Biliary Tract Disease（膽道疾病）
參考指引： Tokyo Guidelines 2018（TG18，仍為現行；尚無 TG24 取代）・2021 ESGE CBD Stones・2023 ASGE ERCP・2024 FDA PBC 新藥 更新日期： 2026-06（currency check：TG18 仍現行；PBC Elafibranor/Seladelpar 已納入）
一、膽石症（Cholelithiasis）與膽囊炎（Cholecystitis）
膽結石分類
| 類型 | 成分 | 影像特徵 | 危險因子 |
|---|---|---|---|
| Cholesterol stones（膽固醇結石） | ~80%（西方） | 低密度（CT）；可溶 | 5F：Female、Forty、Fat、Fertile（多胎）、Fair skin |
| Pigment stones（色素結石） | ~20% | 高密度（鈣化） | 溶血性貧血、Cirrhosis、感染 |
急性膽囊炎（Acute Cholecystitis）
診斷（Tokyo Guidelines 2018 = TG18）：
| 診斷標準（TG18） | 要項 |
|---|---|
| 局部徵象 | Murphy’s sign、右上腹壓痛、腫塊 |
| 全身徵象 | 發燒、CRP↑、WBC↑ |
| 影像 | 超音波：膽囊壁增厚（>4 mm）、周圍液體、US Murphy’s sign |
嚴重度（TG18 Grade）：
- Grade I（Mild）：無器官功能障礙
- Grade II（Moderate）：WBC >18,000、48h 發燒、局部 peritonitis、膽囊腫脹/壞疽/氣腫
- Grade III（Severe）：器官功能障礙（心血管/神經/呼吸/腎臟/肝臟/凝血）
治療：
- Grade I/II：禁食、IV 抗生素（Ceftriaxone + Metronidazole）→ 早期腹腔鏡膽囊切除術（Laparoscopic cholecystectomy，LC）= 首選（同次住院）
- Grade III：穩定後 → Percutaneous cholecystostomy（PT-GBD） 引流（之後擇期手術）
- 早期手術（7 天內）優於延遲（ACDC trial）
急性膽囊炎 = 早期 LC（同次住院）優於延遲手術（更低轉開腹率、住院天數）
二、膽管結石（Choledocholithiasis）
臨床
- 膽管梗阻：黃疸（Jaundice）、ALP↑↑、GGT↑、Bili↑
- 合併感染 → 急性膽管炎（Cholangitis）
- Charcot’s Triad（急性膽管炎）：發燒 + 黃疸 + 右上腹痛
診斷
- 超音波：擴張膽管（CBD >8 mm）；敏感性 ~50%（結石難直接看到）
- MRCP（Magnetic Resonance Cholangiopancreatography）：非侵入性金標準（敏感性 >90%）
- EUS（Endoscopic Ultrasound）：MRCP 等同準確；可同時 ERCP
- ERCP：治療性首選（不需純診斷目的）
治療
ERCP + Sphincterotomy（括約肌切開術）+ Stone removal（取石）= 首選
- 大結石 → Mechanical Lithotripsy（機械碎石） 或 ESWL（體外震波碎石）
- 後繼膽囊切除術（完整移除膽結石病因）
三、急性膽管炎（Acute Cholangitis）
Charcot’s Triad（3項）vs Reynolds’ Pentad（5項）
- Charcot’s Triad：發燒 + 黃疸 + 右上腹痛（急性膽管炎）
- Reynolds’ Pentad（嚴重）：Charcot’s Triad + 休克 + 意識改變
嚴重度（TG18）
| Grade | 特點 |
|---|---|
| Grade I（Mild） | 輕度感染，對抗生素反應佳 |
| Grade II（Moderate） | WBC↑/↓、39℃↑、年齡 >75、高膽紅素（>5 mg/dL）、低白蛋白 |
