Biliary Tract Disease（膽道疾病）
參考指引： Tokyo Guidelines 2018（TG18，仍為現行；尚無 TG24 取代）・2021 ESGE CBD Stones・2023 ASGE ERCP・2024 FDA PBC 新藥 更新日期： 2026-06（currency check：TG18 仍現行；PBC Elafibranor/Seladelpar 已納入）
一、膽石症（Cholelithiasis）與 Cholecystitis
gallstone 分類
| 類型 | 成分 | 影像特徵 | 危險因子 |
|---|---|---|---|
| Cholesterol stones（cholesterol stone） | ~80%（西方） | 低密度（CT）；可溶 | 5F：Female、Forty、Fat、Fertile（多胎）、Fair skin |
| Pigment stones（色素stone） | ~20% | 高密度（鈣化） | hemolytic anemia、Cirrhosis、infection |
Acute Cholecystitis
診斷（Tokyo Guidelines 2018 = TG18）：
| 診斷標準（TG18） | 要項 |
|---|---|
| 局部徵象 | Murphy’s sign、RUQ tenderness、mass |
| 全身徵象 | fever、CRP↑、WBC↑ |
| 影像 | ultrasound：gallbladder壁增厚（>4 mm）、周圍液體、US Murphy’s sign |
嚴重度（TG18 Grade）：
- Grade I（Mild）：無器官功能障礙
- Grade II（Moderate）：WBC >18,000、48h fever、局部 peritonitis、gallbladder distension/gangrene/emphysema
- Grade III（Severe）：organ dysfunction（cardiovascular/neurologic/respiratory/kidney/liver/coagulation）
治療：
- Grade I/II：禁食、IV antibiotic（Ceftriaxone + Metronidazole）→ 早期腹腔鏡cholecystectomy（Laparoscopic cholecystectomy，LC）= 首選（同次住院）
- Grade III：穩定後 → Percutaneous cholecystostomy（PT-GBD） 引流（之後擇期手術）
- 早期手術（7 天內）優於延遲（ACDC trial）
acute cholecystitis = 早期 LC（同次住院）優於延遲手術（更低轉開腹率、住院天數）
二、CBD stone（Choledocholithiasis）
臨床
- bile duct obstruction：jaundice（Jaundice）、ALP↑↑、GGT↑、Bili↑
- 合併infection → acute cholangitis（Cholangitis）
- Charcot’s Triad（acute cholangitis）：fever + jaundice + RUQ pain
診斷
- ultrasound：dilated bile duct（CBD >8 mm）；敏感性 ~50%（stone難直接看到）
- MRCP（Magnetic Resonance Cholangiopancreatography）：非侵入性金標準（敏感性 >90%）
- EUS（Endoscopic Ultrasound）：MRCP 等同準確；可同時 ERCP
- ERCP：治療性首選（不需純診斷目的）
治療
ERCP + Sphincterotomy（括約肌切開術）+ Stone removal（取石）= 首選
- 大stone → Mechanical Lithotripsy（機械碎石） 或 ESWL（體外震波碎石）
- 後繼cholecystectomy（完整移除gallstone病因）
三、Acute Cholangitis
Charcot’s Triad（3項）vs Reynolds’ Pentad（5項）
- Charcot’s Triad：fever + jaundice + RUQ pain（acute cholangitis）
- Reynolds’ Pentad（嚴重）：Charcot’s Triad + shock + 意識改變
嚴重度（TG18）
| Grade | 特點 |
|---|---|
| Grade I（Mild） | 輕度infection，對antibiotic反應佳 |
| Grade II（Moderate） | WBC↑/↓、39℃↑、年齡 >75、high bilirubin（>5 mg/dL）、low albumin |
| Grade III（Severe） | 器官功能障礙（Sepsis & Shock） |
治療
- IV antibiotic（立即）：Ceftriaxone + Metronidazole；或 Pip-Tazo；若重症 → Carbapenem
