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title: "Shock - ICU Clinical"
type: clinical-overview
specialty: ICU
tags: [shock]
updated: "2026"
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# Shock - ICU Clinical Overview

> 建立：2026-04-25  
> 給 ICU / 胸腔重症實務快速複習用。這篇聚焦 **undifferentiated shock 的床邊辨識、監測與初始 resuscitation**；內容以 **ESICM 2025 circulatory shock / hemodynamic monitoring guideline**、**SSC 2026 成人 [[Chest Medicine(CM)/sepsis-and-shock/sepsis-and-shock_overview|Sepsis & Shock]] / septic shock guideline**、以及 **2024-2025 major reviews** 為主。

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## Shock 是什麼

- Shock 是一種 **循環衰竭導致組織灌流不足 (tissue hypoperfusion)** 的臨床狀態，本質上是氧氣運送不足、氧氣利用異常，或兩者並存。
- **低血壓常見，但不是必要條件。** 病人可能在明顯 hypotension 前，就先出現皮膚灌流差、尿量下降、意識改變、lactate 上升。
- ICU 實務上可先用 4 大型態思考：
  - **Distributive shock**：血管張力下降 / 微循環分配異常
  - **Hypovolemic shock**：有效循環容積不足
  - **Cardiogenic shock**：心臟幫浦失能
  - **Obstructive shock**：心臟充填或輸出受阻

## Epidemiology 與臨床定位

- 在重症病人中，**severe sepsis / septic shock 仍是重要且常見的 shock 來源**；但 **cardiogenic shock** 雖較少見，短期死亡率仍非常高。
- 2024 cardiogenic shock review 指出，**cardiogenic shock 30 天存活率沒有明顯改善，30-day mortality 仍約 50%**。
- 因此 ICU 面對 shock 時，重點通常不是「先把 subtype 命名得很漂亮」，而是：
  1. 先辨識 **是否真的有 ongoing hypoperfusion**
  2. 迅速判斷 **最可能的 hemodynamic phenotype**
  3. 一邊 resuscitate，一邊處理 **可逆病因**

## Clinical Presentation

### 常見 bedside 線索

- Hypotension
- Tachycardia
- Abnormal skin perfusion
- Oliguria / urine output 下降
- Altered mental status
- Lactate 上升或代謝性酸中毒

### ICU 實務上的第一個問題

不是先問「這是哪一型 shock？」而是先問：

- 目前是否有 **end-organ hypoperfusion**
- 是否需要 **立即支持 airway / breathing / circulation**
- 有沒有需要 **立刻逆轉** 的病因
  - 感染 source
  - 出血
  - 急性冠心症 / pump failure
  - 充填或輸出受阻

## Diagnosis 與 Monitoring

### 1. 不要只看血壓

- ESICM 2025 指南強調，shock 的典型表現除了 hypotension / tachycardia，還要看：
  - **capillary refill time (CRT)**
  - skin temperature / mottling
  - urine output
  - mental status
- 也就是說，**MAP 看起來「還可以」不代表灌流已經足夠。**

### 2. 床邊監測要重複、不是一次性

- 在 sepsis / septic shock 的 hemodynamic support 中，SSC 2026 quick guide 建議：
  - **至少每小時**重複監測 blood pressure、heart rate、respiratory rate、consciousness
  - **1 小時內**測 lactate 與 capillary refill
  - 持續 trend lactate 與 peripheral perfusion，而不是只看單次數值

### 3. Shock 沒有改善時，先問「還能不能吃 fluid」

- ESICM 2025 circulatory shock guideline 明確指出：
  - **初始 fluid resuscitation 後若 shock 持續，繼續補液前要先評估 fluid responsiveness**
  - 建議使用 **dynamic measures**，例如：
    - passive leg raise (PLR)
    - stroke volume change
    - 對機械通氣、無自主呼吸病人可考慮 **end-expiratory occlusion test**
- 這個概念很重要：**persistent shock != reflexively give more fluid**

