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title: "Dizziness"
type: clinical-overview
specialty: NEU
tags: [Neurology, dizziness, vertigo, BPPV, vestibular, HINTS]
updated: "2026"
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# 🔍 Dizziness — Clinical Overview

> ⚡ 資料更新至：2025–2026（Swiss Interdisciplinary Guideline 2025、Vestibular CPR 2024）

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## 📊 Epidemiology

- Dizziness 是極常見的主訴，每年造成美國 **>3 million** 次急診就診，占急診就診約 **4%**；（來源：Stroke, 2023, [連結](https://www.ahajournals.org/doi/full/10.1161/STROKEAHA.123.043406)）
- 原因依年齡分布不同：**中樞性**（cerebrovascular disease、腫瘤、脫髓鞘）在年輕族群（1–30 歲）佔 38–54%；**周邊性**（BPPV、vestibular neuritis）隨年齡增加而比例上升，61–70 歲達 peak；（來源：PubMed, PMID 39210724）
- **BPPV** 是最常見的 peripheral vertigo，佔所有 peripheral vertigo **>50%**，佔所有 dizziness/vertigo 住院約 **>20%**；（來源：StatPearls, 2025）
- **PPPD** 是 40–60 歲最常見的慢性 vestibular pathology；（來源：Vestibular CPR, 2024）
- 重要 risk factors：高齡、女性、偏頭痛病史、頭部外傷、心血管疾病危險因子

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## 🩺 Clinical Presentation

### Dizziness 的三種基本類型

（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）

| 類型 | 定義 | 常見原因 |
|------|------|---------|
| **Vertigo** | 自身或環境在移動的感知（旋轉感）| BPPV、vestibular neuritis、Meniere's、posterior circulation stroke |
| **Disequilibrium** | 平衡感異常、步態不穩（無旋轉感）| 小腦病變、多發性神經病變、藥物 |
| **Near-syncope** | 腦部灌流不足引起的頭昏/暈厥前感 | 心律不整、orthostasis、[[Hematology(HEMA)/anemia/anemia_overview|Anemia]] |

**⚠️ 重要：dizziness 不一定是前庭問題！** 以下非前庭原因需排除：
- **血液學**：貧血（anemia）
- **心血管**：心律不整（arrhythmia）、姿勢性低血壓（orthostasis）
- **內分泌/代謝**：低血糖（↓glc）、甲狀腺異常
- **藥物**：多種藥物可引起 dizziness（抗高血壓藥、鎮靜劑等）

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### 症狀分類（TiTrATE 架構）

**T**iming（症狀持續時間）+ **Tri**ggers（誘發因子）+ **T**argeted **E**xamination 是現代診斷分類主軸：（來源：Swiss Guideline 2025, [PMC](https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC12672759/)）

| 症狀型態 | 持續時間 | 常見觸發 | 鑑別診斷 |
|----------|----------|----------|----------|
| Episodic positional vertigo | 數秒–1分鐘 | 頭部位移 | **BPPV** |
| Episodic spontaneous vertigo | 20 min–12 hr | 無特定誘因 | **Meniere's disease** |
| Episodic vertigo with headache | 數分鐘–72小時 | 偏頭痛誘因 | **Vestibular migraine** |
| Acute prolonged vertigo | >24 hrs，自行緩解 | 常有前驅感冒 | **Vestibular neuritis** |
| Chronic daily dizziness/unsteadiness | ≥3個月，每日 | 直立姿勢、視覺刺激 | **PPPD** |
| Acute vertigo + neurological signs | 急性 | — | **中樞性（stroke、腦瘤）** |

### 重要伴隨症狀

- **耳蝸症狀**（tinnitus、hearing loss）→ 考慮 Meniere's disease 或 acoustic neuroma
- **神經學症狀** → 紅旗警示，需排除 posterior circulation stroke
  - 記憶口訣：**"5 Ds"** = **D**izziness + **D**iplopia + **D**ysarthria + **D**ysphagia + **D**ystaxia（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）
- **頭痛史**、畏光、畏聲 → 考慮 vestibular migraine

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## 🔬 Diagnosis

### Peripheral vs Central 體格檢查比較

（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）

| 檢查項目 | **Peripheral（周邊性）** | **Central（中樞性）** |
|---------|----------------------|---------------------|
| **Orthostatics** | ⊕（orthostatic syncope 時）| 通常正常 |
| **Eye movements / Nystagmus** | 單方向（unidirectional）；有固視抑制（fixation suppresses it）；不垂直 | **雙方向或垂直性**；固視無法抑制 |
| **Hearing** | 部分周邊疾病可有聽力下降 | 通常正常（AICA territory stroke 偶有單側聽力損失）|
| **Coordination / Gait** | **正常** | 可見 limb、truncal 或 gait ataxia |

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### ⭐ 核心診斷框架：HINTS Exam（急性持續性 vertigo 首選工具）