- biliary drainage（緊急）：
- ERCP + biliary drainage = 首選（Grade II/III）
- PTCD（Percutaneous Transhepatic Cholangiodrainage）：ERCP 失敗時
- Grade III = emergent drainage（24h 內）
四、PSC（Primary Sclerosing Cholangitis）
特點
- IBD（主要 UC）相關（70% PSC 有 IBD）
- multifocal bile duct strictures + 擴張（「串珠狀」，beaded appearance）
- MRCP = 首選診斷影像（multifocal strictures）
- 標記：p-ANCA 陽性（~80%）；AMA 陰性（鑑別 PBC）
臨床
- fatigue、瘙癢（Pruritus）
- 間歇性jaundice（ALP ↑↑）
- recurrent cholangitis
與 PBC 鑑別
| PSC | PBC | |
|---|---|---|
| sex | male ≈ female（稍男多） | female 為主 |
| IBD | UC（70%） | 無 |
| 標記 | p-ANCA | AMA（~95%）；抗 GP210/SP100 |
| 影像 | large bile duct multifocal strictures | 無（intrahepatic small ducts） |
| 治療 | 無有效藥物 | UDCA（ursodeoxycholic acid） |
| 癌症風險 | Cholangiocarcinoma↑ | 低 |
| 根治 | liver transplant | 晚期liver transplant |
治療
- 無藥物可延緩病程（UDCA 高劑量有害！）
- bile duct stricture → ERCP 引流 + antibiotic（cholangitis時）
- CRC screening：每年 colonoscopy（UC 合併 PSC = CRC 高危）
- Cholangiocarcinoma screening：每年 CA 19-9 + MRI/MRCP
- liver transplant = 根治（5年存活率 ~85%）
五、PBC（Primary Biliary Cholangitis）
特點
- 中年女性（90%）；autoimmune 攻擊 intrahepatic small bile ducts（small duct loss）
- 症狀：瘙癢（Pruritus）（最早）、fatigue、jaundice（晚期）
- 合併：Sjögren’s Syndrome、Hypothyroidism、Scleroderma
診斷（≥2 條）
- Cholestatic LFT（ALP↑、GGT↑）
- Anti-mitochondrial antibody（AMA）陽性（≥95%）
- biopsy：Non-suppurative destructive cholangitis（granulomatous small-duct cholangitis）
治療
- UDCA 13-15 mg/kg/day = 一線治療（延緩fibrosis進展）
- Obeticholic acid（OCA，Ocaliva）：UDCA 不足反應時加入（2016 FDA）
- FXR agonist；ALP 進一步下降
- 🆕 Elafibranor（Iqirvo）：2024 FDA 核准（PPAR-α/δ agonist）；第二個 UDCA 後選擇
- 🆕 Seladelpar（Livdelzi）：2024 FDA 核准（PPAR-δ agonist）
- 瘙癢治療：Cholestyramine → Rifampin → Naltrexone（ILCP guideline）
- bone疏鬆預防（Calcium + Vitamin D）
- 晚期 → liver transplant（PBC 是liver transplant的重要適應症）
🎯 內專考點（114年）
- 症狀性gallbladder stone → 腹腔鏡cholecystectomy（definitive therapy），別等併發症：飯後 30 分鐘RUQ/上腹絞痛、放射右肩、nausea、約 1 小時緩解 = biliary colic；有典型症狀就有臨床意義（即使 LFT 正常、體重正常、無代謝症候群），不應等到反覆infection/gallbladder empyema 才處理（會增加acute cholecystitis、pancreatitis風險）。 ﹝考 114-050﹞
- UDCA stone dissolution 條件很窄、台灣/亞洲 pigment stone 比例高效果有限：UDCA 只適用少數小顆、非鈣化 cholesterol stone、gallbladder功能好、且不適合/不願手術者；不由 BMI 決定。pigment stone 與infection、hemolysis、cirrhosis、亞洲 biliary infection 背景較相關，stone dissolution 效果差 → 症狀性多顆stone仍以手術為主。 ﹝考 114-050﹞
