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title: "Septic Arthritis & Osteomyelitis"
type: clinical-overview
specialty: AIR
tags: [septic-arthritis-osteomyelitis]
updated: "2026"
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# Septic Arthritis & Osteomyelitis Overview

**分類：** Allergy-Immunology-Rheumatology (AIR) / Infectious Disease
**最後更新：** 2026-06-15（校正 guideline 年份／來源）
**關鍵指引：** 2015 IDSA Native Vertebral Osteomyelitis; 2013 IDSA Prosthetic Joint Infection; 2023 EBJIS SANJO（native joint septic arthritis）; 2019 NEJM OVIVA（口服 vs IV）

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## 一、感染性關節炎（Septic Arthritis）

### 病因與流行病學

**最常見病原體**：
- **S. aureus（第一名，任何年齡）**：最常見，最嚴重
- **N. gonorrhoeae（性活躍年輕成人）**：最常見於 <45歲，性活躍族群
- Streptococcus（Group A, Pneumococcus）：免疫低下
- Gram-negative rods（GNR）：老年、免疫抑制、IVDU
- **IVDU（靜脈毒品使用者）**：S. aureus + MRSA；也有 Pseudomonas, Gram-negative

**危險因子**：
- 原有關節疾病（RA、OA、人工關節）
- 免疫低下（[[Endocrinology(ENDO)/diabetes-mellitus/diabetes-mellitus_overview|Diabetes Mellitus]]、HIV、類固醇）
- IVDU
- 近期關節手術/注射

### 臨床表現

- **急性單關節炎（>90%）**：膝 > 髖 > 踝 > 腕 > 肩
- 發熱、紅腫熱痛、活動受限
- **膝關節最常見**（50-60%）
- 骨盆關節感染（Sacroiliitis）：IVDU或G-菌
- 多關節感染（<10%）：Gonococcal, S. aureus菌血症

### 鑑別診斷（Hot Joint Differential）

| 疾病 | 特徵 | 關節液 |
|------|------|--------|
| **Septic arthritis** | 發燒、WBC↑、全身症狀 | WBC >50,000（常>100,000），PMN>90% |
| **Gout（急性）** | 痛風病史、高尿酸 | WBC 20,000-50,000，MSU晶體（負折光）|
| **CPPD** | 老年、低Mg/HPT病史 | WBC 10,000-30,000，CPPD晶體（正折光）|
| **Reactive arthritis** | 前驅感染（STI/GI）| WBC <30,000，無細菌 |
| **Hemarthrosis** | 抗凝劑、外傷 | 血性 |

> [!warning] **同時有晶體和感染是可能的（Gout + Septic可並存）**，不能因為有晶體就排除感染

### 診斷

**關節腔穿刺（Arthrocentesis）— 必做！**

| 參數 | 正常 | 炎症 | 感染 |
|------|------|------|------|
| WBC | <200 | 2000-50,000 | **>50,000（常>100,000）** |
| PMN% | <25% | >50% | **>90%** |
| Glucose | ≒血糖 | 低 | 明顯低（<血糖40mg/dL）|
| Culture | 陰性 | 陰性 | **陽性（75-85%）** |
| Gram stain | 陰性 | 陰性 | 陽性（50%）|

- **血液培養（x2組）**：菌血症評估
- 實驗室：WBC、CRP、ESR、Procalcitonin
- 影像：X光（早期可正常）→ MRI（最敏感，評估軟組織/骨髓）
- GC感染：**咽喉 + 直腸 + 尿道/子宮頸 NAAT**（培養陽性率低，關節液GC培養僅25-30%）

### 治療

**急性非GC感染性關節炎**：

1. **立即關節腔引流（Drainage）**：
   - 每日關節抽吸（重複Arthrocentesis）
   - 或關節鏡灌洗（Arthroscopic irrigation）
   - 人工關節感染：手術取出 or DAIR（Debridement and Implant Retention）

