🔍 Suicide Risk Assessment & Prevention — Clinical Overview
⚡ 資料更新至：2026（整合 WHO LIVE LIFE、Mann 2021 Am J Psychiatry、DSM-5-TR、Treasure 2020 Lancet）
📌 內專「精神」科 Suicide-Other 考點以自殺風險因子、自殺防治原則/迷思為主軸，並夾帶飲食疾患（anorexia/bulimia/rumination）、哀慟反應（grief）、詐病/人為疾病症（malingering / factitious disorder）。以下只整理考過主題。
🎯 自殺風險評估（Risk Assessment）
危險因子
- 強力危險因子：過去自殺企圖/自傷史、精神疾病（憂鬱、雙相、物質使用、思覺失調）、近期出院、男性、獨居、致命方法可近性、近期重大失落。〔105-187〕
- 增加自殺風險的身體/神經疾病：〔106-186〕
- TBI（創傷性腦傷）——會增加自殺風險（隨嚴重度與次數上升；Madsen 2018 JAMA）→ 「TBI 不會增加自殺風險」為錯。
- 癲癇（約一般人 3 倍）、多發性硬化症、中風、Huntington 病、有預兆偏頭痛；IBD 等本身（即使未合併已診斷精神疾病）即增加風險。
- 冠心症/COPD 合併憂鬱協同提高風險。
- 失眠為獨立危險因子（經增加衝動性、認知偏差機轉）。〔106-186〕
高風險時段
- 重大疾病新診斷後早期（如剛診斷癌症後一週內特別高風險）。〔109-192〕
- 精神科病房出院後一週/一個月內。〔105-187, 109-192〕
- 出院後、喪失事件後、急性危機期。
篩檢工具的限度
- 詢問自殺意念不會增加自殺風險（實證一致，Dazzi 2014）→ 應主動、直接詢問意念、計畫、方法取得性、過去行為。「詢問會大幅增加風險」是錯的迷思。〔105-187〕
- 風險篩檢量表（C-SSRS、PHQ-9 第 9 題等）PPV 普遍偏低（很少 >20%）——自殺為低基底率事件，不可取代臨床判斷。〔105-187〕
- 單靠一般醫學/急診常規量表篩檢能否降低自殺死亡，證據並不如此強（不能講得過強）。〔109-192〕
- 曾因**自我傷害（self-harm）**來急診者，約 2% 在未來一年死於自殺；自殺身亡者約 80% 在最後溝通中未顯露自殺意念（不能僅憑有無主動表達評估）。〔105-187〕
🛡️ 自殺防治（Prevention）
- 自殺為生物-心理-社會多因素問題，須臨床（治療潛在精神疾病）＋社會支持＋限制致命工具＋媒體安全報導多面向並進。〔111-151〕
- WHO LIVE LIFE 四大實證介入：
- 限制取得致命工具（管制槍枝、停售/管制劇毒農藥）——有效，「沒有幫助」是錯的。〔109-192, 111-151〕
- 媒體安全報導。
- 青少年社會情緒技能培養。
- 早期辨識-評估-管理-追蹤高風險者。
- 臨床面：妥善治療潛在精神疾病（憂鬱、雙相、物質使用）是核心且有效的防治——「用藥物治療精神疾患無助於預防自殺」是錯的。lithium 降低情感疾患/bipolar 自殺風險（經典考點；需監測腎功能、甲狀腺、血中濃度）、clozapine 降思覺失調自殺。〔111-151, 109-192〕
- 建立並維持治療關係＋安全計畫＋持續追蹤是重要防治因素。〔109-192〕
- 媒體：報導名人自殺與自殺率上升相關（Werther effect / 模仿自殺）→ 避免描述方法/地點、勿渲染；善用 Papageno effect（報導求助與度過危機）。〔111-151〕
- 氣候變遷導致之自殺/自殘是逐漸被重視的全球新興風險因素。〔111-151〕
- postvention（事後介入）：病患不幸自殺會在情緒與專業上衝擊醫療人員，應提供其支持與身心照顧（也支持遺族）。〔111-151〕
- 高危即時處置：確保安全、移除致命工具、危機介入、必要時住院。
🍽️ 飲食疾患（Eating Disorders，與自殺/醫療風險相關）
Anorexia Nervosa（AN）
- 臨床：極度害怕體重增加、自我限制熱量攝取導致營養不良。〔109-189〕
- 兩亞型：restricting type 與 binge-eating/purging type；可由限制型轉為暴食催吐型。〔109-189〕
- 腸胃併發症：延遲性胃排空（delayed gastric emptying）、胃前庭蠕動異常（altered antral motility） → 早飽、腹脹。〔110-153〕