用於 **Acute Vestibular Syndrome（AVS）**，即急性持續性眩暈 + nystagmus 的情境：

> **HINTS = Head Impulse + Nystagmus + Test of Skew**（三項合一判讀；用於 AVS，不適用 episodic/positional vertigo）

| HINTS 組成 | 周邊性（良性）| 中樞性（危險）|
|------------|-------------|-------------|
| **H**ead **I**mpulse Test（HIT）| 異常（corrective saccade）| 正常 ← 危險！|
| **N**ystagmus（眼震方向）| 單方向、水平 | 方向改變或垂直/扭轉性 |
| **T**est of **S**kew（cover-uncover 看 vertical realignment）| 無 | 有（skew deviation）|

> [!warning] **HINTS 只在「有自發性 nystagmus 的持續性 AVS」才可靠**；無 nystagmus、間歇性或姿勢性眩暈不適用。「危險組合」記法 **INFARCT** = **I**mpulse **N**ormal, **FA**st-phase alternating（direction-changing nystagmus）, **R**efixation on **C**over **T**est（skew）→ 任一出現即提示中樞病灶。

- **HINTS 診斷準確性**：Sensitivity **100%**、Specificity **85.9%** for stroke（來源：PubMed, PMID 40023138, 2025）
- HINTS 優於 ABCD2 score（AUC 0.88 vs 0.71）；（來源：PubMed, PMID 24127701）
- **HINTS Plus**：加上 sudden hearing loss → 進一步提高中樞病灶偵測率
- **⚠️ 重要**：HINTS exam 需要受過訓練的臨床醫師執行，否則準確率下降；（來源：PMC 10514811）

### ABCD2 Score（輔助工具）

| 參數 | 分數 |
|------|------|
| Age ≥60 | 1 |
| BP ≥140/90 | 1 |
| Clinical features（unilateral weakness = 2, speech disturbance = 1）| 1–2 |
| Duration（≥60 min = 2, 10–59 min = 1）| 0–2 |
| Diabetes | 1 |

- Score ≤3：腦血管事件風險 1.0%；Score 6–7：風險達 **27%**；（來源：Stroke, PMID 22442167）
- 結合 truncal ataxia + HINTS 可進一步提高 posterior circulation stroke 偵測率；（來源：PMC 11791636）

### 鑑別診斷 Workup

- **BPPV**：
  - **Dix-Hallpike test**（後半規管 BPPV）：病患坐姿 → 躺下並頭部偏向一側 45°；延遲數秒後出現旋轉性 nystagmus；重複測試會疲乏（fatigues）→ ⊕ 代表受影響耳朵在下方（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）
  - **Supine Roll test**（水平半規管 BPPV，佔 BPPV 約 8%）：仰臥後轉頭誘發 nystagmus → ⊕ 代表受影響耳在下方
- **Vestibular neuritis**：排除性診斷；HIT 異常 + 單方向 nystagmus + 無神經學症狀
- **Meniere's disease**：需符合 Barany Society 診斷標準（≥2 次自發性 vertigo 發作 + 波動性聽力變化 + tinnitus/aural fullness）
- **Vestibular migraine**：需符合 ICHD-3 criteria（有偏頭痛病史 + vestibular symptoms 佔 50% 以上發作時間）
- **PPPD**：症狀 ≥3 個月、每日出現、直立 + 視覺刺激加重、需排除其他活動性疾病
- **Imaging indication**：疑似中樞性病灶 → **MRI brain with DWI** 為首選（CT 對後顱窩 stroke 敏感性差）

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## 💊 Management

### 1. BPPV 🔷

- **First-line**：**Epley maneuver**（後半規管 BPPV）→ 單次成功率 50–80%，多次可達 **92%**；（來源：PMC 4606415）
- 水平半規管 BPPV：**Barbecue roll maneuver**（Lempert maneuver）
- Vestibular suppressants（如 meclizine）通常**不建議**常規使用，可能延遲前庭適應
- 殘餘 dizziness（residual dizziness）：可考慮 vestibular rehabilitation therapy（VRT）；（來源：PMC 11157684, 2024）

### 2. Vestibular Neuritis 🔷

- **急性期**：corticosteroids（methylprednisolone）建議早期使用（發病 72 小時內效果最佳）
- Vestibular suppressants（betahistine、dimenhydrinate）短期使用緩解急性症狀
- **恢復期**：積極進行 **vestibular rehabilitation therapy（VRT）**，促進中樞代償
- 通常數週–數月可自行恢復；（來源：Swiss Guideline 2025）

### 3. Meniere's Disease 🔷

- **生活調整**：低鹽飲食（<2g NaCl/day）、避免咖啡因/酒精/已知誘因
- 急性發作：vestibular suppressants（dimenhydrinate、benzodiazepines PRN）
- 預防發作：betahistine（證據質量尚可）
- 難治性：intratympanic gentamicin injection、endolymphatic sac surgery
- 聽力保護：避免噪音暴露；（來源：Swiss Guideline 2025）

