Blood Transfusion（輸血醫學）
參考指引： 2023 AABB RBC Transfusion International Guidelines・2023 BSH Transfusion 更新日期： 2026-06-15（currency review）
一、輸血閾值（Transfusion Thresholds）
2023 AABB RBC International Guidelines（JAMA 2023;330:1892. PMID 37824153）：Restrictive Strategy 不劣於 Liberal，且更安全
| 情境 | 輸血閾值（Hb） |
|---|---|
| 一般住院、血流動力學穩定成人 | Hb <7 g/dL（strong rec, moderate certainty） |
| 血液/腫瘤疾病住院患者 | Hb <7 g/dL（conditional） |
| ICU / 一般術後患者 | Hb <7 g/dL |
| cardiac surgery | Hb <7.5 g/dL |
| orthopedic surgery 或 既有 cardiovascular disease | Hb <8 g/dL |
| acute coronary syndrome（ACS） | 證據不足以建議特定閾值 → 個別化（多採 Hb <8；MINT trial 2023 提示 ACS 可能受惠較自由策略，仍有爭議） |
2023 AABB 取代 2021 版；核心結論不變（restrictive 優先），但細化 cardiac surgery（7.5）、骨科/CVD（8）門檻。
TRICC/TRISS trials：Hb <7 g/dL 的限制性策略 ≥ Liberal（Hb <10 g/dL）
upper GI hemorrhage（含 varices）：restrictive 目標 Hb ~7 g/dL（Villanueva NEJM 2013；輸太多增加 portal pressure 與 rebleeding）
二、血品種類
RBC（packed RBC）
- 1 單位 RBC ≈ 提升 Hb ~1 g/dL（或 Hct 3-4%）
- 儲存限制：35-42 天（4°C）
- 特殊製品：
- Leukoreduced（去除 WBC）：預防 FNHTR、降低 HLA alloimmunization、降低 CMV 傳播（leukoreduced ≈ CMV-safe）
- Irradiated：預防 Transfusion-Associated GvHD（TA-GvHD；免疫低下患者）
- CMV-negative：CMV⊖ 受者
- Washed：洗去plasma（去 IgA / plasma蛋白）→ 用於 IgA deficiency + 抗 IgA、反覆嚴重過敏反應；亦可去多餘 K⁺
Leukoreduction timing：pre-storage vs bedside（考點）
- Pre-storage（儲存前過濾，現行主流；常為 universal leukoreduction）：採血後早期就過濾掉 WBC（目標殘留 <5×10⁶ / unit）。優於 bedside，因為趁 WBC 尚未崩解就移除 → 同時降低三件事：
- FNHTR：避免儲存中 WBC 釋出 cytokine（IL-1/IL-6/IL-8/TNF）累積在血品 → bedside 過濾過濾得掉 WBC、卻濾不掉已釋出的 cytokine，故對 FNHTR 預防較差。
- CMV 傳播：CMV 潛伏於 leukocyte，去 WBC 即大幅降風險（leukoreduced ≈ CMV-seronegative 等效）。
- HLA alloimmunization / platelet refractoriness：去除帶 HLA class II 的 APC（passenger leukocytes）→ 減少同種免疫化（TRAP trial 證實 leukoreduction 顯著↓ alloimmune refractoriness，與 apheresis 單供者效果相當）。
- Bedside（床邊過濾）：輸注當下才用 inline filter，無法回收儲存期間已釋放的 cytokine，FNHTR 預防效果不如 pre-storage；現多被 pre-storage 取代。
- （據 PubMed：Slichter SJ. Leukemia 1998;12 Suppl 1:S51. PMID:9777897，TRAP trial 整理）
Platelets（platelet）
- 1 apheresis 單位 ≈ 提升 ~30,000-60,000/μL（single-donor apheresis platelet ↓ alloimmunization）
- 儲存：5 天（22°C，持續攪動）
- 輸注指徵：
- chemotherapy/antibiotic 後 PLT <10,000（自發 hemorrhage 預防）
- PLT <20,000 或 PLT <50,000 + active hemorrhage
- CVC 置管前 PLT <50,000（NEJM 2023;388:1956）
- neurosurgery：PLT <100,000
- 禁忌（Contraindications）：TTP/HUS、HELLP、HIT
