ARDS（Acute Respiratory Distress Syndrome，急性呼吸窘迫症候群）
參考指引： 2023 Global Definition of ARDS（新版）・ARDSnet・2017 ATS Clinical Practice Guidelines 更新日期： 2026-06（整合 Pocket Medicine 9th Ed.、2023 Global ARDS Definition、ESICM 2023 guideline）
一、定義（Berlin Definition 2012 + 2023 Global ARDS Definition 擴展）
Berlin Definition（2012）
ARDS 診斷標準（需全部符合）：
- 時序：急性發作（7 天內）
- 影像學：CXR 或 CT 雙側浸潤（非心臟原因可完全解釋）
- 氣體交換障礙：PaO₂/FiO₂（P/F ratio）≤300 mmHg（PEEP ≥5 cmH₂O）
- 非完全由心臟/液體超載解釋（Echo 排除 CHF）
嚴重度：
| 分類 | P/F Ratio | 死亡率 |
|---|---|---|
| Mild ARDS | 200-300 mmHg | ~27% |
| Moderate ARDS | 100-200 mmHg | ~32% |
| Severe ARDS | <100 mmHg | ~45% |
🆕 2023 Global Definition of ARDS（擴展定義）
- 新增 Non-intubated ARDS：納入 HFNC（≥30 L/min）或 NIV/CPAP 患者（SpO₂/FiO₂ ≤315 可替代 P/F）
- 新增 Resource-limited ARDS：低收入國家（無 ABG 時使用 SpO₂/FiO₂）
- 定義擴展：覆蓋更廣的 ARDS 人群
二、病因與危險因子
直接肺損傷（Direct/Pulmonary）
- 肺炎（最常見）：細菌、病毒（COVID-19、流感、SARS）
- 吸入性肺炎（Aspiration pneumonia）
- 肺挫傷（Pulmonary contusion）
- 溺水
- 吸入有毒氣體
間接肺損傷（Indirect/Extrapulmonary）
- Sepsis & Shock（最常見間接原因）
- 嚴重多發性創傷
- 多次輸血（TRALI，Transfusion-Related ALI）
- 胰臟炎
- 藥物過量
- 燒傷
- 心肺繞道
三、病生理
核心：Neutrophil-mediated inflammatory lung injury（DAD：Diffuse Alveolar Damage）
-
Exudative phase（0-7天）：
- 肺泡上皮（Type I/II pneumocyte）和內皮細胞損傷
- 血管通透性↑ → 蛋白質滲入肺泡腔 → 非心因性肺水腫
- Hyaline membrane 形成（pathology）
- 中性球聚集 → 氧化物、蛋白酶大量釋放
-
Proliferative phase（7-21天）：
- Type II pneumocyte 增生、纖維母細胞活化
- 開始修復，但可進展纖維化
-
Fibrotic phase（>21天）：
- 不可逆纖維化（minority）
- 肺順應性降低、肺高壓
後果：
- V/Q mismatch + 真性 Shunt → 嚴重低氧
- 肺順應性降低 → 呼吸功增加
- 肺高壓（有 RV 應力增加風險）
四、Management
A. 肺保護通氣（Lung Protective Ventilation）= 最重要！
核心（ARDSnet protocol，NEJM 2000）：
- TV = 6 mL/kg IBW（減少 volutrauma）
- Pplat ≤30 cmH₂O（減少 barotrauma）
- Driving Pressure（ΔP）≤15 cmH₂O = Pplat - PEEP（最強預後預測因子）
- 目標 SpO₂ 88-95%，pH ≥7.30
- 允許「Permissive Hypercapnia」：PaCO₂ 45-80 mmHg（只要 pH >7.25 可接受）
B. PEEP 策略
- Higher PEEP vs Lower PEEP（ALVEOLI/LOVS/ExPress trials）：
- 中重度 ARDS（P/F <200）：Higher PEEP 可能有益（減少 derecruitment）
- 輕度 ARDS：Higher PEEP 沒有明顯優勢
- 使用 FiO₂/PEEP 配對表（ARDSnet）
C. 俯臥位通氣（Prone Positioning）= 中重度 ARDS 標準治療
🔑 2013 PROSEVA trial（NEJM）：中重度 ARDS（P/F <150）每天俯臥 ≥16 小時
- 28天死亡率：俯臥 16% vs 仰臥 33%（ARR 17%，NNT ≈6）
機轉：
- 均勻分布 ventilation/perfusion
- 減少 dorsal atelectasis（背部不張）
- 改善分泌物引流
適應症： P/F <150 + 在充分 PEEP + FiO₂ 下（Berlin 中重度）
執行： 每天 ≥16 小時，通常連續數天直到 P/F 改善 >150 且維持 >4 小時
禁忌： 脊椎不穩定、顏面骨折、腹部開放傷口、ICP 升高
D. Neuromuscular Blockade（NMB）
ACURASYS trial（NEJM 2010）：
- 早期（插管後 48h）Cisatracurium 改善 ARDS 90天存活率
ROSE trial（PETAL Network，NEJM 2019;380:1997）：
- 中重度 ARDS（P/F <150），早期 cisatracurium + 輕度鎮靜 vs 常規深度鎮靜（無 routine NMB）
- 90天死亡率無差異（推翻 ACURASYS 之常規早期 NMB）
- 爭議中；目前建議：不建議常規早期 NMB；保留給深度 ARDS（P/F <120–150）伴 ventilator dyssynchrony／鎮靜無法控制者短期使用（Class IIb）
