Pneumonia
拆分子筆記：
- Viral Respiratory Infections
- SARS-CoV-2 Infection
- Influenza (Seasonal)（含抗病毒 dosing、vaccine、complications）
參考指引： 2019 ATS/IDSA CAP Guidelines・2016 IDSA/ATS HAP/VAP Guidelines 更新日期： 2026-06
一、分類
| 類型 | 定義 | 主要病原 |
|---|---|---|
| CAP（Community-Acquired Pneumonia） | 醫院外infection | S. pneumoniae、H. influenzae、Atypical（Mycoplasma、Chlamydophila、Legionella） |
| HAP（Hospital-Acquired Pneumonia） | 入院 ≥48h 後 | MRSA、P. aeruginosa、GNB（Klebsiella、Acinetobacter） |
| VAP（Ventilator-Associated Pneumonia） | 插管 ≥48h 後 | 同 HAP |
| HCAP（Healthcare-Associated） | 已廢除分類（2019） | 依個別風險分層 |
二、CAP
嚴重度評估
PSI（Pneumonia Severity Index）/ PORT Score：
- Class I-III（低危）：門診或短住
- Class IV-V（中高危）：住院 / ICU
CURB-65（較簡易）：
- C：Confusion
- U：Urea >7 mmol/L（BUN >20）
- R：RR ≥30
- B：BP（SBP <90 or DBP ≤60）
- 65：Age ≥65
| CURB-65 | 建議 |
|---|---|
| 0-1 | 門診治療 |
| 2 | 住院（短期） |
| ≥3 | 住院（考慮 ICU） |
ICU 轉入（2019 ATS）： Major or ≥3 Minor criteria
病原診斷
一般 CAP（無特殊危險因子）= 無需常規病原culture（2019 ATS）
需要病原診斷的情況：
- ICU 等級 CAP
- 未對經驗性治療有反應（48-72h）
- 懷疑特殊 pathogen（Legionella、PJP、TB、influenza）
- 免疫低下
- Cavitary lesion
Legionella urine antigen：sensitivity ~70%；L. pneumophila serogroup 1
治療（2019 ATS/IDSA）
| 情況 | 治療 |
|---|---|
| 門診（無共病） | Amoxicillin 1g TID × 5 天（或 Doxycycline、Macrolide） |
| 門診（有共病 / 近期antibiotic） | Respiratory FQ（Levofloxacin / Moxifloxacin） 或 Amoxicillin-Clavulanate + Macrolide |
| 住院（非 ICU） | β-lactam + Macrolide 或 Respiratory FQ |
| 住院（ICU） | β-lactam + Macrolide + Respiratory FQ |
| MRSA 懷疑（空洞、necrotic） | + Vancomycin 或 Linezolid |
| P. aeruginosa 懷疑 | 抗 Pseudomonal β-lactam（Pip-tazo / Cefepime） |
療程： 一般 5 天（輕中度）；嚴重 / Legionella 7-10 天
PM 9th Ed. 治療更新
| 情況 | 治療 |
|---|---|
| CAP（門診） | Amoxicillin、Azithro 或 Doxy（若當地抗藥率>25%，後兩者慎用） |
| CAP（住院一般） | 3rd-gen ceph + Azithro；或 Levofloxacin；+ Macrolide 可↑臨床反應（Lancet Resp Med 2024;12:294，卷頁待查證） |
| CAP（ICU） | 3rd-gen ceph + Azithro；只有具風險因子才額外覆蓋 MRSA 或 Pseudomonas |
| HAP/VAP | [Pip-tazo 或 Cefepime 或 Carbapenem] + [Vanc 或 Linezolid]；Daptomycin 對肺無效 |
| Empyema/Abscess | [3rd-gen ceph + MNZ] 或 Amp-sulbactam；若有風險因子才加 MRSA/PsA 覆蓋 |
Steroids：
