Pneumonia（肺炎）
拆分子筆記：
參考指引： 2019 ATS/IDSA CAP Guidelines・2016 IDSA/ATS HAP/VAP Guidelines 更新日期： 2026-06
一、分類
| 類型 | 定義 | 主要病原 |
|---|---|---|
| CAP（Community-Acquired Pneumonia） | 醫院外感染 | S. pneumoniae、H. influenzae、Atypical（Mycoplasma、Chlamydophila、Legionella） |
| HAP（Hospital-Acquired Pneumonia） | 入院 ≥48h 後 | MRSA、P. aeruginosa、GNB（Klebsiella、Acinetobacter） |
| VAP（Ventilator-Associated Pneumonia） | 插管 ≥48h 後 | 同 HAP |
| HCAP（Healthcare-Associated） | 已廢除分類（2019） | 依個別風險分層 |
二、CAP（社區獲得性肺炎）
嚴重度評估
PSI（Pneumonia Severity Index）/ PORT Score：
- Class I-III（低危）：門診或短住
- Class IV-V（中高危）：住院 / ICU
CURB-65（較簡易）：
- C：Confusion（意識混亂）
- U：Urea >7 mmol/L（BUN >20）
- R：RR ≥30
- B：BP（SBP <90 or DBP ≤60）
- 65：Age ≥65
| CURB-65 | 建議 |
|---|---|
| 0-1 | 門診治療 |
| 2 | 住院（短期） |
| ≥3 | 住院（考慮 ICU） |
ICU 轉入（2019 ATS）： Major or ≥3 Minor criteria
病原診斷
一般 CAP（無特殊危險因子）= 無需常規病原培養（2019 ATS）
需要病原診斷的情況：
- ICU 等級 CAP
- 未對經驗性治療有反應（48-72h）
- 懷疑特殊病原（Legionella、PJP、TB、流感）
- 免疫低下
- Cavitary lesion（空洞）
Legionella 尿抗原：敏感性 ~70%；L. pneumophila serogroup 1
治療（2019 ATS/IDSA）
| 情況 | 治療 |
|---|---|
| 門診（無共病） | Amoxicillin 1g TID × 5 天（或 Doxycycline、Macrolide） |
| 門診（有共病 / 近期抗生素） | Respiratory FQ（Levofloxacin / Moxifloxacin） 或 Amoxicillin-Clavulanate + Macrolide |
| 住院（非 ICU） | β-lactam + Macrolide 或 Respiratory FQ |
| 住院（ICU） | β-lactam + Macrolide + Respiratory FQ |
| MRSA 懷疑（空洞、壞死性） | + Vancomycin 或 Linezolid |
| P. aeruginosa 懷疑 | 抗 Pseudomonal β-lactam（Pip-tazo / Cefepime） |
療程： 一般 5 天（輕中度）；嚴重 / Legionella 7-10 天
PM 9th Ed. 治療更新
| 情況 | 治療 |
|---|---|
| CAP（門診） | Amoxicillin、Azithro 或 Doxy（若當地抗藥率>25%，後兩者慎用） |
| CAP（住院一般） | 3rd-gen ceph + Azithro；或 Levofloxacin；+ Macrolide 可↑臨床反應（Lancet Resp Med 2024;12:294，卷頁待查證） |
| CAP（ICU） | 3rd-gen ceph + Azithro；只有具風險因子才額外覆蓋 MRSA 或 Pseudomonas |
| HAP/VAP | [Pip-tazo 或 Cefepime 或 Carbapenem] + [Vanc 或 Linezolid]；Daptomycin 對肺無效 |
| Empyema/Abscess | [3rd-gen ceph + MNZ] 或 Amp-sulbactam；若有風險因子才加 MRSA/PsA 覆蓋 |
類固醇（Steroids）：
