🔍 Vascular Access (ICU) — Clinical Overview
⚡ 資料更新至：2026（整合 CDC/HICPAC intravascular catheter guidance + SHEA/IDSA/APIC 2022 CLABSI update + 3SITES trial NEJM 2015 + Marino ICU Book 5e）
核心觀念
Vascular access 不是「找到一條 vein」，而是在 indication、預期 dwell time、infusate risk、flow requirement、infection/thrombosis risk 之間做選擇。第一個問題永遠是「病人真的需要 CVC 嗎？還是 long peripheral / midline / PICC 就夠？」
📊 Epidemiology / 臨床定位
- CVC 是 ICU 最常見的 invasive device 之一，但也是 healthcare-associated bloodstream infection 的主要來源。
- 主要併發症分三類：
- Mechanical（insertion 當下）：pneumothorax、arterial puncture、air embolism、malposition。
- Infectious：CLABSI / CRBSI。
- Thrombotic：catheter-related thrombosis（PICC、malignancy 風險高）。
- 現代趨勢：CVC indication 正在縮小，因為 midline 與 PICC 可承擔部分 prolonged access、多種 infusion，甚至選定 vasopressor。
(Marino pp. 35-36)
🔬 流速與 device 選擇的生理骨架
- Hagen-Poiseuille：flow ∝ radius⁴ ÷（length × viscosity）。流速主要看 catheter 的 internal radius 與 length，不是被放入的 vein 多大。
(Marino pp. 15-17) - 臨床意涵：需要 rapid volume resuscitation 時，短而粗的 peripheral catheter（14G/16G）常比長的 multilumen CVC 流速更好。
Escalation ladder
short peripheral → long peripheral / midline → CVC / PICC。 升級到 CVC 前，先問「long peripheral 或 midline 是否已足夠？」
| Clinical need | Preferred access | Comments |
|---|---|---|
| Rapid crystalloid / blood | Short large-bore peripheral (14-16G) | 短粗 > 長 CVC |
| Routine ICU meds, short duration | Short / long peripheral | 避免 vesicant 放不穩定 site |
| Days-weeks, non-vesicant, stable | Midline | basilic vein 常較佳；vasopressor 需 local protocol |
| Hyperosmolar / vesicant / TPN / 多種不相容 infusion | CVC or PICC | 同時權衡 thrombosis、infection、duration |
| Dialysis / temporary pacing / invasive monitoring | Procedure-specific CVC | 通常需 central access |
| Code / shock / failed IV | IO access | resuscitation bridge，非長期 |
🩺 Indications & Site Selection
CVC indications (Marino pp. 35-36)
difficult peripheral access、prolonged access、multiple/incompatible IV therapies、vasopressor/hypertonic/vesicant infusion、life-threatening hemodynamic instability、dialysis、temporary pacing、invasive hemodynamic monitoring。
三大 site 比較
| Site | Use when | Caution / Avoid |
|---|---|---|
| Right IJ | dialysis catheter、urgent ICU CVC、ultrasound-friendly anatomy | carotid 重疊、high ICP、neck infection、tracheostomy field |
| Subclavian / axillary | stable patient、舒適、較低 infection/thrombosis | pneumothorax 風險最高、不可壓迫、CKD / dialysis candidate（central venous stenosis） |
| Femoral | code、shock、頸胸 access 不佳、需可壓迫 site | groin contamination、肥胖/pannus、活動受限、thrombosis |
Site selection 的 evidence——3SITES trial
Parienti 等人（NEJM 2015，3SITES）將成人 ICU CVC 隨機分到 subclavian / IJ / femoral：
- Subclavian = 最低 CLABSI + symptomatic DVT composite（vs femoral HR 3.5；vs IJ HR 2.1），但 pneumothorax 風險最高（subclavian 1.5% vs IJ 0.5%）。
