Pancreatitis
參考指引： 2024 ACG Acute Pancreatitis Guidelines・2021 ACG Chronic Pancreatitis・2019 AGA Initial Management of AP 更新日期： 2026-06（整合 Pocket Medicine 9th Ed.；2024 ACG AP guideline currency check）
一、Acute Pancreatitis（AP）
定義（Revised Atlanta Classification 2012）
診斷（需符合 ≥2 條）：
- 上腹部疼痛（Epigastric pain）；可放射至左上腹或背部（bandlike pain radiating to back）
- serum Lipase 或 Amylase ≥3倍正常上限（3× ULN）
- 影像學（CT 或 US）確認 pancreatitis 特徵
重要臨床提示：
- 約 10% 患者無腹痛（分析型/corticosteroid 使用/immunosuppression）→ 需在不明原因 shock 時檢查 Lipase
- Cullen sign（periumbilical ecchymosis）或 Grey Turner sign（flank ecchymosis）= 嚴重 pancreatitis 跡象
（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）
病因
| 病因 | 頻率 | 備注 |
|---|---|---|
| Gallstones | 40-50%（最常見） | |
| 酒精（Alcohol） | ~30% | |
| Hypertriglyceridemia | ~5-10% | TG >1000 mg/dL 顯著風險 |
| ERCP 術後 | ~2-10%（取決於操作） | |
| 藥物 | ~2% | Azathioprine、Valproate、Thiazides、Tetracycline |
| infection | 罕見 | Mumps、CMV、Ascaris |
| 自體免疫 | 罕見 | Type 1 AIP（IgG4 相關） |
| Idiopathic | ~20%（排除後） |
記憶法：I GET SMASHED（Idiopathic, Gallstones, Ethanol, Trauma, Steroids, Mumps, Autoimmune, Scorpion/Snake, Hyperlipidemia/Hyper-Ca, ERCP, Drugs）
嚴重度評估
Revised Atlanta Classification：
- Mild AP：無器官衰竭、無局部/全身併發症
- Moderately Severe AP：暫時性器官衰竭（<48h）或局部/全身併發症
- Severe AP（SAP）：持續性器官衰竭（>48h）；mortality 30-50%
BISAP Score（入院 24h 內）：
- B：BUN >25
- I：Impaired mental status（意識障礙）
- S：SIRS（≥2個SIRS criteria）
- A：Age >60
- P：Pleural effusion
- BISAP ≥3 → 嚴重 pancreatitis 高危
CTSI（CT Severity Index）： CT 評估局部 necrosis + 液體（0-10分）
治療
實驗室診斷
Amylase & Lipase 解釋：
- Amylase：
- ↑ 數小時內升高，3-5天內正常化（比 Lipase 快）
- 假陰性（False ⊖）：20% EtOH pancreatitis、50% hypertriglyceridemia（檢測干擾）
- 假陽性（False ⊕）：其他腹部疾病、唾液腺病變、acidosis、GFR ↓、macroamylasemia
- Lipase：
- 半衰期比 Amylase 長
- >3× ULN = 99% 敏感性、99% 特異性（診斷 AP）
- >10k = 80% 正預測值（biliary）；99% 負預測值（EtOH）
- 假陽性（False ⊕）：Kidney Disease (CKD & AKI)、其他腹部疾病、DKA、HIV、macrolipasemia
ALT 升高：
- ALT >3× ULN = 95% 正預測值（gallstone pancreatitis）
（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）
補液（Fluid Resuscitation）= 早期最關鍵，但採「適度積極」而非「大量積極」
- 2024 ACG：建議 moderately aggressive（適度積極）goal-directed 補液，而非以往的 aggressive 大量補液。
- 液體種類：Lactated Ringer’s（LR）優於 Normal Saline（NS）（降低 SIRS / 炎症）
- WATERFALL trial（Buxbaum/de-Madaria et al. NEJM 2022;387:989. PMID: 36103415）： aggressive（大量）vs moderate（適度）補液，aggressive 組因 fluid overload（容積過載）顯著增加而提早中止； 兩組臨床預後無差異 → 大量積極補液有害，不再推薦。
- Goal-directed 滴定：依 BUN、Cr、HR、UOP 在前 6h 內頻繁重新評估，並在後續 24–48h 調整，目標讓 BUN 下降。
- 早期（前 24h）補液最重要，但須避免過度。
Practice-changing（WATERFALL）：pancreatitis 不要「大量沖水」；2024 ACG = 適度積極（moderately aggressive）+ LR + goal-directed，過度補液造成容積過載反而更差。