- 嚴重 CAP（CRP >204 mg/L）可↓機械通氣、ARDS 及死亡率（CAPE COD, NEJM 2023；另 Lancet Resp Med 2025;13:221，卷頁待查證），但↑高血糖及再入院率
- 流感相關 CAP 禁用類固醇（influenza pneumonia 使用類固醇有 harm signal）
HAP/VAP 療程：7天（HAP 和 VAP 皆同）（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）
治療失敗原因（PM 重點）：
- 時間不足：發燒可能持續>4天（約20%患者）
- 藥物濃度不足（如 Vanco trough <15-20 μg/mL）
- 抗藥性或複合感染（MRSA、Pseudomonas）
- 診斷錯誤：黴菌/病毒性、化學性肺炎、PE、CHF、ARDS
- 旁肺積液/膿胸/肺膿瘍
疫苗預防（PM 2024）：
- 適應族群：≥50歲，或19-49歲合併CHF/肺病/肝硬化/DM/EtOH/吸菸/免疫抑制（Kidney Disease (CKD & AKI)/器官移植/HIV/白血病/脾切除）
- 無接種史者：1劑 PCV-21、PCV-20 或 PCV15/PPSV23 系列
（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）
二b、病毒性呼吸道感染（PM 新增）
流感（Influenza A & B）
- Neuraminidase 抑制劑（Oseltamivir）：低風險者須在症狀48h內開始；危重症或免疫抑制者盡快開始（即使>48h）；若無法口服→ Peramivir IV
- Endonuclease 抑制劑（Baloxavir）：比 Oseltamivir 更快↓症狀及病毒量（第1天），但抗藥性出現中；重症流感無資料
- RSV：免疫抑制者可考慮吸入型 Ribavirin（費用高、少用）
- 預防：流感疫苗全年齡>6個月均建議；RSV 疫苗建議 >75歲 或 ≥60歲+高危；高危接觸者預防：Oseltamivir × 7天 或 Baloxavir 單次 （來源：Pocket Medicine 9th Ed.）
COVID-19/SARS-CoV-2
| 情境 | 治療 |
|---|---|
| 非住院 | Nirmatrelvir/Ritonavir（Paxlovid，注意DDI）> Remdesivir > Molnupiravir |
| 住院需補充氧氣 | Dexamethasone 6mg QD × 最多10天 ± Remdesivir |
| 插管或ECMO | Dexamethasone + Anti-IL6（Tocilizumab/Sarilumab）或 Anti-JAK（Baricitinib/Tofacitinib）；若氧氣需求快速增加但未插管時使用 |
| 抗凝治療 | 依病情嚴重度選預防性或治療性劑量（血栓發生率高） |
（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）
三、Atypical Pneumonia（非典型肺炎）
| 病原 | 特點 | 治療 |
|---|---|---|
| Mycoplasma pneumoniae | 年輕人；走路式肺炎（Walking pneumonia）；Cold agglutinin；Bullous myringitis（耳鼓泡） | Macrolide 或 Doxycycline |
| Chlamydophila pneumoniae | 老年；社區獲得；緩慢發病 | Macrolide 或 Doxycycline |
| Legionella pneumophila | 空調水源；低血鈉；高燒；消化症狀；Lab：Sodium & Water Homeostasis + 高 LDH + 轉胺酶升高 | Respiratory FQ（首選） 或 Azithromycin |
| Chlamydophila psittaci | 鸚鵡接觸史（Psittacosis） | Doxycycline |
| Coxiella burnetii（Q fever） | 農場動物 | Doxycycline |
四、HAP / VAP（醫院/呼吸器相關肺炎）
診斷
VAP 診斷（Clinical Pulmonary Infection Score，CPIS ≥6）：
- 溫度、WBC、氣管分泌物、PaO₂/FiO₂、CXR 浸潤、培養
BAL（Bronchoalveolar Lavage）培養 = 最佳診斷工具
治療（2016 IDSA/ATS）
MRSA 覆蓋（若高危）：
