--- title: "Change in Mental Status (Altered Mental Status / Delirium)" type: clinical-overview specialty: NEU tags: [Neurology, altered-mental-status, delirium, AMS, change-in-mental-status, anoxic-brain-injury, cardiac-arrest] updated: "2026" --- # 🔍 Change in Mental Status (Altered Mental Status / Delirium) — Clinical Overview > ⚡ 資料更新至：2024–2025 --- ## 📊 Epidemiology & Pathophysiology ### 流行病學 - ==**Delirium** 是住院患者最常見的神經精神急症== - 發生率：一般病房 14–24%；術後 15–53%；==ICU 高達 60–80%== - **高危族群**：高齡（>70歲）、dementia 患者、嚴重疾病（感染、代謝異常）、手術後 - Delirium 與更高的住院死亡率、更長住院天數、功能下降及認知退化相關 （來源：Approach to Altered Mental Status and Inpatient Delirium, PMC 9469667） ### 病理生理 - 神經炎症（neuroinflammation）、neurotransmitter 失調（dopamine↑、acetylcholine↓） - 氧化壓力、血腦屏障破壞 - 常見誘因：腦部本身疾病、全身性疾病影響腦部、藥物/毒素 --- ## 🧠 Consciousness / Arousal Scale （來源：Pocket Medicine 9th Ed.） | 程度 | 定義 | | -------------- | ------------------------------------- | | **Awake** | 正常清醒 | | **Drowsy** | 可被==聲音==喚醒 | | **Obtunded**遲鈍 | 需==反覆刺激==喚醒 | | **Stuporous** | 需==深度物理刺激==（建議 trapezius squeeze）才有反應 | | **Comatose** | 對外部==刺激無反應== | - ==Trapezius squeeze== (不建議使用sternal rub因爲會造成bruise或疼痛持續太久) ![[file-20260416155016182.png]] **Coma 的主要原因：** - Brainstem（reticular activating system）或 thalamus 的病灶 - 雙側大腦半球的瀰漫性功能失調 **Coma Mimics（需鑑別）：** - **Locked-in syndrome**：意識清醒但全身癱瘓，只剩眼球垂直運動 - **Akinetic mutism**：無動無語但有清醒/睡眠週期 - **Catatonia**：精神科疾病或 NMS 引起的運動靜止狀態 --- ### Glasgow Coma Scale（GCS） （來源：Pocket Medicine 9th Ed.） | 項目 | 反應 | 分數 | |------|------|------| | **Eye Opening（E）** | 自發睜眼 | 4 | | | 對聲音反應 | 3 | | | 對疼痛反應 | 2 | | | 無反應 | 1 | | **Best Verbal（V）** | 定向（Oriented） | 5 | | | 混亂（Confused） | 4 | | | 不適當的詞語 | 3 | | | 不清楚的聲音 | 2 | | | 無反應（插管 = 1T） | 1 | | **Best Motor（M）** | 遵從指令 | 6 | | | 定位疼痛 | 5 | | | 縮退反應 | 4 | | | 屈曲姿態（Flexor posturing） | 3 | | | 伸張姿態（Extensor posturing） | 2 | | | 無反應 | 1 | > **Total GCS = E + V + M（最高 15，最低 3）**；<9 通常需要氣道保護 --- ## 🩺 Clinical Presentation ### 定義：AMS vs Delirium - **Altered Mental Status（AMS）**：廣義，涵蓋任何意識、認知、行為的急性改變 - **Delirium（DSM-5 定義）**： 1. ==**Attention & awareness 的干擾**==（最核心） 2. ==**急性發作（hours to days）+ 波動性病程**==（時好時壞） 3. 認知障礙（記憶、定向感、語言等） 4. 非由其他神經認知障礙解釋，且有潛在生理原因 ### Delirium 亞型 | 亞型 | 特徵 | 診斷難度 | |------|------|---------| | **Hyperactive**（激動型）| 躁動、幻覺、agitation | 容易診斷 | | **Hypoactive**（安靜型）| 嗜睡、反應遲鈍、安靜 | **最容易漏診！