止痛
- Opioids（IV 或 PCA）：Morphine（renal impairment 注意）、Hydromorphone、Fentanyl
- NSAIDs（輕度）
- 避免：Meperidine（舊思想；目前可用其他 opioid）
影像學指引
Abdominal Ultrasound：
- 評估膽道病變（膽石、膽管擴張）
- 常受腸氣干擾，不能良好顯示 pancreas
Abdominal CT：
- 不建議前 3 天使用 IV contrast（局部併發症尚未顯現，IV contrast 有 AKI 風險）
- 持續腹痛或臨床惡化（48-72h 後）→ CT with contrast 評估：局部 necrosis、effusion
MRI/MRCP：
- 可更早偵測 necrosis、stone、bile duct 移位
- 比 CT 更敏感
EUS（Endoscopic Ultrasound）：
- 診斷隱匿 biliary 病變（microlithiasis）
（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）
飲食與營養
- Early（24h 內）oral feeding as tolerated = 首選（輕度 AP）
- 輕度：無需完全無痛或正常 Lipase 才進食；低脂肪、低纖維飲食與液體飲食同樣安全且住院天數更短
- 重症 AP（48-72h）：
- Enteral Nutrition（EN）via nasojejunal tube = 首選（優於 TPN，減少 infection、降低 mortality）
- Nasogastric feeding = 同等有效（to nasojejunal）（新證據）
- 腸道進食 > TPN（維持腸道屏障功能）
（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）
Gallstone Pancreatitis 處理
- 膽管炎（Cholangitis）或 CBD stone obstructed → ERCP（24-72h 內）
- 無膽管炎 → 非緊急 ERCP（不常規給）
- Cholecystitis → 同次住院或早期 Cholecystectomy（降低復發）
Prophylactic Antibiotics = 不建議
- 2024 ACG：即使是 severe / necrotizing AP，也不建議常規預防性 antibiotic（無法降低 infected necrosis 或死亡）。
- 不需常規併用抗黴菌藥。
- antibiotic 僅用於確診/強烈懷疑 infection（如 infected necrosis、cholangitis、pneumonia、bacteremia）。
Necrotizing Pancreatitis
- CT：pancreas necrosis 區域（無增強）
- Infected Necrosis 診斷：
- CT 有氣泡（Gas）= 強烈懷疑
- fever + WBC ↑ + 臨床惡化（FNA culture 確認）
- 治療：antibiotic + 引流
- Carbapenem（或 Meropenem）
- Endoscopic transluminal drainage（EUS-guided）= Step-up approach（首選）（PANTER trial）
- 外科清創（Surgical debridement）= 引流失敗時
二、Chronic Pancreatitis（CP）
病因
- 酒精（最常見，~70%）
- 吸菸（獨立危險因子）
- 遺傳：CFTR mutation、PRSS1（Hereditary pancreatitis）、SPINK1
- 自體免疫（IgG4-related，Type 1 AIP）
- 特發性（Idiopathic）
臨床特徵
- 反覆性上腹疼痛（最常見）：放射至背部；飯後加重
- 外分泌功能不全（EPI，Exocrine Pancreatic Insufficiency）：
- 脂肪瀉（Steatorrhea）、消瘦
- 診斷：Fecal elastase-1 <200 μg/g（低）
- 內分泌功能不全（pancreatogenic diabetes，Type 3c DM）：
- 晚期常見；血糖波動大（insulin + glucagon 均缺乏）
- biliary/pancreatic duct 擴張、pseudocyst
治療
疼痛管理：
- 戒酒戒菸（最重要！）
- Analgesics（逐步升階：NSAIDs → Opioids）
- Pancreatic Enzyme Supplementation（PES）：餐中服用（減少 CCK 釋放 → 降低疼痛）
- Nerve block（Celiac plexus block, EUS-guided）
- 內視鏡（主胰管擴張/狹窄）：Lithotripsy + ERCP（取石）
- 外科手術（Frey’s 或 Whipple）：嚴重狹窄/難治性疼痛
EPI 治療：
- Pancreatic enzyme replacement therapy（PERT）：Lipase 40,000-60,000 IU 每餐；20,000 IU 點心
- fat-soluble vitamins（ADEK）補充
pancreatogenic DM（Type 3c）：
- Insulin therapy（需謹慎：hypoglycemia 風險高；glucagon 分泌也不足）
三、Pancreatic Cancer（簡介）
- Pancreatic Ductal Adenocarcinoma（PDAC）：最常見 pancreatic malignancy
- 病因：吸菸、DM、肥胖、CP、家族史（BRCA2、Lynch syndrome）