🎯 內專考點（113年）
- PBC 第一線是 UDCA，不是corticosteroid（經典陷阱）：膽汁滯留型 LFT（ALP/γ-GT↑↑、AST/ALT 僅輕升）女性、ANA(−) → 要驗 AMA（M2，陽性率 90–95%）。第一線 UDCA 13–15 mg/kg/day，prednisolone 並非標準治療（療效不確、增骨鬆風險，僅用於 PBC-AIH overlap）。須注意 osteoporosis、合併 autoimmune thyroid disease 等其他自體免疫病。 ﹝考 113-045﹞
- 阻塞性jaundice定位看 bile duct dilation pattern + Courvoisier：無痛、無fever、進行性jaundice + direct bilirubin 為主 + ALP↑↑、transaminase 相對輕度 = mechanical obstruction。distal obstruction（pancreatic head cancer、ampullary cancer、遠端 CBD stone）→ CBD 與雙側 intrahepatic bile ducts 皆擴張；**hilar cholangiocarcinoma（Klatskin）→ intrahepatic bile ducts 擴張但 CBD 不擴張（甚至塌陷）**可資鑑別。無痛性jaundice + 可觸及 enlarged gallbladder（Courvoisier law）偏malignant（pancreatic head/ampullary cancer）而非stone；CBD stone多有 RUQ 絞痛、fever（Charcot triad）、jaundice起伏。 ﹝考 113-046﹞
- 有症狀gallstone = 腹腔鏡cholecystectomy（LC），不必等acute cholecystitis：反覆 biliary colic 即為手術適應症；現代 LC bile duct injury rate 約 0.2–0.5%（「2–5%」是被高估的數值陷阱）。不建議對所有 biliary colic 常規術前 ERCP（侵入、有pancreatitis風險），僅在CBD stone高風險（jaundice、CBD 擴張、bilirubin/ALP 升高、cholangitis/pancreatitis）才做；中風險用 MRCP/EUS 或 intraoperative cholangiography。 ﹝考 113-052﹞
🎯 內專考點（112年）
- acute cholecystitis給antibiotic後，下一步是「早期腹腔鏡cholecystectomy（同次住院/發病早期）」：fever、RUQ tenderness/guarding、WBC↑、US gallbladder腫大壁增厚 + Murphy sign 且無 CBD 擴張即典型。先給 piperacillin-tazobactam（涵蓋腸道 G(−)＋厭氧）後，不是延遲手術、不是 routine ERCP → 早期 LC 可降低併發症與復發。 ﹝考 112-053﹞
- ERCP 僅在合併CBD stone/cholangitis時做：本例無 CBD 擴張、無jaundice、無 Charcot triad → 不需 ERCP；經皮gallbladder引流（PT-GBD）只保留給手術高風險/不能耐受麻醉的 Grade III 重症。 ﹝考 112-053﹞
🎯 內專考點（111年）
- gallbladder疾病處置整合：①無併發症acute cholecystitis 48–72 小時內早期腹腔鏡cholecystectomy；②diabetes人無症狀gallstone不必常規預防性 cholecystectomy；③意外發現之無症狀gallstone長期追蹤 60–80% 終生不發病；④≥50 歲且gallbladder polyp >1 cm 建議cholecystectomy（malignant風險因子）。 ﹝考 111-040﹞
- UDCA 口服溶石被誇大是經典陷阱：並非「不論大小皆 50% 完全溶化」；UDCA 僅適用小（<5–10 mm）、無鈣化、純cholesterol stone且gallbladder功能正常者，大/鈣化stone幾乎無效、停藥易復發，故臨床少用，症狀性多顆stone仍以手術為主。 ﹝考 111-040﹞
- 孤立性 ALP 升高 + 皮癢的中年女性 → 先驗 AMA 診斷 PBC：CBC/AST/ALT/albumin/bilirubin 正常、僅 ALP 持續上升 + 輕微 pruritus，最適當下一步是 anti-mitochondrial antibody（AMA，M2，陽性率 90–95%）；ASMA/ANA 非首選、IgG4 用於 IgG4-RD、肝biopsy保留給 AMA 陰性/診斷不明者。 ﹝考 111-052﹞
🎯 內專考點（110年）