- Vancomycin 或 Linezolid（VAP 中 Linezolid 可能優於 Vancomycin）
- 危險因子：先前 MRSA 感染、IV 抗生素 90 天內、MRSA 盛行率 >10-20%
P. aeruginosa / MDR GNB 覆蓋：
- Piperacillin-tazobactam 或 Cefepime 或 Carbapenem（若高危）
- 雙聯（2 種抗 Pseudomonal 藥）：死亡率高、MDR 風險高
療程： 7-8 天（HAP/VAP 均如此）（縮短療程 vs 延長療程同效果，2016 IDSA）
VAP 預防（ICU Bundle）
- HOB（床頭抬高）30-45°（半坐臥位）
- Daily Sedation Holidays + SBT（每日脫機嘗試）
- Oral decontamination（Chlorhexidine）
- 避免不必要插管
- 手部衛生
五、PCP（Pneumocystis jirovecii Pneumonia）
病因： 免疫低下（AIDS、移植、長期類固醇）
臨床：
- 亞急性發病（AIDS）vs 急性（非 AIDS）
- 乾咳、呼吸困難、發燒
- CXR：雙側間質性浸潤（Bat-wing pattern）
- LDH 升高（>500 = 嚴重）
確診： BAL + Gomori Methenamine Silver stain（GMS）或 Direct Fluorescence Ab
治療：
- TMP-SMX（Bactrim）= Gold Standard：DS 2 tabs TID（輕中度）或 IV（重度）
- 重度（PaO₂ <70 mmHg 或 A-a gradient >35）→ + Prednisone 40 mg BID × 5天 → taper
- 替代：Pentamidine IV（嚴重）、Atovaquone（輕度）、Clindamycin + Primaquine
預防（Primary Prophylaxis）： CD4 <200 → TMP-SMX DS QD（最有效）
六、Clinical Pearls
- CURB-65 ≥3 = ICU 考慮；PSI Class IV-V = 住院
- Legionella = Hyponatremia + 高燒 + 消化症狀 + 空調水源 → 尿抗原 → Respiratory FQ
- 非典型肺炎 = 年輕人 + Walking pneumonia = Mycoplasma 首先考慮
- HCAP 已廢除（2019）；依 MRSA/MDR 危險因子個別化
- VAP 療程 7-8 天（不需更長）
- PCP = AIDS + CD4 <200 + 亞急性呼吸困難 + LDH↑ → TMP-SMX
- 重度 PCP = TMP-SMX + Prednisone（改善氧合）
七、PM 9th Ed. 黴菌感染補充
Candida
Candidemia 治療（CID 2016;62:409）：
- Echinocandin（Micafungin 首選）：穩定且無先前 Azole 暴露時可用 Fluconazole
- 有中性球低下者：Echinocandin 或 Ampho B；移除 CVC；測試 Azole 抗藥性
- 眼科會診排除視網膜病變；TTE ± TEE 排除心內膜炎（尤其人工瓣膜）
Aspergillus
- 侵襲性：Voriconazole 或 Posaconazole 優先於 Ampho B
Zygomycetes（Mucor, Rhizopus）
- 危險因子：DM（尤其DKA）、血液惡性腫瘤、中性球低下、移植、長期類固醇、鐵超載
- 治療：清創 + Ampho B 一線；改善後可降階 Posaconazole 或 Isavuconazole
（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）
References
| 來源 | 年份 | 重點 |
|---|---|---|
| 2019 ATS/IDSA CAP Guidelines | 2019 | CAP 完整更新 |
| 2016 IDSA/ATS HAP/VAP Guidelines | 2016 | HAP/VAP 管理 |
| NIH/IDSA OI guidelines (PCP) | — | PCP 診斷治療 |
| Pocket Medicine 9th Ed. | 2024 | 治療更新、病毒性感染、黴菌補充 |
最後更新：2026-06（整合 Pocket Medicine 9th Ed.）