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title: "Pneumonia（肺炎）"
type: clinical-overview
specialty: INF
tags: [pneumonia]
updated: "2026"
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# Pneumonia（肺炎）

> 拆分子筆記：
> - [[Infectious disease(INF)/pneumonia/viral-respiratory-infections/viral-respiratory-infections_overview|Viral Respiratory Infections]]
> - [[Infectious disease(INF)/pneumonia/covid-19-sars-cov-2-infection/covid-19-sars-cov-2-infection_overview|Coronavirus (COVID-19) / SARS-CoV-2 Infection]]

**參考指引：** 2019 ATS/IDSA CAP Guidelines・2016 IDSA/ATS HAP/VAP Guidelines
**更新日期：** 2026-06

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## 一、分類

| 類型 | 定義 | 主要病原 |
|------|------|---------|
| **CAP（Community-Acquired Pneumonia）** | 醫院外感染 | S. pneumoniae、H. influenzae、Atypical（Mycoplasma、Chlamydophila、Legionella）|
| **HAP（Hospital-Acquired Pneumonia）** | 入院 ≥48h 後 | MRSA、P. aeruginosa、GNB（Klebsiella、Acinetobacter）|
| **VAP（Ventilator-Associated Pneumonia）** | 插管 ≥48h 後 | 同 HAP |
| **HCAP（Healthcare-Associated）** | 已廢除分類（2019）| 依個別風險分層 |

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## 二、CAP（社區獲得性肺炎）

### 嚴重度評估

**PSI（Pneumonia Severity Index）/ PORT Score：**
- Class I-III（低危）：門診或短住
- Class IV-V（中高危）：住院 / ICU

**CURB-65（較簡易）：**
- **C**：Confusion（意識混亂）
- **U**：Urea >7 mmol/L（BUN >20）
- **R**：RR ≥30
- **B**：BP（SBP <90 or DBP ≤60）
- **65**：Age ≥65

| CURB-65 | 建議 |
|---------|------|
| 0-1 | 門診治療 |
| 2 | 住院（短期）|
| ≥3 | 住院（考慮 ICU）|

**ICU 轉入（2019 ATS）：** Major or ≥3 Minor criteria

### 病原診斷

**一般 CAP（無特殊危險因子）= 無需常規病原培養**（2019 ATS）

**需要病原診斷的情況：**
- ICU 等級 CAP
- 未對經驗性治療有反應（48-72h）
- 懷疑特殊病原（Legionella、PJP、TB、流感）
- 免疫低下
- Cavitary lesion（空洞）

**Legionella 尿抗原**：敏感性 ~70%；L. pneumophila serogroup 1

### 治療（2019 ATS/IDSA）

| 情況 | 治療 |
|------|------|
| **門診（無共病）** | **Amoxicillin 1g TID** × 5 天（或 Doxycycline、Macrolide）|
| **門診（有共病 / 近期抗生素）** | **Respiratory FQ（Levofloxacin / Moxifloxacin）** 或 Amoxicillin-Clavulanate + Macrolide |
| **住院（非 ICU）** | **β-lactam + Macrolide** 或 Respiratory FQ |
| **住院（ICU）** | **β-lactam + Macrolide + Respiratory FQ** |
| **MRSA 懷疑（空洞、壞死性）** | + **Vancomycin 或 Linezolid** |
| **P. aeruginosa 懷疑** | 抗 Pseudomonal β-lactam（Pip-tazo / Cefepime）|

**療程：** 一般 5 天（輕中度）；嚴重 / Legionella 7-10 天

### PM 9th Ed. 治療更新

| 情況 | 治療 |
|------|------|
| **CAP（門診）** | Amoxicillin、Azithro 或 Doxy（若當地抗藥率>25%，後兩者慎用）|
| **CAP（住院一般）** | 3rd-gen ceph + Azithro；或 Levofloxacin；+ Macrolide 可↑臨床反應（Lancet Resp Med 2024;12:294，卷頁待查證）|
| **CAP（ICU）** | 3rd-gen ceph + Azithro；只有具風險因子才額外覆蓋 MRSA 或 Pseudomonas |
| **HAP/VAP** | [Pip-tazo 或 Cefepime 或 Carbapenem] + [Vanc 或 Linezolid]；Daptomycin 對肺無效 |
| **Empyema/Abscess** | [3rd-gen ceph + MNZ] 或 Amp-sulbactam；若有風險因子才加 MRSA/PsA 覆蓋 |

