Blood Transfusion（輸血醫學）
參考指引： 2023 AABB RBC Transfusion International Guidelines・2023 BSH Transfusion 更新日期： 2026-06-15（currency review）
一、輸血閾值（Transfusion Thresholds）
2023 AABB RBC International Guidelines（JAMA 2023;330:1892. PMID 37824153）：Restrictive Strategy 不劣於 Liberal，且更安全
| 情境 | 輸血閾值（Hb） |
|---|---|
| 一般住院、血流動力學穩定成人 | Hb <7 g/dL（strong rec, moderate certainty） |
| 血液/腫瘤疾病住院患者 | Hb <7 g/dL（conditional） |
| ICU / 一般術後患者 | Hb <7 g/dL |
| 心臟手術（cardiac surgery） | Hb <7.5 g/dL |
| 骨科手術 或 既有心血管疾病 | Hb <8 g/dL |
| 急性冠心症（ACS） | 證據不足以建議特定閾值 → 個別化（多採 Hb <8；MINT trial 2023 提示 ACS 可能受惠較自由策略，仍有爭議） |
2023 AABB 取代 2021 版；核心結論不變（restrictive 優先），但細化 cardiac surgery（7.5）、骨科/CVD（8）門檻。
TRICC/TRISS trials：Hb <7 g/dL 的限制性策略 ≥ Liberal（Hb <10 g/dL）
上消化道出血（含靜脈曲張）：restrictive 目標 Hb ~7 g/dL（Villanueva NEJM 2013；輸太多增加 portal pressure 與再出血）
二、血品種類
RBC（紅血球濃縮液）
- 1 單位 RBC ≈ 提升 Hb ~1 g/dL（或 Hct 3-4%）
- 儲存限制：35-42 天（4°C）
- 特殊製品：
- Leukoreduced（去除白血球）：預防 Febrile Non-Hemolytic Transfusion Reaction（FNHTR）
- Irradiated：預防 Transfusion-Associated GvHD（TA-GvHD；免疫低下患者）
- CMV-negative：CMV⊖ 受者
Platelets（血小板）
- 1 apheresis 單位 ≈ 提升 ~30,000-60,000/μL（單一供者血小板去除法 ↓ 異型免疫化）
- 儲存：5天（22°C，持續攪動）
- 輸注指徵：
- 化療/抗生素後 PLT <10,000（自發出血預防）
- PLT <20,000 或 PLT <50,000 + 活動性出血
- CVC 置管前 PLT <50,000（NEJM 2023;388:1956）
- 神經外科手術：PLT <100,000
- 禁忌（Contraindications）：TTP/HUS、HELLP、HIT
- 難治性血小板（Refractory）： 輸後 30-60 分鐘血小板上升 <5,000 → 考慮消耗（ITP、DIC）或同型免疫化（Alloimmunization）
- 處理：試用 ABO 相容血小板；若仍難治 → 檢查 Panel Reactive Antibodies → HLA 配型血小板
（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）
FFP（Fresh Frozen Plasma，新鮮冷凍血漿）
- 含所有凝血因子（含 V 和 VIII）
- 適應症：
- DIC + 出血（INR >1.5）
- 大量輸血（Massive transfusion 的一部分）
- 緊急逆轉 Warfarin（之後 4F-PCC 更快更有效）
- TTP（提供 ADAMTS13 + 清除 vWF）
- 劑量：10-20 mL/kg（每單位 ~250 mL）
Cryoprecipitate
- 含：Fibrinogen（主要）、Factor VIII、vWF、Factor XIII、Fibronectin
- 適應症：
- 低 Fibrinogen（<1.5 g/L）+ 出血（DIC、APL、大量輸血）
- Hemophilia A（若 FVIII 不可得）
- vWD（Type 2A/2B/3）
4F-PCC（Four-Factor Prothrombin Complex Concentrate）
- 含 Factor II、VII、IX、X + Protein C、S
- Warfarin 緊急逆轉 = 首選（比 FFP 更快、更少液體負荷）
- Andexanet alfa（PCC 備選）：逆轉 Xa inhibitor（Rivaroxaban、Apixaban）
三、大量輸血（Massive Transfusion Protocol，MTP）
定義： ≥10 單位 RBC/24h 或 ≥3 單位 RBC/1h
MTP 1:1:1 原則（PROPPR trial）：
- RBC : FFP : Platelets = 1:1:1
- 目的：補充 RBC + 凝血因子 + 血小板（避免稀釋性凝血障礙）
- 同時：TXA（Tranexamic acid）1g IV → 抑制纖維蛋白溶解（CRASH-2 trial：外傷出血後 3h 內給予）
四、輸血反應（Transfusion Reactions）
急性輸血反應（<24h）
| 類型 | 機轉 | 症狀 | 治療 |
|---|---|---|---|
| AHTR（急性溶血反應） | ABO 不相容（最危險） | 高燒、腰背痛、血紅素尿、DIC | 立即停血→NS沖→通知血庫→支持治療 |
| FNHTR（發燒非溶血） | 白血球/抗體 | 發燒 ≥1°C | 停血、排除 AHTR；Acetaminophen；白血球過濾血品 |
| Allergic/Urticaria | IgE 介導 | 蕁麻疹、搔癢 | 減速或暫停；Diphenhydramine；通常可繼續輸 |
