🔍 Fluid Therapy (ICU) — Clinical Overview
⚡ 資料更新至：2026（整合 SSC 2026 + ESICM 2025 fluid/hemodynamic guideline + 主要 fluid trials [SMART / BaSICS / PLUS / SAFE / ALBIOS / CLASSIC / CLOVERS] + Marino ICU Book 5e）
核心觀念
IV fluid 要當成 drug 開立：type、dose、rate、endpoint、stopping rule、toxicity。真正問題不是「要不要給水」，而是病人是否 fluid responsive、是否 fluid tolerant、給完後何時停或移除。
🔬 Crystalloids vs Colloids；Balanced vs Saline
分布生理 (Marino Ch10)
- Isotonic crystalloid 主要分布 extracellular fluid，只有一部分留 intravascular。
- 0.9% saline：chloride content 高，大量使用 → hyperchloremic metabolic acidosis，可能增加 kidney stress。「Normal saline is not physiologically normal.」
- Balanced crystalloids（LR、Plasma-Lyte）：chloride 較低，含 lactate/acetate/gluconate 作 buffer precursor。LR 的 lactate 是 buffer precursor，sepsis lactate 高不是禁用 LR 的理由。
Balanced vs Saline — 證據整體偏向 balanced，但非萬靈丹
Trial 設計 結果 SMART (Semler, NEJM 2018, PMID 29485925) single-center ICU balanced 降低 MAKE30 composite BaSICS (Zampieri, JAMA 2021, PMID 34375394) 75 ICU Brazil balanced vs saline 90-day mortality 無差異 PLUS (Finfer, NEJM 2022, PMID 35041780) ANZ ICU Plasma-Lyte vs saline 90-day mortality / RRT 無差異 綜合：SSC 2026 與 ESICM 2025 仍偏好 balanced crystalloids（尤其大量 resuscitation、避免 hyperchloremia），但後續大型 trial 對 mortality benefit 不一致 → balanced preferred 是合理 default，不是萬靈丹。saline 應有理由（如 hypochloremic alkalosis、特定 neuro/sodium 目標）。
Colloids
Albumin / HES 的定位
- SAFE (Finfer, NEJM 2004, PMID 15163774)：4% albumin vs saline 一般 ICU resuscitation 28-day mortality 相似（TBI 亞群 albumin 有害 → TBI 避免 albumin-based resuscitation）。
- ALBIOS (Caironi, NEJM 2014, PMID 24635772)：severe sepsis 中 albumin + crystalloid vs crystalloid alone 28/90-day mortality 無差異（雖改善 MAP、降低 net fluid balance）。
- Albumin 不作 routine sepsis add-on；大量 crystalloid 後仍需擴容或 liver-specific indication 時可考慮。
- Hydroxyethyl starch (HES)：與 AKI、bleeding、mortality signal 相關，現代 ICU resuscitation 應避免（SSC 2026 不建議 starch）。
💊 Fluid 的四階段（ROSE）與 fluid responsiveness
ROSE conceptual framework
Resuscitation → Optimization → Stabilization → Evacuation（de-resuscitation）。 Marino 用相同循環：resuscitation、optimization、stabilization、evacuation。
(Marino Ch11)
Fluid responsiveness（取代 static CVP）
- CVP / PAOP 等 static preload numbers 對 fluid responsiveness 預測力差。
- 用 dynamic measures：passive leg raise (PLR) + SV/CO、end-expiratory occlusion test、mini-fluid challenge、PPV/SVV（限規律機械通氣、無自主呼吸、sinus rhythm）、echo VTI。
- Fluid responsive ≠ fluid tolerant：給之前同時問「flow 會不會增加」與「病人能不能耐受」。
- Fluid challenge 要有 measurable endpoint：SV / CO / MAP with perfusion improvement / urine output / CRT / lactate trend。
| Clinical question | Better tools | Weak tools |
|---|---|---|
| 有 hypoperfusion 嗎 | CRT、mottling、lactate trend、urine output、mentation | BP alone |
| Fluid responsive 嗎 | PLR + SV/CO、EEO test、PPV/SVV、mini-bolus | CVP alone、IVC diameter alone |
| Fluid tolerant 嗎 | lung ultrasound、venous congestion (VExUS)、RV function、oxygenation、IAP | absence of edema |
💊 Restrictive vs Liberal Resuscitation；De-resuscitation
Restrictive vs Liberal — 無明確 mortality 勝者
- CLASSIC (Meyhoff, NEJM 2022, PMID 35709019)：septic shock initial resuscitation 後，restrictive fluid 未降低 90-day mortality。
- CLOVERS (NEJM 2023, PMID 36688507；PETAL Network)：early restrictive + vasopressor-prioritizing strategy vs liberal fluid，90-day mortality 無差異。
- 結論：沒有單一 restrictive/liberal 策略勝出 → 重點是 patient-specific、endpoint-guided management，而非固定公式。
