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title: "Psychotic Disorders — Schizophrenia, Delusional Disorder, BPSD & Elder Abuse Clues"
type: clinical-overview
specialty: PSY
tags: [schizophrenia, psychosis, BPSD, dementia, elder-abuse]
created: 2026-06-18
updated: "2026"
exam_topic: [Psychosis, Other-Psych]
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# 🔍 Psychotic Disorders — Clinical Overview

> ⚡ 資料更新至：2026（整合 DSM-5-TR、APA Schizophrenia Practice Guideline 2020、NICE CG178、APA Dementia/Agitation Guideline、N Engl J Med review）

考試導向：本篇涵蓋內專精神科「精神病性疾患」考過的主題——**思覺失調症（核心症狀、流行病學、抗精神病藥療程、treatment-resistant、心理社會治療）**、**精神病的自殺/暴力/受害面向**、**精神病性疾患流行病學數字**、**失智症行為精神症狀（BPSD）處置**，並併入老年照護相關的 **老人虐待（elder abuse）臨床線索**（同屬內專精神科老年/社會面向考點）。

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## 1. 思覺失調症（schizophrenia）

### 臨床辨識
- **陽性症狀**：delusions、hallucinations、disorganized speech、disorganized/catatonic behavior。
- **陰性症狀**：affective flattening、avolition、alogia、anhedonia、社交退縮——常比陽性症狀**更難治、更影響功能**。
- **認知症狀**：注意力、工作記憶、執行功能受損。
- 影像/病理：研究可見 **prefrontal 灰質減少**與神經連結變化。

### 流行病學
- **終生盛行率約 < 1%（常引用 0.3–0.9%）**。

### 治療
- **核心 = 抗精神病藥（D2 受體阻斷）**；典型與非典型皆以 D2 拮抗為主要機轉。
- ⚠️ 療程考點：**抗精神病藥對陽性症狀（妄想/幻聽）通常以「週」計才明顯緩解，不是 2–4 天**；早期數天多半只是鎮靜、焦躁或睡眠改善。Adequate trial 需**足量、足夠時間**。
- **Treatment-resistant schizophrenia（約 10–30% 反應有限）**：通常指使用**至少兩種足量足時抗精神病藥**仍反應不足 → **clozapine** 是重要選項（亦降低自殺風險）。

### 心理社會治療（輔助，不可單獨取代藥物）
- ⚠️ 考點：**不支持「單純以心理治療」治療思覺失調症**；急性期與維持治療核心仍是藥物。
- **CBT for psychosis（CBTp）**：減輕幻聽/妄想帶來的 distress、改善 coping（非對抗式、結構化，避免直接爭辯妄想）。
- **Family psychoeducation**：降低 relapse、改善照護合作與家屬壓力。
- **Social skills training**：屬復健，**多用於症狀較穩定後**（嚴重急性期非最佳時機）。
- **ECT**：對合併 **catatonia（僵直）或明顯情感症狀、頑固性**者療效較佳。

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## 2. 精神病的社會面向：自殺、暴力、受害（107-189 考點）
- **自殺風險高**：思覺失調症**終生完成自殺約 5–10%、自殺企圖約 25–40%**（遠超「一成」）。
  - 高危期：**病程早期、剛出院、合併憂鬱/物質濫用、病識感波動**時。
  - ⚠️ 「不到一成曾企圖自殺」＝低估、錯誤。
- **受害面向**：精神病患者**更常是暴力的受害者（victimization）**而非加害者。
- **暴力面向**：精神病亦是暴力行為的危險因子之一（危險因子＝未治療、物質濫用、過往暴力史、特定威脅/控制妄想），但**多數患者不暴力、絕對風險仍低**。