占 25–50%** | | **Mixed** | 兩者交替出現 | 常見 | ### 與 Dementia [dementia_overview](../dementia/dementia_overview.md) 的鑑別 | | Delirium | Dementia | |--|---------|---------| | 發作 | **急性（hours-days）** | 慢性（months-years）| | 病程 | **波動性**（白天好，夜晚差）| 進行性 | | 注意力 | **顯著下降** | 早期相對保存 | | 意識清醒度 | 可改變 | 通常正常（初期）| | 可逆性 | **通常可逆**（治療原因後）| 通常不可逆 | --- ## 🔬 Diagnosis ### 評估工具 **Confusion Assessment Method（CAM）**：最廣泛使用 - 診斷 Delirium 需 **Feature 1 + 2 + (3 OR 4)**： 1. **Acute onset & fluctuating course** 2. **Inattention**（注意力下降） 3. Disorganized thinking（思緒混亂） 4. Altered level of consciousness - 靈敏度 94–100%，特異度 90–95% **3D-CAM（3-Minute Diagnostic Assessment）**： - 快速版 CAM，靈敏度 95%、特異度 94%（適合一般病房） **CAM-ICU**：ICU 插管患者使用 (https://www.mdcalc.com/calc/1870/confusion-assessment-method-icu-cam-icu#next-steps) The patient is CAM-ICU positive (patient has delirium) if: - RASS ≥ -3, AND - Acute onset change in mental status or fluctuating course in mental status, AND - >2 errors in letters attention test, AND - Either [RASS](https://www.mdcalc.com/calc/1872) is not 0, OR combined number of errors to questions and commands >1 ![[file-20260416160235271.png]] ### Etiologies of Decreased Responsiveness：Neurologic vs Systemic （來源：Pocket Medicine 9th Ed.） | 類別 | 常見病因 | | ------------------------------------------------- | ----------------------------------------------------------------------------- | | **Neurologic**==（通常有 focal deficits）== | Vascular：ischemic stroke、ICH、VST、PRES、pituitary apoplexy | | | Seizure：status epilepticus、nonconvulsive、postictal | | | Infection：meningitis、encephalitis、abscess | | | Trauma：TBI、diffuse axonal injury | | | ↑ ICP：mass、edema、hydrocephalus、herniation | | | Inflammatory：autoimmune encephalitis、CNS vasculitis | | | Degenerative：end-stage AD、rapidly progressive dementia（如 CJD） | | **Systemic**（通常無 focal deficits，==attention↓為主==） | Cardiac：global ischemia、低/[[Cardiology(CV)/hypertension/hypertension_overview|Hypertension]] | | | Pulmonary：↓ PaO₂、↑ PaCO₂ | | | GI：liver failure、↑ NH₃、thiamine deficiency | | | Renal：[[Nephrology(NEP)/kidney-disease/kidney-disease_overview|Kidney Disease (CKD & AKI)]]、dialysis、Na/Ca 異常 | | | Heme：TTP/HUS、DIC、hyperviscosity | | | Endo：低血糖、DKA/HHNS、hypothyroidism、Addisonian crisis | | | ID：pneumonia、UTI、endocarditis、[[Chest Medicine(CM)/sepsis-and-shock/sepsis-and-shock_overview\|Sepsis & Shock]] | | | 溫度：Hypothermia & hyperthermia | | | Meds：anticholinergics、antihistamines、psychotropics、digoxin | | | Toxins/withdrawal：EtOH、sedatives、opioids、CO | | | Psychiatric：catatonia、serotonin syndrome、Neuroleptic Malignant Syndrome (NMS) | --- ### 鑑別診斷框架（VITAMIN E 口訣） | 縮寫 | 原因類別 | 常見例子 | | ----- | ------------------------------ | -------------------------------------------------------- | | **V** | Vascular | 腦中風（CVA）、Cerebral Venous Sinus Thrombosis(CVST)、高血壓腦病 | | **I** | Infectious | ==腦膜炎、腦炎（**先排除，危險！**）==、敗血症（最常見 cause）、UTI（尤其老人） | | **T** | Traumatic / Toxic | 頭部外傷、藥物（opioids、benzos、抗組織胺、抗膽鹼藥）、酒精戒斷 | | **A** | Autoimmune / Autoantibody | Anti-NMDAR encephalitis、Hashimoto encephalopathy、[[Allergy-Immunology-Rheumatology(AIR)/sle-lupus/sle-lupus_overview|SLE]] 腦病 | | **M** | Metabolic | **低血糖（最先排除！）**、[[Nephrology(NEP)/sodium-water-homeostasis/hyponatremia_overview|低鈉]]、肝性腦病（ammonia↑）、腎性腦病、高鈣、甲狀腺異常 | | **I** | Iatrogenic | 藥物副作用（polypharmacy）、手術後、留置 Foley/導管 | | **N** | Neoplastic / Neurodegenerative | 腦腫瘤、腦膜癌病（leptomeningeal carcinomatosis） | | **E** | Epilepsy | Post-ictal state、Non-convulsive status epilepticus（NCSE） | **特別注意（✅ 先排除）**： - ==低血糖（finger stick glucose **立即**）== - 感染（腦膜炎前需排除腦壓升高再做 LP） - 藥物/毒素 ### Physical Exam 重點（來源：Pocket Medicine 9th Ed.） **一般檢查：** - Vital signs + 呼吸型態（Cheyne-Stokes = 雙側半球或間腦病變 Cheyne-Stokes 呼吸主要特点是呼吸由==浅慢逐渐变为深快==(cresendo)，达到高峰后，==又逐渐变为浅慢==(Decresendo)，随后出现一段时期的呼吸暂停（Apnea），如此周而复始。 ![[file-20260416161448546.png]] - 舌頭咬傷（seizure） - 頸部僵硬（meningitis、SAH；若懷疑頸部外傷則不要測試） - Asterixis（代謝性腦病）（aka flapping tremor） - 肝病的signs - embolic phenomena/endocarditis - s/s of drug use - 頭部外傷徵象：**Battle sign**（乳突瘀青）、**Raccoon eyes**（眶周瘀青）、hemotympanum， CSF rhinorrhea ![[file-20260416162446802.png]] **↑ ICP 徵象（需立即警覺）：** - ==頭痛、嘔吐==、papilledema - Abducens nerve palsy（CN 6） - 單側瞳孔放大（uncal herniation） - ↑ BP （SBP高，widen pulse pressure）+ ↓ HR （bradycardia）+ ↓ RR（irregular）==（Cushing's triad）== - Fixed downgaze --- ### Comatose Patient 神經學檢查 （來源：Pocket Medicine 9th Ed.） | 項目 | 評估重點 | | ----------------------------------------------- | ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- | | **Mental status** | Arousal（GCS）、對刺激的反應程度 | | **Pupillary reflex（CN II, III）** | 對光反射正常 = 正常；pinpoint瞳孔 = opioids 或 pontine 病變；midposition &
