🔍 Fibromyalgia & Chronic Pain — Clinical Overview
⚡ 資料更新至：2026-07-02（整合 2016 ACR revised criteria、2016/2017 EULAR management、2022 CDC opioid guideline、2022 network meta-analyses；補 FiRST screening與 secondary FM）
分類： Allergy-Immunology-Rheumatology (AIR) / Pain Medicine 最後更新： 2026-07-02（修正章節跳號；補 FiRST 快速screening、primary vs secondary FM、LDN 新興選項） 關鍵指引： 2016 ACR Fibromyalgia Diagnostic Criteria (revised, Wolfe et al. PMID: 27916278); EULAR revised management（線上 2016 / 印本 Ann Rheum Dis 2017，現行版，Macfarlane et al. PMID: 27377815）; 2022 CDC Clinical Practice Guideline for Prescribing Opioids（Dowell et al. PMID: 36327391）
一、Fibromyalgia (FM)
定義與流行病學
- Generalized chronic pain syndrome（central sensitization），non-structural / non-inflammatory disease
- prevalence：2-5%（一般人口），女性：男性 = 3:1
- 好發年齡：30-50 歲，但任何年齡均可
- 常合併：chronic fatigue syndrome (CFS)、IBS、anxiety/depression、sleep disturbance、headache（migraine）
病生理機轉（Central Sensitization）
- CNS 過度 central sensitization
- Pain inhibitory mechanism（descending inhibitory pathway）缺陷
- Neurotransmitter 異常：
- Substance P↑↑（CSF 中）
- Serotonin↓、Norepinephrine↓（descending inhibition 減弱）
- Dopamine pathway 異常
- Non-inflammatory：無 tissue damage、無 arthritis（正常 ESR、CRP、RF、ANA）
臨床表現
核心症狀（PAIN + FATIGUE + COGNITIVE）：
| 症狀 | 特徵 |
|---|---|
| Widespread pain | 全身多部位，musculoskeletal pain |
| Fatigue | non-restorative sleep |
| Cognitive dysfunction（fibro fog） | 記憶力差、注意力不集中 |
| Sleep disturbance | 早醒、淺眠，alpha-delta sleep anomaly |
共病（高度相關）：
- IBS：45-90%
- migraine / chronic headache：~50%
- depression / anxiety：30-50%
- interstitial cystitis
- TMJ dysfunction
診斷（2016 ACR revised criteria，Wolfe et al. PMID: 27916278）
2016 版整併了 2010 physician criteria 與 2011 self-report 版，新增 generalized pain 條件以減少把 regional pain syndrome 誤判為 FM，並取消舊版令人困惑的「需先排除其他診斷」條款（改為 FM 可與其他疾病並存）。對照 1990 criteria，2010/2011 系列 median sensitivity 86%、specificity 90%（Wolfe et al. PMID: 27916278）。
須同時滿足下列 4 條（physician criteria 可用於個別病人診斷）：
- WPI（Widespread Pain Index，0–19）≥ 7 + SSS（Symptom Severity Scale，0–12）≥ 5 或 WPI 4–6 + SSS ≥ 9
- Generalized pain（廣泛疼痛）：5 個區域中至少 4 個有 pain（左上、右上、左下、右下、軸向 axial；jaw/chest/abdomen 不計入區域）
- 症狀持續 ≥ 3 個月且強度相當
- FM 診斷成立不需排除其他疾病——FM 可與任何其他臨床疾病並存（不再是 diagnosis of exclusion）
- WPI：過去 1 週身體 19 個部位中有幾處 pain（每處 1 分）。
- SSS：fatigue、waking unrefreshed、cognitive symptoms 三項各 0–3 分（共 0–9），再加 0–3 分一般軀體症狀（headache、abdominal pain/cramping、depression），合計 0–12。
- WPI + SSS 合計即 Polysymptomatic Distress Scale（PSD，0–31），可量化嚴重度（Wolfe et al. PMID: 27916278）。
- self-report（survey）版僅供研究，不可用於個別病人臨床診斷。
注意：2010 起 ACR 已**取消「18 個 tender points」**診斷要求；現代診斷以症狀量表（WPI + SSS）為主。2016 與 2011 criteria 一致度約 96%，差異主要來自新加的 generalized pain 條件（Ablin & Wolfe, J Rheumatol 2017;44(8):1271-1276. PMID: 28572464）。
重要：排除其他診斷
| 需排除疾病 | 鑑別要點 |
|---|---|
| Hypothyroidism | TSH（fatigue、myalgia、weight gain） |
| RA、SLE | RF、Anti-CCP、ANA、ESR/CRP |
| PMR（Polymyalgia Rheumatica） | ESR>50；>50歲；proximal muscle pain（functional impairment） |
