Pancreatitis（胰臟炎）
參考指引： 2024 ACG Acute Pancreatitis Guidelines・2021 ACG Chronic Pancreatitis・2019 AGA Initial Management of AP 更新日期： 2026-06（整合 Pocket Medicine 9th Ed.；2024 ACG AP guideline currency check）
一、急性胰臟炎（Acute Pancreatitis，AP）
定義（Revised Atlanta Classification 2012）
診斷（需符合 ≥2 條）：
- 上腹部疼痛（Epigastric pain）；可放射至左上腹或背部（bandlike pain radiating to back）
- 血清 Lipase 或 Amylase ≥3倍正常上限（3× ULN）
- 影像學（CT 或 US）確認胰臟炎特徵
重要臨床提示：
- 約 10% 患者無腹痛（分析型/類固醇使用/免疫抑制）→ 需在不明原因休克時檢查 Lipase
- Cullen sign（臍周瘀斑）或 Grey Turner sign（側腹瘀斑）= 嚴重胰臟炎跡象
（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）
病因
| 病因 | 頻率 | 備注 |
|---|---|---|
| 膽結石（Gallstones） | 40-50%（最常見） | |
| 酒精（Alcohol） | ~30% | |
| Hypertriglyceridemia | ~5-10% | TG >1000 mg/dL 顯著風險 |
| ERCP 術後 | ~2-10%（取決於操作） | |
| 藥物 | ~2% | Azathioprine、Valproate、Thiazides、Tetracycline |
| 感染 | 罕見 | Mumps、CMV、Ascaris |
| 自體免疫 | 罕見 | Type 1 AIP（IgG4 相關） |
| Idiopathic | ~20%（排除後） |
記憶法：I GET SMASHED（Idiopathic, Gallstones, Ethanol, Trauma, Steroids, Mumps, Autoimmune, Scorpion/Snake, Hyperlipidemia/Hyper-Ca, ERCP, Drugs）
嚴重度評估
Revised Atlanta Classification：
- Mild AP：無器官衰竭、無局部/全身併發症
- Moderately Severe AP：暫時性器官衰竭（<48h）或局部/全身併發症
- Severe AP（SAP）：持續性器官衰竭（>48h）；死亡率 30-50%
BISAP Score（入院 24h 內）：
- B：BUN >25
- I：Impaired mental status（意識障礙）
- S：SIRS（≥2個SIRS criteria）
- A：Age >60
- P：Pleural effusion
- BISAP ≥3 → 嚴重胰臟炎高危
CTSI（CT Severity Index）： CT 評估局部壞死 + 液體（0-10分）
治療
實驗室診斷
Amylase & Lipase 解釋：
- Amylase：
- ↑ 數小時內升高，3-5天內正常化（比 Lipase 快）
- 假陰性（False ⊖）：20% EtOH 胰臟炎、50% 高三酯血症（檢測干擾）
- 假陽性（False ⊕）：其他腹部疾病、唾液腺病變、酸中毒、GFR ↓、大分子澱粉血症
- Lipase：
- 半衰期比 Amylase 長
- >3× ULN = 99% 敏感性、99% 特異性（診斷 AP）
- >10k = 80% 正預測值（膽道病）；99% 負預測值（EtOH）
- 假陽性（False ⊕）：Kidney Disease (CKD & AKI)、其他腹部疾病、DKA、HIV、大分子脂肪酶血症
ALT 升高：
- ALT >3× ULN = 95% 正預測值（膽石性胰臟炎）
（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）
補液（Fluid Resuscitation）= 早期最關鍵，但採「適度積極」而非「大量積極」
- 2024 ACG：建議 moderately aggressive（適度積極）goal-directed 補液，而非以往的 aggressive 大量補液。
- 液體種類：Lactated Ringer’s（LR）優於 Normal Saline（NS）（降低 SIRS / 炎症）