- 嚴重 CAP（CRP >204 mg/L）可↓機械通氣、ARDS 及mortality（CAPE COD, NEJM 2023；另 Lancet Resp Med 2025;13:221，卷頁待查證），但↑hyperglycemia及再入院率
- 流感相關 CAP 禁用corticosteroid（influenza pneumonia 使用corticosteroid有 harm signal）
HAP/VAP 療程：7天（HAP 和 VAP 皆同）（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）
治療失敗原因（PM 重點）：
- 時間不足：fever可能持續>4天（約20%患者）
- 藥物濃度不足（如 Vanco trough <15-20 μg/mL）
- 抗藥性或複合infection（MRSA、Pseudomonas）
- 診斷錯誤：黴菌/病毒性、化學性pneumonia、PE、CHF、ARDS
- 旁肺effusion/膿胸/肺abscess
vaccine預防（PM 2024）：
- 適應族群：≥50歲，或19-49歲合併CHF/肺病/cirrhosis/DM/EtOH/吸菸/immunosuppression（Kidney Disease (CKD & AKI)/器官transplant/HIV/leukemia/脾切除）
- 無接種史者：1劑 PCV-21、PCV-20 或 PCV15/PPSV23 系列
（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）
二b、病毒性呼吸道infection（PM 新增）
流感（Influenza A & B）
- Neuraminidase 抑制劑（Oseltamivir）：低風險者須在症狀48h內開始；危重症或immunosuppression者盡快開始（即使>48h）；若無法口服→ Peramivir IV
- Endonuclease 抑制劑（Baloxavir）：比 Oseltamivir 更快↓症狀及病毒量（第1天），但抗藥性出現中；重症流感無資料
- RSV：immunosuppression者可考慮吸入型 Ribavirin（費用高、少用）
- 預防：流感vaccine全年齡>6個月均建議；RSV vaccine建議 >75歲 或 ≥60歲+高危；高危接觸者預防：Oseltamivir × 7天 或 Baloxavir 單次 （來源：Pocket Medicine 9th Ed.）
COVID-19/SARS-CoV-2
| 情境 | 治療 |
|---|---|
| 非住院 | Nirmatrelvir/Ritonavir（Paxlovid，注意DDI）> Remdesivir > Molnupiravir |
| 住院需補充氧氣 | Dexamethasone 6mg QD × 最多10天 ± Remdesivir |
| 插管或ECMO | Dexamethasone + Anti-IL6（Tocilizumab/Sarilumab）或 Anti-JAK（Baricitinib/Tofacitinib）；若氧氣需求快速增加但未插管時使用 |
| anticoagulation治療 | 依病情嚴重度選預防性或治療性劑量（thrombosis incidence高） |
（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）
三、Atypical Pneumonia（非典型pneumonia）
| 病原 | 特點 | 治療 |
|---|---|---|
| Mycoplasma pneumoniae | 年輕人；走路式pneumonia（Walking pneumonia）；Cold agglutinin；Bullous myringitis（耳鼓泡） | Macrolide 或 Doxycycline |
| Chlamydophila pneumoniae | 老年；社區獲得；緩慢發病 | Macrolide 或 Doxycycline |
| Legionella pneumophila | 空調水源；hyponatremia；高燒；消化症狀；Lab：Sodium & Water Homeostasis + 高 LDH + 轉胺酶升高 | Respiratory FQ（首選） 或 Azithromycin |
| Chlamydophila psittaci | 鸚鵡接觸史（Psittacosis） | Doxycycline |
| Coxiella burnetii（Q fever） | 農場動物 | Doxycycline |
四、HAP / VAP（醫院/呼吸器相關pneumonia）
🖼️ 課堂補充：HAP 病原體 ↔ 住院天數時間軸（early / middle / late phase）
