🔍 Dizziness — Clinical Overview
⚡ 資料更新至：2025–2026（Swiss Interdisciplinary Guideline 2025、Vestibular CPR 2024）
📊 Epidemiology
- Dizziness 是極常見的主訴，每年造成美國 >3 million 次急診就診，占急診就診約 4%；（來源：Stroke, 2023, 連結）
- 原因依年齡分布不同：中樞性（cerebrovascular disease、腫瘤、脫髓鞘）在年輕族群（1–30 歲）佔 38–54%；周邊性（BPPV、vestibular neuritis）隨年齡增加而比例上升，61–70 歲達 peak；（來源：PubMed, PMID 39210724）
- BPPV 是最常見的 peripheral vertigo，佔所有 peripheral vertigo >50%，佔所有 dizziness/vertigo 住院約 >20%；（來源：StatPearls, 2025）
- PPPD 是 40–60 歲最常見的慢性 vestibular pathology；（來源：Vestibular CPR, 2024）
- 重要 risk factors：高齡、女性、偏頭痛病史、頭部外傷、心血管疾病危險因子
🩺 Clinical Presentation
Dizziness 的三種基本類型
（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）
| 類型 | 定義 | 常見原因 |
|---|---|---|
| Vertigo | 自身或環境在移動的感知（旋轉感） | BPPV、vestibular neuritis、Meniere’s、posterior circulation stroke |
| Disequilibrium | 平衡感異常、步態不穩（無旋轉感） | 小腦病變、多發性神經病變、藥物 |
| Near-syncope | 腦部灌流不足引起的頭昏/暈厥前感 | 心律不整、orthostasis、Anemia |
⚠️ 重要：dizziness 不一定是前庭問題！ 以下非前庭原因需排除：
- 血液學：貧血（anemia）
- 心血管：心律不整（arrhythmia）、姿勢性低血壓（orthostasis）
- 內分泌/代謝：低血糖（↓glc）、甲狀腺異常
- 藥物：多種藥物可引起 dizziness（抗高血壓藥、鎮靜劑等）
症狀分類（TiTrATE 架構）
Timing（症狀持續時間）+ Triggers（誘發因子）+ Targeted Examination 是現代診斷分類主軸：（來源：Swiss Guideline 2025, PMC）
| 症狀型態 | 持續時間 | 常見觸發 | 鑑別診斷 |
|---|---|---|---|
| Episodic positional vertigo | 數秒–1分鐘 | 頭部位移 | BPPV |
| Episodic spontaneous vertigo | 20 min–12 hr | 無特定誘因 | Meniere’s disease |
| Episodic vertigo with headache | 數分鐘–72小時 | 偏頭痛誘因 | Vestibular migraine |
| Acute prolonged vertigo | >24 hrs，自行緩解 | 常有前驅感冒 | Vestibular neuritis |
| Chronic daily dizziness/unsteadiness | ≥3個月，每日 | 直立姿勢、視覺刺激 | PPPD |
| Acute vertigo + neurological signs | 急性 | — | 中樞性（stroke、腦瘤） |
重要伴隨症狀
- 耳蝸症狀（tinnitus、hearing loss）→ 考慮 Meniere’s disease 或 acoustic neuroma
- 神經學症狀 → 紅旗警示，需排除 posterior circulation stroke
- 記憶口訣：“5 Ds” = Dizziness + Diplopia + Dysarthria + Dysphagia + Dystaxia（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）
- 頭痛史、畏光、畏聲 → 考慮 vestibular migraine
🔬 Diagnosis
Peripheral vs Central 體格檢查比較
（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）
| 檢查項目 | Peripheral（周邊性） | Central（中樞性） |
|---|---|---|
| Orthostatics | ⊕（orthostatic syncope 時） | 通常正常 |
| Eye movements / Nystagmus | 單方向（unidirectional）；有固視抑制（fixation suppresses it）；不垂直 | 雙方向或垂直性；固視無法抑制 |
| Hearing | 部分周邊疾病可有聽力下降 | 通常正常（AICA territory stroke 偶有單側聽力損失） |
| Coordination / Gait | 正常 | 可見 limb、truncal 或 gait ataxia |
⭐ 核心診斷框架：HINTS Exam（急性持續性 vertigo 首選工具）
用於 Acute Vestibular Syndrome（AVS），即急性持續性眩暈 + nystagmus 的情境：
HINTS = Head Impulse + Nystagmus + Test of Skew（三項合一判讀；用於 AVS，不適用 episodic/positional vertigo）