- acute biliary obstruction（很可能 CBD stone）≠ PBC（經典鑑別陷阱）：tea-colored urine、RUQ pain、無fever，生化呈transaminase 顯著升高＋cholestasis markers（ALP、γ-GT）升高＋direct bilirubin 為主、albumin/INR 正常 → 為acute mechanical biliary obstruction圖像（首選腹部ultrasound，影像見雙側 intrahepatic + common bile duct dilation，後續 ERCP stone extraction/放支架）。PBC 是chronic、non-obstructive intrahepatic cholestasis（中年女性、ALP/γ-GT 緩慢上升、AMA 陽性、無 bile duct dilation），不會以 acute RUQ pain＋transaminase 飆高表現，把此例當 PBC 是「obstructive vs intrahepatic cholestasis」混淆。 ﹝考 110-039﹞
- 腹部理學徵象配對（appendicitis/cholecystitis/intra-abdominal hemorrhage）：按壓左下腹（LLQ）引起右下腹（RLQ）疼痛 = Rovsing’s sign（間接腹膜刺激，支持 acute appendicitis）。鑑別：Obturator sign（屈髖內旋→RLQ 痛，pelvic appendix）、Iliopsoas/Psoas sign（伸右髖→RLQ 痛，retrocecal appendix）、Murphy’s sign（深吸氣 RUQ 觸診中止＝acute cholecystitis）、Cullen’s sign（臍周瘀斑，intra-abdominal hemorrhage/重症pancreatitis）；典型appendicitis壓痛點為 McBurney’s point。 ﹝考 110-053﹞
六、Clinical Pearls
- acute cholecystitis = 早期 LC 優於延遲手術（同次住院 vs 出院後）
- CBD stone = ERCP + Sphincterotomy；診斷選 MRCP
- Reynolds’ Pentad（acute cholangitis 嚴重）= Charcot’s + shock + 意識改變 → 緊急 ERCP 引流
- PSC = IBD（UC）+ beaded bile ducts → MRCP；無藥物有效；liver transplant 根治
- PSC + UC = CRC 高危 → 每年colonoscopy
- PBC = 中年女性 + AMA ⊕ → UDCA 治療
- 2024 新藥：Elafibranor + Seladelpar（PBC 二線）
References
| 來源 | 年份 | 重點 |
|---|---|---|
| TG18 acutecholangitis初始處置與流程：Miura F et al. J Hepatobiliary Pancreat Sci 2018;25:31-40. PMID: 28941329（DOI） | 2018 | acutecholangitis初始治療、嚴重度分級、引流時機 |
| TG18 acute cholecystitis診斷標準與嚴重度分級：Yokoe M et al. J Hepatobiliary Pancreat Sci 2018;25:41-54. PMID: 29032636（DOI） | 2018 | acute cholecystitis TG13/18 診斷三要件、Grade I–III |
| TG18 acute cholecystitis治療流程：Okamoto K et al. J Hepatobiliary Pancreat Sci 2018;25:55-72. PMID: 29045062（DOI） | 2018 | 早期 Lap-C / 引流 flowchart（含 Grade III 條件） |
| ACDC trial（早期 vs 延遲cholecystectomy）：Gutt CN et al. Ann Surg 2013;258:385-93. PMID: 24022431（DOI） | 2013 | 24h 內早期 LC 併發症率/住院天數/費用均優於延遲手術 |
| EASL 硬化性cholangitis臨床指引（PSC）：EASL Clinical Practice Guidelines on sclerosing cholangitis. J Hepatol 2022;77:761-806. PMID: 35738507（DOI） | 2022 | PSC 診斷、預後、併發症監測與治療 |
| AASLD PBC 實務指引：Lindor KD et al. Hepatology 2019;69:394-419. PMID: 30070375（DOI） | 2019 | PBC 診斷（AMA）、UDCA/OCA、瘙癢與併發症管理 |