- Refractory platelet： 輸後 30-60 分鐘 platelet 上升 <5,000 → 考慮 consumption（ITP、DIC）或 alloimmunization
- 處理：試用 ABO-compatible platelet；若仍難治 → 檢查 Panel Reactive Antibodies → HLA-matched platelet
（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）
FFP（Fresh Frozen Plasma，新鮮冷凍plasma）
- 含所有凝血因子（含 V 和 VIII）
- 適應症：
- DIC + hemorrhage（INR >1.5）
- 大量輸血（Massive transfusion 的一部分）
- 緊急逆轉 Warfarin（之後 4F-PCC 更快更有效）
- TTP（提供 ADAMTS13 + 清除 vWF）
- 劑量：10-20 mL/kg（每單位 ~250 mL）
Cryoprecipitate
- 含：Fibrinogen（主要）、Factor VIII、vWF、Factor XIII、Fibronectin
- 適應症：
- 低 Fibrinogen（<1.5 g/L）+ hemorrhage（DIC、APL、大量輸血）
- Hemophilia A（若 FVIII 不可得）
- vWD（Type 2A/2B/3）
4F-PCC（Four-Factor Prothrombin Complex Concentrate）
- 含 Factor II、VII、IX、X + Protein C、S
- Warfarin 緊急逆轉 = 首選（比 FFP 更快、更少液體負荷）
- Andexanet alfa（PCC 備選）：逆轉 Xa inhibitor（Rivaroxaban、Apixaban）
三、大量輸血（Massive Transfusion Protocol，MTP）
定義： ≥10 單位 RBC/24h 或 ≥3 單位 RBC/1h
MTP 1:1:1 原則（PROPPR trial）：
- RBC : FFP : Platelets = 1:1:1
- 目的：補充 RBC + 凝血因子 + platelet（避免稀釋性凝血障礙）
- 同時：TXA（Tranexamic acid）1g IV → 抑制 fibrinolysis（CRASH-2 trial：trauma hemorrhage 後 3h 內給予）
四、輸血反應（Transfusion Reactions）
acute 輸血反應（<24h）
| 類型 | 機轉 | 症狀 | 治療 |
|---|---|---|---|
| AHTR（acute hemolytic reaction） | ABO 不相容（最危險） | 高燒、腰背痛、hemoglobinuria、DIC | 立即停血→NS 沖→通知血庫→支持治療 |
| FNHTR（febrile 非溶血） | WBC/antibody | fever ≥1°C | 停血、排除 AHTR；Acetaminophen；leukoreduced 血品 |
| Allergic/Urticaria | IgE 介導 | urticaria、pruritus | 減速或暫停；Diphenhydramine；通常可繼續輸 |
| Anaphylaxis | IgA deficiency 患者收到 IgA+ 血品 | anaphylactic shock | Epinephrine IM + 停血 |
| TACO（Transfusion-Associated Circulatory Overload） | 液體過多 | acute pulmonary edema | diuretic；減緩輸速；停血 |
| TRALI（Transfusion-Related ALI） | Donor 抗 HLA/HNA antibody → 肺損傷 | ARDS 樣（6h 內） | 停血 + 支持治療；避免 diuretic |
| Septic Transfusion | 血品 bacterial contamination | 高熱、shock、Sepsis & Shock | 停血 + blood culture（雙方）+ antibiotic |
TACO vs TRALI（鑑別重點）：
| TACO | TRALI | |
|---|---|---|
| 發作時間 | 通常輸血中 / 輸後 ≤6–12h（容積累積） | 輸後 ≤6h（多在 1–2h 內爆發） |
| 機轉 | hydrostatic pulmonary edema（容積過載 → 左心充盈壓升） | 免疫：donor 抗 HLA/HNA antibody 活化 neutrophil（two-hit）→ permeability pulmonary edema（非容積） |
| 血壓 | 常升高（容積過載） | 常hypotension（capillary leak） |
| CXR | 雙側 pulmonary edema；heart 可擴大、SVC/vascular 影增寬 | 雙側 infiltrate（ARDS 樣）；心影正常 |
| CVP / 容積狀態 | 升高（fluid overload） | 正常 / 低 |
