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title: "ARDS（Acute Respiratory Distress Syndrome，急性呼吸窘迫症候群）"
type: clinical-overview
specialty: CM
tags: [ards]
updated: "2026"
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# ARDS（Acute Respiratory Distress Syndrome，急性呼吸窘迫症候群）

**參考指引：** 2023 Global Definition of ARDS（新版）・ARDSnet・2017 ATS Clinical Practice Guidelines
**更新日期：** 2026-06（整合 Pocket Medicine 9th Ed.、2023 Global ARDS Definition、ESICM 2023 guideline）

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## 一、定義（Berlin Definition 2012 + 2023 Global ARDS Definition 擴展）

### Berlin Definition（2012）

**ARDS 診斷標準（需全部符合）：**
1. **時序**：急性發作（7 天內）
2. **影像學**：CXR 或 CT 雙側浸潤（非心臟原因可完全解釋）
3. **氣體交換障礙**：PaO₂/FiO₂（P/F ratio）≤300 mmHg（PEEP ≥5 cmH₂O）
4. **非完全由心臟/液體超載解釋**（Echo 排除 CHF）

**嚴重度：**

| 分類 | P/F Ratio | 死亡率 |
|------|-----------|--------|
| **Mild ARDS** | 200-300 mmHg | ~27% |
| **Moderate ARDS** | 100-200 mmHg | ~32% |
| **Severe ARDS** | <100 mmHg | ~45% |

### 🆕 2023 Global Definition of ARDS（擴展定義）

- **新增 Non-intubated ARDS**：納入 HFNC（≥30 L/min）或 NIV/CPAP 患者（SpO₂/FiO₂ ≤315 可替代 P/F）
- **新增 Resource-limited ARDS**：低收入國家（無 ABG 時使用 SpO₂/FiO₂）
- 定義擴展：覆蓋更廣的 ARDS 人群

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## 二、病因與危險因子

### 直接肺損傷（Direct/Pulmonary）

- **肺炎（最常見）**：細菌、病毒（COVID-19、流感、SARS）
- 吸入性肺炎（Aspiration pneumonia）
- 肺挫傷（Pulmonary contusion）
- 溺水
- 吸入有毒氣體

### 間接肺損傷（Indirect/Extrapulmonary）

- **[[Chest Medicine(CM)/sepsis-and-shock/sepsis-and-shock_overview|Sepsis & Shock]]（最常見間接原因）**
- 嚴重多發性創傷
- 多次輸血（TRALI，Transfusion-Related ALI）
- 胰臟炎
- 藥物過量
- 燒傷
- 心肺繞道

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## 三、病生理

**核心：Neutrophil-mediated inflammatory lung injury（DAD：Diffuse Alveolar Damage）**

1. **Exudative phase（0-7天）**：
   - 肺泡上皮（Type I/II pneumocyte）和內皮細胞損傷
   - 血管通透性↑ → 蛋白質滲入肺泡腔 → 非心因性肺水腫
   - Hyaline membrane 形成（pathology）
   - 中性球聚集 → 氧化物、蛋白酶大量釋放

2. **Proliferative phase（7-21天）**：
   - Type II pneumocyte 增生、纖維母細胞活化
   - 開始修復，但可進展纖維化

3. **Fibrotic phase（>21天）**：
   - 不可逆纖維化（minority）
   - 肺順應性降低、肺高壓

**後果：**
- V/Q mismatch + 真性 Shunt → 嚴重低氧
- 肺順應性降低 → 呼吸功增加
- 肺高壓（有 RV 應力增加風險）

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## 四、Management

### A. 肺保護通氣（Lung Protective Ventilation）= 最重要！

**核心（ARDSnet protocol，NEJM 2000）：**
- **TV = 6 mL/kg IBW**（減少 volutrauma）
- **Pplat ≤30 cmH₂O**（減少 barotrauma）
- **Driving Pressure（ΔP）≤15 cmH₂O** = Pplat - PEEP（最強預後預測因子）
- **目標 SpO₂ 88-95%，pH ≥7.30**
- 允許「Permissive Hypercapnia」：PaCO₂ 45-80 mmHg（只要 pH >7.25 可接受）

### B. PEEP 策略

- **Higher PEEP vs Lower PEEP（ALVEOLI/LOVS/ExPress trials）**：
  - 中重度 ARDS（P/F <200）：Higher PEEP 可能有益（減少 derecruitment）
  - 輕度 ARDS：Higher PEEP 沒有明顯優勢
- 使用 FiO₂/PEEP 配對表（ARDSnet）

### C. 俯臥位通氣（Prone Positioning）= 中重度 ARDS 標準治療

> **🔑 2013 PROSEVA trial（NEJM）：中重度 ARDS（P/F <150）每天俯臥 ≥16 小時**
> - 28天死亡率：俯臥 16% vs 仰臥 33%（**ARR 17%，NNT ≈6**）

**機轉：**
- 均勻分布 ventilation/perfusion
- 減少 dorsal atelectasis（背部不張）
- 改善分泌物引流

**適應症：** P/F <150 + 在充分 PEEP + FiO₂ 下（Berlin 中重度）

**執行：** 每天 ≥16 小時，通常連續數天直到 P/F 改善 >150 且維持 >4 小時

**禁忌：** 脊椎不穩定、顏面骨折、腹部開放傷口、ICP 升高

### D. Neuromuscular Blockade（NMB）

**ACURASYS trial（NEJM 2010）**：
- 早期（插管後 48h）Cisatracurium 改善 ARDS 90天存活率

**ROSE trial（PETAL Network，NEJM 2019;380:1997）**：
- 中重度 ARDS（P/F <150），早期 cisatracurium + 輕度鎮靜 vs 常規深度鎮靜（無 routine NMB）
- 90天死亡率無差異（推翻 ACURASYS 之常規早期 NMB）
- 爭議中；**目前建議：不建議常規早期 NMB；保留給深度 ARDS（P/F <120–150）伴 ventilator dyssynchrony／鎮靜無法控制者短期使用（Class IIb）**