| Elafibranor（ELATIVE phase 3）：Kowdley KV et al. N Engl J Med 2023;390:795-805. PMID: 37962077（DOI） | 2023 | PPAR-α/δ agonist；UDCA 反應不足者生化緩解 |
| Seladelpar（RESPONSE phase 3）：Hirschfield GM et al. N Engl J Med 2024;390:783-794. PMID: 38381664（DOI） | 2024 | PPAR-δ agonist；ALP 下降 + 瘙癢改善 |
| ESGE CBD stone內視鏡處置指引：Manes G et al. Endoscopy 2019;51:472-491. PMID: 30943551（DOI） | 2019 | CBD stone診斷流程、取石（含 EPLBD）、cholangitis引流時機（依 TG18 分級） |
| ASGE CBD stone內視鏡角色指引：Buxbaum JL et al. Gastrointest Endosc 2019;89:1075-1105. PMID: 30979521（DOI） | 2019 | CBD stone風險分層、EUS/MRCP vs ERCP、膽石性pancreatitis早期 ERCP |
| Pocket Medicine 9th Ed. | 2024 | 膽石症、cholecystitis、cholangitis、CBD stone、PSC、PBC 完整管理 |
引用文獻部分來自 PubMed（Miura F et al.；Yokoe M et al.；Okamoto K et al.；Gutt CN et al.；Manes G et al.；Buxbaum JL et al.；EASL；Lindor KD et al.；Kowdley KV et al.；Hirschfield GM et al.，DOI 連結如上）。
七、Pocket Medicine 9th Ed. 補充內容
膽石症（Cholelithiasis）——PM 補充
（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）
危險因子：女性（♀）；南美/中美/美洲原住民；年齡 >40 歲；肥胖、TPN、快速減重；血脂異常；妊娠、藥物（口服避孕藥、雌激素、Clofibrate、Octreotide、可能 GLP-1RA）；回腸疾病。Statin 使用可降低有症狀gallstone及cholecystectomy的風險。
gallstone類型：
- cholesterol stone（90%）：混合型（>50% cholesterol，通常小且多發）；純型（100% cholesterol，較大）
- 色素stone（10%）：黑色（chronic溶血、cirrhosis、CF、Gilbert 症候群）；棕色（膽道淤積 + infection → 細菌分解膽紅素，常見於膽管、伴膽道狹窄或寄生蟲）
臨床表現：80% 無症狀；膽道疼痛每年發展 1–4%。膽道疼痛：突發、持續性（不是痙攣性）、30 分鐘–3 小時；脂肪飲食誘發；可放射至肩胛骨。
治療：若有症狀 → 腹腔鏡cholecystectomy（CCY）（越早越好）。無症狀患者若有以下情況需手術：瓷化gallbladder、gallbladder polyp >10mm、stone >3cm、準備接受減重手術/heart transplant、hemolytic anemia（鐮刀型細胞病）。疼痛控制：NSAIDs 為首選（效果約等於阿片類且避免 Oddi 括約肌壓力升高）。
acute cholecystitis（PM 補充 — 無stone性cholecystitis）
（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）
無stone性cholecystitis（Acalculous cholecystitis）：gallbladder淤積 + ischemia（無膽石）→ necrotic炎症；發生於危重患者（術後大手術、TPN、sepsis、外傷、燒傷、阿片類藥物、immunosuppression）；infection相關：CMV、Candida、Crypto、Campylobacter、傷寒。
HIDA 掃描：最敏感（80–90%）的acute cholecystitis檢查；IV 注射 HIDA（選擇性分泌至膽汁）；陽性 = HIDA 進入膽管但不進入gallbladder；10–20% 假陽性（chronic cholecystitis導致囊管阻塞、長時間禁食、liver disease）。
手術時機：確診後 72 小時內（症狀發作後） 優先腹腔鏡cholecystectomy；若初始不穩定無法手術 → EUS 引導穿壁引流、ERCP 引導穿越囊管引流、或經皮gallbladder造瘻（無ascites或凝血障礙時）。
CBD stone（Choledocholithiasis）— PM 精確診斷策略
（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）
診斷策略（依可能性）：
