🔍 ICU Prophylaxis — Stress Ulcer & VTE — Clinical Overview
⚡ 資料更新至：2026（整合 SCCM/ASHP 2024 SUP guideline + REVISE 2024 / SUP-ICU / PEPTIC + ASH 2018/2019 VTE guideline + PROTECT/PREVENT + Marino ICU Book 5e）
核心心法
兩種 prophylaxis 都是 每日 risk-benefit 重新評估，不是 admission order 後就結案。SUP 是 risk-stratified intervention（不是所有 ICU 病人都要 PPI）；VTE prophylaxis 是「合適者給藥、暫不能抗凝者至少給 mechanical」。
A. Stress Ulcer Prophylaxis (SUP)
📊 / 🔬 誰需要？— Risk Stratification
Stress-related mucosal injury 來自 gastric mucosal hypoperfusion + mucosal injury，不是單純胃酸腐蝕。(Marino 5e pp.79-84) Enteral feeding 本身可保護黏膜、降低 routine SUP 需求。
Clinically important UGIB 的主要 risk factors（SCCM/ASHP 2024）：
| 強 risk factor | 說明 |
|---|---|
| Mechanical ventilation > 48 h | 經典最強指標 |
| Coagulopathy | platelet < 50k、INR > 1.5、aPTT > 2× |
| Shock / vasopressor | mucosal hypoperfusion |
| Chronic liver disease | |
| 其他 | 近期 UGIB、high-risk neurocritical care、therapeutic anticoagulation、多重 risk burden |
不要全 ICU routine PPI
Enterally fed 且 low-risk patients 不應給 SUP。Home PPI/H2RA 入 ICU 後要重新確認 indication；risk resolved 或轉出 ICU 前若無其他適應症應停藥，避免帶到病房/出院。
💊 PPI vs H2RA — 藥物選擇
| 項目 | 重點 |
|---|---|
| 常用方案 | Pantoprazole 40 mg IV daily（REVISE/SUP-ICU regimen）；或 H2RA |
| PPI vs H2RA | PPI 在預防 bleeding 略佔優勢，但 PEPTIC 顯示兩者差距小；多數 recommendation 為 weak |
| Sucralfate | 不建議作 routine SUP（tube feeding interruption、drug binding） |
過度使用的代價
Gastric acid 有 antimicrobial defense；acid suppression 可能增加 pneumonia / aspiration 與 C. difficile risk、hypomagnesemia、DDI。
(Marino 5e pp.72-74)
🧪 關鍵試驗
- 🆕 REVISE（NEJM 2024）：4,821 位 invasively ventilated ICU adults，pantoprazole 40 mg IV daily 將 clinically important UGIB 從 ~3.5% 降到 ~1.0%，但 90-day mortality 無顯著差異；VAP、C. difficile 相近。PMID: 38875111
- SUP-ICU（NEJM 2018）：pantoprazole vs placebo（high-risk ICU），clinically important GI bleeding 較低，但 90-day mortality 無差異；亞組分析 illness severity 高者可能 mortality 訊號需謹慎解讀。PMID: 30354950
- PEPTIC（JAMA 2020）：cluster cross-over，PPI vs H2RA 在 ventilated patients，hospital mortality 無顯著差異（PPI 有非顯著較低趨勢），UGIB 在 PPI 組略低。PMID: 31950977
B. Venous Thromboembolism (VTE) Prophylaxis
📊 / 🔬 Risk vs Bleeding
多數 ICU patients 有 VTE risk（ventilation、sepsis、shock、vasopressors、immobility、CVC/PICC、surgery、trauma、malignancy）。(Marino 5e pp.88-90) 但 bleeding risk、renal function、procedure plan、neuraxial catheter、thrombocytopenia、HIT history 都改變最佳策略。
Pharmacologic prophylaxis 的禁忌/慎用
Active major bleeding、intracranial hemorrhage 是重要禁忌；platelet < 50k、traumatic head/spinal injury、recurrent GI bleeding、unsafe neuraxial timing 需個別判斷。
💊 藥物與機械 prophylaxis
| 情境 | 典型方案 | 注意 |
|---|---|---|
| Medical ICU, CrCl ≥ 30 | Enoxaparin 40 mg SC daily（LMWH 通常 preferred） | obesity/trauma 可能需 adjust |