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## 3. 精神病性疾患流行病學數字（108-191 考點）
重點是抓**量級**而非小數點：
- **Schizophrenia**：終生盛行率約 **0.3–0.9%**。
- **Bipolar with psychotic feature / MDD with psychotic feature / delusional disorder**：盛行率較低（約 0.1–0.4% 量級，依研究方法差異大）。
- ⚠️ **Postpartum psychosis** 是**產後精神科急症**，發生率約 **1–2 / 1000 deliveries（≈ 0.1–0.2%）**，常以「每次生產風險」表達；**「7%」明顯過高、為錯誤敘述**。可有自殺、傷嬰或嚴重失序行為，需急診精神科評估與住院。

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## 4. 失智症行為精神症狀（BPSD，113-151 考點）

> 失智合併的精神病/激動症狀，處置原則與一般思覺失調症不同——**藥物不是首選**。

- **階梯式處置**：
  1. 先找**可逆誘因**（疼痛、感染、便秘、藥物、環境）。
  2. **非藥物介入為第一線**——其中**針對照顧者的介入實證最強**（照顧技能培訓、心理衛教、活動/環境調整）。
  3. 症狀仍困擾/危險才**短期、低劑量、設定明確目標**地用藥，並定期再評估停藥。
- **抗精神病藥**：**非首選**；有**中風與死亡的黑框警示**。若用，選 **risperidone / 低劑量非典型**，限短期（常 ≤6–12 週）。**低劑量 risperidone 在部分國家獲核准短期治療失智攻擊行為**。
- **避免**：常規長期用藥、benzodiazepine（跌倒/譫妄）、抗膽鹼藥（惡化認知）。

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## 5. 老人虐待（elder abuse）臨床線索（105-192 考點 · Other-Psych）

> 屬內專精神科老年照護面向，與失智/BPSD 同一臨床情境（高風險族群）。含身體、心理、性、財務虐待與疏忽。

- ⚠️ 核心考點：**老年人「自發性瘀青其實相當常見」**（皮膚變薄、微血管脆弱、常服抗凝/抗血小板/類固醇）——不能單憑「有瘀青」就判定受虐。
  - 真正可疑：**位置不典型（軀幹、耳廓/耳後、頸、上臂內側、生殖區）、形狀規則（手印、繩/棍痕）、與病史不符**。
- 受傷機轉鑑別：**意外跌倒**多傷凸出處（鼻樑、眼窩、額）；**蓄意毆打**較常傷**下顎、顴骨**。
- 其他警訊：**多處傷口處於不同癒合階段**；**心理虐待**＝刻意將老人隔絕於親友互動；長照機構虐待來源**不只工作人員，住民間互相攻擊亦常見**。
- 疏忽（neglect）線索：脫水、營養不良、壓瘡、衛生差、藥物未依從。
- 高風險因子：失智、功能依賴、社交孤立、照顧者壓力大或物質濫用。
- **處置**：確保安全、完整記錄（含照片）、依法**通報**（台灣依《老人福利法》《家庭暴力防治法》，113 / 社政）。

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## 6. Clinical Pearls
- 抗精神病藥**起效以週計**；數天內「好轉」多是鎮靜，別誤判妄想幻聽緩解。
- Treatment-resistant（≥2 種足量足時藥仍無效）→ **clozapine**。
- 思覺失調症自殺**企圖率 25–40%**——遠超一成，是高頻陷阱。
- BPSD：**非藥物（照顧者導向）為第一線**，抗精神病藥有死亡/中風黑框，短期、設目標、定期停。
- 老人「有瘀青」≠ 受虐；可疑在**部位、形狀、機轉是否合病史**。

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## 🔗 相關筆記
- [[Psychiatry(PSY)/psychopharmacology/psychopharmacology_overview|Psychopharmacology]]（抗精神病藥、NMS、clozapine）
- [[Neurology(NEU)/dementia/dementia_overview|Dementia]]（失智診斷與 BPSD 病因）
- [[Psychiatry(PSY)/sleep-disorders/sleep-disorders_overview|Sleep Disorders]]（老年失眠、避免 BZD）