| Grade III（Severe） | 器官功能障礙（Sepsis & Shock） |
治療
- IV 抗生素（立即）：Ceftriaxone + Metronidazole；或 Pip-Tazo；若重症 → Carbapenem
- 膽道引流（緊急）：
- ERCP + 膽管引流 = 首選（Grade II/III）
- PTCD（Percutaneous Transhepatic Cholangiodrainage）：ERCP 失敗時
- Grade III = 急診引流（24h 內）
四、PSC（Primary Sclerosing Cholangitis）
特點
- IBD（主要 UC）相關（70% PSC 有 IBD）
- 多灶性膽管狹窄（Stricture）+ 擴張（「串珠狀」，beaded appearance）
- MRCP = 首選診斷影像（多灶狹窄）
- 標記：p-ANCA 陽性（~80%）；AMA 陰性（鑑別 PBC）
臨床
- 疲勞、瘙癢（Pruritus）
- 間歇性黃疸（ALP ↑↑）
- 反覆膽管炎
與 PBC 鑑別
| PSC | PBC | |
|---|---|---|
| 性別 | 男 = 女（稍男多） | 女性為主 |
| IBD | UC（70%） | 無 |
| 標記 | p-ANCA | AMA（~95%）；抗 GP210/SP100 |
| 影像 | 大膽管多灶狹窄 | 無（肝內小膽管） |
| 治療 | 無有效藥物 | UDCA（ursodeoxycholic acid） |
| 癌症風險 | Cholangiocarcinoma（膽管癌）↑ | 低 |
| 根治 | 肝移植 | 晚期肝移植 |
治療
- 無藥物可延緩病程（UDCA 高劑量有害！）
- 膽管狹窄 → ERCP 引流 + 抗生素（膽管炎時）
- CRC 篩查：每年結腸鏡（UC 合併 PSC = CRC 高危）
- Cholangiocarcinoma 篩查：每年 CA 19-9 + MRI/MRCP
- 肝移植 = 根治（5年存活率 ~85%）
五、PBC（Primary Biliary Cholangitis）
特點
- 中年女性（90%）；自體免疫攻擊肝內小膽管（小膽管消失）
- 症狀：瘙癢（Pruritus）（最早）、疲勞、黃疸（晚期）
- 合併：Sjögren’s Syndrome、Hypothyroidism、Scleroderma
診斷（≥2 條）
- Cholestatic LFT（ALP↑、GGT↑）
- Anti-mitochondrial antibody（AMA）陽性（≥95%）
- 切片：Non-suppurative destructive cholangitis（肉芽腫性小膽管炎）
治療
- UDCA 13-15 mg/kg/day = 一線治療（延緩纖維化進展）
- Obeticholic acid（OCA，Ocaliva）：UDCA 不足反應時加入（2016 FDA）
- FXR agonist；ALP 進一步下降
- 🆕 Elafibranor（Iqirvo）：2024 FDA 核准（PPAR-α/δ agonist）；第二個 UDCA 後選擇
- 🆕 Seladelpar（Livdelzi）：2024 FDA 核准（PPAR-δ agonist）
- 瘙癢治療：Cholestyramine → Rifampin → Naltrexone（ILCP guideline）
- 骨質疏鬆預防（Calcium + Vitamin D）
- 晚期 → 肝移植（PBC 是肝移植的重要適應症）
六、Clinical Pearls
- 急性膽囊炎 = 早期 LC 優於延遲手術（同次住院 vs 出院後）
- 膽管結石 = ERCP + Sphincterotomy；診斷選 MRCP
- Reynolds’ Pentad（急性膽管炎嚴重）= Charcot’s + 休克 + 意識改變 → 緊急 ERCP 引流
- PSC = IBD（UC）+ 串珠狀膽管 → MRCP；無藥物有效；肝移植根治
- PSC + UC = CRC 高危 → 每年結腸鏡