- 治療核心 = 營養復健 ＋ 醫療安全監測 ＋ 心理治療；青少年以 family-based therapy（FBT, Maudsley） 為重要介入。〔109-189〕
- 精神作用藥物對「增重與核心病理」無明顯穩定療效（抗憂鬱藥常因營養不良效果有限）→ 「藥物對增重與降憂鬱有明顯療效」為錯；藥物僅在共病憂鬱/焦慮/嚴重激躁時輔助。〔109-189〕
- 住院警訊：嚴重脫水、電解質不平衡、心律過慢（bradycardia）、syncope、自殺風險、BMI <15。〔109-189〕
- Refeeding syndrome：再進食時磷、鉀、鎂驟降 → 先補磷、緩慢加熱量、監測電解質與心臟。
Bulimia Nervosa（BN）
- 反覆暴食 ＋ 不當代償（嘔吐/瀉劑/利尿劑/過度運動/禁食），平均每週 ≥1 次、≥3 個月；自評過度受體型影響。〔104-091〕
- 暴食後典型出現罪惡感、羞愧、自我厭惡（驅動清除行為）→ 「暴食後感到舒暢」為錯。〔104-091〕
- 暴食內容多為高熱量碳水；體重多在正常範圍（與 AN 鑑別重點）。〔104-091〕
- 電解質/酸鹼：催吐流失胃酸（H⁺/Cl⁻）→ 低血氯、低血鉀性代謝性鹼中毒；瀉劑濫用流失 HCO₃⁻ → 代謝性酸中毒；低血鉀可致心律不整。注意 Russell’s sign、腮腺腫大、牙釉質侵蝕。〔104-091, 110-153〕
- 藥物主線 = 抗鬱劑：fluoxetine 60 mg/day（唯一 FDA 核准 BN 用藥）；bupropion 禁用（降癲癇閾值）。〔104-091〕
Rumination Disorder / 共病
- 反芻障礙（rumination disorder）：反覆食物反流（regurgitation）再咀嚼/吞回/吐出，非器質病因所致，典型不伴噁心、乾嘔或作嘔 → 「因噁心/乾嘔/作嘔而反流」為錯（那指向 GERD/器質性嘔吐）。治療以橫膈呼吸行為治療為主。〔110-153〕
- 飲食疾患常共病焦慮與憂鬱（焦慮常先於飲食疾患）。〔110-153〕
- 第一線治療分情境：BN/BED → CBT-E；AN 青少年 → FBT；BED 另可用 lisdexamfetamine。〔110-153〕
😢 哀慟反應（Grief）
- 急性哀慟期生理：交感 ＋ HPA 軸活化 → 心率/血壓上升、血中 cortisol 升高（「cortisol 降低」為錯）、發炎上升。〔104-185〕
- 心血管風險：急性期 MI / Takotsubo（壓力性心肌病）/ 中風 / 房顫風險短期上升（broken-heart）。〔104-185〕
- Prolonged Grief Disorder（DSM-5-TR, 2022 新增）：成人喪親 ≥12 個月（兒童青少年 ≥6 個月）仍有強烈思念/縈繞性思念且嚴重失能，超出文化常模；約占喪親者 2–10%。〔104-185〕
- 鑑別：與 MDD（廣泛快樂感喪失、罪惡感非聚焦逝者）、PTSD（以創傷再現/過度警覺為主）區分。〔104-185〕
🎭 詐病與人為疾病症（Malingering / Factitious Disorder）
| 類別 | 症狀真假 | 動機 | 是否精神診斷 |
|---|---|---|---|
| Malingering（詐病） | 有意製造 | 外在獲益（賠償/逃避/藥物） | 非精神疾病（V code） |
| Factitious disorder | 有意製造 | 扮病人角色（內在心理） | 是（Munchausen 為嚴重型；代理型屬虐待） |
| SSD / conversion | 非刻意（無意識） | 非自願 | 是 |
- 「有 MUPS（醫療無法解釋的身體症狀）的病患都有精神科診斷」為錯——MUPS 不一定符合任何精神診斷，部分日後找到器質病因或未達診斷門檻。〔104-187〕
- factitious disorder 管理原則：非對質式（non-confrontational）、顧全顏面（face-saving）、減低傷害（harm minimization）、避免不必要侵入性檢查、團隊與初級照護整合。〔104-187〕
- 偵測詐病：單靠臨床技巧不足，需病歷回顧 ＋ 客觀檢查不一致 ＋ 非醫療佐證（工作/保險/法律紀錄）。〔104-187〕
- 即使有明確神經/精神診斷，異常病行為（abnormal illness behavior）也未必全源自疾病本體（受心理社會因素影響）。〔104-187〕
⚠️ Clinical Pearls
- 詢問自殺意念不會增加風險；風險量表 PPV 低（<20%），不可取代臨床判斷。
- TBI、癲癇、MS、失眠皆增加自殺風險；新診斷重大疾病後早期、精神科出院後一週為高風險期。