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> [!question]+ 🎯 內專考點（113年）
> - **BPSD 處置（為非）**：**抗精神病藥不是首選**——首選為非藥物介入（照顧者導向實證最強）；risperidone 部分國家獲短期核准、藥物保留給非藥物無效且危險者並設目標。 ﹝考 [113-151](https://taiwanimboard.dirtywolf1213.workers.dev/#q=113-151)﹞

> [!question]+ 🎯 內專考點（109年）
> - **思覺失調症（為非）**：**抗精神病藥後幻聽妄想常在 2–4 天明顯緩解＝錯**（療效以週計）；盛行率約 1%、陽性症狀、prefrontal 灰質減少、10–30% 反應有限皆正確。 ﹝考 [109-190](https://taiwanimboard.dirtywolf1213.workers.dev/#q=109-190)﹞

> [!question]+ 🎯 內專考點（108年）
> - **精神病流行病學（為非）**：**postpartum psychosis 7% 過高**（實際約 1–2/1000 deliveries）；schizophrenia 0.3–0.87%、其餘 psychotic mood/delusional disorder 低盛行率皆可接受。 ﹝考 [108-191](https://taiwanimboard.dirtywolf1213.workers.dev/#q=108-191)﹞
> - **思覺失調症心理治療（為非）**：**「單純以心理治療」治療思覺失調症＝錯**；CBTp 減幻聽妄想 distress、家族衛教降 relapse、social skills training 多用於穩定期皆正確。 ﹝考 [108-192](https://taiwanimboard.dirtywolf1213.workers.dev/#q=108-192)﹞

> [!question]+ 🎯 內專考點（107年）
> - **精神病性疾患（為錯）**：**「只有不到一成曾企圖自殺」＝錯**（自殺企圖率約 25–40%）；D2 阻斷劑為主治療、ECT 對 catatonia/情感症狀佳、患者常為受害者、精神病為暴力危險因子皆正確。 ﹝考 [107-189](https://taiwanimboard.dirtywolf1213.workers.dev/#q=107-189)﹞

> [!question]+ 🎯 內專考點（105年 · Other-Psych）
> - **老人虐待臨床線索（為非）**：**「老年人鮮少有自發性瘀青」＝錯**（自發性瘀青其實常見）；跌倒傷鼻樑/眼窩、毆打傷下顎/顴骨、多處傷不同癒合階段、心理虐待＝社交隔離、機構住民間攻擊皆為正確線索。 ﹝考 [105-192](https://taiwanimboard.dirtywolf1213.workers.dev/#q=105-192)﹞

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## Key References
1. American Psychiatric Association. The APA Practice Guideline for the Treatment of Patients With Schizophrenia. 3rd ed. 2020.
2. Hor K, Taylor M. Suicide and schizophrenia: a systematic review of rates and risk factors. *J Psychopharmacol*. 2010;24(4 Suppl):81-90. PMID: 20923923. DOI: 10.1177/1359786810385490.
3. Reus VI, et al. APA Practice Guideline on the Use of Antipsychotics to Treat Agitation or Psychosis in Patients With Dementia. *Am J Psychiatry*. 2016;173(5):543-546. PMID: 27133416. DOI: 10.1176/appi.ajp.2015.173501.
4. VanderKruik R, et al. The global prevalence of postpartum psychosis: a systematic review. *BMC Psychiatry*. 2017;17:272. PMID: 28754094. DOI: 10.1186/s12888-017-1427-7.
5. Lachs MS, Pillemer KA. Elder Abuse. *N Engl J Med*. 2015;373(20):1947-1956. PMID: 26559573. DOI: 10.1056/NEJMra1404688.
6. National Institute for Health and Care Excellence. Psychosis and schizophrenia in adults (NICE CG178，現行版).
7. American Psychiatric Association. *DSM-5-TR*. APA Publishing; 2022（Schizophrenia Spectrum and Other Psychotic Disorders）.