Diarrhea（diarrhea）
參考指引： 2017 ACG Diarrhea Guidelines・2021 IDSA/SHEA C. diff Guidelines・2021 ACG C. diff Guidelines・2024 AGA Fecal Microbiota Therapy 更新日期： 2026-06
一、定義與分類
定義： 每日大便次數 ≥3 次 或 大便重量 >200 g/day + 稀水便
| 分類 | 定義 | 常見原因 |
|---|---|---|
| acute（Acute） | <2 週 | infectious（最常見）、藥物、食物 |
| 持續性（Persistent） | 2-4 週 | infectious（Giardia）、早期 IBD |
| chronic（Chronic） | >4 週 | IBS、IBD、Malabsorption、功能性 |
二、diarrhea機轉分類
| 類型 | 機轉 | 特點 | 例子 |
|---|---|---|---|
| 分泌性（Secretory） | 腸道分泌↑ 或 吸收↓ | 大量水便（>1L/day）；禁食不停止 | Cholera、VIPoma、Carcinoid |
| 滲透性（Osmotic） | 腸道不可吸收滲透物 | 禁食後停止；Osmotic gap↑ | Lactose intolerance、Lactulose、Sorbitol |
| 炎症性（Inflammatory） | 黏膜炎症 | 有血便、膿 + fever；WBC ↑ | IBD、infectious enteritis（Shigella、AME）、C. diff |
| 脂肪吸收不良（Steatorrhea） | 脂肪吸收障礙 | 油性、惡臭、浮起；Sudan stain ⊕ | pancreatic insufficiency、Celiac disease |
糞便 Osmotic Gap：
- Osmotic gap = 290 - 2 × (Na⁺ + K⁺) in stool
- Osmotic gap >125 → 滲透性 diarrhea
- Osmotic gap <50 → 分泌性 diarrhea
三、Acute infectious diarrhea
病原分類
病毒（最常見 acute diarrhea）：
- Norovirus：成人最常見，傳染力強，24-48h 自限
- Rotavirus：兒童最常見（台灣已有vaccine）
- Adenovirus
細菌性（通常有fever/血便）：
| 細菌 | 特點 | 治療 |
|---|---|---|
| Salmonella | 不熟的雞蛋/家禽；2-3天；通常自限 | 輕症無需；重症/免疫不全 → Ceftriaxone |
| Shigella | 少量即致病；血便；痢疾 | Azithromycin 或 Ciprofloxacin |
| Campylobacter | 未熟的雞肉；血便；可觸發 GBS | Azithromycin（首選） |
| E. coli O157:H7（STEC） | 未熟漢堡肉；HUS（hemolytic uremic syndrome） | 避免 antibiotic（增加 HUS 風險！） |
| Vibrio cholerae | 米泔水樣便；大量脫水 | ORS + Doxycycline |
| Staph aureus | 預製食物（美乃滋）；1-6h 快速發作（毒素） | 支持性 |
| B. cereus | 米飯再加熱；vomiting 型（1-6h）或 diarrhea 型（8-16h） | 支持性 |
寄生蟲：
- Giardia lamblia：chronic diarrhea、脂肪便、Halogen 消毒無效 → Metronidazole 或 Tinidazole
- Cryptosporidium：免疫不全者嚴重；Nitazoxanide
- E. histolytica（阿米巴）：血便 + liver abscess → Metronidazole → Paromomycin（腸道清除）
評估與治療
「何時做糞便culture？」
- 血便
- fever
- 症狀 >3 天
- 免疫不全
- 旅行相關 diarrhea
- nosocomial infection >3 天後（需排除 C. diff）
水分補充：
- 口服補液鹽（ORS）= 首選（WHO 配方）
- 嚴重脫水或 vomiting → IV fluid（LR 或 NS）
antibiotic（旅行者diarrhea）：
- 輕中度：Rifaximin 200 mg TID × 3 天
- 嚴重（血便/fever）：Azithromycin 1g single dose 或 500 mg QD × 3 天
- 避免 Loperamide + infectious diarrhea（尤其 STEC）
四、C. difficile infection（CDI）
2021 IDSA/SHEA Guideline（最重要更新）
定義：
- Non-severe CDI：WBC <15,000 + Cr <1.5 mg/dL
- Severe CDI：WBC ≥15,000 OR Cr ≥1.5 mg/dL
- Fulminant CDI：hypotension/Shock OR ileus OR toxic megacolon
診斷
- Stool PCR（NAAT）：高靈敏度（但陽性 ≠ 一定是 CDI；可能是帶原）
- GDH + Toxin EIA（兩步法）：目前標準
- 確認：症狀（diarrhea）+ 毒素陽性（或 PCR）
- CT abdomen（重症）：結腸壁增厚、腸擴張
治療（2021 IDSA）