- PBC = 中年女性 + AMA ⊕ → UDCA 治療
- 2024 新藥：Elafibranor + Seladelpar（PBC 二線）
References
| 來源 | 年份 | 重點 |
|---|---|---|
| Tokyo Guidelines 2018（J Hepatobiliary Pancreat Sci） | 2018 | 急性膽囊炎/膽管炎分類與治療 |
| 2021 ESGE CBD Stone Guidelines | 2021 | 膽管結石處理 |
| 2023 ASGE ERCP Guidelines | 2023 | ERCP 適應症 |
| 2022 EASL PSC Guidelines | 2022 | PSC 管理 |
| Elafibranor/Seladelpar FDA Approval（2024） | 2024 | 新 PBC 藥物 |
| Pocket Medicine 9th Ed. | 2024 | 膽石症、膽囊炎、膽管炎、膽管結石、PSC、PBC 完整管理 |
七、Pocket Medicine 9th Ed. 補充內容
膽石症（Cholelithiasis）——PM 補充
（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）
危險因子：女性（♀）；南美/中美/美洲原住民；年齡 >40 歲；肥胖、TPN、快速減重；血脂異常；妊娠、藥物（口服避孕藥、雌激素、Clofibrate、Octreotide、可能 GLP-1RA）；回腸疾病。Statin 使用可降低有症狀膽結石及膽囊切除術的風險。
膽結石類型：
- 膽固醇結石（90%）：混合型（>50% 膽固醇，通常小且多發）；純型（100% 膽固醇，較大）
- 色素結石（10%）：黑色（慢性溶血、肝硬化、CF、Gilbert 症候群）；棕色（膽道淤積 + 感染 → 細菌分解膽紅素，常見於膽管、伴膽道狹窄或寄生蟲）
臨床表現：80% 無症狀；膽道疼痛每年發展 1–4%。膽道疼痛：突發、持續性（不是痙攣性）、30 分鐘–3 小時；脂肪飲食誘發；可放射至肩胛骨。
治療：若有症狀 → 腹腔鏡膽囊切除術（CCY）（越早越好）。無症狀患者若有以下情況需手術：瓷化膽囊、膽囊息肉 >10mm、結石 >3cm、準備接受減重手術/心臟移植、溶血性貧血（鐮刀型細胞病）。疼痛控制：NSAIDs 為首選（效果約等於阿片類且避免 Oddi 括約肌壓力升高）。
急性膽囊炎（PM 補充 — 無結石性膽囊炎）
（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）
無結石性膽囊炎（Acalculous cholecystitis）：膽囊淤積 + 缺血（無膽石）→ 壞死性炎症；發生於危重患者（術後大手術、TPN、敗血症、外傷、燒傷、阿片類藥物、免疫抑制）；感染相關：CMV、Candida、Crypto、Campylobacter、傷寒。
HIDA 掃描：最敏感（80–90%）的急性膽囊炎檢查；IV 注射 HIDA（選擇性分泌至膽汁）；陽性 = HIDA 進入膽管但不進入膽囊；10–20% 假陽性（慢性膽囊炎導致囊管阻塞、長時間禁食、肝病）。
手術時機：確診後 72 小時內（症狀發作後） 優先腹腔鏡膽囊切除術；若初始不穩定無法手術 → EUS 引導穿壁引流、ERCP 引導穿越囊管引流、或經皮膽囊造瘻（無腹水或凝血障礙時）。
膽管結石（Choledocholithiasis）— PM 精確診斷策略
（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）
診斷策略（依可能性）：
- ERCP（治療性首選）：當可能性高時（如可見結石、膽管炎、Bili >4 mg/dL、或 U/S 顯示 CBD 擴張 + Bili 1.8–4 mg/dL）；膽管造影（經皮或術中）：ERCP 不可用/失敗時。
- EUS 或 MRCP（中等可能性時排除膽管結石）：如無結石、U/S 顯示擴張膽管、Bili 1.8–4 mg/dL、膽石性胰臟炎、年齡 >55 歲、或非膽紅素 LFT 異常；即使可能性高時也常先做 MRCP。