- 限制致命工具＋治療精神疾病＋lithium（情感疾患） 是有實證的防治；別被「無助/沒幫助」陷阱騙。
- AN 住院警訊：BMI<15、bradycardia、電解質異常、自殺風險；藥物不促增重；refeeding 監測磷/鉀/鎂。
- BN：暴食後是罪惡感非舒暢；fluoxetine 60 mg/day 為唯一核准藥、bupropion 禁用；催吐→鹼中毒、瀉劑→酸中毒。
- 急性哀慟 cortisol 升高（非降低）；Prolonged Grief Disorder 已入 DSM-5-TR。
- 詐病 = 外在獲益（非精神病）；factitious = 扮病人角色；偵測需非醫療佐證。
🔗 相關筆記
寫完記得到上面這些筆記補一條反向連結指回本篇（雙向）。
🎯 內專考點
🎯 內專考點（104年）
- 哀慟反應（grief）：急性期 MI 風險增加、血壓心跳上升、約 2–3% 出現複雜性哀慟、需與 MDD/PTSD 鑑別；「急性期 cortisol 濃度降低」為錯（應升高）。 ﹝考 104-185﹞
- 詐病與 factitious disorder：face-saving/harm minimization、需非醫療佐證、單靠臨床技巧不足、異常病行為未必全源自疾病；「有 MUPS 的病患都有精神科診斷」為非。 ﹝考 104-187﹞
- 暴食症（bulimia）：暴食內容以碳水為主、常併低血鉀、主線藥為抗鬱劑（fluoxetine）、體重多正常；「暴食後感到舒暢」為錯（實為罪惡/羞愧）。 ﹝考 104-091﹞
🎯 內專考點（105年）
- 自殺防治（迷思破除）：篩檢量表 PPV 多 <20%、自傷後一年約 2% 死於自殺、80% 最後溝通未顯露意念、出院後一週為高風險；「詢問自殺意念會大幅增加風險」為錯（不會增加）。 ﹝考 105-187﹞
🎯 內專考點（106年）
- 自殺風險因子：冠心/COPD 合併憂鬱、癲癇/IBD 本身、失眠（獨立因子）、多發性硬化症皆增加風險；「TBI 不會增加自殺風險」為錯（TBI 會增加）。 ﹝考 106-186﹞
🎯 內專考點（109年）
🎯 內專考點（110年）
- 飲食疾患：常共病焦慮憂鬱、AN 延遲胃排空/胃前庭蠕動異常、BN 催吐→鹼中毒 & 瀉劑→酸中毒、CBT 為首選之一；「反芻障礙因噁心/乾嘔/作嘔而反流」為錯（反芻障礙典型不伴噁心/乾嘔）。 ﹝考 110-153﹞
🎯 內專考點（111年）
- 自殺防治：名人自殺報導與自殺率相關（Werther）、需多面向投入、氣候變遷為新興風險、提供醫療人員 postvention 支持；「用藥物治療潛在精神疾患無助於預防自殺」為錯（妥善治療＝有效防治）。 ﹝考 111-151﹞
📚 Key References
| 類型 | 標題 | 期刊 | 年份 |
|---|---|---|---|
| Systematic review | Mann JJ, et al. Improving Suicide Prevention Through Evidence-Based Strategies. PMID 33596680 | Am J Psychiatry 2021;178:611 | 2021 |
| Guideline | WHO. LIVE LIFE: implementation guide for suicide prevention | WHO | 2021 |
| Cohort | Madsen T, et al. TBI and Risk of Suicide. PMID 30120477 | JAMA 2018;320:580 | 2018 |
| Review | Treasure J, et al. Eating disorders. PMID 32171393 | Lancet 2020;395:899 | 2020 |
| Review | Shear MK. Complicated Grief. PMID 25564898 | NEJM 2015;372:153 | 2015 |
| Review | Bass C, Halligan P. Factitious disorders and malingering. PMID 24612861 | Lancet 2014;383:1422 | 2014 |
| Reference | APA. DSM-5-TR | APA | 2022 |
📌 本筆記僅供學習參考，臨床決策請依最新指引及 attending 意見為準。
筆記建立：2026-06-18 ｜ 來源：WHO LIVE LIFE、Mann 2021、DSM-5-TR、Treasure 2020；內專「精神」科 Suicide-Other 考點