🔍 Nutrition in the ICU — Clinical Overview
⚡ 資料更新至：2026（整合 ASPEN 2022 / ESPEN 2023 ICU nutrition guideline + EFFORT Protein / EPaNIC / EDEN trials + Marino ICU Book 5e）
核心心法
ICU nutrition 的第一件事不是「今天灌多少卡」，而是判斷 metabolic phase、nutrition risk、GI tract 可用性、refeeding risk。Early critical illness 是 catabolic storm，feeding 是 support，不是把 metabolism 拉回正常的開關。
(Marino 5e Ch48)
📊 Assessment — Nutrition Risk & Energy Target
- Nutrition risk screening：NRS-2002、NUTRIC/mNUTRIC score；近期體重下降、攝食不足、sarcopenia、frailty、GI function。High-risk 者較可能從 early EN 獲益。
- Energy target：
- Indirect calorimetry (IC) 是估算 energy expenditure 的 preferred method（ESPEN 2023）；受 FiO₂、air leak、CRRT、ventilator settings 影響，需確認測量條件可靠。
- IC 不可用時用 weight-based / predictive equation（如 ~25 kcal/kg/day），並承認誤差大。
- Protein target：~1.2–2.0 g/kg/day（progressive delivery）；CRRT / burn / trauma 可能需更高。每日追蹤 delivered protein，不只 calories。
別用 albumin / prealbumin 當 nutrition status
它們主要反映 inflammation / illness severity，不是營養狀態。Obese patient 不等於「不用營養」— 仍可能 high nutrition risk + sarcopenic obesity。
🩺 Route & Timing — Early Enteral Nutrition
Early EN（< 48 h）
Hemodynamically stable 後 24–48 h 內啟動 low-dose / trophic EN，逐步 advance。EN 是 GI tract 可用時的 default route，不只是 calories，也維持 gut barrier / immune interaction。
何時暫緩或只給 trophic：uncontrolled shock、escalating vasopressors、severe hypoxemia/acidosis、bowel ischemia / obstruction / abdominal compartment syndrome。
| 議題 | 現行立場 |
|---|---|
| Trophic vs full feeding（早期） | EDEN（JAMA 2012）：ARDS 患者前 6 天 trophic（~400 kcal/d）vs full EN，ventilator-free days 與 60-day mortality 無差異 → 早期不必硬衝 full calories |
| Gastric residual volume (GRV) | 不應因單次 GRV 過度中斷 feeding；若院內仍用 GRV，看整體 intolerance 而非單一數字 |
| Post-pyloric feeding | high aspiration risk / gastric intolerance 時考慮，不 routine |
| Formula | standard polymeric 為主；disease-specific / immune-modulating 不應因商品宣稱 routine 使用 |
| Diarrhea | 先查 meds（抗生素、sorbitol、Mg）、C. difficile、infection；不要反射性停 EN |
💊 Parenteral Nutrition (PN)
PN 是 GI tract unavailable 或 EN 長期不足時的 rescue route，不是 EN 的同等 first-line 替代品。
避免早期 supplemental PN
EPaNIC（NEJM 2011）：early PN（ICU day 1-2 補足 EN 不足）vs late PN（延至 day 8），late initiation 反而更快出 ICU、less infection、less cholestasis、less CRRT → 早期不急於用 supplemental PN 補滿熱量，permissive underfeeding 在早期可接受。
- 適應症：bowel obstruction/ischemia、high-output fistula 無 distal access、severe ileus、uncontrolled GI bleeding、預期 EN failure > 數日、severe malnutrition + unusable gut。
- Start low, advance：避免 day 1 full dextrose load。
- 隱藏熱量：把 propofol 的 lipid calories 算進去，監測 triglyceride。
- Line care：dedicated lumen、aseptic、不需要就拔。
🧪 Refeeding Syndrome
Refeeding 是 electrolyte-shift disease，不是單純「吃太多」
高風險（prolonged starvation、alcohol use、recent major weight loss、low baseline electrolytes、diuretics/insulin）開始 feeding 前後，監測並校正 phosphate / potassium / magnesium / glucose，先補 thiamine，低熱量 gradual advancement。不要用正常 BMI 排除 refeeding risk。（ASPEN 2020 consensus）
- Phosphate 常在開始 feeding 後才掉 → baseline + serial（高風險前 72 小時最密集）。
📈 Monitoring
- Daily early：glucose、K/Mg/P、Na、fluid balance、insulin need。
- Ongoing：LFTs、triglyceride、delivered vs prescribed calories/protein、micronutrients（長期 PN）。
- Glycemic control：避免 overfeeding-related hyperglycemia；insulin protocol 但避免 hypoglycemia（尤其 PN/EN 中斷時）。
⚠️ Clinical Pearls
- Early EN（< 48 h）after stabilization 是主軸；shock 未控制時 hold 或 trophic only。
- 🆕 EDEN：ARDS 早期 trophic = full feeding（outcome 無差）→ 早期不必追 full calories。
- 🆕 EPaNIC：避免早期 supplemental PN；late PN 預後更好。
- 🆕 EFFORT Protein（Lancet 2023）：critically ill 中 high protein（≥2.2 g/kg/d）vs usual（≤1.2）未改善 time-to-discharge-alive 或死亡率；post-hoc 顯示 AKI 未洗腎者 high protein 可能有害 → AKI 病人慎用高蛋白。
- Protein deficit 比 calorie deficit 更容易被忽略；只算 calories 不算 protein 是常見錯誤。
- 陷阱：procedural NPO 造成「看似有開 EN、實際嚴重 underfeeding」；忘記 propofol lipid calories 造成 overfeeding。
🔗 相關筆記
寫完記得到上面這些筆記補一條反向連結指回本篇（雙向）。
📚 Key References
| 類型 | 標題 | 期刊 | 年份 |
|---|---|---|---|
| 🆕 Guideline | ESPEN — Clinical nutrition in the ICU（practical & partially revised） | Clin Nutr | 2023 |
| 🆕 Guideline | ASPEN — Nutrition support in adult critically ill | (ASPEN) | 2022 |
| Consensus | ASPEN — Refeeding Syndrome（da Silva JSV et al.） | Nutr Clin Pract | 2020 |
| RCT | EFFORT Protein — Heyland DK et al. High vs usual protein. PMID: 36708732 | Lancet 2023;401:568-576 | 2023 |
| RCT | EPaNIC — Casaer MP et al. Early vs late PN. PMID: 21714640 | N Engl J Med 2011;365:506-517 | 2011 |
| RCT | EDEN — Rice TW et al. (NHLBI ARDS Network) Trophic vs full EN. PMID: 22307571 | JAMA 2012;307:795-803 | 2012 |
| Textbook | Marino’s The ICU Book 5e — Ch48 Nutritional Requirements, Ch49 Enteral, Ch50 Parenteral | LWW | 2014 |
DOI（PubMed）：EFFORT Protein ｜ EPaNIC ｜ EDEN
📌 本筆記僅供學習參考，臨床決策請依最新指引及 attending 意見為準。
筆記建立：2026-06-15 ｜ 來源：ASPEN 2022 / ESPEN 2023 + ICU nutrition RCTs + Marino ICU Book 5e