- 若 ALT 或 Amylase 短暫升高 → 提示結石已通過。
急性膽管炎（Cholangitis）— PM 精確版
（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）
病因：膽管結石（~85%）；惡性或良性狹窄；肝吸蟲感染（Clonorchis sinensis、Opisthorchis viverrini）；反覆化膿性膽管炎。
臨床：
- Charcot’s Triad：右上腹痛 + 黃疸 + 發燒/寒戰（約 70% 出現）
- Reynolds’ Pentad：Charcot’s Triad + 休克 + 意識改變（約 15% 出現）
抗生素：廣效覆蓋常見膽道病原菌；Pip/tazo 或組合方案（Ceftriaxone 或 Ciprofloxacin + Metronidazole）；若嚴重 → Carbapenem 或 Pip/tazo。~80% 對保守治療 + 抗生素有反應 → 擇期膽道引流；~20% 需緊急膽道減壓（ERCP：括約肌切開術、取石術 及/或 支架置入）。若無法進行括約肌切開術（大結石）→ 膽道支架或鼻膽管引流；否則 → 經皮肝穿膽道引流或手術。
PSC — PM 版精確診斷與治療
（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）
PSC 診斷：膽管造影（MRCP ± ERCP）→ 多灶性串珠狀膽管狹窄；排除繼發性原因；若僅限於小肝內膽管（「小膽管 PSC」）可能漏診。肝臟切片（不確定時）：膽管周圍「洋蔥皮狀」纖維化 + 部分類似 PBC 的表現。
PSC 治療：支持性治療，脂溶性維生素補充；沒有任何藥物能改善存活；UDCA 可降低 ALP 及改善症狀，但不確定是否有益；優勢性狹窄 → 內視鏡擴張術、支架置入或外科切除；膽管癌：終身風險 15%；每年 MRCP 或超音波 + CA 19-9 監測；肝移植：~30% 復發，但若合併 UC，結腸切除術可降低復發率；PSC + UC = 大腸癌高風險 → 每年結腸鏡。
PBC — PM 版精確診斷與治療
（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）
PBC 流行病學：女性 40–60 歲；與 Sjögren’s（50%）、Raynaud’s、硬皮病、乳糜瀉及甲狀腺疾病相關；可能由感染或毒素觸發；與 X 染色體單體、IL-12α 及 IL-12R 基因變異相關。
診斷：ALP↑、Bili↑、IgM↑、膽固醇↑（主要 HDL-C）、AMA（抗粒線體抗體）陽性（95%）；若 AMA 陽性 → 因敏感度及特異度高，不需肝臟切片；0.5% 一般人群 AMA⊕ 且 LFT 正常 → 10% 在 6 年後發展為 PBC。若 AMA 陰性 → 肝臟切片（這些患者常 ANA、平滑肌抗體陽性；預後與 AMA 陽性者相似）。
治療：
- UDCA（13–15 mg/kg/day，分次服用）：一線；監測 3–6 個月；約 25% 完全應答；↑存活 + ↓組織學改變 + ↓靜脈曲張。生化應答預測臨床預後。
- PPAR 促效劑（Elafibranor [α 及 δ] 或 Seladelpar [δ]）：聯合 UDCA 使用，或若無法耐受 UDCA、或 UDCA 使用 1 年後無改善時單獨使用；不能用於去代償性肝硬化；↓ALP；Elafibranor 有 GI 副作用（NEJM 2024;390:783 & 795）；Obeticholic acid（FXR 促效劑）逐漸失去支持（↑瘙癢）。
- Bezafibrate（Fenofibrate 類似？）：若 UDCA 應答不足時聯合使用（二線）。
- 瘙癢：Cholestyramine（在 UDCA 服用後 2–4 小時給）；若頑固：Naltrexone、Rifampin、血漿置換。
- ESLD 時：肝移植；約 20% 復發但不影響長期存活。
最後更新：2026-06-15（currency check：TG18 仍為現行；PBC 二線新藥 Elafibranor/Seladelpar 維持）