2. **抗生素**（依Gram stain / 培養結果）：

| 情況 | 抗生素 |
|------|--------|
| **經驗性（Gram stain 未知，cover MRSA + GNR）** | **Vancomycin + Ceftriaxone（或 cefepime）IV** —— 標準經驗組合，待培養 de-escalate |
| Gram(+) cocci → 懷疑MRSA/危重 | **Vancomycin**（或 Daptomycin）|
| MSSA確認 | Nafcillin/Oxacillin 或 Cefazolin（優於Vanco）|
| MRSA確認 | Vancomycin 或 Daptomycin |
| GNR | Ceftriaxone 或 依藥敏；Pseudomonas → cefepime/pip-tazo |
| GC 感染性關節炎 | **Ceftriaxone 1g IV QD × 7-14天** |

3. **療程**：
   - 非複雜性原生關節：**約 2-4週**（傳統 IV 起始，臨床穩定可早期轉口服）
   - **OVIVA Trial（Li HK et al. NEJM 2019;380:425-436, PMID 30699315）**：複雜骨/關節感染前 6 週**口服 vs IV 非劣性** → 支持臨床穩定後早期口服序貫。
   - 人工關節感染：通常6週（取決於是否保留植入物）

**散播性淋球菌感染（Disseminated Gonococcal Infection, DGI）**：
- **三聯症（Triad）**：遊走性多關節炎 + 皮膚病灶（Painless pustules/vesicles）+ 腱鞘炎（Tenosynovitis）
- 治療：Ceftriaxone 1g IV QD（改善後48h可轉口服Cefixime，完成7天）
- 若PCN敏感 N. gonorrhoeae：可用Amoxicillin

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## 二、骨髓炎（Osteomyelitis）

### 分類（Waldvogel/Cierny-Mader）

| 類型 | 說明 |
|------|------|
| **血行性感染（Hematogenous）** | 兒童（長骨幹骺端）、成人（椎體最常見）|
| **鄰近組織感染擴散（Contiguous Focus）** | 外傷、手術後、DFI（糖尿病足）|
| **周邊血管病（Vascular Insufficiency）** | 糖尿病足、缺血性潰瘍 |

### 病因

- **S. aureus（最常見，任何型態）**
- Streptococcus、Gram-negative rods（糖尿病患）
- **Salmonella → 鐮狀細胞病（Sickle Cell Disease）患者**：重要考題
- **P. aeruginosa → 穿刺傷（足底，如釘子穿過鞋底）+ IVDU**
- **Pasteurella multocida → 動物咬傷後**
- Coagulase-negative Staph（CoNS）→ 術後/植入物相關

### 椎體骨髓炎（Vertebral Osteomyelitis / Spondylodiscitis）（2015 IDSA Native Vertebral Osteomyelitis Guideline）

- 成人最常見的血行性骨髓炎
- 好發：腰椎 > 胸椎 > 頸椎
- 危險因子：老年、糖尿病、血液透析（[[Nephrology(NEP)/kidney-disease/kidney-disease_overview|Kidney Disease (CKD & AKI)]]）、IVDU、免疫抑制
- 臨床：**背痛 + 發燒**（可能症狀輕微）；可能神經壓迫症狀
- 病原：S. aureus最常見；M. tuberculosis（Pott's Disease，不能忽視）
- 診斷：
  - **MRI脊椎（首選）**：椎間盤炎（Discitis）+ 椎旁膿腫、骨髓水腫
  - CT-guided Biopsy：病原確認（手術前必做，除非敗血症）
  - 血液培養（陽性率~50%）
  - ESR↑↑、CRP↑↑

### 診斷工具

- **MRI（首選影像）**：骨髓水腫（T1低信號，T2/STIR高信號），敏感性90%+
- X光：早期正常（10-21天後才可見骨質溶解）
- 核醫（Bone Scan）：早期骨髓炎（有效但非特異）；Metal/植入物干擾較少
- **PET-CT**：感染vs無菌性炎症（特別是人工關節感染）