| BNP / NT-proBNP | 升高（post/pre NT-proBNP ratio >1.5 支持 TACO；BNP <300 或 NT-proBNP <2000 pg/mL 則 TACO 不太可能） | 正常 / 無顯著上升 |
| Echo | 左心充盈壓升、LV 功能 / 容積負荷異常 | 正常 LV 功能（無容積過載） |
| 對利尿/輸液的反應 | diuretic 有效、症狀快改善 | 利尿無效 |
| fever | 多無 | 常有（~3/4） |
| 處置 | 停血 → 坐起、給氧 → loop diuretic（如 furosemide）→ 後續輸血放慢速度、分次 | 停血 → 支持性（給氧、必要時 protective lung ventilation 低 tidal volume）→ 審慎輸液；corticosteroid 與 diuretic 皆無實證；多 48–96h 改善 |
床邊快篩： 輸血後 acute respiratory distress → 量 BNP/NT-proBNP + 看容積狀態/CXR。升高 + hypertension + 利尿有效 → 偏 TACO；BNP 不升 + hypotension + 利尿無效 → 偏 TRALI。NT-proBNP 在 critically ill 病人特異性差，需合併臨床判讀。
（據 PubMed：Roubinian et al. Transfusion 2020;60:2548. PMID:32905629；Klanderman et al. Transfusion 2019;59:795. PMID:30488959；Roubinian et al. Transfusion 2017;57:1684. PMID:28470756）
遲發輸血反應（>24h）
- DHTR（遲發溶血反應）：Extravascular；Coombs ⊕；Rh/Kidd/Duffy antibody
- TA-GvHD：免疫低下患者；輸血後 8-10 天；預防 = Irradiated 血品
五、Warfarin 逆轉（緊急情況）
| 嚴重度 | 方法 |
|---|---|
| 嚴重 hemorrhage（intracranial） | 4F-PCC（Octaplex/Beriplex）+ Vitamin K 10 mg IV |
| 中度 hemorrhage | 4F-PCC 或 FFP + Vitamin K |
| 無 hemorrhage（INR 過高） | 停 Warfarin ± Vitamin K 2.5-5 mg 口服 |
DOAC 逆轉：
- Dabigatran → Idarucizumab（Praxbind）（2015 FDA）
- Rivaroxaban/Apixaban → Andexanet alfa（Andexxa）（2018 FDA）
- 緊急（無逆轉劑）→ 4F-PCC（non-specific）
🎯 內專考點（112年）
- TRALI 治療「以 corticosteroid 為主」是錯的——核心是支持性照護：TRALI = 輸血後 ≤6 小時新發 acute hypoxemia（缺氧、呼吸急促）+ 雙側 pulmonary/interstitial infiltrate（ARDS 樣），無左心衰/循環過載證據；機轉為輸入 plasma 中抗受血者 HLA（含 class II）/HNA antibody 活化 neutrophil（兩擊假說）。處置以供氧、必要時 protective lung ventilation（低潮氣量）、審慎輸液為主，corticosteroid 與 diuretic 均無實證；多數 48–96 小時內改善。把 TRALI 當 immune 過敏反應用 corticosteroid 是經典陷阱。預防採男性化plasma策略、避免曾妊娠女性捐者plasma。 ﹝考 112-133﹞
🎯 內專考點（114年）
- Cryoprecipitate 成分（考點陷阱）= Fibrinogen + Factor VIII + vWF + Factor XIII + Fibronectin；不含足量 Factor VII：Cryo 是 FFP 冷沉澱部分，現代主要用途是補 fibrinogen（massive bleeding、DIC/obstetric hemorrhage、hypofibrinogenemia）。Factor VII 屬 vitamin K-dependent factors，要靠 PCC 或 recombinant FVIIa，不是 cryo；cryo ≠ PCC，不能拿來逆轉 warfarin。 ﹝考 114-136﹞
六、Clinical Pearls
- Restrictive transfusion（Hb <7）= Liberal 同等效果（TRICC/TRISS）；heart disease 患 Hb <8
- AHTR（ABO incompatibility）= 最危險 acute 輸血反應 → 立即停血
- TRALI vs TACO：TRALI = 禁用 diuretic；TACO = diuretic。床邊用 NT-proBNP（ratio >1.5 → TACO）+ 血壓（TACO 高、TRALI 低）+ 利尿反應快速分流
