--- title: "Psoriasis, Atopic Dermatitis & Erythroderma" type: clinical-overview specialty: DERM tags: [dermatology, psoriasis, atopic-dermatitis, eczema-herpeticum, erythroderma] created: 2026-06-18 updated: "2026" exam_topic: Psoriasis-Eczema --- # 🔍 Psoriasis, Atopic Dermatitis & Erythroderma — Clinical Overview > ⚡ 資料更新至：2026（整合 AAD-NPF psoriasis guidelines、ETFAD/EADV AD、UpToDate） 本考點涵蓋**乾癬（plaque / pustular）、異位性皮膚炎（含併發 eczema herpeticum）、紅皮症（erythroderma）鑑別**，以及一題以濕疹樣皮疹切入的**皮肌炎**。反覆考的核心：乾癬的系統共病與「**不可用全身類固醇**」、AD 病人發燒疼痛播散皮疹要想 HSV、慢性紅皮症 + 淋巴結腫要想 CTCL。 --- ## Plaque Psoriasis（斑塊型乾癬） - **臨床辨識**：境界清楚紅斑覆**銀白色鱗屑**，好發**頭皮、肘膝伸側、薦部、指甲、生殖器**；慢性病程。 - **指甲與關節**：**指甲點狀凹陷（pitting）、油滴狀變色、甲床剝離**；約 **20–30% 合併乾癬性關節炎（PsA）**。 - **系統性發炎與共病**：與**心血管疾病（心肌梗塞、中風，心血管死亡率上升）**、**代謝症候群（肥胖/糖尿病/高血脂/高血壓）**密切相關，須一併篩檢；中重度乾癬視為心血管危險增強因子；亦注意憂鬱。 - **惡化/誘發因子（常考）**：**β-blocker（如 propranolol）、Lithium、抗瘧藥、IFN、突然停用全身性類固醇、感染（鏈球菌 → 點滴狀 guttate）、抽菸、肥胖**。 - **治療階梯** - **輕度**：外用**類固醇 + 維生素 D₃ 衍生物（calcipotriol/calcitriol）**。 - **中重度**：**光療（NB-UVB）**；口服 **MTX（7.5–25 mg/週）、cyclosporine、acitretin、apremilast**。 - 反應不足 → **生物製劑**：TNF-α（adalimumab/etanercept/infliximab）、**IL-12/23（ustekinumab）**、**IL-23（guselkumab/risankizumab/tildrakizumab）**、**IL-17（secukinumab/ixekizumab/brodalumab）**；IL-17i 用前留意/排除 IBD；合併 PsA 優先選對關節也有效者（TNFi、IL-17i）。 - **🔴 全身性（口服）類固醇非首選且應避免**：停藥常**反彈惡化**，並可能**誘發泛發性膿皰型（GPP）或紅皮症型乾癬**——這是反覆出現的「找錯誤敘述」考點。 ## Generalized Pustular Psoriasis (GPP, von Zumbusch) - **辨識**：發燒 + 廣泛紅斑底上**無菌性小膿皰融合成膿湖**，3 天內爆發性蔓延；可併白血球增多、低血鈣、低白蛋白，嚴重呈敗血症樣。 - **誘因（核心考點）**：**全身性類固醇驟停（rebound）**、感染、低血鈣、懷孕（impetigo herpetiformis）。 - **治療**：首選 **acitretin、cyclosporine、infliximab**；新藥 **spesolimab（抗 IL-36R）**；**避免全身性類固醇**。 - **鑑別 AGEP**：AGEP 多由**藥物（aminopenicillin、macrolide）**於用藥後 1–5 天誘發、停藥後 1–2 週自限、無乾癬病史；本考點以「**乾癬病人 + 停類固醇誘發**」指向 GPP。 ## Atopic Dermatitis (AD) + Eczema Herpeticum（疱疹性濕疹） - **AD 背景**：自幼反覆屈側濕疹、皮膚屏障（filaggrin）缺損與 Th2 偏向，易續發感染。 - **Eczema herpeticum（Kaposi varicelliform eruption，皮膚科急症）** - **辨識**：AD（或 Darier、天疱瘡、燒傷等屏障受損皮膚）病人**急性發燒 + 疼痛 + 快速播散的單型（monomorphic）群集水疱/膿疱 → 鑿孔狀（punched-out）糜爛與出血痂**，好發頭頸與軀幹上部；**抗生素治療無效仍擴散**是重要線索。 - **病原**：**HSV（多為 HSV-1）**。 - **鑑別關鍵**：**單型**（EH/HSV）vs **多型**（水痘 VZV：丘疹/水疱/結痂並存）；皮節分布（帶狀疱疹）；蜜黃厚痂（膿痂疹/GAS、impetigo）；S. aureus 大量定殖致滲液膿痂（常與 EH 共存）。 - **治療（可操作）**：**全身性 aciclovir**——口服 400 mg 5 次/日 或 valaciclovir 1 g TID；**嚴重/廣泛/眼周/免疫低下 → IV aciclovir 5–10 mg/kg Q8h × 7–10 天**；確認用 Tzanck 抹片（多核巨細胞）、HSV PCR/DFA、培養；眼周病灶照會眼科（防角膜炎）；續發細菌感染才加抗 S. aureus 抗生素。 - **🔴 禁忌/陷阱**：急性期**避免全身性類固醇**（抑制免疫、助長 HSV 播散）；單給抗生素或外用 mupirocin 不足；抗黴菌藥（fluconazole）不相干。 ## Erythroderma（紅皮症，>90% 體表發紅脫屑） - **常見原因（口訣）**：乾癬、藥物、異位/接觸性皮炎、**皮膚 T 細胞淋巴瘤（CTCL：mycosis fungoides / Sézary）**、毛孔性紅糠疹（PRP）。 - **CTCL / mycosis fungoides 進程**：patch → plaque → tumor → 紅皮症。 - **辨識線索**：**慢性、漸進、由斑塊演變的紅皮症 + 全身性淋巴結腫 + 掌蹠角化（keratoderma）+ 甲增厚 + 頑固劇癢**。 - **Sézary syndrome 三聯**＝**紅皮症 + 淋巴結腫 + 周邊血 Sézary 細胞**（≥1000/µL 或 CD4/CD8↑、CD7⁻）。 - **診斷**：皮膚切片（向表皮性、Pautrier microabscess）、T 細胞受體基因重排、周邊血流式；分期需淋巴結 + 血液評估。 - 鑑別：藥疹（急性、與新近用藥時序相關，非 3 年漸進）、pustular psoriasis（以膿皰為主）、SSSS（急性、幼兒、毒素介導表皮剝脫）、AD（長期屈側濕疹史）。 - 紅皮症共通併發症：體溫調節失衡、體液電解質流失、高輸出心衰、敗血症，須監測。 ## Dermatomyositis（以濕疹樣/鱗屑皮疹切入的鑑別） > 此考點題（110-158）外觀像「搔癢鱗屑皮疹」，實為皮肌炎陷阱。 - **辨識**：前胸 V 區 + 上背披肩 + 手背指關節（**Gottron 丘疹**）的紫紅皮疹 + **近端肌無力（爬樓梯無力）** + 合併內臟惡性腫瘤（此例乳癌）。 - **重點**：**CK 正常不排除 DM**（clinically amyopathic / 早期）；**ANA 陰性反提示惡性相關**；成人新診斷 DM 應做年齡相符癌症篩查。鑑別乾癬（不致肌無力）、SCLE（多 anti-Ro 陽性）、paraneoplastic pemphigus（頑固口腔糜爛）、LEMS（肌無力但無此皮疹）。詳見 [[Dermatology(DERM)/pigmentary-hair-disorders/pigmentary-hair-disorders_overview|Pigmentary & Hair Disorders]] 的 DM 段。 --- > [!question]+ 🎯 內專考點（111年） > - **AD 併發感染**：自幼 AD、發燒、臉頸成簇搔癢疼痛水疱 → **eczema herpeticum，病原為 HSV**（單型水疱、punched-out 糜爛）；鑑別 parvovirus B19 / GAS / VZV / S. aureus。 ﹝考 [111-156](https://taiwanimboard.dirtywolf1213.workers.dev/#q=111-156)﹞ > - **乾癬找錯誤**：乾癬好發頭皮、IL-12/23 與 IL-17 生物製劑有效、合併心血管疾病與代謝症候群、β-blocker 可惡化皆對；**「口服類固醇是第一線治療」為錯**。 ﹝考 [111-159](https://taiwanimboard.dirtywolf1213.workers.dev/#q=111-159)﹞ > [!question]+ 🎯 內專考點（110年） > - **Dermatomyositis（濕疹樣陷阱）**：V 區/披肩/手背 Gottron 皮疹 + 近端肌無力 + 乳癌、CK 正常、ANA 1:160、anti-Ro/La 陰性 → 皮肌炎；鑑別乾癬/PNP/SCLE/LEMS。 ﹝考 [110-158](https://taiwanimboard.dirtywolf1213.workers.dev/#q=110-158)﹞ > - **Eczema herpeticum 處置**：AD 病人發燒 + 疼痛播散皮疹、cephalexin 無效 → **systemic acyclovir**；全身類固醇有害、單給抗生素/抗黴菌錯誤。 ﹝考 [110-159](https://taiwanimboard.dirtywolf1213.workers.dev/#q=110-159)﹞ > [!question]+ 🎯 內專考點（106年） > - **乾癬找錯誤**：常在頭皮、anti-IL-12/23 與 anti-IL-17 有效、易併心血管疾病與代謝症候群皆對；**「口服類固醇是首選治療」為非**（停藥反彈、誘發膿皰/紅皮型）。 ﹝考 [106-198](https://taiwanimboard.dirtywolf1213.workers.dev/#q=106-198)﹞ > [!question]+ 🎯 內專考點（104年） > - **慢性紅皮症鑑別**：3 年漸進、由斑塊演變、全身淋巴結腫 + 掌蹠角化 + 趾甲增厚 + 頑固劇癢 → **cutaneous T-cell lymphoma（MF/Sézary）**；鑑別藥疹/pustular psoriasis/SSSS/AD。 ﹝考 [104-194](https://taiwanimboard.dirtywolf1213.workers.dev/#q=104-194)﹞ > - **急性泛發性膿皰**：乾癬病人因氣喘口服類固醇 10 天、1 週前停藥後爆發發燒 + 融合膿皰 → **pustular psoriasis（von Zumbusch，類固醇驟停誘發）**；鑑別 AGEP/DRESS/Sweet/Candida。 ﹝考 [104-197](https://taiwanimboard.dirtywolf1213.workers.dev/#q=104-197)﹞ --- ## 🔗 相關筆記 - [[Allergy-Immunology-Rheumatology(AIR)/allergic-diseases/allergic-diseases_overview|Allergic Diseases]] — atopic march / 異位性皮膚炎背景 - [[Dermatology(DERM)/pigmentary-hair-disorders/pigmentary-hair-disorders_overview|Pigmentary & Hair Disorders]] — dermatomyositis 皮膚徵象與惡性篩查 - 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