| 嚴重度 | 首選 | 備注 |
|---|---|---|
| Non-severe（初次） | Fidaxomicin 200 mg BID × 10天 | 優於 Vancomycin（更少復發） |
| Non-severe（初次，若無 Fidaxomicin） | Vancomycin 125 mg QID × 10天 | 口服 Vancomycin（非全身吸收） |
| Severe（初次） | Vancomycin oral QID × 10天 | Fidaxomicin 也可 |
| Fulminant | Vancomycin 500 mg QID PO/NG + Metronidazole 500 mg IV TID；ileus → Vancomycin enema | 外科諮詢（colectomy） |
| 復發（First recurrence） | Fidaxomicin（優選） 或 Vancomycin taper/pulse | |
| 多次復發 | Fecal Microbiota Transplantation（FMT）= Class I | ≥2次復發 |
2021 IDSA 重大更新：Non-severe CDI 首選 Fidaxomicin（>Vancomycin）
Metronidazole 已不建議作為非嚴重 CDI 首選（2021 更新）
Bezlotoxumab（Zinplava）：（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）
- 抗 C. diff toxin B 的 monoclonal antibody（10 mg/kg IV × 1 次，在 antibiotic 療程中同步給予）
- 適用於高復發風險患者（老年、免疫不全、嚴重/復發性 CDI）
- 降低復發率；CHF 患者需謹慎（NEJM 2017;376:305）
FMT / 微生物群療法（Fecal Microbiota-based Therapy）：
- ≥2 次復發性 CDI（完成標準antibiotic療程後）→ 微生物群療法防止再復發，~90% 治癒率
- 傳統 FMT：結腸鏡（最佳）、鼻胃管、灌腸
- 🆕 FDA 核准標準化製劑（取代部分未標準化 FMT）：
- Rebyota（fecal microbiota, live-jslm）：單劑直腸灌腸（2022 FDA 核准，首個 LBP）
- Vowst（fecal microbiota spores, live-brpk / SER-109）：口服膠囊，連續 3 天（2023 FDA 核准，首個口服）
- 🆕 2024 AGA Guideline：免疫健全的復發性 CDI 成人，完成標準antibiotic後 conditionally recommend 微生物群療法（傳統 FMT / Rebyota / Vowst 皆可）
CDI 預防：（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）
- 需使用 antibiotic 且有嚴重/復發性 CDI 病史者：考慮 Vancomycin 125 mg PO QD 預防復發（CID 2016;65:651；NEJM 2023;388:654）
- 避免不必要的抑酸劑（PPI）和 antibiotic
- 隔離措施（手套、洗手）：防止院內傳播
五、chronic diarrhea評估流程
- 排除功能性（IBS-D）：排便後改善、與壓力相關
- 排除 infection（Giardia、Crypto、C. diff）：糞便檢查
- Inflammatory markers：Fecal calprotectin↑ → 疑 IBD → 結腸鏡
- 吸收不良：
- Celiac disease → Anti-tTG IgA + duodenal biopsy
- pancreatic insufficiency → Stool elastase 1
- Lactose intolerance → hydrogen breath test
- 分泌性diarrhea（禁食不停）：
- VIPoma → serum VIP 升高
- Carcinoid → 24h urine 5-HIAA
- Gastrinoma → serum Gastrin
分泌性 diarrhea 的特殊原因（PM 補充）
顯微性結腸炎（Microscopic Colitis）：（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）
- chronic diarrhea 的常見隱藏原因；好發中年女性合併 autoimmune disease
- 觸發藥物：NSAIDs、SSRIs、PPIs
- 結腸鏡外觀正常，但 biopsy 顯示 lymphocytic 及 plasma cell 浸潤 ± 增厚的 subepithelial collagen（Collagenous colitis）
- 治療：Budesonide（首選）、止瀉藥、Cholestyramine、Bismuth；難治性 → 考慮 Anti-TNF
小腸細菌過度生長（SIBO）：（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）
- 腸道菌叢進入小腸 → steatorrhea、B12/Fe 缺乏、蛋白質流失性腸病（Protein-losing enteropathy）
- 相關因子：dysmotility（DM neuropathy、Scleroderma）、anatomic abnormality（Crohn、手術、fistula）、immunodeficiency、Celiac、CF
