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title: "Fluid Therapy (ICU)"
type: clinical-overview
specialty: ICU
tags: [fluid-therapy, crystalloids, balanced-solution, fluid-responsiveness, de-resuscitation, ROSE]
created: 2026-06-15
updated: "2026"
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# 🔍 Fluid Therapy (ICU) — Clinical Overview

> ⚡ 資料更新至：2026（整合 SSC 2026 + ESICM 2025 fluid/hemodynamic guideline + 主要 fluid trials [SMART / BaSICS / PLUS / SAFE / ALBIOS / CLASSIC / CLOVERS] + Marino ICU Book 5e）

> [!note] 核心觀念
> IV fluid 要當成 **drug** 開立：type、dose、rate、**endpoint、stopping rule**、toxicity。真正問題不是「要不要給水」，而是病人是否 **fluid responsive**、是否 **fluid tolerant**、給完後何時停或移除。

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## 🔬 Crystalloids vs Colloids；Balanced vs Saline

### 分布生理 `(Marino Ch10)`

- Isotonic crystalloid 主要分布 extracellular fluid，只有一部分留 intravascular。
- **0.9% saline**：chloride content 高，大量使用 → hyperchloremic metabolic acidosis，可能增加 kidney stress。「Normal saline is not physiologically normal.」
- **Balanced crystalloids**（LR、Plasma-Lyte）：chloride 較低，含 lactate/acetate/gluconate 作 buffer precursor。**LR 的 lactate 是 buffer precursor，sepsis lactate 高不是禁用 LR 的理由。**

> [!tip] Balanced vs Saline — 證據整體偏向 balanced，但非萬靈丹
> | Trial | 設計 | 結果 |
> |---|---|---|
> | **SMART** (Semler, NEJM 2018, PMID 29485925) | single-center ICU | balanced 降低 **MAKE30** composite |
> | **BaSICS** (Zampieri, JAMA 2021, PMID 34375394) | 75 ICU Brazil | balanced vs saline **90-day mortality 無差異** |
> | **PLUS** (Finfer, NEJM 2022, PMID 35041780) | ANZ ICU | Plasma-Lyte vs saline **90-day mortality / RRT 無差異** |
>
> 綜合：SSC 2026 與 ESICM 2025 仍**偏好 balanced crystalloids**（尤其大量 resuscitation、避免 hyperchloremia），但後續大型 trial 對 mortality benefit 不一致 → balanced preferred 是合理 default，不是萬靈丹。saline 應有理由（如 hypochloremic alkalosis、特定 neuro/sodium 目標）。

### Colloids

> [!warning] Albumin / HES 的定位
> - **SAFE** (Finfer, NEJM 2004, PMID 15163774)：4% albumin vs saline 一般 ICU resuscitation **28-day mortality 相似**（TBI 亞群 albumin 有害 → **TBI 避免 albumin-based resuscitation**）。
> - **ALBIOS** (Caironi, NEJM 2014, PMID 24635772)：severe sepsis 中 albumin + crystalloid vs crystalloid alone **28/90-day mortality 無差異**（雖改善 MAP、降低 net fluid balance）。
> - **Albumin 不作 routine sepsis add-on**；大量 crystalloid 後仍需擴容或 liver-specific indication 時可考慮。
> - **Hydroxyethyl starch (HES)**：與 AKI、bleeding、mortality signal 相關，**現代 ICU resuscitation 應避免**（SSC 2026 不建議 starch）。

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## 💊 Fluid 的四階段（ROSE）與 fluid responsiveness

> [!tip] ROSE conceptual framework
> **R**esuscitation → **O**ptimization → **S**tabilization → **E**vacuation（de-resuscitation）。
> Marino 用相同循環：resuscitation、optimization、stabilization、evacuation。`(Marino Ch11)`

