🔍 IgG4-Related Disease (IgG4-RD) — Clinical Overview
⚡ 資料更新至：2026（整合 2019 ACR/EULAR Classification Criteria + 2020 日本 revised comprehensive diagnostic criteria + Pocket Medicine 9th Ed.）
一句話定位：中老年男性、多器官「tumor-like」mass 或 glandular enlargement + 組織 IgG4⁺ plasma cell infiltrate + storiform fibrosis，corticosteroid 反應極佳的全身性 fibroinflammatory disease。最愛在考題裡 mimic Sjögren、pancreatic cancer、cholangiocarcinoma、retroperitoneal tumor、lymphoma。
📊 Epidemiology
- 好發中老年男性（多數器官表現 M>F，發病高峰約 60–70 歲）；頭頸 glandular 型（Mikulicz）性別較平均。
- 常被誤診為 malignancy（pancreatic cancer、cholangiocarcinoma、lymphoma、retroperitoneal sarcoma）而先接受不必要手術。
🔬 Pathophysiology
- CD4⁺ cytotoxic T cell、T follicular helper cell 驅動 → B 細胞/plasmablast activation → 組織 IgG4⁺ plasma cell infiltrate + progressive fibrosis。
- 血清 IgG4 升高為附帶現象，非致病主角，故濃度與疾病活動度、診斷不完全對應。
三大組織病理特徵（缺一診斷力下降）：
| 特徵 | 說明 |
|---|---|
| Dense lymphoplasmacytic infiltrate | lymphoplasmacytic 密集浸潤（富含 IgG4⁺ plasma cell） |
| Storiform fibrosis | storiform（車輪狀）fibrosis |
| Obliterative phlebitis | obliterative phlebitis（閉塞性靜脈炎） |
- 輔助：組織 eosinophilia；IgG4⁺/IgG⁺ plasma cell 比例 > 40% 且 IgG4⁺ 細胞數/HPF 達標。
🩺 Clinical Presentation
核心概念：同步或異時的多器官 mass/glandular enlargement，亞急性、常無明顯全身 inflammatory 症狀。
- 胰臟：Type 1 autoimmune pancreatitis（AIP） — 臘腸狀 pancreas、主胰管不規則 stricture；可表現無痛性 obstructive jaundice（mimic pancreatic cancer）。
- 膽道/肝：IgG4 相關 sclerosing cholangitis → obstructive jaundice、biliary stricture（∴「不會有膽道及肝臟症狀」是錯的）。
- 唾液腺/淚腺：對稱腫大（Mikulicz disease）、submandibular gland Küttner tumor；eyelid swelling、orbital inflammatory pseudotumor/proptosis。
- 後腹腔：retroperitoneal fibrosis（可致 ureteral obstruction、periaortitis/aortitis）。
- 腎：tubulointerstitial nephritis、renal mass。
- 肺：pulmonary nodule/mass、interstitial disease、pleural effusion（mimic malignancy）。
- 其他：Riedel thyroiditis、hypophysitis、lymphadenopathy。
⚠️ 紅旗：中老年男性出現「多處 mass + glandular enlargement + obstructive jaundice」而 biopsy非 malignant、大量 lymphoplasmacytic infiltrate → 想到 IgG4-RD，務必補 IgG4 相關檢查。
🧪 Diagnosis
確診核心 = histopathology（IHC），血清 IgG4 僅為支持證據。
- 血清 IgG4 ≥ 135 mg/dL 為支持指標，但：
- 不一定升高（可正常，尤其單一器官/fibrosis 為主期）→「serum IgG4 必定升高」是錯的。
- 不具特異性（Sjögren、vasculitis、infection、部分 malignancy 亦可升）→ 不能單獨確診。
- immunohistochemistry（決定性）：IgG4⁺/IgG⁺ plasma cell 比例 > 40%（＋ IgG4⁺ 細胞數/HPF 依器官達標），非「>10%」。
- 首選檢查組合：懷疑病灶時同送 血清 IgG/IgG4 濃度 + 病灶組織 anti-IgG4 immunostain（IHC）（ANA/ANCA 多為干擾項，典型 IgG4-RD 這些陰性）。
分類/診斷準則：
- 2019 ACR/EULAR Classification Criteria：先過 entry criterion（典型器官受累）、再排除 exclusion（malignancy、infection、其他特定表現等），最後 8 個加權域（pathology、IHC、血清 IgG4、bilateral gland、其他器官）總分 ≥ 20 分類為 IgG4-RD（高specificity、研究用）。
- 2020 日本 revised comprehensive diagnostic criteria：①organ enlargement/mass ②血清 IgG4 ≥135 mg/dL ③histopathology（lymphoplasmacytic + storiform fibrosis + IgG4⁺/IgG⁺ >40%）。
鑑別診斷
| 鑑別 | 關鍵區別點 |
|---|---|
| Sjögren’s syndrome | pSS 多女性、anti-SSA/SSB 常陽性、amylase 未必升；IgG4-RD 多男性、SSA/SSB 陰性、可合併 AIP（amylase↑）、eyelid swelling |