- 臨床：jaundice（胰頭）、背痛、painless jaundice、體重下降、新發 DM 伴消瘦
- Trousseau syndrome（migratory thrombophlebitis）
- Tumor marker：CA 19-9（敏感但不特異；監控用）
- 手術切除（R0）= 唯一治癒可能；Whipple surgery（pancreaticoduodenectomy）
- 80% 診斷時已不可切除 → chemotherapy（FOLFIRINOX 或 Gemcitabine + nab-Paclitaxel）
🎯 內專考點（114年）
- Gallstone（biliary）pancreatitis 的辨識線索：典型心窩痛放射至背、amylase/lipase 明顯升高，加上 ultrasound gallbladder stone + 總膽管（CBD）擴張、direct hyperbilirubinemia 與 ALT/AST 上升（ALT >3× ULN 對 gallstone pancreatitis PPV ~95%），最支持 gallstone 為病因。 ﹝考 114-041﹞
- 考場陷阱：別只因有 thiazide/statin 就選藥物性；TG 200 不足以致病：Hydrochlorothiazide 可罕見誘發 pancreatitis、statin 亦少見，但有更強 gallstone 證據時不選藥物。Hypertriglyceridemia pancreatitis 通常 TG >1,000 mg/dL（至少多 >500），TG 200 mg/dL 不足以解釋。 ﹝考 114-041﹞
🎯 內專考點（113年）
- Borderline resectable pancreatic cancer（BRPC）術前首選 = neoadjuvant systemic chemotherapy（不是 radiotherapy/免疫/PARP 開場）：可切除性分四類 resectable / borderline resectable / locally advanced（unresectable）/ metastatic，依與 SMA、celiac artery、SMV-portal vein 關係界定。BRPC 因腫瘤鄰近重要 vessel → 先給術前 systemic chemotherapy（mFOLFIRINOX 體能佳者；或 gemcitabine/nab-paclitaxel）→ ±鞏固 chemoradiation → 手術 → 術後 adjuvant chemotherapy，目的提高 R0 切除率、淘汰早期 micrometastasis 者。陷阱選項：單純 radiotherapy 開場、PD-1/PD-L1（pancreatic cancer 反應普遍差，除罕見 dMMR/MSI-H）、PARP 抑制劑（olaparib 僅用於 BRCA 突變 metastatic pancreatic cancer 維持治療）皆非 BRPC 術前首選。可切除 pancreatic cancer 術後 adjuvant 首選 mFOLFIRINOX（PRODIGE-24）。 ﹝考 113-049﹞
🎯 內專考點（112年）
- pancreatic cystic lesion 的 malignant 潛能與處置：main-duct IPMN、MCN（mucinous cystadenoma）高 malignant 潛能 → 手術；branch-duct IPMN 依 worrisome/high-risk 特徵決定；serous cystic neoplasm（SCN）幾乎 benign、不必擔心 malignant 轉化。評估用 EUS-FNA 取囊液 CEA（高→mucinous）、amylase、cytology、KRAS/GNAS；cytology sensitivity 有限，需多參數整合。 ﹝考 112-041﹞
- hepatic cyst 與 alcohol sclerotherapy 禁忌：單純 hepatic cyst 無症狀觀察、有症狀以腹腔鏡去頂開窗或抽吸硬化（非優先切除）；疑腫瘤性（cystadenoma/cystadenocarcinoma）或與 biliary 相通者，禁用 alcohol sclerotherapy。 ﹝考 112-041﹞
- Autoimmune pancreatitis type 1（IgG4-RD）治療 = corticosteroid：診斷依 ICDC/HISORt——影像（diffuse pancreatic enlargement、bile duct stricture）、serum IgG4↑、組織 IgG4(+) plasma cells >10/HPF ＋ storiform fibrosis、obliterative phlebitis、其他器官受累、對 corticosteroid 反應佳。induction：Prednisolone 0.6–1.0 mg/kg/day（常 30–40 mg）×2–4 週後漸減，2 週評估反應；復發用 azathioprine、MMF、rituximab。 ﹝考 112-046﹞
- AIP 關鍵鑑別是 pancreatic cancer：以影像、IgG4、FNA 鑑別；對 corticosteroid 快速反應支持 AIP，反應不佳要重新懷疑 malignant。Type 2 AIP 與 IBD 相關、IgG4 多正常、復發少。 ﹝考 112-046﹞
🎯 內專考點（111年）