- 診斷：H₂ 或 ¹⁴C-xylose breath test，或經驗性 antibiotic 治療
- 治療：7-10 天 antibiotic（Rifaximin、Metronidazole 或 FQ）
膽酸誘發 diarrhea（Bile Acid Diarrhea）：（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）
- 迴腸切除或疾病（如 Crohn）→ 膽酸進入大腸 → 電解質與水分分泌
- 治療：膽酸結合劑（Cholestyramine）
膽汁酸減少： Cirrhosis（合成下降）、膽汁淤積（PBC）、或迴腸切除後 → 脂肪消化不良
六、Clinical Pearls
- Osmotic gap >125 = 滲透性 diarrhea（禁食後停止）；<50 = 分泌性（禁食不停）
- STEC（E. coli O157）= 禁止使用 antibiotic（增加 HUS 風險）
- C. diff 2021 IDSA：Fidaxomicin 取代 Vancomycin 作為非嚴重 CDI 首選
- Metronidazole = 已非 CDI 首選（除非無其他選擇）
- 多次復發 CDI（≥2次）= 微生物群療法（傳統 FMT 或 FDA 核准 Rebyota 直腸劑 / Vowst 口服膠囊；90%治癒）
- Giardia = chronic + 脂肪便 + 旅行相關；Halogen（漂白水）可殺 Giardia（但濾水更好）
- Fecal calprotectin = 鑑別 IBD（高）vs IBS（低）的有用工具
References
| 來源（標準引用） | 重點 |
|---|---|
| Johnson S, et al. Clinical Practice Guideline by IDSA and SHEA: 2021 Focused Update Guidelines on Management of Clostridioides difficile Infection in Adults. Clin Infect Dis 2021;73:e1029-e1044. PMID: 34164674 | CDI 2021：Fidaxomicin 取代 Vancomycin 為首選、bezlotoxumab |
| McDonald LC, et al. Clinical Practice Guidelines for C. difficile Infection in Adults and Children: 2017 Update by IDSA and SHEA. Clin Infect Dis 2018;66:e1-e48. PMID: 29462280 | CDI 完整指引（診斷、嚴重度分級、infection控制） |
| Kelly CR, et al. ACG Clinical Guidelines: Prevention, Diagnosis, and Treatment of Clostridioides difficile Infections. Am J Gastroenterol 2021;116:1124-1147. PMID: 34003176 | CDI 診治（ACG） |
| Peery AF, et al. AGA Clinical Practice Guideline on Fecal Microbiota-Based Therapies for Select Gastrointestinal Diseases. Gastroenterology 2024;166:409-434. PMID: 38395525 | 復發性 CDI 用 FMT / Rebyota / Vowst |
| Riddle MS, DuPont HL, Connor BA. ACG Clinical Guideline: Diagnosis, Treatment, and Prevention of Acute Diarrheal Infections in Adults. Am J Gastroenterol 2016;111:602-622. PMID: 27068718 | acute（含旅行者）diarrhea診治、antibiotic適應症 |
| Louie TJ, et al. Fidaxomicin versus vancomycin for Clostridium difficile infection. N Engl J Med 2011;364:422-431. PMID: 21288078 | Landmark RCT：fidaxomicin 復發率顯著低於 vancomycin |
| Wilcox MH, et al. Bezlotoxumab for Prevention of Recurrent Clostridium difficile Infection (MODIFY I/II). N Engl J Med 2017;376:305-317. PMID: 28121498 | Bezlotoxumab 降低復發；CHF 患者需謹慎 |
| Pocket Medicine 9th Edition - Diarrhea & CDI（2024） | 顯微性結腸炎、SIBO、bezlotoxumab、CDI 預防（教科書） |
⚠️ 待查證：內文 §4 CDI 預防所引「CID 2016;65:651」「NEJM 2023;388:654」為來源 Pocket Medicine 之轉引，PMID 未獨立核對 → 需查證。
最後更新：2026-06-15（更新 CDI 微生物群療法 Rebyota/Vowst + 2024 AGA guideline）