- 結論：subclavian 在 infection/thrombosis 角度較佳，代價是 mechanical risk。Site 選擇要綜合病人風險（凝血、肺功能、CKD、operator 經驗），不是一律 subclavian。 （PMID: 26398070）
🧪 Ultrasound-Guided Insertion & 確認
- Ultrasound guidance 應視為 IJ（與多數 deep vein）穿刺的 standard of care：用 compressibility、Doppler、needle visualization、guidewire confirmation 降低 arterial puncture 與 posterior wall puncture。
(Marino pp. 25-28) - Pre-scan：vessel depth、compressibility、diameter、thrombus、artery proximity、respiratory variation。Noncompressible vein 要懷疑 thrombosis。
- Dilation 前務必確認 guidewire 在 venous lumen（ultrasound、pressure waveform、manometry 或 blood gas）——這是避免大動脈災難的關鍵步驟。
- 放置後確認 tip position 與排除 pneumothorax：依 local protocol 用 CXR 或 lung/cardiac ultrasound。
- Tip position：IJ/subclavian catheter tip 目標 lower SVC 或 cavoatrial junction 附近。
(Marino pp. 48-49)
⚠️ Complications 與處置
| Complication | 辨識 | 處置 |
|---|---|---|
| Pneumothorax | subclavian/IJ 後 dyspnea、cough、low SpO2；lung ultrasound (lung sliding 消失) / CXR | tension physiology → 立即 decompress；stable → image 後 chest tube as needed |
| Arterial puncture (finder needle) | 鮮紅、搏動性回血 | 拔針加壓；coagulopathy 時延長加壓 |
| Large-bore arterial cannulation | dilator/large catheter 誤入 artery | 不要直接拔除；保留 catheter，請 vascular surgery / IR |
| Air embolism | 突發 hypoxia、hypotension、mill-wheel murmur | 封住入口、100% O₂、左側臥 Trendelenburg、若 catheter source 可嘗試 aspiration；嚴重 collapse → advanced support |
| Malposition | 異常 waveform、arrhythmia、tip 位置不對 | 依 tip location / function / risk reposition 或 replace |
💊 Management：CLABSI 預防、維護、移除
Insertion bundle (Marino pp. 36-37)
- Hand hygiene + chlorhexidine-alcohol skin antisepsis（等完全乾燥）。
- Maximal sterile barrier：cap、mask、sterile gown、sterile gloves、full-body drape。
- Ultrasound-guided puncture when feasible。
- Dilation 前確認 guidewire 在 vein。
- Secure + sterile dressing，記錄 indication / site / tip confirmation / complications。
- 每日重新評估是否仍需要 CVC。
Maintenance bundle
| Task | Practical approach |
|---|---|
| Dressing | 乾燥需 inspection 用 transparent；出血/滲液/流汗用 gauze。濕、鬆、髒即更換。Transparent ≥ 每 7 天、gauze ≥ 每 48 小時更換。(Marino p. 53) |
| Skin antisepsis | dressing change 用 chlorhexidine-alcohol，完全乾燥 |
| CHG dressing | adult short-term non-tunneled CVC 可用 chlorhexidine-impregnated dressing 降低 CRBSI（CDC 2017 update；premature neonates 例外） |
| Flushing | 多數 venous catheter 用 preservative-free 0.9% saline；heparin lock 非 routine（注意 HIT）(Marino p. 54) |
| Hub | Scrub the hub，減少不必要 access；dedicated lumen 給 TPN / vasopressor |
| Replacement | 不要為預防 infection 做 routine scheduled replacement（反而增加 mechanical + infectious complication）(Marino p. 53) |
CLABSI prevention 核心（SHEA/IDSA/APIC 2022, PMID 35437133）
Trained personnel、maximal sterile barrier、chlorhexidine skin prep、checklist、daily review of necessity、maintenance reliability、CHG dressing、avoid femoral in adults when alternatives exist。Bundle 有效是因為它減少多個小失誤累積成大 harm。