- WATERFALL trial（Buxbaum/de-Madaria et al. NEJM 2022;387:989. PMID: 36103415）： aggressive（大量）vs moderate（適度）補液，aggressive 組因 fluid overload（容積過載）顯著增加而提早中止； 兩組臨床預後無差異 → 大量積極補液有害，不再推薦。
- Goal-directed 滴定：依 BUN、Cr、HR、UOP 在前 6h 內頻繁重新評估，並在後續 24–48h 調整，目標讓 BUN 下降。
- 早期（前 24h）補液最重要，但須避免過度。
Practice-changing（WATERFALL）：胰臟炎不要「大量沖水」；2024 ACG = 適度積極（moderately aggressive）+ LR + goal-directed，過度補液造成容積過載反而更差。
止痛
- Opioids（IV 或 PCA）：嗎啡（腎功能不全注意）、Hydromorphone、Fentanyl
- NSAIDs（輕度）
- 避免：吐根素（Meperidine 舊思想；目前可用其他 opioid）
影像學指引
Abdominal Ultrasound：
- 評估膽道病變（膽石、膽管擴張）
- 常受腸氣干擾，不能良好顯示胰臟
Abdominal CT：
- 不建議前 3 天使用 IV 對比（局部併發症尚未顯現，IV 對比有 AKI 風險）
- 持續腹痛或臨床惡化（48-72h 後）→ CT with contrast 評估：局部壞死、積液
MRI/MRCP：
- 可更早偵測壞死、結石、膽管移位
- 比 CT 更敏感
EUS（Endoscopic Ultrasound）：
- 診斷隱性膽道病變（微小結石）
（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）
飲食與營養
- Early（24h 內）oral feeding as tolerated = 首選（輕度 AP）
- 輕度：無需完全無痛或正常 Lipase 才進食；低脂肪、低纖維飲食與液體飲食同樣安全且住院天數更短
- 重症 AP（48-72h）：
- Enteral Nutrition（EN）via nasojejunal tube = 首選（優於 TPN，減少感染、降低死亡率）
- Nasogastric feeding = 同等有效（to nasojejunal）（新證據）
- 腸道進食 > TPN（維持腸道屏障功能）
（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）
膽結石性胰臟炎處理
- 膽管炎（Cholangitis）或 CBD stone obstructed → ERCP（24-72h 內）
- 無膽管炎 → 非緊急 ERCP（不常規給）
- 膽囊炎 → 同次住院或早期 Cholecystectomy（降低復發）
預防性抗生素（Prophylactic Antibiotics）= 不建議
- 2024 ACG：即使是 severe / necrotizing AP，也不建議常規預防性抗生素（無法降低感染壞死或死亡）。
- 不需常規併用抗黴菌藥。
- 抗生素僅用於確診/強烈懷疑感染（如 infected necrosis、cholangitis、肺炎、菌血症）。
壞死性胰臟炎（Necrotizing Pancreatitis）
- CT：胰臟壞死區域（無增強）
- Infected necrosis（感染性壞死）診斷：
- CT 有氣泡（Gas）= 強烈懷疑
- 發燒 + WBC ↑ + 臨床惡化（FNA 細針抽吸培養確認）
- 治療：抗生素 + 引流
- Carbapenem（或 Meropenem）
- Endoscopic transluminal drainage（EUS-guided）= Step-up approach（首選）（PANTER trial）
- 外科清創（Surgical debridement）= 引流失敗時
二、慢性胰臟炎（Chronic Pancreatitis，CP）
病因
- 酒精（最常見，~70%）
- 吸菸（獨立危險因子）
- 遺傳：CFTR mutation、PRSS1（Hereditary pancreatitis）、SPINK1
- 自體免疫（IgG4-related，Type 1 AIP）
- 特發性（Idiopathic）
臨床特徵
- 反覆性上腹疼痛（最常見）：放射至背部；飯後加重
- 外分泌功能不全（EPI，Exocrine Pancreatic Insufficiency）：
- 脂肪瀉（Steatorrhea）、消瘦
- 診斷：Fecal elastase-1 <200 μg/g（低）