### Fluid responsiveness（取代 static CVP）

- **CVP / PAOP 等 static preload numbers 對 fluid responsiveness 預測力差。**
- 用 **dynamic measures**：passive leg raise (PLR) + SV/CO、end-expiratory occlusion test、mini-fluid challenge、PPV/SVV（限規律機械通氣、無自主呼吸、sinus rhythm）、echo VTI。
- **Fluid responsive ≠ fluid tolerant**：給之前同時問「flow 會不會增加」與「病人能不能耐受」。
- Fluid challenge 要有 measurable endpoint：SV / CO / MAP with perfusion improvement / urine output / CRT / lactate trend。

| Clinical question | Better tools | Weak tools |
|---|---|---|
| 有 hypoperfusion 嗎 | CRT、mottling、lactate trend、urine output、mentation | BP alone |
| Fluid responsive 嗎 | PLR + SV/CO、EEO test、PPV/SVV、mini-bolus | CVP alone、IVC diameter alone |
| Fluid tolerant 嗎 | lung ultrasound、venous congestion (VExUS)、RV function、oxygenation、IAP | absence of edema |

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## 💊 Restrictive vs Liberal Resuscitation；De-resuscitation

> [!warning] Restrictive vs Liberal — 無明確 mortality 勝者
> - **CLASSIC** (Meyhoff, NEJM 2022, PMID 35709019)：septic shock initial resuscitation 後，restrictive fluid 未降低 90-day mortality。
> - **CLOVERS** (NEJM 2023, PMID 36688507；PETAL Network)：early restrictive + vasopressor-prioritizing strategy vs liberal fluid，**90-day mortality 無差異**。
> - 結論：沒有單一 restrictive/liberal 策略勝出 → 重點是 **patient-specific、endpoint-guided** management，而非固定公式。

### Sepsis / vasodilatory shock 初始

- SSC 2026 / ESICM 2025：初始可考慮 **30 mL/kg IV balanced crystalloid** 作早期 resuscitation 起點，之後 **frequent reassessment**。`30 mL/kg` 是**起始框架**，不是「灌滿才算完成」。

### Hemorrhagic shock

- crystalloid 只作 **bridge**；early **blood components + source control** 才是 definitive（見 [[Critical care medicine(ICU)/shock/shock_overview|Shock]]）。

### Cardiogenic shock

- **left-sided cardiogenic shock，fluid resuscitation 不是 primary treatment**——見低壓就反射性大量補液會惡化肺水腫與 end-organ congestion。

### De-resuscitation（Evacuation）

- Perfusion 穩定後，用 diuretics 或 ultrafiltration 處理 fluid overload 與 venous congestion。
- 停 hidden fluids（diluents、maintenance）、濃縮 drips。
- **太早 de-resuscitate → 回到 hypoperfusion；太晚 → pulmonary edema、venous congestion、AKI**（見 [[Nephrology(NEP)/kidney-disease/aki_overview|AKI]]）。

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## 📈 Fluid overload 的 harms

- Cumulative positive balance 與 mortality、AKI、prolonged ventilation、impaired wound healing 相關。
- Venous congestion（high CVP backward）是 AKI 的重要機轉——fluid 不只看 forward perfusion，也要看 backward congestion。
- **Fluid balance review = daily medication review。**

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## ⚠️ Clinical Pearls

1. 每張 fluid order 都要有 **stopping rule**；fluid 是 drug。
2. 🆕 **Balanced crystalloids 是 default**（SMART 改善 MAKE30），但 BaSICS / PLUS 顯示 mortality benefit 不一致——別當萬靈丹。
3. Normal saline 不 physiologically normal；大量用 → hyperchloremic acidosis + kidney stress。
4. **Albumin 不 routine（SAFE/ALBIOS 中性，TBI 有害）；HES 應避免。**
5. **Single CVP 不預測 fluid responsiveness**；用 dynamic measures。
6. **Fluid responsive ≠ fluid tolerant**——兩個都要評估。
7. 🆕 **Restrictive vs liberal 無明確勝者（CLASSIC / CLOVERS）**——endpoint-guided 才是重點。
8. LR 的 lactate 是 buffer precursor，sepsis lactate 高不是禁用 LR 的理由。
9. 別反覆 bolus 追 lactate（lactate 不等於 dehydration）→ 易 fluid overload。
10. Cardiogenic shock 見低壓不要反射性大量補液。