何時移除
- 最安全的 catheter 是已經不需要而被移除的 catheter。
- 每日問：catheter 還需要嗎？每個 lumen 還有必要嗎？
- Suspected CRBSI：先排除其他 infection source，抽 paired blood cultures（peripheral + catheter lumen），differential time to positivity 可支持 catheter source。
- 通常應移除 catheter：hemodynamic instability / septic shock、persistent bacteremia/fungemia、S. aureus、Candida、Pseudomonas、MDR Gram-negative、tunnel/pocket infection、endocarditis、suppurative thrombophlebitis。
(Marino pp. 58-65) - Stable coagulase-negative staph + access 受限 → 可考慮 salvage + antibiotic lock（需 ID input）。
- Catheter-related thrombosis：compression ultrasound 確診；catheter dysfunction 可能是 upper extremity DVT 第一個線索。
既有 catheter-related infection 的 antibiotic / salvage / duration
IDSA 正式 guideline 仍是 2009 version 且更新中，因此 antibiotic choice、catheter salvage、treatment duration 應依 local ID consultation + antibiogram + newer specialty guidance 調整（待查證）。
📈 Prognosis / 品質指標
- CLABSI 是可預防的 ICU quality metric；bundle compliance 直接影響 rate。
- Catheter-related thrombosis 與 PICC、malignancy 顯著相關，影響後續 vascular access 與 anticoagulation 決策。
- Mechanical complication（pneumothorax / arterial injury）大多與 operator 經驗、ultrasound 使用、site 選擇相關。
⚠️ Clinical Pearls
- Flow 最在意 radius——rapid resuscitation 用短粗 peripheral，不是反射性放 CVC。
- 🆕 3SITES：subclavian 最低 CLABSI/thrombosis 但最高 pneumothorax；site 選擇要個別化。
- Dilation 前一定確認 guidewire 在 vein——這一步避免大動脈災難。
- Ultrasound 不只用來找 vein，也用來做 anatomy review、safety confirmation、排除 pneumothorax。
- Daily line necessity review 是 CVC order 的一部分；最安全的 catheter 是被移除的 catheter。
- 大動脈被 large-bore catheter 誤入時，不要直接拔除，保留並請 vascular/IR。
- 多數 venous catheter 用 saline lock 即可，heparin lock 非必需（HIT 風險）。
- Femoral CVC 不是永遠錯誤；emergency 時可能是最快且可壓迫的安全選擇。
🔗 相關筆記
寫完記得到上面這些筆記補一條反向連結指回本篇（雙向）。
📚 Key References
| 類型 | 標題 | 期刊 | 年份 |
|---|---|---|---|
| Textbook | Marino’s The ICU Book 5e — Section I (Ch 1-3, Vascular Access) | LWW | 2014 |
| 🆕 Guideline | Buetti N, et al. Strategies to Prevent CLABSI in Acute-Care Hospitals: 2022 Update (SHEA/IDSA/APIC). Infect Control Hosp Epidemiol 2022;43:553-569. PMID: 35437133. DOI | ICHE | 2022 |
| Guideline | CDC/HICPAC Guidelines for the Prevention of Intravascular Catheter-Related Infections（page updated 2024）+ CDC 2017 CHG-dressing update | CDC | 2011/2024 |
| RCT | Parienti JJ, et al. Intravascular Complications of Central Venous Catheterization by Insertion Site (3SITES). N Engl J Med 2015;373:1220-9. PMID: 26398070. DOI | NEJM | 2015 |
| Guideline | ASA Practice Guidelines for Central Venous Access（ultrasound + placement confirmation） | Anesthesiology | 2020 |
引用經 PubMed 查證；CDC/HICPAC 與 ASA guideline 為機構性文件（無單一 PMID）。
📌 本筆記僅供學習參考，臨床決策請依最新指引及 attending 意見為準。
筆記建立：2026-06-15 ｜ 來源：Marino ICU Book 5e + SHEA/IDSA/APIC 2022 + 3SITES + CDC/HICPAC