- 內分泌功能不全（胰臟性糖尿病，Type 3c DM）：
- 晚期常見；血糖波動大（胰島素 + 升糖素均缺乏）
- 膽道/胰管擴張、假性囊腫
治療
疼痛管理：
- 戒酒戒菸（最重要！）
- 鎮痛劑（逐步升階：NSAIDs → Opioids）
- Pancreatic Enzyme Supplementation（PES）：餐中服用（減少 CCK 釋放 → 降低疼痛）
- 神經阻斷（Celiac plexus block EUS-guided）
- 內視鏡（主胰管擴張/狹窄）：Lithotripsy + ERCP（取石）
- 外科手術（Frey’s 或 Whipple）：嚴重狹窄/難治性疼痛
EPI 治療：
- Pancreatic enzyme replacement therapy（PERT）：Lipase 40,000-60,000 IU 每餐；20,000 IU 點心
- 脂溶性維生素（ADEK）補充
胰臟性 DM（Type 3c）：
- Insulin therapy（需謹慎：低血糖風險高；升糖素分泌也不足）
三、胰臟癌（簡介）
- Pancreatic Ductal Adenocarcinoma（PDAC）：最常見胰臟惡性腫瘤
- 病因：吸菸、DM、肥胖、CP、家族史（BRCA2、Lynch syndrome）
- 臨床：黃疸（胰頭）、背痛、無痛性黃疸、體重下降、新發 DM 伴消瘦
- Trousseau syndrome（游走性血栓性靜脈炎）
- 腫瘤標記：CA 19-9（敏感但不特異；監控用）
- 手術切除（R0）= 唯一治癒可能；Whipple surgery（胰十二指腸切除術）
- 80% 診斷時已不可切除 → 化療（FOLFIRINOX 或 Gemcitabine + nab-Paclitaxel）
四、Clinical Pearls
- AP 診斷需 ≥2 條（疼痛 + Lipase/Amylase ≥3×ULN + 影像）
- 最常見病因：膽結石（40-50%）> 酒精（30%）
- AP 早期補液最關鍵，但採「適度積極」goal-directed（LR 優於 NS）；大量積極補液有害（WATERFALL）
- WATERFALL trial（NEJM 2022）= aggressive 補液因 fluid overload 提早中止 → 2024 ACG 改建議 moderately aggressive
- 2024 ACG：severe AP 不建議常規預防性抗生素
- 早期口服進食（24–48h、低脂固態）優於 NPO；重症 EN 優於 TPN
- 膽結石性 AP + 膽管炎 → ERCP 24-72h 內
- 壞死感染 = Step-up（EUS 引流首選）
- CP 疼痛 = 戒酒戒菸 + Enzyme replacement + 逐步鎮痛
- Fecal elastase-1 <200 μg/g = EPI（外分泌功能不全）
References
| 來源 | 年份 | 重點 |
|---|---|---|
| ACG Clinical Guideline: Management of Acute Pancreatitis | 2024 | AP 完整指引；moderately aggressive 補液、無預防性抗生素、早期進食（PMID 待查證） |
| Buxbaum / de-Madaria et al. N Engl J Med 2022;387(11):989-1000. PMID: 36103415 | 2022 | WATERFALL trial：aggressive vs moderate 補液，aggressive 因 fluid overload 提早中止 |
| PANTER trial（NEJM 2010） | 2010 | Step-up approach for necrotizing pancreatitis |
| 2021 ACG Chronic Pancreatitis | 2021 | CP 診斷治療 |
| Revised Atlanta Classification（Gut 2013） | 2013 | AP 嚴重度分類 |
| Acute Pancreatitis Review. Turk J Gastroenterol 2023;34(8):795-801. PMID: 37404118 | 2023 | AP 近期回顧（補液/營養/抗生素） |
| Pocket Medicine 9th Edition - Pancreatitis | 2024 | AP 診斷標準、Lab 解釋、影像指引 |
最後更新：2026-06-15（currency check：2024 ACG AP guideline；WATERFALL 補液修正）