### 4. Echocardiography / POCUS 是第一線分類工具

- ESICM 2025 視覺摘要把 **echocardiography** 放在 shock type 判斷的第一線位置。
- 2024 cardiogenic shock review 也強調，**早期 transthoracic echocardiography (TTE)** 是最有用的 bedside modality 之一，可快速提供：
  - biventricular function
  - filling status / congestion
  - valvular / pericardial information
  - 對病因與預後的即時判斷

### 5. 什麼時候需要更進一步監測

- 若 shock 對初始治療 **反應不佳** 或已需要 vasopressor：
  - 優先放 **arterial line**
  - 視情況追蹤 **cardiac output / stroke volume**
  - 若已有 central line，可 serial follow：
    - **ScvO2 / central venous oxygen saturation**
    - **veno-arterial CO2 difference**
- 血流動力學監測的目標不是蒐集更多數字，而是幫助你回答：
  - 現在是哪種 shock
  - 當前治療是否真的改善 perfusion
  - 下一步該加 fluid、vasopressor、inotrope，還是直接處理病因

## Management

### 1. Undifferentiated shock 的起手式

先做能同時幫多數 shock 病人的事：

1. 穩住 oxygenation / ventilation
2. 建立即時監測與靜脈通路
3. 看有沒有 ongoing hypoperfusion
4. 抽 labs、含 lactate；需要時送 cultures / ECG / imaging
5. 盡快 bedside echo / POCUS
6. 同步搜尋可逆病因並啟動 cause-directed therapy

### 2. Fluid resuscitation：需要，但不能機械化

#### Sepsis / vasodilatory shock

- ESICM 2025 fluid guideline 與 SSC 2026 quick guide 都支持：
  - 初始可考慮 **30 mL/kg IV crystalloid** 作為早期 resuscitation 的起點
  - **prefer balanced crystalloids**
  - 後續一定要 **frequent reassessment**
- 也就是說，`30 mL/kg` 比較像 **起始框架**，不是「一定要灌滿才算完成」。

#### Hypovolemic / hemorrhagic shock

- 如果是 hemorrhagic physiology，真正關鍵是 **止血 / control losses**，而不是只靠 crystalloid。
- ESICM 2025 fluid guideline 指出，在 **traumatic hemorrhagic shock 且尚未止血、又沒有 traumatic brain injury** 的情況下，可採較低血壓目標的策略。

#### Cardiogenic shock

- ESICM 2025 fluid guideline 直接提醒：**對 left-sided cardiogenic shock，fluid resuscitation 不是 primary treatment**。
- 如果你覺得病人「看起來 low BP，所以先灌看看」，一定要先結合 echo / congestion / response 去想，否則很容易把肺水腫與 end-organ congestion 推得更糟。

### 3. Vasoactive agents：比「先灌滿再說」更早介入

#### Septic / vasodilatory shock

- SSC 2026 建議：
  - **Norepinephrine 為 first-line vasopressor**
  - 若病人已有 **life-threatening end-organ hypoperfusion**，可考慮在 fluid resuscitation 同步就開始 norepinephrine
  - **不要因為等 central line 而延後 vasopressor**；可以先 peripheral start
- MAP 目標：
  - 一般先抓 **MAP >= 65 mmHg**
  - 對 **>= 65 歲**病人，SSC 2026 quick guide 提供 **60-65 mmHg** 的較低目標範圍作為可考慮選項
  - 但 ESICM 2025 shock guideline 更進一步提醒：**target BP 應個別化**

#### Refractory septic shock

- 若 norepinephrine 需求持續上升：
  - 可考慮加 **vasopressin**
  - 若仍持續升壓需求，可再考慮 **epinephrine**
  - 若 norepinephrine 需求持續存在，SSC 2026 quick guide 建議可使用 **hydrocortisone，必要時合併 fludrocortisone**