- Chronic Mesenteric Ischemia（CMI）— 飯後上腹痛擬胰病的鑑別：經典三聯 餐後腹痛（postprandial pain）+ 懼食（food fear）+ 體重下降，內視鏡/US/CT 排除 ulcer、gastric cancer、gallstone、pancreatic cancer，常合併廣泛 atherosclerosis 或 AF（embolism）。診斷：空腹（禁食）mesenteric Doppler ultrasound screening（非飯後——餐後內臟血流增加會干擾判讀，此為陷阱）→ CTA 確診/術前規劃；治療為vessel 重建（腔內支架首選，不適合者開放繞道）。acute 轉變警訊：pain out of proportion + lactate 升高，mortality 可達 50% 以上。 ﹝考 111-045﹞
- type 1 AIP / IgG4-RD 確診後最適當治療 = prednisolone：香腸狀（sausage-shaped）胰腫大 + 胰管狹窄 + 後腹腔 fibrosis（retroperitoneal fibrosis）+ FNA >10 個 IgG4(+) 細胞、無 malignant → induction prednisolone 0.6–1.0 mg/kg/day（常 30–40 mg）×2–4 週後漸減（反應快亦支持診斷）；azathioprine/rituximab 用於復發維持、非初始induction；避免誤當 pancreatic cancer 做 total pancreatectomy；biliary stent 僅在嚴重阻塞/膽管炎時暫時減壓。 ﹝考 111-051﹞
🎯 內專考點（110年）
- BISAP score 不含「amylase 數值」（診斷指標 ≠ 預後指標的陷阱）：BISAP = BUN >25 mg/dL、Impaired mental status、SIRS（≥2/4）、Age >60、Pleural effusion（每項 1 分，≥3 分屬重症高風險）。amylase/lipase 用於「診斷」acute pancreatitis（≥3× ULN），其絕對數值與嚴重度/預後無相關 → 不納入 BISAP 任何項目（故「Amylase >2000 IU/L」不屬 BISAP）。 ﹝考 110-054﹞
四、Clinical Pearls
- AP 診斷需 ≥2 條（疼痛 + Lipase/Amylase ≥3×ULN + 影像）
- 最常見病因：Gallstones（40-50%）> 酒精（30%）
- AP 早期補液最關鍵，但採「適度積極」goal-directed（LR 優於 NS）；大量積極補液有害（WATERFALL）
- WATERFALL trial（NEJM 2022）= aggressive 補液因 fluid overload 提早中止 → 2024 ACG 改建議 moderately aggressive
- 2024 ACG：severe AP 不建議常規預防性 antibiotic
- 早期口服進食（24–48h、低脂固態）優於 NPO；重症 EN 優於 TPN
- Gallstone AP + 膽管炎 → ERCP 24-72h 內
- Infected necrosis = Step-up（EUS 引流首選）
- CP 疼痛 = 戒酒戒菸 + Enzyme replacement + 逐步鎮痛
- Fecal elastase-1 <200 μg/g = EPI（外分泌功能不全）
References
| 來源 | 年份 | 重點 |
|---|---|---|
| Tenner S, et al. American College of Gastroenterology guideline: management of acute pancreatitis. Am J Gastroenterol 2013;108(9):1400-1415. PMID: 23896955 — 註：本文所稱「2024 ACG AP guideline」之全文 PMID 未能於 PubMed 查得（需查證）；目前 PubMed 可查得的 ACG full AP guideline 仍為此 2013 Tenner 版 | 2013（2024 更新待查證） | AP 完整指引；補液、antibiotic、早期進食原則 |
| de-Madaria E, et al. Aggressive or Moderate Fluid Resuscitation in Acute Pancreatitis (WATERFALL). N Engl J Med 2022;387(11):989-1000. PMID: 36103415 | 2022 | WATERFALL trial：aggressive vs moderate 補液，aggressive 因 fluid overload 提早中止 |
| van Santvoort HC, et al. A step-up approach or open necrosectomy for necrotizing pancreatitis (PANTER). N Engl J Med 2010;362(16):1491-1502. PMID: 20410514 | 2010 | Step-up approach for necrotizing pancreatitis |
| ACG / AGA Chronic Pancreatitis guidance（PMID 待查證） | 2021 | CP 診斷治療 |
| Revised Atlanta Classification（Gut 2013） | 2013 | AP 嚴重度分類 |
| Acute Pancreatitis Review. Turk J Gastroenterol 2023;34(8):795-801. PMID: 37404118 | 2023 | AP 近期回顧（補液/營養/antibiotic） |
| Pocket Medicine 9th Edition - Pancreatitis | 2024 | AP 診斷標準、Lab 解釋、影像指引 |
最後更新：2026-06-15（currency check：2024 ACG AP guideline；WATERFALL 補液修正）