**骨活檢（Bone Biopsy）**：
- 病原確認的金標準
- 血液培養陰性時必做
- 穿刺前不要隨意給抗生素（會降低培養陽性率）

### 治療

**原則**：

1. **病原確認再給抗生素**（急性發病除外）
2. **充分清創（Debridement）**：壞死骨（Sequestrum）必須清除
3. **抗生素療程長**（4-6週 IV / 口服）

| 情況 | 抗生素選擇 |
|------|-----------|
| MSSA | **Nafcillin/Oxacillin**（優於Vanco）；或Cefazolin |
| MRSA | **Vancomycin**；或Daptomycin |
| GNR | Ceftriaxone；或FQ（Ciprofloxacin，高生物利用率）|
| P. aeruginosa | Piperacillin-tazobactam；Cefepime；Meropenem |
| Mixed/Diabetic foot | 需覆蓋MRSA + GNR + Anaerobes |

**療程**（2019 NEJM OVIVA trial）：
- 典型 6 週；**OVIVA**（NEJM 2019;380:425-436, PMID 30699315）顯示前 6 週**口服與全程 IV 非劣**（針對骨/關節感染，含 osteomyelitis 與 PJI）→ 臨床穩定可早期口服序貫，並非全程必須 IV。
- 骨髓炎 FQ（Ciprofloxacin/Levofloxacin）：口服生物利用度高，GNR首選口服；MSSA/MRSA biofilm 可加 Rifampin。

**糖尿病足骨髓炎（DFI/DFO）**：
- 診斷：**Probe-to-Bone Test**（探針可觸及骨頭 → 高度懷疑骨髓炎）
- 2023 IWGDF/IDSA Diabetic Foot Infection Guidelines：手術清創 + 抗生素（DFO 殘留骨約 6 週；完全切除壞死骨可縮短至 ~1 週）
- 抗生素：覆蓋MRSA + 革蘭陰性菌 + 厭氧菌

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## 三、人工關節感染（Prosthetic Joint Infection, PJI）

### 分類（依時間）

| 類型 | 時間 | 常見病原 |
|------|------|---------|
| **早期（Early）** | <3個月術後 | 高毒性：S. aureus、GNR |
| **延遲（Delayed）** | 3-24個月 | 低毒性：CoNS（S. epidermidis）、Cutibacterium（P. acnes）|
| **晚期（Late）** | >24個月 | 血行性播散：S. aureus、Streptococcus |

**診斷（MSIS/ICM 2018 PJI Criteria）**：
- 主要標準：瘻管道（Sinus tract）/ 組織切片陽性菌
- 次要標準：ESR/CRP↑、關節液WBC↑（>3000 native joint，膝>1700），關節液培養

### 治療策略

| 策略 | 適用 |
|------|------|
| **DAIR（Debridement + Implant Retention）** | 早期感染（<3週/30天），植入物穩定，MSSA/Strep（非MRSA）|
| **Two-stage Exchange** | 標準術式；移除植入物 → Spacer + 抗生素 → 二期植入 |
| **One-stage Exchange** | 低毒性菌、無瘻管道 |
| **Permanent resection** | 最後手段 |

**DAIR後口服抑制療法（Suppressive therapy）**：
- Rifampin聯合（Rifampin + FQ/TMP-SMX）for MRSA/MSSA 生物膜（Biofilm）感染
- 療程：髖關節6週、膝關節3個月（2013 IDSA PJI Guideline, Osmon DR et al.）

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## 四、感染性滑囊炎（Septic Bursitis）

（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）

### 流行病學與病因
- 最常受累：鷹嘴突滑囊（Olecranon）及髕前滑囊（Prepatellar）
- 感染途徑：直接外傷、皮膚穿刺、鄰近感染（如蜂窩組織炎）蔓延
- 危險因子：反覆非感染性炎症（痛風、RA）、糖尿病
- 病原：**S. aureus（80%）**，其次為鏈球菌