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經典教學概念：HAP/VAP 致病原會隨住院／插管天數演變，以 day 5 為 early vs late 分界（源自 2005 ATS/IDSA HAP 指引的 time-of-onset 概念）。
| 期別 | 大約住院天數 | 主要病原 | 特性 |
|---|---|---|---|
| Early phase | day 1–5 | S. pneumoniae、H. influenzae（＋ MSSA、抗藥性低的腸道 GNB） | 社區型、antibiotic敏感菌；院內菌叢尚未移生 |
| Middle phase | ~day 5–15 | MSSA / MRSA、Enterobacter spp.、K. pneumoniae、E. coli、P. aeruginosa | 院內菌叢移生，開始出現抗藥性 GNB |
| Late phase | >day 15 | P. aeruginosa（持續）、Acinetobacter baumannii、S. maltophilia | 非發酵性 GNB；與長期插管、長期antibiotic暴露相關，MDR 風險最高 |
概念正確，但別當死規則
- 此圖代表「典型／經典」時序，與文獻一致：late-onset（≥5 天）以 P. aeruginosa、Acinetobacter、MRSA、ESBL Enterobacteriaceae、S. maltophilia 等 MDR / 非發酵 GNB 為主（Verhamme et al. Infect Control Hosp Epidemiol 2007;28:389. PMID: 17385143）。
- 但 time-of-onset 不是唯一決定因子：在 MDR 高盛行區，早發型 VAP 也可能驗到 MDR 菌（早發 MDR 比例可達 ~52%，主因是先前antibiotic暴露；早晚發菌種分布可無顯著差異——Ben Lakhal et al. Infect Dis Rep 2021;13:401. PMID: 33925385）。
- 故 2016 IDSA/ATS HAP/VAP 指引已淡化單純以發病時間分層，改以個別 MDR 危險因子（近 90 天內 IV antibiotic、ICU 內 MDR prevalence >10–20%、敗血性shock、ARDS、CRRT、住院 ≥5 天）決定經驗性涵蓋範圍。
- 對照本庫內專考點：早發型（<5 天）＝pneumonia鏈球菌、流感嗜血桿菌、MSSA（見下方 110 年考點）。
診斷
VAP 診斷（Clinical Pulmonary Infection Score，CPIS ≥6）：
- 溫度、WBC、氣管分泌物、PaO₂/FiO₂、CXR 浸潤、culture
BAL（Bronchoalveolar Lavage）culture = 最佳診斷工具
治療（2016 IDSA/ATS）
MRSA 覆蓋（若高危）：
- Vancomycin 或 Linezolid（VAP 中 Linezolid 可能優於 Vancomycin）
- 危險因子：先前 MRSA infection、IV antibiotic 90 天內、MRSA prevalence >10-20%
P. aeruginosa / MDR GNB 覆蓋：
- Piperacillin-tazobactam 或 Cefepime 或 Carbapenem（若高危）
- 雙聯（2 種抗 Pseudomonal 藥）：mortality高、MDR 風險高
療程： 7-8 天（HAP/VAP 均如此）（縮短療程 vs 延長療程同效果，2016 IDSA）
VAP 預防（ICU Bundle）
- HOB（床頭抬高）30-45°（半坐臥位）
- Daily Sedation Holidays + SBT（每日脫機嘗試）
- Oral decontamination（Chlorhexidine）
- 避免不必要插管
- 手部衛生
五、PCP（Pneumocystis jirovecii Pneumonia）
病因： 免疫低下（AIDS、transplant、長期corticosteroid）
臨床：
- 亞acute發病（AIDS）vs acute（非 AIDS）
- 乾咳、dyspnea、fever
- CXR：雙側間質性浸潤（Bat-wing pattern）
- LDH 升高（>500 = 嚴重）
確診： BAL + Gomori Methenamine Silver stain（GMS）或 Direct Fluorescence Ab
治療：
- TMP-SMX（Bactrim）= Gold Standard：DS 2 tabs TID（輕中度）或 IV（重度）
- 重度（PaO₂ <70 mmHg 或 A-a gradient >35）→ + Prednisone 40 mg BID × 5天 → taper