### E. 液體管理（Conservative Fluid Strategy）

**FACTT trial（NEJM 2006）：**
- Conservative（限制液體）vs Liberal 液體策略
- Conservative → 縮短 MV 時間、ICU 停留（但 [[Nephrology(NEP)/kidney-disease/kidney-disease_overview|Kidney Disease (CKD & AKI)]] 風險稍高）
- **目標：CVP 4-8 mmHg（插管），無組織灌注不足下**

### F. 糖皮質激素（Corticosteroids）

**爭議！** 目前建議：

- **早期重度 ARDS（<14天）**：Methylprednisolone or Dexamethasone 可能縮短 MV 時間
- **DEXA-ARDS（Lancet 2020）**：Dexamethasone 10mg QD × 10天 → 28天死亡率改善（16% vs 25%）
- **COVID-19 ARDS：**RECOVERY trial（NEJM 2020）= Dexamethasone 6mg QD × 10天（Class I）
- 避免晚期（>14天）使用（可能有害）

### G. Rescue Therapies（拯救性治療，P/F <80）

| 治療 | 機轉 | 備注 |
|------|------|------|
| **Inhaled NO（吸入一氧化氮）** | 選擇性肺血管擴張 → 改善 V/Q | 短期改善氧合，未改善死亡率 |
| **Inhaled Prostacyclin（Iloprost）** | 類似 NO，肺血管擴張 | 同上 |
| **Recruitment Maneuver（RM）** | 短暫高壓（40 cmH₂O × 40s）打開萎陷肺泡 | ART trial：不建議常規（有害）|
| **ECMO（Extracorporeal Membrane Oxygenation）** | VV-ECMO | 嚴重 ARDS（P/F <80）轉至 ECMO 中心 |

**VV-ECMO（EOLIA trial，NEJM 2018）：**
- 嚴重 ARDS（P/F <80）早期 ECMO vs 傳統治療
- 主要終點（60天死亡率）未達顯著差異（p=0.07），但對照組 28% 跨組（crossover）至 ECMO → 偏向虛無假設
- **Goligher post-hoc Bayesian 分析（JAMA 2018）**：在多數先驗假設下，ECMO 降低死亡率的後驗機率達 88–99%
- **Combes IPD meta-analysis（CESAR + EOLIA，Intensive Care Med 2020;46:2048）**：90天死亡率 ECMO 36% vs 對照 48%（**RR 0.75, 95% CI 0.6–0.94, p=0.013**）→ 支持極嚴重難治 ARDS 早期轉介 ECMO 中心；ESICM 2023 ARDS guideline 對 P/F <80 給予 conditional recommendation

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## 五、COVID-19 ARDS 特殊點

- 常呈現 L-type（高順應性，不同於典型 ARDS 硬肺）
- Prone positioning 反應佳
- **Dexamethasone 6mg QD × 10天（RECOVERY trial）：Class I 在需要 O₂/MV 患者**
- IL-6 抑制劑（Tocilizumab）：嚴重 COVID + 快速惡化
- Baricitinib + Dexamethasone：組合療法

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## 六、Clinical Pearls

- **ARDSnet = TV 6 mL/kg IBW + Pplat ≤30**：降低 22% 死亡率的里程碑研究
- **Prone positioning（PROSEVA trial）= 中重度 ARDS 標準治療**（P/F <150，≥16h/day）
- **Driving Pressure（ΔP = Pplat - PEEP）≤15 cmH₂O**：最強存活預測因子（Amato 2015）
- **Conservative fluid（FACTT）**：縮短 MV 時間，但 AKI 風險稍增
- **NMB 早期使用**：48h cisatracurium（ACURASYS vs ROSE 爭議）；目前**不常規使用**，選擇性保留給 P/F <120–150 + dyssynchrony／鎮靜無效者
- **Steroid（Dexamethasone）**：COVID ARDS = Class I；一般 ARDS 早期 <14天可考慮
- **VV-ECMO**：嚴重難治 ARDS 的最後手段；需 ECMO 中心

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## References

| 來源 | 年份 | 重點 |
|------|------|------|
| ARDSnet（NEJM 2000）| 2000 | TV 6 mL/kg 肺保護策略 |
| PROSEVA trial（NEJM 2013）| 2013 | Prone positioning：死亡率 16% vs 33% |
| Amato et al（NEJM 2015）| 2015 | Driving pressure 最強預後預測因子 |
| FACTT trial（NEJM 2006）| 2006 | Conservative fluid 縮短 MV |
| ACURASYS（NEJM 2010）/ ROSE（NEJM 2019;380:1997）| 2010/2019 | 早期 NMB 爭議（ROSE 為陰性，無常規益處）|
| DEXA-ARDS（Lancet 2020）| 2020 | Dexamethasone 改善 ARDS 死亡率 |
| RECOVERY trial（NEJM 2020）| 2020 | Dexamethasone for COVID ARDS |
| EOLIA trial（NEJM 2018）| 2018 | VV-ECMO for severe ARDS（主要終點未達顯著）|
| Combes IPD meta-analysis（Intensive Care Med 2020;46:2048；PMID 33021684）| 2020 | CESAR+EOLIA：ECMO 降 90天死亡率（RR 0.75）|
| Global ARDS Definition（AJRCCM 2023）| 2023 | 擴展 ARDS 定義（HFNC ≥30 L/min、SpO₂/FiO₂）|