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title: "ICU Prophylaxis — Stress Ulcer & VTE"
type: clinical-overview
specialty: ICU
tags: [ICU, stress-ulcer-prophylaxis, SUP, VTE, thromboprophylaxis, PPI, LMWH, prophylaxis]
created: 2026-06-15
updated: "2026"
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# 🔍 ICU Prophylaxis — Stress Ulcer & VTE — Clinical Overview

> ⚡ 資料更新至：2026（整合 SCCM/ASHP 2024 SUP guideline + REVISE 2024 / SUP-ICU / PEPTIC + ASH 2018/2019 VTE guideline + PROTECT/PREVENT + Marino ICU Book 5e）

> [!tip] 核心心法
> 兩種 prophylaxis 都是 **每日 risk-benefit 重新評估**，不是 admission order 後就結案。SUP 是 risk-stratified intervention（不是所有 ICU 病人都要 PPI）；VTE prophylaxis 是「合適者給藥、暫不能抗凝者至少給 mechanical」。

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## A. Stress Ulcer Prophylaxis (SUP)

### 📊 / 🔬 誰需要？— Risk Stratification

Stress-related mucosal injury 來自 **gastric mucosal hypoperfusion + mucosal injury**，不是單純胃酸腐蝕。`(Marino 5e pp.79-84)` Enteral feeding 本身可保護黏膜、降低 routine SUP 需求。

**Clinically important UGIB 的主要 risk factors（SCCM/ASHP 2024）**：

| 強 risk factor | 說明 |
|---|---|
| Mechanical ventilation > 48 h | 經典最強指標 |
| Coagulopathy | platelet < 50k、INR > 1.5、aPTT > 2× |
| Shock / vasopressor | mucosal hypoperfusion |
| Chronic liver disease | |
| 其他 | 近期 UGIB、high-risk neurocritical care、therapeutic anticoagulation、多重 risk burden |

> [!warning] 不要全 ICU routine PPI
> Enterally fed 且 low-risk patients **不應**給 SUP。Home PPI/H2RA 入 ICU 後要重新確認 indication；risk resolved 或轉出 ICU 前若無其他適應症應**停藥**，避免帶到病房/出院。

### 💊 PPI vs H2RA — 藥物選擇

| 項目 | 重點 |
|---|---|
| 常用方案 | **Pantoprazole 40 mg IV daily**（REVISE/SUP-ICU regimen）；或 H2RA |
| PPI vs H2RA | PPI 在預防 bleeding 略佔優勢，但 PEPTIC 顯示兩者差距小；多數 recommendation 為 weak |
| Sucralfate | 不建議作 routine SUP（tube feeding interruption、drug binding） |

> [!warning] 過度使用的代價
> Gastric acid 有 antimicrobial defense；acid suppression 可能增加 pneumonia / aspiration 與 **C. difficile** risk、hypomagnesemia、DDI。`(Marino 5e pp.72-74)`

### 🧪 關鍵試驗

- 🆕 **REVISE（NEJM 2024）**：4,821 位 invasively ventilated ICU adults，**pantoprazole 40 mg IV daily 將 clinically important UGIB 從 ~3.5% 降到 ~1.0%**，但 90-day mortality 無顯著差異；VAP、C. difficile 相近。**PMID: 38875111**
- **SUP-ICU（NEJM 2018）**：pantoprazole vs placebo（high-risk ICU），clinically important GI bleeding 較低，但 90-day mortality 無差異；亞組分析 illness severity 高者可能 mortality 訊號需謹慎解讀。**PMID: 30354950**
- **PEPTIC（JAMA 2020）**：cluster cross-over，PPI vs H2RA 在 ventilated patients，hospital mortality 無顯著差異（PPI 有非顯著較低趨勢），UGIB 在 PPI 組略低。**PMID: 31950977**

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## B. Venous Thromboembolism (VTE) Prophylaxis

### 📊 / 🔬 Risk vs Bleeding

多數 ICU patients 有 VTE risk（ventilation、sepsis、shock、vasopressors、immobility、CVC/PICC、surgery、trauma、malignancy）。`(Marino 5e pp.88-90)` 但 bleeding risk、renal function、procedure plan、neuraxial catheter、thrombocytopenia、HIT history 都改變最佳策略。

> [!warning] Pharmacologic prophylaxis 的禁忌/慎用
> Active major bleeding、intracranial hemorrhage 是重要禁忌；platelet < 50k、traumatic head/spinal injury、recurrent GI bleeding、unsafe neuraxial timing 需個別判斷。

### 💊 藥物與機械 prophylaxis

| 情境 | 典型方案 | 注意 |
|---|---|---|
| Medical ICU, CrCl ≥ 30 | **Enoxaparin 40 mg SC daily**（LMWH 通常 preferred） | obesity/trauma 可能需 adjust |
| Severe renal failure (CrCl < 30) | **UFH 5000 units SC q8-12h** | HIT risk 較高，但 half-life 短、非 renal clearance |
| High-risk trauma | Enoxaparin 30 mg q12h 或依 protocol；anti-Xa 策略 | target/assay 依 institution（待查證） |
| Suspected/prior HIT | 避 UFH 與 LMWH；考慮 non-heparin 策略 | specialist input |
| High bleeding risk | **IPC**（intermittent pneumatic compression） | 確認真的有穿戴、檢查 skin |
| Neuraxial catheter | 依 ASRA / local anesthesia protocol | LMWH/UFH timing critical，不可憑記憶下 order |