- 替代：Pentamidine IV（嚴重）、Atovaquone（輕度）、Clindamycin + Primaquine
預防（Primary Prophylaxis）： CD4 <200 → TMP-SMX DS QD（最有效）
🎯 內專考點（114年）
- 風險因子 ↔ 病原配對：冷卻水塔／熱水系統／旅館醫院群聚 → Legionella（非 H. influenzae）；藥癮者 → S. aureus（右心 IE、肺部）；bronchiectasis 等結構性肺病 → Pseudomonas；aspiration → 口腔厭氧菌（現代 CAP 不一定常規加厭氧覆蓋，除非 abscess/empyema）。 ﹝考 114-031﹞
- HSCT infection三期：neutropenia 期（細菌/Candida/HSV）→ 30–100 天（CMV、Aspergillus、PJP）→ 晚期 >100 天 = 莢膜菌（S. pneumoniae、Hib、N. meningitidis）＋ VZV；免疫穩定的 allo-HSCT 後 6 個月 disseminated infection風險最高者為pneumonia鏈球菌，故需vaccine重建（pneumonia鏈球菌、Hib、流感…）＋對莢膜菌之預防。 ﹝考 114-090﹞
- 有莢膜菌（capsulated）經典組合＝S. pneumoniae、H. influenzae、N. meningitidis（再加 Klebsiella、GBS）；S. aureus 與 P. aeruginosa 不在經典莢膜三聯內。無脾／脾切除／功能性脾低下者對此三菌易猛爆sepsis → 須接種pneumonia鏈球菌、Hib、meningitis雙球菌vaccine並衛教及早就醫。 ﹝考 114-096﹞
🎯 內專考點（110年）
- 術後院內pneumonia（HAP）成因與antibiotic原則：主要機轉＝口咽分泌物吸入（microaspiration）；上腹部手術因疼痛/橫膈功能差、咳痰不易而增加 HAP 風險；**早發型（<5 天）**致病原以呼吸道常在菌為主（pneumonia鏈球菌、流感嗜血桿菌、MSSA）。外科預防性antibiotic應短時程（切皮前 60 分鐘內、多數單劑或 ≤24 小時）——延長至 72 小時不會降低infection、反增抗藥性（為「最不適當」敘述）。VAP 若未檢出特定抗藥菌且臨床改善 → 短療程約 7–8 天即可。 ﹝考 110-089﹞
- VAP 預防 bundle 與「制酸劑陷阱」：包含床頭抬高 30–45°、每日中斷鎮靜並評估拔管、手部衛生/無菌操作、血糖控制改善宿主防禦。常規制酸劑（升高胃 pH）並非 VAP 預防措施 → 反而促進胃內細菌增生與移生、可能增加 VAP 風險（壓力性ulcer預防須個別權衡，非為防 VAP 而常規給）。 ﹝考 110-095﹞
- COVID-19 治療分層（考年 2021 重點）：單株antibody（如 bamlanivimab＋etesevimab，作用於 spike）須早期（發病 3 天內）用於輕中度且具重症風險者才能降住院/死亡，且隨變異株演化常失效（對 β/γ 株體外中和變差，casirivimab＋imdevimab 對此二株仍維持）；嚴重pneumonia免疫調節以 dexamethasone ＋ tocilizumab（IL-6 受體拮抗）或 baricitinib（JAK 抑制劑，可與 dexamethasone 併用）。詳見 SARS-CoV-2。 ﹝考 110-081﹞
🎯 內專考點（111年）
- Pseudomonas CAP 的危險因子：支氣管擴張症、結構性/chronic肺病、近期住院 IV antibiotic、先前 Pseudomonas 分離/移生 → 經驗治療須涵蓋抗綠膿藥（piperacillin-tazobactam、cefepime、ceftazidime、抗綠膿 FQ）。「結構性肺病是 Pseudomonas CAP 危險因子」為正確敘述。 ﹝考 111-023﹞
- 嚴重度評分 + macrolide 單用門檻：CAP 嚴重度評分 PSI（較完整）vs CURB-65（較簡便）；門診 macrolide 單用僅限pneumonia鏈球菌抗藥率 <25% 之地區（非 <50%）。尿抗原（pneumonia鏈球菌中等敏感、Legionella 僅 serogroup 1）並非「都很高敏感」。 ﹝考 111-023﹞
- 重症/插管 CAP 的加驗：除氣管抽吸痰 Gram stain＋culture外，重症 CAP 應加 Legionella ＋ pneumococcus 尿抗原（＋呼吸道病毒檢體），協助縮小經驗治療；不需常規支氣管鏡定量culture或肺biopsy。 ﹝考 111-081﹞
- 酒精乾洗手的涵蓋範圍（nosocomial infection防治）：對有套膜病毒（流感、SARS-CoV-2）佳；對無套膜病毒（腸病毒、諾羅）效果不穩定、對孢子（C. diff）與寄生蟲蟲卵無效 → 後者須肥皂＋水洗手。建議足量約 3 mL。 ﹝考 111-088﹞