#### Cardiogenic shock

- 2024 cardiogenic shock review 把 symptomatic support 的核心寫得很清楚：
  - 用 **noradrenaline / norepinephrine** 維持 perfusion pressure
  - 用 **inotropic therapy** 提升 cardiac output
- 但藥物支持只是橋樑；真正影響預後的通常還是 **病因處理**，例如 AMI 相關 shock 的早期 revascularization。
- **Mechanical circulatory support (MCS)**：
  - **IABP 對 AMI-cardiogenic shock 無存活益處**（IABP-SHOCK II：30 天與長期 mortality 皆未改善），routine 使用已不被推薦。
  - **DanGer Shock trial (NEJM 2024)**：在 **STEMI 合併 cardiogenic shock** 病人，相較 standard care，使用 **microaxial flow pump (Impella CP)** 顯著降低 180 天 all-cause mortality（45.8% vs 58.5%），但代價是 **更多併發症**（severe bleeding、limb ischemia、hemolysis、renal replacement therapy 需求增加）。
  - 臨床意涵：Impella 在 **嚴選的 STEMI-CS 病人**可考慮，但需在能處理併發症的 center、並與 heart team 共同決策；不是所有 cardiogenic shock 都適用。

### 4. Cause-directed therapy 才是結局關鍵

Shock 的共同語言是 hypoperfusion，但治療不能停在「把 MAP 撐起來」：

- **Septic shock**：source control、及時抗感染、避免過度與不足 resuscitation
- **Cardiogenic shock**：辨識 ischemic vs non-ischemic、盡早 revascularization / mechanical correction / advanced support 評估
- **Hypovolemic shock**：止血或補回真正流失的 volume
- **Obstructive shock**：盡快解除 hemodynamic obstruction

## 一張表快速分型

| 類型 | 核心問題 | 床邊重點 | 初始方向 | 常見陷阱 |
|---|---|---|---|---|
| Distributive | 血管張力下降、微循環分配異常 | 可能 warm、也可能已轉 cold；常合併感染線索 | 平衡液 resuscitation + 早期 vasopressor + 病因處理 | 一直補液卻不重估 perfusion / responsiveness |
| Hypovolemic | Preload 不足 | 出血、體液流失、乾、低灌流 | 補回缺失 volume，必要時 blood products，控制流失 | 把 crystalloid 當成唯一治療 |
| Cardiogenic | Pump failure / low CO | 胸痛、心電圖異常、肺鬱血、echo 異常 | Echo 早期分類、norepinephrine / inotrope、病因處理 | 見低壓就反射性大量補液 |
| Obstructive | 充填或輸出受阻 | 病情常變化快；POCUS 特別重要 | 解除阻塞、暫時支持灌流 | 只升壓不處理 obstruction |

## Shock Subtypes — 深入框架（Marino Ch14-17）

> 上面那張表給 bedside 快速分型；以下針對四大 subtype 的 cause-directed 細節補充，重點放在 distributive 以外、前面段落較少展開的 **hemorrhagic / obstructive** physiology。

### 1. Distributive shock（vasodilatory）

- 機轉：血管張力下降 + capillary leak + microcirculatory/mitochondrial dysfunction。最常見原因 = **septic shock**；其他：anaphylaxis、neurogenic、toxic shock syndrome、post-cardiac-arrest、severe pancreatitis、liver failure。
- Septic shock 細節見本頁前段（SSC 2026：balanced crystalloid 起手、norepinephrine first-line、MAP ≥ 65、refractory 加 vasopressin → epinephrine → hydrocortisone）。
- **Anaphylactic shock**：**IM epinephrine 0.3-0.5 mg anterolateral thigh，可每 5-15 分鐘重複**；adjuncts（antihistamine、steroid、bronchodilator）不可延誤 epinephrine；refractory 用 epinephrine infusion；beta-blocker 病人可能需 glucagon。
- **Toxic shock syndrome (TSS)**：toxin-driven cytokine storm（S. aureus / GAS）→ source control（移除 tampon/packing/foreign body、drain、necrotizing infection 早期 surgical debridement）+ toxin-suppressing antibiotics（常加 **clindamycin**）。