E. 液體管理（Conservative Fluid Strategy）
FACTT trial（NEJM 2006）：
- Conservative（限制液體）vs Liberal 液體策略
- Conservative → 縮短 MV 時間、ICU 停留（但 Kidney Disease (CKD & AKI) 風險稍高）
- 目標：CVP 4-8 mmHg（插管），無組織灌注不足下
F. 糖皮質激素（Corticosteroids）
爭議！ 目前建議：
- 早期重度 ARDS（<14天）：Methylprednisolone or Dexamethasone 可能縮短 MV 時間
- DEXA-ARDS（Lancet 2020）：Dexamethasone 10mg QD × 10天 → 28天死亡率改善（16% vs 25%）
- **COVID-19 ARDS：**RECOVERY trial（NEJM 2020）= Dexamethasone 6mg QD × 10天（Class I）
- 避免晚期（>14天）使用（可能有害）
G. Rescue Therapies（拯救性治療，P/F <80）
| 治療 | 機轉 | 備注 |
|---|---|---|
| Inhaled NO（吸入一氧化氮） | 選擇性肺血管擴張 → 改善 V/Q | 短期改善氧合，未改善死亡率 |
| Inhaled Prostacyclin（Iloprost） | 類似 NO，肺血管擴張 | 同上 |
| Recruitment Maneuver（RM） | 短暫高壓（40 cmH₂O × 40s）打開萎陷肺泡 | ART trial：不建議常規（有害） |
| ECMO（Extracorporeal Membrane Oxygenation） | VV-ECMO | 嚴重 ARDS（P/F <80）轉至 ECMO 中心 |
VV-ECMO（EOLIA trial，NEJM 2018）：
- 嚴重 ARDS（P/F <80）早期 ECMO vs 傳統治療
- 主要終點（60天死亡率）未達顯著差異（p=0.07），但對照組 28% 跨組（crossover）至 ECMO → 偏向虛無假設
- Goligher post-hoc Bayesian 分析（JAMA 2018）：在多數先驗假設下，ECMO 降低死亡率的後驗機率達 88–99%
- Combes IPD meta-analysis（CESAR + EOLIA，Intensive Care Med 2020;46:2048）：90天死亡率 ECMO 36% vs 對照 48%（RR 0.75, 95% CI 0.6–0.94, p=0.013）→ 支持極嚴重難治 ARDS 早期轉介 ECMO 中心；ESICM 2023 ARDS guideline 對 P/F <80 給予 conditional recommendation
五、COVID-19 ARDS 特殊點
- 常呈現 L-type（高順應性，不同於典型 ARDS 硬肺）
- Prone positioning 反應佳
- Dexamethasone 6mg QD × 10天（RECOVERY trial）：Class I 在需要 O₂/MV 患者
- IL-6 抑制劑（Tocilizumab）：嚴重 COVID + 快速惡化
- Baricitinib + Dexamethasone：組合療法
六、Clinical Pearls
- ARDSnet = TV 6 mL/kg IBW + Pplat ≤30：降低 22% 死亡率的里程碑研究
- Prone positioning（PROSEVA trial）= 中重度 ARDS 標準治療（P/F <150，≥16h/day）
- Driving Pressure（ΔP = Pplat - PEEP）≤15 cmH₂O：最強存活預測因子（Amato 2015）
- Conservative fluid（FACTT）：縮短 MV 時間，但 AKI 風險稍增
- NMB 早期使用：48h cisatracurium（ACURASYS vs ROSE 爭議）；目前不常規使用，選擇性保留給 P/F <120–150 + dyssynchrony／鎮靜無效者
- Steroid（Dexamethasone）：COVID ARDS = Class I；一般 ARDS 早期 <14天可考慮
- VV-ECMO：嚴重難治 ARDS 的最後手段；需 ECMO 中心
References
| 來源 | 年份 | 重點 |
|---|---|---|
| ARDSnet（NEJM 2000） | 2000 | TV 6 mL/kg 肺保護策略 |
| PROSEVA trial（NEJM 2013） | 2013 | Prone positioning：死亡率 16% vs 33% |
| Amato et al（NEJM 2015） | 2015 | Driving pressure 最強預後預測因子 |
| FACTT trial（NEJM 2006） | 2006 | Conservative fluid 縮短 MV |
| ACURASYS（NEJM 2010）/ ROSE（NEJM 2019;380:1997） | 2010/2019 | 早期 NMB 爭議（ROSE 為陰性，無常規益處） |
| DEXA-ARDS（Lancet 2020） | 2020 | Dexamethasone 改善 ARDS 死亡率 |
| RECOVERY trial（NEJM 2020） | 2020 | Dexamethasone for COVID ARDS |
| EOLIA trial（NEJM 2018） | 2018 | VV-ECMO for severe ARDS（主要終點未達顯著） |
| Combes IPD meta-analysis（Intensive Care Med 2020;46:2048；PMID 33021684） | 2020 | CESAR+EOLIA：ECMO 降 90天死亡率（RR 0.75） |
| Global ARDS Definition（AJRCCM 2023） | 2023 | 擴展 ARDS 定義（HFNC ≥30 L/min、SpO₂/FiO₂） |