- **IPC 優於 graduated compression stockings**；可在 bleeding risk 高時替代藥物，或在 high VTE risk 時加成。`(Marino 5e pp.97-98)`
- **IVC filter 不預防 DVT，不應作 routine prophylaxis。** `(Marino 5e p.98)`

### 🧪 關鍵試驗 / Guideline

- **ASH 2018**（medical inpatients）：critically ill medical patients 若 bleeding risk 可接受，UFH 或 **LMWH（suggested over UFH）**；不可接受時用 mechanical prophylaxis。
- **ASH 2019**（surgical）：依手術別與 bleeding risk；不用藥時 mechanical > none；**IPC > stockings**；不建議 prophylactic IVC filter。
- **PROTECT（NEJM 2011）**：dalteparin vs UFH，proximal DVT 無優勢，但 **PE 與 HIT 在 dalteparin 組訊號較少**；major bleeding / mortality 無差異。**PMID: 21417952**
- **PREVENT（NEJM 2019）**：在已接受 pharmacologic prophylaxis 的 critically ill patients，**加上 adjunctive IPC 未進一步降低 proximal DVT** → 不支持在已抗凝者常規加 IPC。**PMID: 30779530**

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## ⚠️ Clinical Pearls

1. **SUP 與 VTE prophylaxis 都是 daily review**，不是入院 order 後就完成；risk resolved 即停。
2. 🆕 REVISE 支持 ventilated patients 用 pantoprazole **預防 bleeding**，但**不支持永遠 PPI**、也無 mortality benefit。
3. Enterally fed + low bleeding risk → 不啟動或停用 SUP。
4. **LMWH 通常 preferred**（方便、HIT risk 低），但 UFH 在 severe renal failure 或 procedure-heavy ICU 仍有角色。
5. 🆕 PREVENT：已在打 heparin 的人**不必常規再加 IPC**；IPC 的主場是「暫時不能抗凝」者。
6. 陷阱：IPC order 開了但裝置沒穿在病人身上；renal function 變差仍照原 LMWH dose；忽略 platelet trend 而錯過 HIT。

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## 🔗 相關筆記

- [[Critical care medicine(ICU)/sedation-analgesia-delirium/sedation-analgesia-delirium_overview|ICU Sedation/Analgesia/Delirium]]
- [[Critical care medicine(ICU)/nutrition-in-icu/nutrition-in-icu_overview|ICU Nutrition]]
- [[Critical care medicine(ICU)/transfusion-in-icu/transfusion-in-icu_overview|ICU Transfusion]]

> 寫完記得到上面這些筆記補一條反向連結指回本篇（雙向）。

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## 📚 Key References

| 類型 | 標題 | 期刊 | 年份 |
|------|------|------|------|
| 🆕 Guideline | SCCM/ASHP — Stress-Related GI Bleeding Prophylaxis | (SCCM/ASHP) | 2024 |
| RCT | **REVISE** — Cook D et al. Stress Ulcer Prophylaxis in ventilated. **PMID: 38875111** | N Engl J Med 2024;391:9-20 | 2024 |
| RCT | **SUP-ICU** — Krag M et al. Pantoprazole in the ICU. **PMID: 30354950** | N Engl J Med 2018;379:2199-2208 | 2018 |
| RCT | **PEPTIC** — PPI vs H2RB. **PMID: 31950977** | JAMA 2020;323:616-626 | 2020 |
| 🆕 Guideline | ASH — VTE prophylaxis in medical inpatients / surgical patients | Blood Adv | 2018/2019 |
| RCT | **PROTECT** — Cook D et al. Dalteparin vs UFH. **PMID: 21417952** | N Engl J Med 2011;364:1305-1314 | 2011 |
| RCT | **PREVENT** — Arabi YM et al. Adjunctive IPC. **PMID: 30779530** | N Engl J Med 2019;380:1305-1315 | 2019 |
| Textbook | Marino's The ICU Book 5e — Ch4 Alimentary Prophylaxis, Ch5 Venous Thromboprophylaxis | LWW | 2014 |

> DOI（PubMed）：[REVISE](https://doi.org/10.1056/NEJMoa2404245) ｜ [SUP-ICU](https://doi.org/10.1056/NEJMoa1714919) ｜ [PEPTIC](https://doi.org/10.1001/jama.2019.22190) ｜ [PROTECT](https://doi.org/10.1056/NEJMoa1014475) ｜ [PREVENT](https://doi.org/10.1056/NEJMoa1816150)

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> 📌 本筆記僅供學習參考，臨床決策請依最新指引及 attending 意見為準。

*筆記建立：2026-06-15 ｜ 來源：SCCM/ASHP 2024 + ASH 2018/2019 + ICU prophylaxis RCTs + Marino ICU Book 5e*