Sepsis / vasodilatory shock 初始
- SSC 2026 / ESICM 2025：初始可考慮 30 mL/kg IV balanced crystalloid 作早期 resuscitation 起點，之後 frequent reassessment。
30 mL/kg是起始框架，不是「灌滿才算完成」。
Hemorrhagic shock
- crystalloid 只作 bridge；early blood components + source control 才是 definitive（見 Shock）。
Cardiogenic shock
- left-sided cardiogenic shock，fluid resuscitation 不是 primary treatment——見低壓就反射性大量補液會惡化肺水腫與 end-organ congestion。
De-resuscitation（Evacuation）
- Perfusion 穩定後，用 diuretics 或 ultrafiltration 處理 fluid overload 與 venous congestion。
- 停 hidden fluids（diluents、maintenance）、濃縮 drips。
- 太早 de-resuscitate → 回到 hypoperfusion；太晚 → pulmonary edema、venous congestion、AKI（見 AKI）。
📈 Fluid overload 的 harms
- Cumulative positive balance 與 mortality、AKI、prolonged ventilation、impaired wound healing 相關。
- Venous congestion（high CVP backward）是 AKI 的重要機轉——fluid 不只看 forward perfusion，也要看 backward congestion。
- Fluid balance review = daily medication review。
⚠️ Clinical Pearls
- 每張 fluid order 都要有 stopping rule；fluid 是 drug。
- 🆕 Balanced crystalloids 是 default（SMART 改善 MAKE30），但 BaSICS / PLUS 顯示 mortality benefit 不一致——別當萬靈丹。
- Normal saline 不 physiologically normal；大量用 → hyperchloremic acidosis + kidney stress。
- Albumin 不 routine（SAFE/ALBIOS 中性，TBI 有害）；HES 應避免。
- Single CVP 不預測 fluid responsiveness；用 dynamic measures。
- Fluid responsive ≠ fluid tolerant——兩個都要評估。
- 🆕 Restrictive vs liberal 無明確勝者（CLASSIC / CLOVERS）——endpoint-guided 才是重點。
- LR 的 lactate 是 buffer precursor，sepsis lactate 高不是禁用 LR 的理由。
- 別反覆 bolus 追 lactate（lactate 不等於 dehydration）→ 易 fluid overload。
- Cardiogenic shock 見低壓不要反射性大量補液。
🔗 相關筆記
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📚 Key References
| 類型 | 標題 | 期刊 | 年份 |
|---|---|---|---|
| Textbook | Marino’s The ICU Book 5e — Section IV (Ch 10-11, IV Fluid Therapy) | LWW | 2014 |
| 🆕 Guideline | Prescott HC, et al. Surviving Sepsis Campaign Guidelines 2026. Crit Care Med 2026. PMID: 41869847. DOI | CCM | 2026 |
| 🆕 Guideline | Monnet X, et al. ESICM Guidelines on Circulatory Shock and Hemodynamic Monitoring. Intensive Care Med 2025;51:1971-2012. PMID: 41236566. DOI | ICM | 2025 |
| RCT | Semler MW, et al. SMART — Balanced Crystalloids vs Saline in Critically Ill Adults. N Engl J Med 2018;378:829-39. PMID: 29485925. DOI | NEJM | 2018 |
| RCT | Zampieri FG, et al. BaSICS — Balanced Solution vs Saline on Mortality. JAMA 2021;326:1-12. PMID: 34375394. DOI | JAMA | 2021 |
| RCT | Finfer S, et al. PLUS — Balanced Multielectrolyte Solution vs Saline. N Engl J Med 2022;386:815-26. PMID: 35041780. DOI | NEJM | 2022 |
| RCT | Finfer S, et al. SAFE — Albumin vs Saline for Fluid Resuscitation in ICU. N Engl J Med 2004;350:2247-56. PMID: 15163774. DOI | NEJM | 2004 |
| RCT | Caironi P, et al. ALBIOS — Albumin Replacement in Severe Sepsis. N Engl J Med 2014;370:1412-21. PMID: 24635772. DOI | NEJM | 2014 |
| RCT | Meyhoff TS, et al. CLASSIC — Restrictive vs Standard Fluid in Septic Shock. N Engl J Med 2022;386:2459-70. PMID: 35709019. DOI | NEJM | 2022 |
| RCT | National Heart, Lung, and Blood Institute PETAL Network. CLOVERS — Early Restrictive vs Liberal Fluid in Sepsis-Induced Hypotension. N Engl J Med 2023;388:499-510. PMID: 36688507. DOI | NEJM | 2023 |
引用經 PubMed 查證。
📌 本筆記僅供學習參考，臨床決策請依最新指引及 attending 意見為準。
筆記建立：2026-06-15 ｜ 來源：SSC 2026 + ESICM 2025 + fluid trials + Marino ICU Book 5e