| HINTS 組成 | 周邊性（良性） | 中樞性（危險） |
|---|---|---|
| Head Impulse Test（HIT） | 異常（corrective saccade） | 正常 ← 危險！ |
| Nystagmus（眼震方向） | 單方向、水平 | 方向改變或垂直/扭轉性 |
| Test of Skew（cover-uncover 看 vertical realignment） | 無 | 有（skew deviation） |
HINTS 只在「有自發性 nystagmus 的持續性 AVS」才可靠；無 nystagmus、間歇性或姿勢性眩暈不適用。「危險組合」記法 INFARCT = Impulse Normal, FAst-phase alternating（direction-changing nystagmus）, Refixation on Cover Test（skew）→ 任一出現即提示中樞病灶。
- HINTS 診斷準確性：Sensitivity 100%、Specificity 85.9% for stroke（來源：PubMed, PMID 40023138, 2025）
- HINTS 優於 ABCD2 score（AUC 0.88 vs 0.71）；（來源：PubMed, PMID 24127701）
- HINTS Plus：加上 sudden hearing loss → 進一步提高中樞病灶偵測率
- ⚠️ 重要：HINTS exam 需要受過訓練的臨床醫師執行，否則準確率下降；（來源：PMC 10514811）
ABCD2 Score（輔助工具）
| 參數 | 分數 |
|---|---|
| Age ≥60 | 1 |
| BP ≥140/90 | 1 |
| Clinical features（unilateral weakness = 2, speech disturbance = 1） | 1–2 |
| Duration（≥60 min = 2, 10–59 min = 1） | 0–2 |
| Diabetes | 1 |
- Score ≤3：腦血管事件風險 1.0%；Score 6–7：風險達 27%；（來源：Stroke, PMID 22442167）
- 結合 truncal ataxia + HINTS 可進一步提高 posterior circulation stroke 偵測率；（來源：PMC 11791636）
鑑別診斷 Workup
- BPPV：
- Dix-Hallpike test（後半規管 BPPV）：病患坐姿 → 躺下並頭部偏向一側 45°；延遲數秒後出現旋轉性 nystagmus；重複測試會疲乏（fatigues）→ ⊕ 代表受影響耳朵在下方（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）
- Supine Roll test（水平半規管 BPPV，佔 BPPV 約 8%）：仰臥後轉頭誘發 nystagmus → ⊕ 代表受影響耳在下方
- Vestibular neuritis：排除性診斷；HIT 異常 + 單方向 nystagmus + 無神經學症狀
- Meniere’s disease：需符合 Barany Society 診斷標準（≥2 次自發性 vertigo 發作 + 波動性聽力變化 + tinnitus/aural fullness）
- Vestibular migraine：需符合 ICHD-3 criteria（有偏頭痛病史 + vestibular symptoms 佔 50% 以上發作時間）
- PPPD：症狀 ≥3 個月、每日出現、直立 + 視覺刺激加重、需排除其他活動性疾病
- Imaging indication：疑似中樞性病灶 → MRI brain with DWI 為首選（CT 對後顱窩 stroke 敏感性差）
💊 Management
1. BPPV 🔷
- First-line：Epley maneuver（後半規管 BPPV）→ 單次成功率 50–80%，多次可達 92%；（來源：PMC 4606415）
- 水平半規管 BPPV：Barbecue roll maneuver（Lempert maneuver）
- Vestibular suppressants（如 meclizine）通常不建議常規使用，可能延遲前庭適應
- 殘餘 dizziness（residual dizziness）：可考慮 vestibular rehabilitation therapy（VRT）；（來源：PMC 11157684, 2024）
2. Vestibular Neuritis 🔷
- 急性期：corticosteroids（methylprednisolone）建議早期使用（發病 72 小時內效果最佳）
- Vestibular suppressants（betahistine、dimenhydrinate）短期使用緩解急性症狀
- 恢復期：積極進行 vestibular rehabilitation therapy（VRT），促進中樞代償
- 通常數週–數月可自行恢復；（來源：Swiss Guideline 2025）
3. Meniere’s Disease 🔷
- 生活調整：低鹽飲食（<2g NaCl/day）、避免咖啡因/酒精/已知誘因
- 急性發作：vestibular suppressants（dimenhydrinate、benzodiazepines PRN）
- 預防發作：betahistine（證據質量尚可）
- 難治性：intratympanic gentamicin injection、endolymphatic sac surgery
- 聽力保護：避免噪音暴露；（來源：Swiss Guideline 2025）
4. Vestibular Migraine 🆕 🔷
- 急性發作：triptans、NSAIDs