fixed = midbrain 病變；fixed & dilated = 嚴重 anoxic injury、herniation、 anticholinergic抗膽鹼藥 | | **Extraocular movements（CN III, IV, VI, VIII）** | ==**Oculocephalic maneuver（doll's eyes）**==：正常 = 眼球往頭部轉動反方向移動；異常（固定）= ==brainstem 病變==（do not test if possible neck trauma）；若無法測試則做前庭（冷水）caloric stimulation = eyes move slowly to lavaged ear, then quickly away (do not test w tymp memb perf ) | | **Corneal reflex** | 用紗布或生理食鹽水（CN V, VII） | | **Facial grimace** | 對鼻腔刺激（CN V, VII） | | **Gag & cough reflex** | CN IX, X | | **Motor** | muscle Tone、spontaneous肢體動作、best motor response（GCS） | | **Reflexes** | DTR、Babinski；"triple" flexion（踝、膝、髖的屈曲對疼痛刺激）≠ 皮質功能完整 | --- ### 標準 Workup（依臨床判斷選擇） **基本（所有 AMS 患者）**： - ==Finger stick glucose（立即）== - ==Vital signs + oxygen saturation（立即）== - CBC、BMP（Na、K、BUN、Cr、glucose）、LFT、Ca、Mg、P - Urinalysis、尿液和血液 culture（若懷疑感染） - Chest X-ray（排除肺炎） - ECG **視情況加選**： - Ammonia（懷疑 [[Gastroenterology(GI)/cirrhosis/cirrhosis_overview|Cirrhosis]]） - TSH（懷疑甲狀腺異常）， free T4 - Thiamine（先於葡萄糖或同時給，懷疑 Wernicke 者） - Blood alcohol level、urine toxicology screen - ==ABG（懷疑 CO₂ retention 或 metabolic 原因）== **神經影像學**： - **Head CT（non-contrast）**：懷疑腦中風、顱內出血、頭部外傷 - **MRI brain**：懷疑 encephalitis、Posterior Reversible Encephalopathy Syndrome（PRES）、limbic encephalitis、深部病灶 - **LP（腰穿）**：==懷疑 CNS 感染==或 subarachnoid hemorrhage（CT 正常但高度懷疑） **EEG**： - 懷疑 **NCSE（Non-convulsive status epilepticus）**：特別是難以解釋的嚴重 AMS - 懷疑 CJD（Creutzfeldt-Jakob disease） > 🆕 **若確認為 status epilepticus（含 NCSE）→ 治療階梯**：first-line 為足量 IV benzodiazepine（lorazepam / midazolam）；benzodiazepine 失敗（established SE）的第二線抗癲癇藥——**levetiracetam、fosphenytoin、valproate 三者療效相當**（**ESETT** RCT，約各 ~50% 在 60 分鐘內止癇且恢復清醒，安全性相當），可依病人禁忌/可得性擇一。（來源：ESETT, Kapur et al., N Engl J Med 2019；trial overview Cock et al., Epilepsy Behav 2019;101:106296. PMID 31653603｜NEJM 原始卷頁待查證） --- ## 💊 Management ### 一般原則（Delirium / AMS） **Step 0：初步緊急處置**（先做！來源：Pocket Medicine 9th Ed.） | 懷疑原因 | 立即處置 | | ------------------ | ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- | | CNS infection | ==Empiric **vancomycin + ceftriaxone**==；考慮 ==**acyclovir**（HSV encephalitis）==、**ampicillin**（Listeria）、**dexamethasone** 10 mg(第一劑要在給Anti15–20 min前給) | | 頸部外傷 | C-spine immobilization | | 低血糖/Wernicke | **Thiamine 100 mg IV 先**，再給 Dextrose 50 g IV | | Opioid 過量 | **Naloxone 0.01 mg/kg** IV | | BZD 過量 | **Flumazenil 0.2 mg IV**（使用需謹慎，癲癇患者可能誘發 seizure） | | ↑ ICP / herniation | 抬高床頭；hyperventilation；Osmotherapy（**mannitol** 或 **hypertonic saline**）；**dexamethasone**（腫瘤水腫）；neurosurgery 會診 | --- **Step 1：治療潛在原因**（最重要！） - 找出並治療 underlying cause（感染、代謝異常、藥物） - 停用不必要藥物（anticholinergics、opioids、benzodiazepines、polypharmacy 審查） - 補充 thiamine **先於 glucose**（若懷疑 Wernicke encephalopathy：thiamine 100 mg IV） **Step 2：非藥物措施（首選！）