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title: "Sepsis and Shock（敗血症與休克）"
type: clinical-overview
specialty: CM
tags: [sepsis-and-shock]
created: 2026-04-16
updated: "2026"
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# Sepsis and Shock（敗血症與休克）

**參考指引：** Surviving Sepsis Campaign（SSC）2021 Guidelines・**SSC 2026 International Guidelines**（Crit Care Med / Intensive Care Med 2026）
**更新日期：** 2026-06（review；整合 Pocket Medicine 9th Ed.）

> [!warning] **2026 SSC 更新已發布**（Prescott/Coopersmith et al）。以下大方向（NE 首選、balanced crystalloid、hydrocortisone、source control、1-hour bundle）維持；2026 版細部建議（如初始輸液量個別化、早期 vasopressor、抗生素時機依嚴重度分層）建議查閱全文確認。

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## 一、定義（Sepsis-3，2016）

| 定義 | 標準 |
|------|------|
| **Sepsis** | 感染引起的**危及生命的器官功能障礙** |
| **SOFA score** | 器官功能障礙 = SOFA score **急性上升 ≥2 分** |
| **Septic Shock** | Sepsis + **需要升壓藥維持 MAP ≥65 mmHg** + **Lactate >2 mmol/L**（充分補液後）|
| **qSOFA（篩查用）** | ≥2/3（RR ≥22、意識改變、SBP ≤100）→ 懷疑 Sepsis |

> [!warning] **Sepsis-3 廢除了 SIRS 定義**（舊的 Sepsis-1/2）

**SOFA Score 評估器官：**
- Respiration：P/F ratio
- Coagulation：Platelets
- Liver：Bilirubin
- Cardiovascular：MAP / 升壓藥
- CNS：GCS
- Renal：Creatinine / urine output

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## 二、Shock 分類

| 類型 | 機轉 | 特點 | 常見原因 |
|------|------|------|---------|
| **Distributive（分配性）** | 血管擴張 + 血管阻力降低 | CO↑、SVR↓、Warm extremities | **Sepsis（最常見）**、SIRS、Adrenal crisis、Anaphylaxis |
| **Hypovolemic（低血容量）** | 血容量減少 | CO↓、SVR↑、Cold extremities | 出血、嚴重脫水、burns |
| **Cardiogenic（心因性）** | 心臟泵衰竭 | CO↓、SVR↑、PCWP↑ | AMI、心肌炎、嚴重瓣膜病 |
| **Obstructive（阻塞性）** | 機械阻塞 | CO↓、SVR↑ | PE、心包填塞、張力性氣胸 |

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## 三、Surviving Sepsis Campaign（SSC）2021 Guidelines

### 🔑 The Hour-1 Bundle（1小時集束化治療）

> **開始 Sepsis 診斷後 1 小時內完成：**

1. **Lactate 測量**（if >2 mmol/L → 2小時後重測）
2. **血液培養（Blood cultures × 2 sets，抽血前先抽；不超過 45 分鐘）**
3. **廣效抗生素（Broad-spectrum antibiotics）→ 理想上在 1 小時內給予**
4. **輸液復甦（IV crystalloid 30 mL/kg × 3 hours）**
5. **升壓藥（Vasopressors）→ 目標 MAP ≥65 mmHg**（如對液體無反應）

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### A. 輸液復甦（Fluid Resuscitation）

**初始：IV Crystalloid（首選 balanced crystalloid，如 Lactated Ringer's / Plasma-Lyte）**
- **30 mL/kg in first 3 hours**（SSC 2021；屬 weak recommendation）
  - ⚠️ **2026 SSC 趨勢**：30 mL/kg 不再被視為一體適用的硬性目標，強調**早期動態評估 + 個別化輸液量**（避免對心/腎功能差者過度補液）；CLASSIC / CLOVERS 等試驗顯示 restrictive vs liberal 策略結果相近
- 之後以「dynamic measures」動態評估液體反應性：
  - **Passive Leg Raise（PLR）**：舉腿 45°，CO 增加 ≥10-15% = 有反應
  - **Pulse Pressure Variation（PPV）**：機械通氣中 >13% = 有反應
  - **Stroke Volume Variation（SVV）**

**液體種類：**
- **Balanced crystalloid（LR）優於 Normal Saline（SMART/SALT-ED）**：NS → 高血氯性代謝性酸中毒 + [[Nephrology(NEP)/kidney-disease/kidney-disease_overview|Kidney Disease (CKD & AKI)]] 風險
- **白蛋白（Albumin 4%）**：大量輸晶體後仍需液體時可考慮（Class IIb）
- **避免 Colloid（HES、Dextran）**：CHEST/6S trials → 增加 AKI 和死亡風險

### B. 升壓藥（Vasopressors）

| 藥物 | 機轉 | 地位 |
|------|------|------|
| **Norepinephrine（NE）** | α1 > β1 | **首選（Class I）**；MAP ≥65 mmHg 目標 |
| **Vasopressin** | V1 受體（血管收縮）| **加入 NE 以降低 NE 劑量或升 MAP**；0.03-0.04 units/min |
| **Epinephrine** | α1 + β1 + β2 | 加入 NE 無效時（第二線）|
| **Dopamine** | Dose-dependent；心律不整多 | **不建議常規使用**（Class III）|
| **Phenylephrine** | 純 α1 | 特定情況（心動過速者）|

> **MAP 目標：≥65 mmHg**（SEPSISPAM trial：MAP 65 vs 85 無差異，但慢性高血壓者或許 MAP 80-85）

### C. 抗生素（Antibiotics）

**原則：**
- **Early antibiotic（1小時內）= 最關鍵**（每延遲 1 小時 → 死亡率↑）
- **Blood cultures 先抽，不要因等培養而延誤抗生素**
- **Broad-spectrum empiric → de-escalation once source/susceptibility identified**