| pancreatic cancer/cholangiocarcinoma | 影像可相似；IgG4-RD biopsy 無 malignancy、對 corticosteroid 反應快 |
| lymphoma | 需 biopsy 排除（mass 硬實、快速增大時尤要） |
| ANCA-associated vasculitis | ANCA 陽性、necrotizing granuloma；IgG4-RD ANCA 陰性 |
💊 Management
Induction（誘導緩解）
- Glucocorticoid 為第一線：prednisolone ~0.6 mg/kg/day（約 30–40 mg/day） 起始，2–4 週後逐步減量；反應通常快速而顯著（診斷性治療反應）。
Relapse / Refractory / Steroid-sparing
- Rituximab（B 細胞清除）用於復發、難治或需 corticosteroid 節省者；效果佳。
- 可考慮 corticosteroid 節省 immunosuppressant（依個案）。
⚠️ 影像/生化改善不代表 fibrosis 可逆；已成 fibrosis 的 organ damage（如 bile duct stricture、renal atrophy）常不可逆 → 早診斷早治療。減量太快易復發，需追蹤（血清 IgG4、影像、器官功能）。
📈 Prognosis
- 對治療反應好，但易復發（尤其多器官、血清 IgG4 顯著高、診斷時已多處受累者）。
- 延誤診斷 → fibrotic organ failure（biliary liver disease、renal function 惡化、ureteral obstruction）。
⚠️ Clinical Pearls
- 中老年男性 + 眼乾口乾 + eyelid swelling + 雙側 parotid/lacrimal gland 腫 + ANA/SSA/SSB 陰性 + amylase↑ → 先想 IgG4-RD（不是 Sjögren）；最有幫助的檢查是gland biopsy 做 IgG4 immunostain。
- 血清 IgG4 正常不能排除、升高不能確診；診斷靠組織 IgG4⁺/IgG⁺ > 40% 加 pathology 三特徵。
- IgG4-RD 會侵犯膽道/肝（sclerosing cholangitis）、會salivary gland enlargement；不以 optic neuritis、polyarthritis、anti-SSA 陽性為典型（考題常見錯誤選項）。
- biopsy「非 malignant + 大量 lymphoplasmacytic infiltrate + corticosteroid 反應佳」→ 補送 IgG/IgG4 + 組織 IgG4 IHC 確認。
🎯 內專考點
🎯 內專考點（114年）
- IgG4-RD 診斷關鍵在組織，不在血清：懷疑 IgG4-RD（如 retroperitoneal mass）時，組織 biopsy IgG4⁺/IgG⁺ plasma cell 比例 > 40% 為正解；「血清 IgG4 必定升高」錯（可正常、非特異）；血清 cutoff 是 ≥135 mg/dL，非 15 或 35 mg/dL；「>10%」比例門檻不足。 ﹝考 114-115﹞
🎯 內專考點（113年）
- IgG4-RD 正確敘述 = salivary gland enlargement：本病典型雙側 salivary/lacrimal gland 腫大（Mikulicz）。錯誤選項：anti-SSA 陽性（IgG4-RD 多陰性，SSA 屬 Sjögren/SLE）、「不會有膽道及肝臟症狀」（實際常見 sclerosing cholangitis/obstructive jaundice）、常發生 optic neuritis（多為 orbital pseudotumor/proptosis 而非 optic neuritis）、常 polyarthritis（非典型）。 ﹝考 113-126﹞
🎯 內專考點（112年）
- pulmonary mass pathology 見大量 lymphoplasmacytic infiltrate、corticosteroid 快速反應 → 疑 IgG4-RD：最優先檢查 = (2) 血中 IgG/IgG4 濃度 + (4) mass 組織 anti-IgG4 immunostain（IHC）（即選項 2+4）；ANA、ANCA 為干擾項（典型陰性）。診斷靠血清＋組織雙證據，組織 IHC 為關鍵。 ﹝考 112-115﹞
🎯 內專考點（110年）
- 眼乾口乾 + 雙側 parotid 腫 + eyelid swelling + ANA/SSA/SSB 陰性 + amylase↑，最有幫助的檢查 = parotid 浸潤 lymphocyte 的 IgG4 stain：臨床圖像指向 IgG4-RD（mimic Sjögren），確診靠組織 IgG4 immunostain；serum IgG-RF、cryoglobulin、anti-EBV、sialoscintigraphy 皆非確診工具。 ﹝考 110-125﹞
🔗 相關筆記
- Sjögren’s Syndrome（最重要 mimic：性別、SSA/SSB、amylase 對照）
- Autoantibody 判讀（ANA/SSA 陰性、IgG4 解讀）
- Pancreatitis（Type 1 autoimmune pancreatitis）
- Biliary Tract Disease（IgG4 相關 sclerosing cholangitis）
📚 Key References
| 類型 | 標題 | 期刊 | 年份 |
|---|---|---|---|
| PM | Pocket Medicine 9th Ed. — Rheumatology / IgG4-RD | MGH | 2026 |
| 🆕 Guideline | ACR/EULAR Classification Criteria for IgG4-Related Disease | Arthritis Rheumatol / Ann Rheum Dis | 2019/2020 |
| Guideline | Revised comprehensive diagnostic criteria for IgG4-RD | Mod Rheumatol（日本） | 2020 |
PMID/DOI 待在具 PubMed 之環境補齊查證（本環境未主動猜號）。
📌 本筆記僅供學習參考，臨床決策請依最新指引及 attending 意見為準。
筆記建立：2026-07-02 ｜ 來源：ACR/EULAR + 日本 2020 準則 + Pocket Medicine 9th Ed.