| Anaphylaxis | IgA deficiency 患者收到 IgA+ 血品 | 過敏性休克 | Epinephrine IM + 停血 |
| TACO（Transfusion-Associated Circulatory Overload） | 液體過多 | 急性肺水腫 | 利尿劑；減緩輸速；停血 |
| TRALI（Transfusion-Related ALI） | Donor 抗 HLA/HNA 抗體 → 肺損傷 | ARDS 樣（6h 內） | 停血 + 支持治療；避免利尿劑 |
| Septic Transfusion | 血品細菌污染 | 高熱、休克、Sepsis & Shock | 停血 + 血培養（雙方）+ 抗生素 |
TACO vs TRALI：
| TACO | TRALI | |
|---|---|---|
| 機轉 | 液體超載 | 免疫 |
| CXR | 肺水腫（雙側） | 肺水腫（雙側） |
| CVP | 升高 | 正常/低 |
| BNP | 升高 | 正常 |
| 發燒 | 無 | 有（~3/4） |
| 治療 | 利尿劑 | 禁用利尿劑；支持性 |
遲發輸血反應（>24h）
- DHTR（遲發溶血反應）：Extravascular；Coombs ⊕；Rh/Kidd/Duffy 抗體
- TA-GvHD：免疫低下患者；輸血後 8-10 天；預防 = Irradiated 血品
五、Warfarin 逆轉（緊急情況）
| 嚴重度 | 方法 |
|---|---|
| 嚴重出血（顱內） | 4F-PCC（Octaplex/Beriplex）+ Vitamin K 10 mg IV |
| 中度出血 | 4F-PCC 或 FFP + Vitamin K |
| 無出血（INR 過高） | 停 Warfarin ± Vitamin K 2.5-5 mg 口服 |
DOAC 逆轉：
- Dabigatran → Idarucizumab（Praxbind）（2015 FDA）
- Rivaroxaban/Apixaban → Andexanet alfa（Andexxa）（2018 FDA）
- 緊急（無逆轉劑）→ 4F-PCC（non-specific）
六、Clinical Pearls
- Restrictive transfusion（Hb <7）= Liberal 同等效果（TRICC/TRISS）；心臟病患 Hb <8
- AHTR（ABO incompatibility）= 最危險急性輸血反應 → 立即停血
- TRALI vs TACO：TRALI = 禁用利尿劑；TACO = 利尿劑
- MTP 1:1:1（RBC:FFP:PLT）+ TXA = 大量出血黃金標準
- TXA（Tranexamic acid）= 外傷出血後 3h 內給予（CRASH-2 trial）
- 4F-PCC = Warfarin 緊急逆轉首選（比 FFP 快、液體少）
- Irradiated 血品 = TA-GvHD 預防（免疫低下患者）
- IgA deficiency + 血製品 = Anaphylaxis 風險（用 Washed RBC 或 IgA-deficient 血品）
References
| 來源 | 年份 | 重點 |
|---|---|---|
| Red Blood Cell Transfusion: 2023 AABB International Guidelines（JAMA 2023;330:1892. PMID 37824153） | 2023 | RBC 輸血閾值（取代 2021 AABB） |
| TRICC trial（NEJM 1999） | 1999 | Restrictive vs Liberal 策略 |
| PROPPR trial（JAMA 2015） | 2015 | 大量輸血 1:1:1 |
| CRASH-2 trial（Lancet 2010） | 2010 | TXA 在創傷出血 |
| 2023 BSH Transfusion Guidelines | 2023 | 英國輸血指引 |
七、輸血併發症發生率（PM 補充）
| 非感染性 | 每單位風險 | 感染性 | 每單位風險 |
|---|---|---|---|
| 過敏（輕度） | 1:100 | CMV | 常見 |
| 發燒（非溶血） | 1:200 | B 肝 | 1:220,000 |
| TRALI | 1:5,000 | C 肝 | 1:1,600,000 |
| 遲發溶血 | 1:50,000-75,000 | HIV | 1:1,800,000 |
| 急性溶血 | 1:200,000 | 細菌（RBC） | 1:500,000 |
| 細菌（血小板） | 1:12,000 |
血小板細菌污染率高於 RBC（因儲存溫度 22°C，細菌較易繁殖）
（來源：Pocket Medicine 9th Ed. NEJM 2017;377:1261）
IVIg（靜脈免疫球蛋白）
- 多源性 IgG（>1000 位捐血者）
- 適應症：暴露後預防（HAV）、自體免疫（ITP、Guillain-Barré、MG、CIDP）、先天性/後天性低球蛋白血症（CVID、CLL）
治療性血漿置換（Therapeutic Apheresis）
- 去除血漿大分子物質：冷球蛋白血症、Goodpasture、Guillain-Barré、高黏度症候群
- 去除細胞：白血病高白血球（Hyperleukocytosis）、症狀性血小板增多症
- TTP：置換補充 ADAMTS13
- 鐮刀型細胞病（SCD）急性胸症或腦卒中：RBC 置換
（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）
最後更新：2026-06-15（currency review；更新為 2023 AABB RBC guideline 閾值，新增 cardiac surgery 7.5 / 骨科 + CVD 8、MINT/Villanueva 註記）