### 2. Hypovolemic / Hemorrhagic shock `(Marino Ch15)`

- 機轉：有效循環容積（preload）不足。Hemorrhagic 是其中需要獨立思考的高危亞型。
- **Progressive blood loss** 先出現 sympathetic compensation（tachycardia、narrow pulse pressure、cool skin、oliguria、mental status change）；**hypotension 通常較晚**。
- **早期 Hb 可正常 → active bleeding with shock 不應等 Hb 掉下來才啟動 MTP。**

> [!warning] Damage control resuscitation 重點
> - **Definitive therapy = 止血（source control）**：早期叫對的團隊（trauma surgery / vascular / IR / GI / OB / cath lab）。
> - **Balanced massive transfusion ≈ 1:1:1**（plasma:platelets:RBC）。
>   - **PROPPR** (Holcomb, JAMA 2015, PMID 25647203)：1:1:1 vs 1:1:2 → 24h/30d mortality 無顯著差異，但 1:1:1 **更多達成 hemostasis、減少 exsanguination death**。
> - **Permissive hypotension**：僅適合 selected uncontrolled hemorrhage **before hemostasis**；**TBI、spinal cord injury、pregnancy、severe CAD、chronic HTN 要調整或避免**。
> - **TXA**：traumatic major bleeding 且 **3 小時內**給；超過 3 小時 routine 使用不建議。
>   - **CRASH-2** (Lancet 2010, PMID 20554319)：early TXA 降低 trauma bleeding death，**timing is critical**（晚給可能有害）。
> - **MTP 四件事一起顧**：fibrinogen、**ionized calcium**（citrate 螯合 → 補鈣）、temperature（warming）、pH（acidosis）。「lethal triad」= hypothermia + acidosis + coagulopathy。
> - Crystalloid 只作 bridge：會稀釋 clotting factors、加重 edema。Vasopressor 不能取代 blood + 止血。

- Non-hemorrhagic hypovolemia（GI loss、burns、third spacing）：補回真正流失的 volume，治療 underlying cause。

### 3. Cardiogenic shock

- 機轉：pump failure / low cardiac output。細節（norepinephrine + inotrope 為橋樑、early revascularization、IABP-SHOCK II 無益、DanGer Shock / Impella）見本頁前段。
- 關鍵：**見低壓不要反射性大量補液**；early echo 分類，definitive therapy 對準病因。

### 4. Obstructive shock `(Marino Ch14)`

> [!warning] Obstructive shock = 機械性阻塞，**升壓只是 buy time，必須解除阻塞**
> POCUS 在此 subtype 特別關鍵（病情常變化快）。三大可逆病因：
> - **Cardiac tamponade**：Beck's triad（hypotension、JVD、muffled heart sounds）、pulsus paradoxus、echo 見 effusion + RV diastolic collapse → **pericardiocentesis**（不穩定時 emergent）。
> - **Tension pneumothorax**：unilateral 呼吸音消失、tracheal deviation、JVD、hypotension、lung ultrasound 無 lung sliding → **立即 needle/finger decompression + chest tube**（臨床診斷，不等 CXR）。
> - **Massive PE**：acute RV strain（echo McConnell sign、D-shaped septum）、hypoxia、清晰肺野卻 shock → **systemic thrombolysis / embolectomy / catheter-directed therapy**，循環支持為橋樑。
> - 其他：auto-PEEP（severe obstructive lung disease；處置 = disconnect/減 minute ventilation）、abdominal compartment syndrome。

## Prognosis

- Shock 是 **time-dependent emergency**。越晚逆轉 hypoperfusion，越容易走向 multiorgan failure。
- 預後與以下因素高度相關：
  - shock subtype
  - reversing cause 的速度
  - lactate / tissue perfusion 是否改善
  - organ failure burden
  - 年齡與 baseline comorbidity
- 2024 review 中，**cardiogenic shock 30-day mortality 仍約 50%**，提醒我們「把血壓救回來」不等於風險就過去了。
- 對 sepsis / septic shock 存活者，2026 SSC 也把 **post-discharge continuity of care、心理與身體復原** 納入重點，代表 ICU shock 照護不只到出 ICU 為止。