### 診斷
- 身體檢查：局限性囊袋腫脹、紅斑、中央壓痛最顯著，**關節活動範圍保留**（區別於關節炎）
- 穿刺滑囊液：WBC、Gram stain、細菌培養、晶體分析
  - WBC >20,000 + PMN優勢：強烈懷疑細菌性感染（但低計數也常見）
  - 注意：有晶體**不能排除**感染性滑囊炎
- 評估是否同時存在關節積液（可同時為Septic Arthritis）
- **勿穿過感染皮膚**以避免引入感染

### 治療
- 輕症：口服抗生素覆蓋葡萄球菌/鏈球菌
- 重症/全身病態：Vancomycin
- 依Gram stain、培養及臨床調整；療程 **1-3週**
- 每1-3天序列抽吸，直至無菌或無液體再積聚

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## 五、Clinical Pearls

> [!tip] **感染性關節炎 = 立即Arthrocentesis + 關節液培養**，WBC>50,000 + PMN>90%強烈懷疑

> [!tip] **關節腔感染首要：引流（Drainage）+ 抗生素**，引流不足 = 關節破壞

> [!tip] **GC DGI三聯症**：遊走性多關節炎 + 皮疹 + 腱鞘炎（關節液培養陽性率僅25%，加NAAT）

> [!tip] **同一關節可同時有晶體 + 感染（不互相排除）**

> [!tip] **椎體骨髓炎 = MRI首選**；CT-guided biopsy確認病原（給抗生素前）

> [!tip] **Sickle Cell Disease骨髓炎 = Salmonella（雖S. aureus仍最常見，Salmonella是特有考點）**

> [!tip] **穿刺傷（釘穿鞋）= Pseudomonas骨髓炎**

> [!tip] **原生關節 SA 經驗抗生素 = Vancomycin + Ceftriaxone（cover MRSA + GNR）**，待培養 de-escalate；引流不可省

> [!tip] **OVIVA Trial（NEJM 2019;380:425-436, PMID 30699315）**：骨/關節感染口服序貫vs IV全程 → 非劣性，臨床穩定可早期口服

> [!tip] **Probe-to-Bone Test陽性 = 糖尿病足骨髓炎高度可能**

> [!tip] **DAIR（保留植入物手術）= 早期PJI（<30天）+ 植入物穩定時選擇**；Rifampin聯合治療biofilm

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## 六、References

1. **OVIVA Trial** — Li HK, et al. N Engl J Med 2019;380(5):425-436. PMID: 30699315; DOI: 10.1056/NEJMoa1710926（Oral vs IV antibiotics for Bone and Joint Infection）
2. **2015 IDSA Native Vertebral Osteomyelitis Guideline** — Berbari EF, et al. Clin Infect Dis 2015;61(6):e26-e46. PMID: 26229122
3. **2013 IDSA Prosthetic Joint Infection Guideline** — Osmon DR, et al. Clin Infect Dis 2013;56(1):e1-e25. PMID: 23230301
4. **2023 EBJIS SANJO（septic arthritis of native joints）** — interdisciplinary guideline（native joint SA 並無單一 IDSA guideline，SANJO 為現行主要文件；卷頁待查證）
5. **2023 IWGDF/IDSA Diabetic Foot Infection Guidelines** —（卷頁待查證）
6. **Talan DA, et al. GC Arthritis.** NEJM 1997（DGI clinical features）
7. Coakley G, et al. "Management of septic arthritis." Best Practice Rheumatology 2006

> 註：原引用之「2023 IDSA Bone & Joint Infections」「2020 IDSA PJI」「2021 ACR/EULAR Hot Joint」並非實際存在之指引文件，已校正為正確來源（IDSA PJI=2013、Vertebral OM=2015、native joint SA=EBJIS SANJO 2023）。

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最後更新：2026-06-15（校正 guideline 年份／來源；OVIVA PMID 補全）