- 預防：flunarizine 為 first-line preventive（最強的 VM 預防證據）；propranolol、amitriptyline 亦常用
- 🆕 CGRP-targeted therapy（如 erenumab）對 VM 顯示出潛力，但目前仍屬 off-label；（來源：Headache Journal, 2026, 連結）
- 生活調整：規律作息、避免偏頭痛誘因（睡眠、飲食、壓力）
5. PPPD 🔷
- 三大主軸治療：
- Vestibular rehabilitation therapy（VRT）：改善前庭適應與動作策略
- Cognitive behavioral therapy（CBT）：顯著降低 anxiety 與 dizziness 評分（6個月追蹤有效）；（來源：Frontiers Neurology, 2021）
- SSRIs / SNRIs（如 sertraline、venlafaxine）：改善症狀
- 2025 研究：VRT 聯合 Ginkgo biloba 萃取物顯著改善 DHI 分數（27.6 vs 34.2，p=0.001）
- 多學科整合治療（neurologist + vestibular therapist + psychiatrist）效果最佳
急性眩暈的 General Approach
- 先排除危及生命的中樞性病灶（stroke、小腦出血）
- 若 HINTS 有中樞性特徵 → 緊急 MRI + neurology consultation
- 血壓管理：若考慮後循環 stroke，維持適當 BP，避免過度降壓
📈 Prognosis
- Peripheral causes（BPPV、vestibular neuritis）：整體預後良好，保守治療多可恢復；（來源：StatPearls 2025）
- BPPV：Epley maneuver 後 80–92% 改善；部分患者有殘餘 dizziness 或復發（年復發率約 15–37%）
- Vestibular neuritis：多數在數週–3個月內代償恢復，少數有持續不平衡
- Meniere’s disease：慢性復發性，長期可能進展為永久聽力損失（bilateral 約 15–40%）
- Vestibular migraine：>70% 患者在生活調整 + 預防治療後，頭痛 + vertigo 均改善；（來源：Frontiers 2024）
- PPPD：慢性化傾向，需長期追蹤；VRT + CBT 顯著改善生活品質；（來源：Frontiers Neurology 2025, 連結）
- ⚠️ 老年族群：未治療的 vestibular disorder 可加速認知功能下降、增加 dementia 及跌倒風險，早期介入至關重要；（來源：Sage Journals, 2024）
📚 推薦閱讀：最新 Guidelines & Key Articles
| 類型 | 標題 | 期刊 | 年份 | 來源 |
|---|---|---|---|---|
| 🆕 Guideline | Diagnosis and treatment of vertigo and dizziness: Interdisciplinary guidance paper | HNO / PMC | 2025 | PMC |
| 🆕 Guideline | Vestibular Clinical Practice Recommendations | US DoD | 2024 | 連結 |
| 🆕 Review | HINTS exam, TriAGe+ score, ABCD2 score in acute vertigo ED | PubMed | 2025 | PMID 40023138 |
| 🆕 Review | Vestibular migraine vs PPPD: Narrative review | Headache Journal | 2026 | 連結 |
| Review | Dizziness: Evaluation and Management | AAFP | 2023 | PMID 37192077 |
| Review | Bedside testing in Acute Vestibular Syndrome: HINTS Plus | PMC | 2023 | PMC 10514811 |
| Landmark | HINTS outperforms ABCD2 to screen for stroke in AVS | PubMed | 2013 | PMID 24127701 |
⚠️ Clinical Pearls
- 「Normal head impulse test = 危險訊號」：在 AVS 患者中，若 head impulse test 正常（沒有 corrective saccade），應高度懷疑中樞性病灶（stroke），不要誤判為周邊性！
- CT 對後顱窩 stroke 不可靠：急性期 DWI-MRI 才是偵測小腦/腦幹 infarct 的標準工具；發病 24–48 小時內 DWI 也可能 false negative，需臨床追蹤。
- BPPV 不要給 vestibular suppressants：長期使用 meclizine 等藥物反而妨礙前庭中樞代償，應優先執行 Epley maneuver；PPPD 亦同，應著重 VRT + CBT 而非藥物依賴。
注意：本摘要為文獻整理輔助工具，供學習參考用。Clinical guideline 更新頻繁，請以查詢當下最新版本為準。臨床決策請依個別 patient 狀況及最新指引為準，並諮詢 attending 或 specialist。
筆記建立日期：2026-04-03 ｜ 最後更新：2026-06-15（currency review：HINTS 正名 + INFARCT 記法；其餘已最新）｜ 資料截止：2026