- CAP 病原 ↔ 宿主/接觸史配對：接觸鳥類 → C. psittaci（鸚鵡熱），非 C. trachomatis；接觸羊/牛/貓 → Coxiella burnetii（Q fever）；酗酒 → S. pneumoniae；支氣管擴張 → Pseudomonas；流感後 → S. aureus。 ﹝考 111-090﹞
- 海水傷口 ＋ cirrhosis → Vibrio vulnificus：踩到魚鉤等海水創傷或生食海鮮、合併liver disease → hemorrhagic水泡、猛爆性necrotic軟組織infection/sepsis；治療 doxycycline ＋ 第三代頭孢 ＋ 緊急清創（詳見 SSTI）。 ﹝考 111-085﹞
🎯 內專考點（113年）
- 肺abscess（lung abscess）分型與病原：原發型＝吸入性（意識障礙、牙周病、酗酒）→ 厭氧菌為主且多菌（Peptostreptococcus、Prevotella、Fusobacterium、Bacteroides），病程亞acute、咳惡臭膿痰，好發重力依賴肺段；治 clindamycin 或 ampicillin-sulbactam / amoxicillin-clavulanate。次發型＝支氣管阻塞（腫瘤/異物，老人單一abscess須警覺肺癌）、免疫低下、院內 → 常見 GNR（Klebsiella、Pseudomonas）、S. aureus。 ﹝考 113-026﹞
- S. aureus（含 MRSA）necroticpneumonia/abscess = acute、高燒、快速空洞化、常併膿胸（非「較不fever、病程緩慢」——緩慢病程反而是厭氧菌abscess特徵）；加 vancomycin/linezolid。膿腔 >6–8 cm、antibiotic無效、hemoptysis、敗血 → 經皮或手術引流。 ﹝考 113-026﹞
- 低血氧（hypoxemia）機轉鑑別：五大機轉中真正的 shunt 特徵是「給純氧也難矯正低血氧」；若提高 FiO₂ 後 PaO₂ 即改善，反而不支持 shunt，較符合 V/Q mismatch（如 肺embolism PE）。癌症患者（高凝狀態）住院、氧需求急速上升、ABG 呈低 PaCO₂ ＋ 呼吸性alkalosis＋ A-a gradient↑ → 高度懷疑 PE，找 McConnell’s sign（RV 游離壁低動、心尖正常）、查 DVT，CTPA 確診。 ﹝考 113-030﹞
- CURB-65 計分陷阱：五項各 1 分（Confusion、Urea >7 mmol/L≈BUN >19–20、RR ≥30、BP SBP<90 或 DBP≤60、Age ≥65）。注意 RR 25 不到 30 → 不計分（常被誤算）；≥3 分屬重度應住院並評估 ICU，4–5 分mortality高。ICU 收治另可參考 2019 ATS/IDSA minor/major criteria。 ﹝考 113-031﹞
- CAP 病原 ↔ 接觸史：Chlamydia psittaci 對應「鳥類」接觸（鸚鵡熱），不是貓；接觸貓相關病原為 Bartonella（貓抓病）、Toxoplasma、Coxiella（母貓/羊牛分娩物，Q fever）。其餘配對：S. pneumoniae–酒癮、Pseudomonas–支氣管擴張、H. influenzae–COPD、S. aureus–流感流行季。 ﹝考 113-090﹞
- TMP-SMX 預防的涵蓋範圍：HSCT/免疫低下者長期 TMP-SMX 主目的＝PJP，兼涵蓋 Listeria、Nocardia、Toxoplasma、部分pneumonia鏈球菌；但對 Pseudomonas aeruginosa 與多數厭氧菌無效。 ﹝考 113-095﹞
🎯 內專考點（112年）
- 厭氧菌在胸腔infection的角色差異：厭氧菌來自口咽吸入，與吸入性pneumonia、肺abscess、necroticpneumonia、膿胸密切相關；唯支氣管擴張症acute下呼吸道infection以**氣道定殖之需氧/兼性菌（H. influenzae、P. aeruginosa、S. pneumoniae、Moraxella）**為主，厭氧菌角色最小。 ﹝考 112-023﹞
- 重症 CAP 輔助 hydrocortisone（CAPE COD, NEJM 2023）：需 ICU 之重症 CAP，發病早期（≤24h）給 hydrocortisone 200 mg/day IV × 4–7 天後減量 → 降低 28 天死亡；禁忌＝流感、未控制之infection。 ﹝考 112-024﹞