** - ==重新定向（Reorientation）==：明確告知時間、地點；置時鐘；開窗感受白天 - 認知刺激：與病患互動、解釋每個操作 - 睡眠衛生：確保自然日光、減少夜間燈光/噪音/操作；**melatonin** 可幫助重建 sleep/wake cycle（來源：Pocket Medicine 9th Ed.） - 早期活動（early mobilization） - 視覺/聽覺輔具（眼鏡、助聽器） - 家人陪伴（降低焦慮） - 移除不必要的 lines / catheters（Foley 等） - 避免不必要的身體約束（物理約束**增加** delirium 嚴重度！） **Step 3：藥物治療**（僅針對嚴重 agitation 危害自身安全） - **Haloperidol**（最常用）：0.5–2 mg IV/PO（老人從低劑量開始）；監測 QTc - **Quetiapine / olanzapine**：替代選擇，較少 extrapyramidal side effects - **⚠️ 重要：低劑量 antipsychotics 不能縮短 delirium 病程，只用於 safety 或症狀控制**（來源：Pocket Medicine 9th Ed.） - ==**⚠️ Benzodiazepines**：**一般 delirium 應避免**==（會加重混亂，除非是酒精/BZD類戒斷或 seizure 所致） - 適用：酒精戒斷性 delirium tremens（DT）→ 首選 ### 特殊情況 - **Hepatic encephalopathy**：lactulose（目標每日 2–3 次軟便）、rifaximin - **Hypoactive delirium in ICU**：dexmedetomidine 可能改善 ICU delirium（MENDS 試驗） - **Wernicke encephalopathy**（眼球異動 + ataxia + confusion）：高劑量 thiamine IV（500 mg TID × 3 days）立即治療 --- --- ## 🆕 Anoxic Brain Injury（cardiac arrest 後） （來源：Pocket Medicine 9th Ed.；Intensive Care Med 2022;48:261；Neurocrit Care 2023;38:533） > [!warning] 風險：腦缺氧 ≥5 分鐘即有永久損傷風險 ### 初步評估 cardiac arrest 後立即評估： - Neuro：arousal、command following、brainstem reflexes、motor response to noxious stimuli - Imaging：第一天 CT 通常無診斷價值，不需在 temperature control 前常規做（除非有其他臨床指示） ### Temperature Control **適應症：** cardiac arrest 後昏迷（不能執行口頭指令、GCS <9），適用任何rhythm **目標：** - 主要目標：==**Fever avoidance（≤37.5°C）維持 72 小時**== - 部分指引考慮 **Hypothermia 33–36°C 維持 24 小時**（盡早於 ROSC 後開始），但效益尚不明確 > [!warning] 舊版資料（NEJM 2013, 2019, 2021）：不同目標溫度的比較研究結果不一致；72 h 是否優於 36 h 仍不清楚（NEJM 2023;388:888） **監測：** 膀胱測核心體溫；放置主動體溫管理系統；允許被動復溫至 37°C **Shivering 處理：** acetaminophen、Mg、propofol、dexmedetomidine 或 opioids ### Hypothermia（33–36°C）的併發症 | 併發症 | 處置 | | --------------------------------------------- | ----------------------------------- | | **Dysrhythmias**（最常見：brady） | 若嚴重 → 復溫 | | **Hypotension** | 用vasopressors；目標 MAP >65（不超過 70） | | **Coagulopathy** | 監測 PT/PTT；可接受 fibrinolysis、抗血小板、抗凝血 | | **Infection** | 每 12 h 抽 urine、sputum、blood culture | | **Hyperglycemia**（冷卻中）/ **Hypoglycemia**（復溫中） | 嚴密監測血糖 | | **Hypokalemia**（冷卻中）/ **[[Nephrology(NEP)/potassium-homeostasis/potassium-homeostasis_overview|Potassium Homeostasis]]**（復溫中） | 嚴密監測電解質 | ### 持續評估 | 項目 | 時間點 | | ----------------------------------------- | ------------------------------------------------------------------------------------------ | | **Neuro exam**（coma exam） | 每日；停所有 sedation 後評估（第 1 天及仍在 sedation 中不可靠） | | **Labs**（CBC、PT/PTT、electrolytes） | 每日 | | **Serum NSE**（neuron-specific enolase） | Days 1–3 | | **Head CT** | Arrest 後 24 h；若無異常，考慮 Days 3–5 做 MRI | | **EEG** | ==所有患者建議做（排除 seizure）==；復溫期間風險最高；unreactive background 或 rhythmic/episodic discharge 提示預後差 | | **SSEP**（somatosensory evoked potentials） | 復溫後 48–72 h，用於預後評估 | ### Neuroprognostication （來源：Neurocrit Care 2023;38:533） - 預後評估困難，應在 ROSC（或復溫）後 **≥72 h** 才進行 - 評估前避免殘餘 sedation；使用 **multimodal assessment** - **預後差的預測因子**（arrest 或復溫後 48–72 h）： - 無瞳孔反射 - SSEP 消失 - CT：灰白質分界瀰漫消失伴 sulcal effacement - MRI：瀰漫性 diffusion restriction - EEG：suppressed background - **不可靠的預測因子：** 年齡、節律（rhythm）、ROSC 時間 --- ## 📈 Prognosis - Delirium 即使治療後，約 30–40% 患者在出院時仍未完全恢復 - Delirium 是 dementia 進展的獨立危險因子（即使基線無 dementia） - ICU delirium 與 PTSD、長期認知損害相關 - 高齡 + hypoactive delirium + 多重共病 → 較差預後（死亡率、功能下降） --- ## 📚 推薦閱讀：最新 Guidelines & Key Articles | 類型 | 標題 | 期刊 | 年份 | 來源 | |------|------|------|------|------| | Review | Approach to Altered Mental Status and Inpatient Delirium | PMC | 2022 | [PMC 9469667](https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC9469667/) | | Review | Diagnostic Approach to the Patient with Altered Mental Status | PubMed | 2024 | [PMID 39353612](https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/39353612/) | | Clinical Tool | CAM Diagnostic Algorithm | SAEM Education | 常用 | [SAEM](https://www.saem.org/) | | StatPearls | Change in Mental Status | NCBI Bookshelf | 更新中 | [NBK441973](https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK441973/) | --- ## ⚠️ Clinical Pearls 1. **Hypoactive delirium 最常被漏診**：安靜、嗜睡的病患不等於「休息中」——他可能是 hypoactive delirium！住院老人若突然變得安靜不像平常，應**主動評估 CAM**，而不是讓他繼續睡。此類型預後更差，但常被誤認為進步中。 2. **NCSE（非抽搐型癲癇持續狀態）是常被漏診的 AMS 原因**：沒有明顯抽搐動作，但腦部持續放電。凡是 **不能用其他原因解釋的 AMS、特別是症狀持續不改善**，應考慮送 EEG 排除。不積極診斷可能導致延誤治療。 3. ==**Thiamine 先於 glucose**==：任何懷疑==酒精濫用==、==營養不良==、或 Wernicke encephalopathy 風險的 AMS 患者（眼球動作異常、ataxia），==**必須在給葡萄糖前先給 thiamine 100 mg IV**==。==給葡萄糖可能消耗剩餘的 thiamine 而誘發 Wernicke== → 永久性記憶損傷（Korsakoff psychosis）。 --- > [!note] **注意**：本摘要為文獻整理輔助工具，供學習參考用。Clinical guideline 更新頻繁，請以查詢當下最新版本為準。臨床決策請依個別 patient 狀況及最新指引為準，並諮詢 attending 或 neurologist。 --- *筆記建立日期：2026-04-05 ｜ 最後更新：2026-06-15（currency review：補 status epilepticus / ESETT 治療階梯）｜ 資料截止：2026*