| Severe renal failure (CrCl < 30) | UFH 5000 units SC q8-12h | HIT risk 較高，但 half-life 短、非 renal clearance |
| High-risk trauma | Enoxaparin 30 mg q12h 或依 protocol；anti-Xa 策略 | target/assay 依 institution（待查證） |
| Suspected/prior HIT | 避 UFH 與 LMWH；考慮 non-heparin 策略 | specialist input |
| High bleeding risk | IPC（intermittent pneumatic compression） | 確認真的有穿戴、檢查 skin |
| Neuraxial catheter | 依 ASRA / local anesthesia protocol | LMWH/UFH timing critical，不可憑記憶下 order |
- IPC 優於 graduated compression stockings；可在 bleeding risk 高時替代藥物，或在 high VTE risk 時加成。
(Marino 5e pp.97-98) - IVC filter 不預防 DVT，不應作 routine prophylaxis。
(Marino 5e p.98)
🧪 關鍵試驗 / Guideline
- ASH 2018（medical inpatients）：critically ill medical patients 若 bleeding risk 可接受，UFH 或 LMWH（suggested over UFH）；不可接受時用 mechanical prophylaxis。
- ASH 2019（surgical）：依手術別與 bleeding risk；不用藥時 mechanical > none；IPC > stockings；不建議 prophylactic IVC filter。
- PROTECT（NEJM 2011）：dalteparin vs UFH，proximal DVT 無優勢，但 PE 與 HIT 在 dalteparin 組訊號較少；major bleeding / mortality 無差異。PMID: 21417952
- PREVENT（NEJM 2019）：在已接受 pharmacologic prophylaxis 的 critically ill patients，加上 adjunctive IPC 未進一步降低 proximal DVT → 不支持在已抗凝者常規加 IPC。PMID: 30779530
⚠️ Clinical Pearls
- SUP 與 VTE prophylaxis 都是 daily review，不是入院 order 後就完成；risk resolved 即停。
- 🆕 REVISE 支持 ventilated patients 用 pantoprazole 預防 bleeding，但不支持永遠 PPI、也無 mortality benefit。
- Enterally fed + low bleeding risk → 不啟動或停用 SUP。
- LMWH 通常 preferred（方便、HIT risk 低），但 UFH 在 severe renal failure 或 procedure-heavy ICU 仍有角色。
- 🆕 PREVENT：已在打 heparin 的人不必常規再加 IPC；IPC 的主場是「暫時不能抗凝」者。
- 陷阱：IPC order 開了但裝置沒穿在病人身上；renal function 變差仍照原 LMWH dose；忽略 platelet trend 而錯過 HIT。
🔗 相關筆記
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📚 Key References
| 類型 | 標題 | 期刊 | 年份 |
|---|---|---|---|
| 🆕 Guideline | SCCM/ASHP — Stress-Related GI Bleeding Prophylaxis | (SCCM/ASHP) | 2024 |
| RCT | REVISE — Cook D et al. Stress Ulcer Prophylaxis in ventilated. PMID: 38875111 | N Engl J Med 2024;391:9-20 | 2024 |
| RCT | SUP-ICU — Krag M et al. Pantoprazole in the ICU. PMID: 30354950 | N Engl J Med 2018;379:2199-2208 | 2018 |
| RCT | PEPTIC — PPI vs H2RB. PMID: 31950977 | JAMA 2020;323:616-626 | 2020 |
| 🆕 Guideline | ASH — VTE prophylaxis in medical inpatients / surgical patients | Blood Adv | 2018/2019 |
| RCT | PROTECT — Cook D et al. Dalteparin vs UFH. PMID: 21417952 | N Engl J Med 2011;364:1305-1314 | 2011 |
| RCT | PREVENT — Arabi YM et al. Adjunctive IPC. PMID: 30779530 | N Engl J Med 2019;380:1305-1315 | 2019 |
| Textbook | Marino’s The ICU Book 5e — Ch4 Alimentary Prophylaxis, Ch5 Venous Thromboprophylaxis | LWW | 2014 |
📌 本筆記僅供學習參考，臨床決策請依最新指引及 attending 意見為準。
筆記建立：2026-06-15 ｜ 來源：SCCM/ASHP 2024 + ASH 2018/2019 + ICU prophylaxis RCTs + Marino ICU Book 5e