- Pre-storage leukoreduction > bedside：同時↓ FNHTR（趁 WBC 未崩解、避 cytokine 累積）、↓ CMV、↓ HLA alloimmunization；bedside 濾不掉已釋出的 cytokine
- MTP 1:1:1（RBC:FFP:PLT）+ TXA = 大量 hemorrhage 黃金標準
- TXA（Tranexamic acid）= trauma hemorrhage 後 3h 內給予（CRASH-2 trial）
- 4F-PCC = Warfarin 緊急逆轉首選（比 FFP 快、液體少）
- Irradiated 血品 = TA-GvHD 預防（免疫低下患者）
- IgA deficiency + 血製品 = Anaphylaxis 風險（用 Washed RBC 或 IgA-deficient 血品）
References
| 來源 | 年份 | 重點 |
|---|---|---|
| Red Blood Cell Transfusion: 2023 AABB International Guidelines（JAMA 2023;330:1892. PMID 37824153） | 2023 | RBC 輸血閾值（取代 2021 AABB） |
| TRICC trial（NEJM 1999） | 1999 | Restrictive vs Liberal 策略 |
| PROPPR trial（JAMA 2015） | 2015 | 大量輸血 1:1:1 |
| CRASH-2 trial（Lancet 2010） | 2010 | TXA 在 trauma hemorrhage |
| 2023 BSH Transfusion Guidelines | 2023 | 英國輸血指引 |
| Roubinian et al. Transfusion 2020;60:2548. PMID:32905629 | 2020 | NT-proBNP 鑑別 TACO vs TRALI（pre-tx 升高見於 TACO，不見於 TRALI） |
| Klanderman et al. Transfusion 2019;59:795. PMID:30488959 | 2019 | TACO 診斷生物標記系統回顧（NT-proBNP post/pre ratio >1.5 支持 TACO） |
| Roubinian et al. Transfusion 2017;57:1684. PMID:28470756 | 2017 | 以受血者 + 輸血因子（age、fluid balance、BNP）鑑別肺部輸血反應 |
| Slichter SJ. Leukemia 1998;12 Suppl 1:S51. PMID:9777897 | 1998 | TRAP trial 整理：leukoreduction / UVB ↓ platelet alloimmune refractoriness |
七、輸血併發症 incidence（PM 補充）
| 非 infectious | 每單位風險 | infectious | 每單位風險 |
|---|---|---|---|
| allergy（輕度） | 1:100 | CMV | 常見 |
| fever（非溶血） | 1:200 | HBV | 1:220,000 |
| TRALI | 1:5,000 | HCV | 1:1,600,000 |
| delayed hemolysis | 1:50,000-75,000 | HIV | 1:1,800,000 |
| acute hemolysis | 1:200,000 | bacteria（RBC） | 1:500,000 |
| bacteria（platelet） | 1:12,000 |
platelet bacterial contamination 率高於 RBC（因儲存溫度 22°C，細菌較易繁殖）
（來源：Pocket Medicine 9th Ed. NEJM 2017;377:1261）
IVIg（靜脈免疫球蛋白）
- polyclonal IgG（>1000 位 donor）
- 適應症：post-exposure prophylaxis（HAV）、autoimmune（ITP、Guillain-Barré、MG、CIDP）、congenital/acquired hypogammaglobulinemia（CVID、CLL）
治療性plasma置換（Therapeutic Apheresis）
- 去除 plasma 大分子物質：cryoglobulinemia、Goodpasture、Guillain-Barré、hyperviscosity syndrome
- 去除 cell：leukemia hyperleukocytosis、symptomatic thrombocytosis
- TTP：置換補充 ADAMTS13
- sickle cell disease（SCD）acute chest syndrome 或 stroke：RBC exchange
（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）
最後更新：2026-06-15（currency review；更新為 2023 AABB RBC guideline 閾值，新增 cardiac surgery 7.5 / 骨科 + CVD 8、MINT/Villanueva 註記）