--- title: "Sleep Disorders — Chronic Insomnia, CBT-I & Pharmacotherapy" type: clinical-overview specialty: PSY tags: [insomnia, CBT-I, sleep-hygiene, hypnotics, melatonin] created: 2026-06-18 updated: "2026" exam_topic: Sleep --- # 🔍 Sleep Disorders — Clinical Overview > ⚡ 資料更新至：2026（整合 AASM Clinical Practice Guidelines 2017/2021、European Insomnia Guideline 2023、DSM-5 / ICSD-3、Kaplan & Sadock's Synopsis of Psychiatry） 考試導向：內專精神科「睡眠」考點全部集中在**慢性失眠（chronic insomnia）的診斷門檻與處置原則**——核心是 **CBT-I 為第一線、藥物為輔、抗精神病藥不建議**，以及 CBT-I 各元件（刺激控制、睡眠限制、睡眠衛生、放鬆、認知重建）的正確操作。另有一題以失眠包裝考**抗憂鬱劑副作用配對**（見下）。 --- ## 1. 慢性失眠（chronic insomnia） ### 診斷重點 - **每週 ≥3 晚**睡眠連續性受干擾（入睡困難、維持困難或早醒）、**症狀 ≥3 個月**，並造成**日間功能損害**（DSM-5 / ICSD-3）。 - 流行病學：一般醫療情境患者**高達約 50%** 出現失眠症狀，且**會加重共病嚴重度**。 - 影響：慢性失眠是**重度憂鬱、高血壓、心血管事件、職能損害**的危險因子。 - 處置前先排除/處理**共病與藥物/物質**（咖啡因、酒精、類固醇等）及睡眠衛生。 ### 治療階梯 - **第一線 = CBT-I（cognitive behavioral therapy for insomnia）**，療效持久、無藥物副作用，**優於長期安眠藥**。 - 藥物為**輔助/替代**（CBT-I 不可行或無效時），宜短期。 --- ## 2. CBT-I 五大元件（考點重災區） | 元件 | 正確做法 | |---|---| | **刺激控制 stimulus control** | 重建「床＝睡眠」：**有睡意才上床；床只用於睡眠與性行為；躺著睡不著（約 20 分鐘）且焦慮就離床做安靜活動，有睡意再回床；固定起床時間；不午睡** | | **睡眠限制 sleep restriction** | 臥床時間縮短至**接近實際總睡眠時間**（**下限約 5 小時，不可降到 3 小時**），藉提高 sleep drive 鞏固睡眠；待睡眠效率 **≥85–90%** 再每週增加 15–30 分鐘；**順應（非反向操作）生理時鐘**固定起床 | | **睡眠衛生 sleep hygiene** | 臥室宜**暗、安靜、涼爽**；**時鐘移出視線**（避免反覆看時間放大焦慮） | | **放鬆治療 relaxation** | 漸進式肌肉放鬆、腹式呼吸訓練、冥想 → 降低入睡時的生理/認知 hyperarousal | | **認知治療 cognitive therapy** | 修正不合理睡眠信念（如「一定要睡滿 8 小時」）、挑戰「睡不好就會出大事」的災難化過度預期 | - ⚠️ 兩個高頻陷阱： - **睡眠限制**不是「減到 3 小時」、也不是「與 circadian rhythm 反向操作」——是縮至**接近實際睡眠時間（下限約 5 小時）且順應生理節律**（105-191 答案）。 - 睡眠限制**慎用**於躁症、癲癇、高風險職業（駕駛）——初期日間嗜睡會加重。 --- ## 3. 失眠藥物治療（輔助/替代） > 定位：CBT-I 不可行/無效或暫時輔助時使用，宜短期。 - **FDA 核准選項**： - **Benzodiazepine receptor agonists（BzRA / z-drugs：zolpidem、zaleplon、eszopiclone）**——短期。 - **Dual orexin receptor antagonists（DORA：suvorexant、lemborexant、daridorexant）**。 - **低劑量 doxepin**（H₁ 拮抗助眠）。 - **Ramelteon / melatonin 受體促效劑**。 - **Benzodiazepines**：⚠️ **不是「不分病因的第一線」**；有**耐受、依賴、跌倒/認知影響、停藥反彈**，**年長者避免（Beers criteria）**、呼吸睡眠中止/失智者亦避免。 - **抗精神病藥**：⚠️ **缺乏足夠療效證據、風險大於效益，不建議用於原發失眠**（除非為治療其他共病）。鎮靜抗組織胺、抗癲癇藥同樣**不建議常規**治失眠。 - **Melatonin**：較適合視為**生理節律調節劑**而非催眠鎮靜藥，主要適應症為 **circadian rhythm disorders**（如睡眠-清醒相位延遲/提前）。 - **停藥**：長期使用安眠藥想停藥者，**系統性逐步減量（如每週減 25%）＋合併 CBT-I**，可減少反彈性失眠並協助安全停用。 --- ## 4. 附帶考點：抗憂鬱劑副作用配對（113-155，以「失眠/睡眠」科目出題） - Sertraline→噁心、Escitalopram→頭痛、Fluoxetine→失眠（偏 activating）、Bupropion→口乾 皆**正確**。 - ⚠️ **Mirtazapine→體重減輕＝錯**：mirtazapine 拮抗 H₁/5-HT₂C → **鎮靜＋食慾增加＋體重「上升」**（臨床常用於失眠/體重下降者）。 - （完整抗憂鬱劑副作用整理見 [[Psychiatry(PSY)/psychopharmacology/psychopharmacology_overview|Psychopharmacology]]。） --- ## 5. Clinical Pearls - 慢性失眠第一線是 **CBT-I**，不是安眠藥；安眠藥短期輔助。 - **抗精神病藥治失眠＝無足夠證據、不建議**（高頻「為非」答案）。 - 睡眠限制下限約 **5 小時**、**順應**生理時鐘——寫成「3 小時/反向操作」就是錯。 - benzodiazepine 非不分病因第一線；**老年/睡眠呼吸中止避免**。 - melatonin＝節律調節，最適 circadian rhythm 失調，不是單純催眠。 --- ## 🔗 相關筆記 - [[Psychiatry(PSY)/psychopharmacology/psychopharmacology_overview|Psychopharmacology]]（抗憂鬱劑/鎮靜藥副作用） - [[Psychiatry(PSY)/psychotic-disorders/psychotic-disorders_overview|Psychotic Disorders]]（老年用藥、BPSD 避免 BZD） - [[Critical care medicine(ICU)/sedation-analgesia-delirium/sedation-analgesia-delirium_overview|Sedation, Analgesia & Delirium]]（鎮靜藥、orexin 拮抗、譫妄） --- > [!question]+ 🎯 內專考點（113年） > - **失眠處置原則（為錯）**：**「有非常足夠證據支持用抗精神病藥治療失眠」＝錯**；CBT-I 為第一線、FDA 核准藥（BzRA/DORA/doxepin）為輔、逐步減量（每週 25%）皆正確。 ﹝考 [113-152](https://taiwanimboard.dirtywolf1213.workers.dev/#q=113-152)﹞ > - **抗憂鬱劑副作用配對（為非）**：**Mirtazapine→體重減輕＝錯**（應為體重增加）；sertraline→噁心、escitalopram→頭痛、fluoxetine→失眠、bupropion→口乾皆正確。 ﹝考 [113-155](https://taiwanimboard.dirtywolf1213.workers.dev/#q=113-155)﹞ > [!question]+ 🎯 內專考點（112年） > - **失眠（為非）**：**「不論病因 benzodiazepines 都是第一線」＝錯**（第一線為 CBT-I）；診斷需每週 ≥3 天、刺激控制定義、melatonin 為節律調節劑皆正確。 ﹝考 [112-151](https://taiwanimboard.dirtywolf1213.workers.dev/#q=112-151)﹞ > [!question]+ 🎯 內專考點（105年） > - **失眠非藥物衛教（為非）**：**「睡眠限制＝減至 3 小時並與 circadian rhythm 反向操作」＝錯**（應縮至接近實際睡眠時間、下限約 5 小時且順應節律）；刺激控制、睡眠衛生（移時鐘）、放鬆、認知治療描述皆正確。 ﹝考 [105-191](https://taiwanimboard.dirtywolf1213.workers.dev/#q=105-191)﹞ --- ## Key References 1. Edinger JD, et al. Behavioral and psychological treatments for chronic insomnia disorder in adults: an AASM clinical practice guideline. *J Clin Sleep Med*. 2021;17(2):255-262. PMID: 33164742. DOI: 10.5664/jcsm.8986. 2. Sateia MJ, et al. Clinical Practice Guideline for the Pharmacologic Treatment of Chronic Insomnia in Adults (AASM). *J Clin Sleep Med*. 2017;13(2):307-349. PMID: 27998379. DOI: 10.5664/jcsm.6470. 3. Riemann D, et al. The European Insomnia Guideline: an update 2023. *J Sleep Res*. 2023;32(6):e14035. PMID: 38016484. DOI: 10.1111/jsr.14035. 4. Cipriani A, et al. Comparative efficacy and acceptability of 21 antidepressant drugs: a network meta-analysis. *Lancet*. 2018;391(10128):1357-1366. PMID: 29477251. DOI: 10.1016/S0140-6736(17)32802-7. 5. Sadock BJ, Sadock VA, Ruiz P. *Kaplan & Sadock's Synopsis of Psychiatry*. 11th ed. Wolters Kluwer; 2015（Sleep-Wake Disorders）.