**常見 Empiric Regimen（敗血症源頭依賴）：**

| 來源懷疑 | 建議抗生素 |
|---------|-----------|
| **未知源（Septic Shock）** | Piperacillin-tazobactam（Pip-tazo）或 Meropenem/Imipenem |
| **肺炎（CAP/VAP）** | Ceftriaxone + Azithromycin（CAP）；Pip-tazo ± Aminoglycoside（VAP）|
| **[[Infectious disease(INF)/urinary-tract-infections/urinary-tract-infections_overview|UTI]]** | Ceftriaxone（非 ESBL）；Carbapenem（ESBL）|
| **腹腔感染** | Pip-tazo 或 Meropenem + Metronidazole |
| **MRSA 懷疑** | + Vancomycin 或 Linezolid |
| **念珠菌（Candida）高危** | + Echinocandin（Caspofungin）|

**療程：**
- 一般 7-10 天；菌血症 ± 心內膜炎依情況延長
- **Procalcitonin（PCT）指引 de-escalation**：PCT 下降 >80% 或 <0.5 μg/L → 可考慮停藥

### D. 類固醇（Corticosteroids）

**SSC 2021：**
- **Septic Shock + 需要中高劑量升壓藥（NE ≥0.25 μg/kg/min）**
- **Hydrocortisone 200 mg/day（50 mg Q6h 或 continuous infusion）**
- **APROCCHSS + ADRENAL trials（2018）**：
  - Hydrocortisone ± Fludrocortisone：縮短休克持續時間、縮短 MV 時間
  - 死亡率改善存在爭議（ADRENAL 無差異；APROCCHSS 有差異）
- **目標：升壓藥需求下降後開始 taper**

### E. 血糖控制

- **目標：血糖 140-180 mg/dL（SSC 2021）**
- 血糖 <110 mg/dL（嚴格控制）→ 低血糖風險（NICE-SUGAR trial）
- 使用 Insulin infusion 監控

### F. 輸血（Transfusion）

- **RBC 輸血閾值：Hb <7 g/dL**（TRISS trial；除外 AMI 或嚴重缺氧）
- 活動性出血、組織低灌流 → 個別化

### G. 深靜脈血栓預防（DVT Prophylaxis）

- **LMWH（Enoxaparin）或 UFH（若 GFR 低）**（Class I）

### H. 其他支持治療

| 治療 | 建議 |
|------|------|
| **Glucose control** | 目標 140-180 mg/dL |
| **Stress ulcer prophylaxis** | 高危患者（MV、凝血障礙）→ PPI 或 H2 blocker |
| **Nutrition** | 72h 後 EN（Enteral Nutrition）；早期非常低熱量允許 |
| **Sedation** | RASS -1 to 0；daily awakening |
| **Bicarbonate** | pH <7.2 + AKI（BICAR-ICU）：HCO₃⁻ 可減少 RRT 需求 |

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## 四、Source Control（感染源控制）

- **最關鍵！** 抗生素 ≠ 萬能，需移除感染源
- 腹腔膿瘍 → 引流；壞死性筋膜炎 → 外科清創；膽道感染 → ERCP 或 PTCD；血管內導管感染 → 移除導管

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## 五、Septic Shock vs Cardiogenic Shock 鑑別

| 特點 | Septic Shock | Cardiogenic Shock |
|------|-------------|-------------------|
| CO | **高（High output）** | 低 |
| SVR | **低** | 高 |
| 皮膚 | **溫暖、發紅（Warm shock）** | 冰冷、蒼白 |
| 肺水腫 | 無（早期）| 有（PCWP↑）|
| ScvO₂ | >70%（初期）| <70% |
| Lactate | 升高（組織低灌流）| 升高 |

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## 六、Clinical Pearls

- **Sepsis-3 = 感染 + SOFA ≥2 急性上升**；廢除 SIRS 定義
- **Septic Shock = 需升壓藥維持 MAP ≥65 + Lactate >2**
- **1小時 Bundle：Lactate、血培養、廣效抗生素、30 mL/kg 液體、升壓藥**
- **Norepinephrine = 首選升壓藥**；加 Vasopressin（脫離 NE 或節省 NE）
- **Balanced crystalloid（LR）優於 Normal Saline**（SMART trial）
- **高劑量升壓藥下加 Hydrocortisone 200 mg/day**
- **Blood cultures 先抽，不要因等結果延誤抗生素**
- **Source control 是根本**（膿瘍引流、導管移除）
- **PCT 指引 de-escalation**：縮短抗生素療程

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## References

| 來源 | 年份 | 重點 |
|------|------|------|
| Surviving Sepsis Campaign: International Guidelines 2026（Prescott HC, Coopersmith CM et al；Crit Care Med / Intensive Care Med）| 2026 | 最新 SSC 更新；個別化輸液、早期 vasopressor、抗生素分層 |
| Surviving Sepsis Campaign 2021 Guidelines（Intensive Care Med）| 2021 | 前一版完整 SSC 指引 |
| Sepsis-3 Definition（JAMA 2016）| 2016 | 新 Sepsis/Septic Shock 定義 |
| SMART trial（NEJM 2018）| 2018 | Balanced crystalloid vs NS |
| ADRENAL trial（NEJM 2018）| 2018 | Hydrocortisone in septic shock |
| APROCCHSS trial（NEJM 2018）| 2018 | Hydrocortisone + Fludrocortisone |
| NICE-SUGAR（NEJM 2009）| 2009 | 嚴格血糖控制有害 |
| SEPSISPAM trial（NEJM 2014）| 2014 | MAP 65 vs 85 |
| BICAR-ICU（Lancet 2018）| 2018 | Bicarbonate in sepsis with AKI + pH <7.2 |