### 4. Vestibular Migraine 🆕 🔷

- 急性發作：triptans、NSAIDs
- 預防：**flunarizine** 為 first-line preventive（最強的 VM 預防證據）；propranolol、amitriptyline 亦常用
- 🆕 **CGRP-targeted therapy**（如 erenumab）對 VM 顯示出潛力，但目前仍屬 off-label；（來源：Headache Journal, 2026, [連結](https://headachejournal.onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/head.15078)）
- 生活調整：規律作息、避免偏頭痛誘因（睡眠、飲食、壓力）

### 5. PPPD 🔷

- **三大主軸治療**：
  1. **Vestibular rehabilitation therapy（VRT）**：改善前庭適應與動作策略
  2. **Cognitive behavioral therapy（CBT）**：顯著降低 anxiety 與 dizziness 評分（6個月追蹤有效）；（來源：Frontiers Neurology, 2021）
  3. **SSRIs / SNRIs**（如 sertraline、venlafaxine）：改善症狀
- 2025 研究：VRT 聯合 Ginkgo biloba 萃取物顯著改善 DHI 分數（27.6 vs 34.2，p=0.001）
- 多學科整合治療（neurologist + vestibular therapist + psychiatrist）效果最佳

### 急性眩暈的 General Approach

- 先排除**危及生命**的中樞性病灶（stroke、小腦出血）
- 若 HINTS 有中樞性特徵 → 緊急 MRI + neurology consultation
- 血壓管理：若考慮後循環 stroke，維持適當 BP，避免過度降壓

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## 📈 Prognosis

- **Peripheral causes（BPPV、vestibular neuritis）**：整體預後良好，保守治療多可恢復；（來源：StatPearls 2025）
- **BPPV**：Epley maneuver 後 80–92% 改善；部分患者有殘餘 dizziness 或復發（年復發率約 15–37%）
- **Vestibular neuritis**：多數在數週–3個月內代償恢復，少數有持續不平衡
- **Meniere's disease**：慢性復發性，長期可能進展為永久聽力損失（bilateral 約 15–40%）
- **Vestibular migraine**：>70% 患者在生活調整 + 預防治療後，頭痛 + vertigo 均改善；（來源：Frontiers 2024）
- **PPPD**：慢性化傾向，需長期追蹤；VRT + CBT 顯著改善生活品質；（來源：Frontiers Neurology 2025, [連結](https://www.frontiersin.org/journals/neurology/articles/10.3389/fneur.2025.1524324/full)）
- **⚠️ 老年族群**：未治療的 vestibular disorder 可加速認知功能下降、增加 dementia 及跌倒風險，早期介入至關重要；（來源：Sage Journals, 2024）

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## 📚 推薦閱讀：最新 Guidelines & Key Articles

| 類型 | 標題 | 期刊 | 年份 | 來源 |
|------|------|------|------|------|
| 🆕 Guideline | Diagnosis and treatment of vertigo and dizziness: Interdisciplinary guidance paper | HNO / PMC | 2025 | [PMC](https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC12672759/) |
| 🆕 Guideline | Vestibular Clinical Practice Recommendations | US DoD | 2024 | [連結](https://www.health.mil/Reference-Center/Clinical-Practice-Guidelines/2024/11/20/Vestibular-Clinical-Practice-Recommendations) |
| 🆕 Review | HINTS exam, TriAGe+ score, ABCD2 score in acute vertigo ED | PubMed | 2025 | PMID 40023138 |
| 🆕 Review | Vestibular migraine vs PPPD: Narrative review | Headache Journal | 2026 | [連結](https://headachejournal.onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/head.15078) |
| Review | Dizziness: Evaluation and Management | AAFP | 2023 | [PMID 37192077](https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/37192077/) |
| Review | Bedside testing in Acute Vestibular Syndrome: HINTS Plus | PMC | 2023 | [PMC 10514811](https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC10514811/) |
| Landmark | HINTS outperforms ABCD2 to screen for stroke in AVS | PubMed | 2013 | PMID 24127701 |

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## ⚠️ Clinical Pearls

1. **「Normal head impulse test = 危險訊號」**：在 AVS 患者中，若 head impulse test 正常（沒有 corrective saccade），應高度懷疑中樞性病灶（stroke），不要誤判為周邊性！
2. **CT 對後顱窩 stroke 不可靠**：急性期 DWI-MRI 才是偵測小腦/腦幹 infarct 的標準工具；發病 24–48 小時內 DWI 也可能 false negative，需臨床追蹤。
3. **BPPV 不要給 vestibular suppressants**：長期使用 meclizine 等藥物反而妨礙前庭中樞代償，應優先執行 Epley maneuver；PPPD 亦同，應著重 VRT + CBT 而非藥物依賴。

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> [!note] **注意**：本摘要為文獻整理輔助工具，供學習參考用。Clinical guideline 更新頻繁，請以查詢當下最新版本為準。臨床決策請依個別 patient 狀況及最新指引為準，並諮詢 attending 或 specialist。

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*筆記建立日期：2026-04-03 ｜ 最後更新：2026-06-15（currency review：HINTS 正名 + INFARCT 記法；其餘已最新）｜ 資料截止：2026*