**類固醇（Steroids）**：
- 嚴重 CAP（CRP >204 mg/L）可↓機械通氣、ARDS 及死亡率（CAPE COD, NEJM 2023；另 Lancet Resp Med 2025;13:221，卷頁待查證），但↑高血糖及再入院率
- 流感相關 CAP 禁用類固醇（influenza pneumonia 使用類固醇有 harm signal）

**HAP/VAP 療程**：7天（HAP 和 VAP 皆同）（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）

**治療失敗原因（PM 重點）**：
- 時間不足：發燒可能持續>4天（約20%患者）
- 藥物濃度不足（如 Vanco trough <15-20 μg/mL）
- 抗藥性或複合感染（MRSA、Pseudomonas）
- 診斷錯誤：黴菌/病毒性、化學性肺炎、PE、CHF、ARDS
- 旁肺積液/膿胸/肺膿瘍

**疫苗預防（PM 2024）**：
- 適應族群：≥50歲，或19-49歲合併CHF/肺病/肝硬化/DM/EtOH/吸菸/免疫抑制（[[Nephrology(NEP)/kidney-disease/kidney-disease_overview|Kidney Disease (CKD & AKI)]]/器官移植/HIV/白血病/脾切除）
- 無接種史者：1劑 PCV-21、PCV-20 或 PCV15/PPSV23 系列

（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）

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## 二b、病毒性呼吸道感染（PM 新增）

### 流感（Influenza A & B）

- **Neuraminidase 抑制劑**（Oseltamivir）：低風險者須在症狀48h內開始；危重症或免疫抑制者盡快開始（即使>48h）；若無法口服→ Peramivir IV
- **Endonuclease 抑制劑**（Baloxavir）：比 Oseltamivir 更快↓症狀及病毒量（第1天），但抗藥性出現中；重症流感無資料
- **RSV**：免疫抑制者可考慮吸入型 Ribavirin（費用高、少用）
- **預防**：流感疫苗全年齡>6個月均建議；RSV 疫苗建議 >75歲 或 ≥60歲+高危；高危接觸者預防：Oseltamivir × 7天 或 Baloxavir 單次
（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）

### COVID-19/SARS-CoV-2

| 情境 | 治療 |
|------|------|
| **非住院** | Nirmatrelvir/Ritonavir（Paxlovid，注意DDI）> Remdesivir > Molnupiravir |
| **住院需補充氧氣** | Dexamethasone 6mg QD × 最多10天 ± Remdesivir |
| **插管或ECMO** | Dexamethasone + Anti-IL6（Tocilizumab/Sarilumab）或 Anti-JAK（Baricitinib/Tofacitinib）；若氧氣需求快速增加但未插管時使用 |
| **抗凝治療** | 依病情嚴重度選預防性或治療性劑量（血栓發生率高）|

（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）

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## 三、Atypical Pneumonia（非典型肺炎）

| 病原 | 特點 | 治療 |
|------|------|------|
| **Mycoplasma pneumoniae** | 年輕人；走路式肺炎（Walking pneumonia）；Cold agglutinin；Bullous myringitis（耳鼓泡）| Macrolide 或 Doxycycline |
| **Chlamydophila pneumoniae** | 老年；社區獲得；緩慢發病 | Macrolide 或 Doxycycline |
| **Legionella pneumophila** | 空調水源；低血鈉；高燒；消化症狀；Lab：[[Nephrology(NEP)/sodium-water-homeostasis/sodium-water-homeostasis_overview|Sodium & Water Homeostasis]] + 高 LDH + 轉胺酶升高 | **Respiratory FQ（首選）** 或 Azithromycin |
| **Chlamydophila psittaci** | 鸚鵡接觸史（Psittacosis）| Doxycycline |
| **Coxiella burnetii（Q fever）** | 農場動物 | Doxycycline |