## Clinical Pearls

- **Hypotension 常見，但不是 shock 的必要條件。**
- **Shock 的 diagnosis 是 perfusion problem，不只是 pressure problem。**
- **持續 shock 時，下一步不是固定加 fluid，而是先測 fluid responsiveness。**
- **Echocardiography / POCUS 應早用，不要等到病人快崩才做。**
- **Norepinephrine 對 septic / vasodilatory shock 是 first-line；對 cardiogenic shock 則多半是維持 perfusion 的橋樑，不是 definitive therapy。**
- **IABP 對 AMI-CS 無存活益處（IABP-SHOCK II）；Impella 僅在嚴選 STEMI-CS 病人降低 mortality（DanGer Shock），但併發症較多。**
- **任何 shock subtype，最後真正改變結局的都是 cause-directed therapy。**

## References

- [ESICM guidelines on circulatory shock and hemodynamic monitoring 2025 (PubMed)](https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/41236566/)
- [ESICM 2025 shock/hemodynamic monitoring visual abstract (PDF)](https://www.esicm.org/wp-content/uploads/2025/10/Visual-abstract-final.pdf)
- [European Society of Intensive Care Medicine (ESICM) 2025 clinical practice guideline on fluid therapy in adult critically ill patients: part 2 - the volume of resuscitation fluids (PubMed)](https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/40163133/)
- [Surviving Sepsis Campaign: international guidelines for management of sepsis and septic shock 2026](https://link.springer.com/article/10.1007/s00134-026-08361-1)
- [SSC Adult Quick Guide for Resuscitation and Hemodynamic Support in Adults With Sepsis and Septic Shock 2026 (PDF)](https://mcusercontent.com/acff250cf3d0418bbe904af42/files/8a77bc69-fa7d-8966-7024-d52568074083/SSC_Adult_Quick_Guide_Infographic_2026.pdf)
- [Evaluation and Initial Stabilization of Undifferentiated Shock (PubMed)](https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/40634050/)
- [Management of cardiogenic shock: a narrative review](https://link.springer.com/article/10.1186/s13613-024-01260-y)
- Prescott HC, et al. Surviving Sepsis Campaign: International Guidelines for Management of Sepsis and Septic Shock 2026. Crit Care Med 2026;54(4):725-812. PMID: 41869847. [DOI](https://doi.org/10.1097/CCM.0000000000007075)（同步刊於 Intensive Care Med 2026）
- Møller MH, et al. Microaxial Flow Pump or Standard Care in Infarct-Related Cardiogenic Shock (DanGer Shock). N Engl J Med 2024;390(15):1382-1393. PMID: 38587239. [DOI](https://doi.org/10.1056/NEJMoa2312572)
- Holcomb JB, et al. PROPPR — Transfusion of plasma, platelets, and RBC in 1:1:1 vs 1:1:2 ratio in severe trauma. JAMA 2015;313(5):471-82. PMID: 25647203. [DOI](https://doi.org/10.1001/jama.2015.12)
- CRASH-2 trial collaborators. Effects of tranexamic acid on death in trauma patients with significant haemorrhage (CRASH-2). Lancet 2010;376(9734):23-32. PMID: 20554319. [DOI](https://doi.org/10.1016/S0140-6736(10)60835-5)

> 引用整合自 PubMed。

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## 🔗 相關筆記

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- [[Critical care medicine(ICU)/fluid-therapy/fluid-therapy_overview|Fluid Therapy (ICU)]]
- [[Critical care medicine(ICU)/vascular-access/vascular-access_overview|Vascular Access (ICU)]]
- [[Chest Medicine(CM)/sepsis-and-shock/sepsis-and-shock_overview|Sepsis & Shock]]

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