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## 🔗 相關筆記

- [[Critical care medicine(ICU)/shock/shock_overview|Shock (ICU)]]
- [[Critical care medicine(ICU)/hemodynamic-monitoring/hemodynamic-monitoring_overview|Hemodynamic Monitoring]]
- [[Nephrology(NEP)/kidney-disease/aki_overview|AKI]]
- [[Critical care medicine(ICU)/vascular-access/vascular-access_overview|Vascular Access (ICU)]]

> 寫完記得到上面這些筆記補一條反向連結指回本篇（雙向）。

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## 📚 Key References

| 類型 | 標題 | 期刊 | 年份 |
|------|------|------|------|
| Textbook | Marino's The ICU Book 5e — Section IV (Ch 10-11, IV Fluid Therapy) | LWW | 2014 |
| 🆕 Guideline | Prescott HC, et al. Surviving Sepsis Campaign Guidelines 2026. Crit Care Med 2026. PMID: 41869847. [DOI](https://doi.org/10.1097/CCM.0000000000007075) | CCM | 2026 |
| 🆕 Guideline | Monnet X, et al. ESICM Guidelines on Circulatory Shock and Hemodynamic Monitoring. Intensive Care Med 2025;51:1971-2012. PMID: 41236566. [DOI](https://doi.org/10.1007/s00134-025-08137-z) | ICM | 2025 |
| RCT | Semler MW, et al. SMART — Balanced Crystalloids vs Saline in Critically Ill Adults. N Engl J Med 2018;378:829-39. PMID: 29485925. [DOI](https://doi.org/10.1056/NEJMoa1711584) | NEJM | 2018 |
| RCT | Zampieri FG, et al. BaSICS — Balanced Solution vs Saline on Mortality. JAMA 2021;326:1-12. PMID: 34375394. [DOI](https://doi.org/10.1001/jama.2021.11684) | JAMA | 2021 |
| RCT | Finfer S, et al. PLUS — Balanced Multielectrolyte Solution vs Saline. N Engl J Med 2022;386:815-26. PMID: 35041780. [DOI](https://doi.org/10.1056/NEJMoa2114464) | NEJM | 2022 |
| RCT | Finfer S, et al. SAFE — Albumin vs Saline for Fluid Resuscitation in ICU. N Engl J Med 2004;350:2247-56. PMID: 15163774. [DOI](https://doi.org/10.1056/NEJMoa040232) | NEJM | 2004 |
| RCT | Caironi P, et al. ALBIOS — Albumin Replacement in Severe Sepsis. N Engl J Med 2014;370:1412-21. PMID: 24635772. [DOI](https://doi.org/10.1056/NEJMoa1305727) | NEJM | 2014 |
| RCT | Meyhoff TS, et al. CLASSIC — Restrictive vs Standard Fluid in Septic Shock. N Engl J Med 2022;386:2459-70. PMID: 35709019. [DOI](https://doi.org/10.1056/NEJMoa2202707) | NEJM | 2022 |
| RCT | National Heart, Lung, and Blood Institute PETAL Network. CLOVERS — Early Restrictive vs Liberal Fluid in Sepsis-Induced Hypotension. N Engl J Med 2023;388:499-510. PMID: 36688507. [DOI](https://doi.org/10.1056/NEJMoa2212663) | NEJM | 2023 |

> 引用經 PubMed 查證。

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> 📌 本筆記僅供學習參考，臨床決策請依最新指引及 attending 意見為準。

*筆記建立：2026-06-15 ｜ 來源：SSC 2026 + ESICM 2025 + fluid trials + Marino ICU Book 5e*