- ERCP（治療性首選）：當可能性高時（如可見stone、cholangitis、Bili >4 mg/dL、或 U/S 顯示 CBD 擴張 + Bili 1.8–4 mg/dL）；膽管造影（經皮或術中）：ERCP 不可用/失敗時。
- EUS 或 MRCP（中等可能性時排除CBD stone）：如無stone、U/S 顯示擴張膽管、Bili 1.8–4 mg/dL、膽石性pancreatitis、年齡 >55 歲、或非膽紅素 LFT 異常；即使可能性高時也常先做 MRCP。
- 若 ALT 或 Amylase 短暫升高 → 提示stone已通過。
acutecholangitis（Cholangitis）— PM 精確版
（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）
病因：CBD stone（~85%）；malignant或benign狹窄；肝吸蟲infection（Clonorchis sinensis、Opisthorchis viverrini）；反覆化膿性cholangitis。
臨床：
- Charcot’s Triad：RUQ痛 + jaundice + fever/寒戰（約 70% 出現）
- Reynolds’ Pentad：Charcot’s Triad + shock + 意識改變（約 15% 出現）
antibiotic：廣效覆蓋常見膽道病原菌；Pip/tazo 或組合方案（Ceftriaxone 或 Ciprofloxacin + Metronidazole）；若嚴重 → Carbapenem 或 Pip/tazo。~80% 對保守治療 + antibiotic有反應 → 擇期膽道引流；~20% 需緊急膽道減壓（ERCP：括約肌切開術、取石術 及/或 支架置入）。若無法進行括約肌切開術（大stone）→ 膽道支架或鼻膽管引流；否則 → 經皮肝穿膽道引流或手術。
PSC — PM 版精確診斷與治療
（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）
PSC 診斷：膽管造影（MRCP ± ERCP）→ 多灶性串珠狀膽管狹窄；排除secondary原因；若僅限於小肝內膽管（「小膽管 PSC」）可能漏診。liver biopsy（不確定時）：膽管周圍「洋蔥皮狀」fibrosis + 部分類似 PBC 的表現。
PSC 治療：支持性治療，脂溶性維生素補充；沒有任何藥物能改善存活；UDCA 可降低 ALP 及改善症狀，但不確定是否有益；優勢性狹窄 → 內視鏡擴張術、支架置入或外科切除；cholangiocarcinoma：終身風險 15%；每年 MRCP 或ultrasound + CA 19-9 監測；liver transplant：~30% 復發，但若合併 UC，結腸切除術可降低復發率；PSC + UC = 大腸癌高風險 → 每年colonoscopy。
PBC — PM 版精確診斷與治療
（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）
PBC 流行病學：女性 40–60 歲；與 Sjögren’s（50%）、Raynaud’s、硬皮病、乳糜瀉及thyroid疾病相關；可能由infection或毒素觸發；與 X 染色體單體、IL-12α 及 IL-12R 基因變異相關。
診斷：ALP↑、Bili↑、IgM↑、cholesterol↑（主要 HDL-C）、AMA（抗粒線體antibody）陽性（95%）；若 AMA 陽性 → 因sensitivity及specificity高，不需liver biopsy；0.5% 一般人群 AMA⊕ 且 LFT 正常 → 10% 在 6 年後發展為 PBC。若 AMA 陰性 → liver biopsy（這些患者常 ANA、smooth muscle antibody陽性；預後與 AMA 陽性者相似）。
治療：
- UDCA（13–15 mg/kg/day，分次服用）：一線；監測 3–6 個月；約 25% 完全應答；↑存活 + ↓組織學改變 + ↓varices。生化應答預測臨床預後。
- PPAR 促效劑（Elafibranor [α 及 δ] 或 Seladelpar [δ]）：聯合 UDCA 使用，或若無法耐受 UDCA、或 UDCA 使用 1 年後無改善時單獨使用；不能用於去代償性cirrhosis；↓ALP；Elafibranor 有 GI 副作用（NEJM 2024;390:783 & 795）；Obeticholic acid（FXR 促效劑）逐漸失去支持（↑瘙癢）。
- Bezafibrate（Fenofibrate 類似？）：若 UDCA 應答不足時聯合使用（二線）。
- 瘙癢：Cholestyramine（在 UDCA 服用後 2–4 小時給）；若頑固：Naltrexone、Rifampin、plasma置換。
- ESLD 時：liver transplant；約 20% 復發但不影響長期存活。
最後更新：2026-06-15（currency check：TG18 仍為現行；PBC 二線新藥 Elafibranor/Seladelpar 維持）