- CAP 診斷檢驗判讀：pneumonia鏈球菌/Legionella（serogroup 1）尿抗原於用antibiotic後仍可陽性（不像痰/血culture易轉陰）；PCT 初期正常無法排除pneumonia（sensitivity不足），PCT 用於輔助縮短療程而非診斷。 ﹝考 112-024﹞
- Legionella 為細胞內菌 → β-lactam/第三代頭孢（ceftriaxone）無效；須用 respiratory FQ（levofloxacin）或 macrolide（azithromycin）。診斷靠尿抗原（僅 serogroup 1）＋ BCYE culture；線索＝hyponatremia、低血磷、相對性緩脈、diarrhea、liver function上升；可肺外infection（peritonitis、腎盂nephritis、endocarditis）。 ﹝考 112-077﹞
六、Clinical Pearls
- CURB-65 ≥3 = ICU 考慮；PSI Class IV-V = 住院
- Legionella = Hyponatremia + 高燒 + 消化症狀 + 空調水源 → 尿抗原 → Respiratory FQ
- 非典型pneumonia = 年輕人 + Walking pneumonia = Mycoplasma 首先考慮
- HCAP 已廢除（2019）；依 MRSA/MDR 危險因子個別化
- VAP 療程 7-8 天（不需更長）
- PCP = AIDS + CD4 <200 + 亞acute dyspnea + LDH↑ → TMP-SMX
- 重度 PCP = TMP-SMX + Prednisone（改善氧合）
七、PM 9th Ed. 黴菌infection補充
Candida
Candidemia 治療（CID 2016;62:409）：
- Echinocandin（Micafungin 首選）：穩定且無先前 Azole 暴露時可用 Fluconazole
- 有中性球低下者：Echinocandin 或 Ampho B；移除 CVC；測試 Azole 抗藥性
- 眼科會診排除視網膜病變；TTE ± TEE 排除endocarditis（尤其人工瓣膜）
Aspergillus
- 侵襲性：Voriconazole 或 Posaconazole 優先於 Ampho B
Zygomycetes（Mucor, Rhizopus）
- 危險因子：DM（尤其DKA）、血液malignancy、中性球低下、transplant、長期corticosteroid、鐵超載
- 治療：清創 + Ampho B 一線；改善後可降階 Posaconazole 或 Isavuconazole
（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）
🔗 相關筆記
- Antimicrobial Principles — DTR P. aeruginosa pneumonia 優先 ceftolozane-tazobactam、CRAB 用 sulbactam-durlobactam＋carbapenem，且兩者皆不建議常規 inhaled antibiotics（IDSA 2026 AMR guidance v4.0）
- Chest X-Ray — Basic Interpretation — consolidation pattern、silhouette sign 定位（lingula vs LLL）、retrocardiac/subdiaphragmatic 的隱藏性 pneumonia
References
| 來源 | 年份 | 重點 |
|---|---|---|
| 2019 ATS/IDSA CAP Guidelines | 2019 | CAP 完整更新 |
| 2016 IDSA/ATS HAP/VAP Guidelines | 2016 | HAP/VAP 管理 |
| NIH/IDSA OI guidelines (PCP) | — | PCP 診斷治療 |
| Pocket Medicine 9th Ed. | 2024 | 治療更新、病毒性infection、黴菌補充 |
| Verhamme et al. Infect Control Hosp Epidemiol 2007;28:389. PMID: 17385143 | 2007 | early/late-onset ICU pneumonia病原（late = P. aeruginosa、Acinetobacter、S. maltophilia 等 MDR） |
| Ben Lakhal et al. Infect Dis Rep 2021;13:401. PMID: 33925385 | 2021 | MDR 高盛行區早晚發 VAP 菌種分布無顯著差異 |
最後更新：2026-06（整合 Pocket Medicine 9th Ed.；新增 HAP 病原時間軸課堂圖）