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## 四、HAP / VAP（醫院/呼吸器相關肺炎）

### 診斷

**VAP 診斷（Clinical Pulmonary Infection Score，CPIS ≥6）：**
- 溫度、WBC、氣管分泌物、PaO₂/FiO₂、CXR 浸潤、培養

**BAL（Bronchoalveolar Lavage）培養 = 最佳診斷工具**

### 治療（2016 IDSA/ATS）

**MRSA 覆蓋（若高危）：**
- **Vancomycin** 或 **Linezolid（VAP 中 Linezolid 可能優於 Vancomycin）**
- 危險因子：先前 MRSA 感染、IV 抗生素 90 天內、MRSA 盛行率 >10-20%

**P. aeruginosa / MDR GNB 覆蓋：**
- **Piperacillin-tazobactam** 或 **Cefepime** 或 **Carbapenem（若高危）**
- 雙聯（2 種抗 Pseudomonal 藥）：死亡率高、MDR 風險高

**療程：** **7-8 天（HAP/VAP 均如此）**（縮短療程 vs 延長療程同效果，2016 IDSA）

### VAP 預防（ICU Bundle）

- **HOB（床頭抬高）30-45°（半坐臥位）**
- **Daily Sedation Holidays + SBT（每日脫機嘗試）**
- Oral decontamination（Chlorhexidine）
- 避免不必要插管
- **手部衛生**

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## 五、PCP（Pneumocystis jirovecii Pneumonia）

**病因：** 免疫低下（AIDS、移植、長期類固醇）

**臨床：**
- **亞急性發病**（AIDS）vs 急性（非 AIDS）
- 乾咳、呼吸困難、發燒
- CXR：雙側間質性浸潤（Bat-wing pattern）
- **LDH 升高（>500 = 嚴重）**

**確診：** BAL + Gomori Methenamine Silver stain（GMS）或 Direct Fluorescence Ab

**治療：**
- **TMP-SMX（Bactrim）= Gold Standard**：DS 2 tabs TID（輕中度）或 IV（重度）
- 重度（PaO₂ <70 mmHg 或 A-a gradient >35）→ **+ Prednisone 40 mg BID × 5天 → taper**
- 替代：Pentamidine IV（嚴重）、Atovaquone（輕度）、Clindamycin + Primaquine

**預防（Primary Prophylaxis）：** CD4 <200 → **TMP-SMX DS QD**（最有效）

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## 六、Clinical Pearls

- **CURB-65 ≥3 = ICU 考慮**；PSI Class IV-V = 住院
- **Legionella = Hyponatremia + 高燒 + 消化症狀 + 空調水源 → 尿抗原 → Respiratory FQ**
- **非典型肺炎 = 年輕人 + Walking pneumonia = Mycoplasma 首先考慮**
- **HCAP 已廢除（2019）**；依 MRSA/MDR 危險因子個別化
- **VAP 療程 7-8 天（不需更長）**
- **PCP = AIDS + CD4 <200 + 亞急性呼吸困難 + LDH↑ → TMP-SMX**
- **重度 PCP = TMP-SMX + Prednisone（改善氧合）**

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## 七、PM 9th Ed. 黴菌感染補充

### Candida

**Candidemia 治療（CID 2016;62:409）**：
- Echinocandin（Micafungin 首選）：穩定且無先前 Azole 暴露時可用 Fluconazole
- 有中性球低下者：Echinocandin 或 Ampho B；移除 CVC；測試 Azole 抗藥性
- 眼科會診排除視網膜病變；TTE ± TEE 排除心內膜炎（尤其人工瓣膜）

### Aspergillus
- 侵襲性：Voriconazole 或 Posaconazole 優先於 Ampho B

### Zygomycetes（Mucor, Rhizopus）
- 危險因子：DM（尤其DKA）、血液惡性腫瘤、中性球低下、移植、長期類固醇、鐵超載
- 治療：清創 + Ampho B 一線；改善後可降階 Posaconazole 或 Isavuconazole

（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）

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## References

| 來源 | 年份 | 重點 |
|------|------|------|
| 2019 ATS/IDSA CAP Guidelines | 2019 | CAP 完整更新 |
| 2016 IDSA/ATS HAP/VAP Guidelines | 2016 | HAP/VAP 管理 |
| NIH/IDSA OI guidelines (PCP) | — | PCP 診斷治療 |
| Pocket Medicine 9th Ed. | 2024 | 治療更新、病毒性感染、黴菌補充 |

最後更新：2026-06（整合 Pocket Medicine 9th Ed.）