| Inflammatory myopathy | CK↑；proximal muscle weakness |
| Vitamin D 缺乏 | 25-OH Vitamin D |
| Obstructive sleep apnea (OSA) | polysomnography (PSG) |
FiRST（Fibromyalgia Rapid Screening Tool）— 門診快速screening
- 6 題自填「是/否」問卷（涵蓋 widespread pain、fatigue、paresthesia/allodynia、non-pain somatic symptoms 等 FM 核心特徵），供 chronic diffuse pain 病人快速screening。
- score ≥ 5（滿分 6）→ screening陽性：原始驗證 sensitivity ~90.5%、specificity ~85.7%（Perrot S et al. Pain 2010;150(2):250-256. PMID: 20488620）。
- 定位：screening工具而非診斷工具——陽性者仍須以 2016 ACR criteria（WPI/SSS + generalized pain）確立診斷並排除鑑別；快速、低門檻，適合忙碌門診初步分流。
Primary vs Secondary Fibromyalgia
- Primary FM：無其他可解釋的驅動疾病，nociplastic pain 為主體。
- Secondary（疊加型）FM：在既有 inflammatory / autoimmune disease 之上並存 FM，常見疊加於 RA、SLE、Sjögren’s、axial SpA、OA；prevalence遠高於一般人口（RA/SLE 病人約 20–30% 併發 FM）。
- 臨床意義：2016 ACR criteria 已明訂 FM 可與他病並存（非 diagnosis of exclusion）。疊加 FM 會放大主觀 pain/tenderness 與 disease activity 分數（如 DAS28 之 tender joint、患者整體評估） → 易被誤判為原病「控制不佳」而過度升階 immunosuppression。關鍵：分辨 pain 是「inflammatory activity」還是「central sensitization」——後者對 DMARD/corticosteroid 無效，應改走 FM 途徑（exercise、SNRI/TCA、education），避免不必要加藥。
二、Fibromyalgia treatment（EULAR revised recommendations，現行版；Macfarlane et al. PMID: 27377815）
治療原則（EULAR 階梯式）
- Multimodal treatment：non-pharmacologic + pharmacologic + psychological；shared decision-making。
- Non-pharmacologic 優先（特別是 exercise）：所有病人初始 management = education + non-pharmacologic therapy。
- 反應不佳 → 依個別需求加上：psychological therapy（mood disorder / 不良 coping）、pharmacotherapy（severe pain 或 sleep disturbance）、multimodal rehabilitation（severe disability）。
- 目標：pain 減輕 + functional improvement + quality of life；多數療法 effect size 偏中等（modest）。
🆕 EULAR 唯一 “strong for”（基於 meta-analysis）= exercise；其餘藥物/心理/物理治療皆為 “weak for”（Macfarlane et al. PMID: 27377815）。此為現行版，截至 2026 尚無更新版。
Non-pharmacologic therapy（First-line）
| 治療 | 效果 | EULAR 推薦強度 |
|---|---|---|
| Aerobic exercise | 唯一 strong for；改善 HRQL、physical function、pain（Bidonde et al. Cochrane 2017. PMID: 28636204） | ✓✓ Strong for |
| Cognitive behavioral therapy (CBT) | pain coping strategies、sleep 改善 | ✓ Weak for |
| Multidisciplinary pain treatment | severe disability 者綜合 management | ✓ Weak for |
| Yoga、tai chi、mindfulness | 輕度至中度效果 | 可考慮 (weak for) |
| Hydrotherapy | pain↓ | 可考慮 (weak for) |
| Acupuncture | 短期 pain 改善 | 輔助 (weak for) |
藥物治療（Second-line，依症狀分情境選藥）
🆕 2022 network meta-analyses 整合：
- JAMA Netw Open NMA（36 RCT、11,930 人，Farag et al. PMID: 35587348）：duloxetine 120 mg 對 pain 與 depression 改善最佳；amitriptyline 對 sleep、fatigue、整體 quality of life 最佳，且 acceptability（不因副作用退出）最好。
- Clin Rheumatol NMA（Alberti et al. PMID: 35347488）：30% 反應 pregabalin 450 mg 最佳，50% 反應 amitriptyline 25 mg 最佳；pregabalin 150 mg 表現最差。
- Expert Rev Clin Pharmacol Bayesian NMA（Migliorini et al. PMID: 35184627）：pregabalin 與 duloxetine 兼顧療效與較低退出率。
- 但 Cochrane（SNRI，Welsch et al. PMID: 29489029）提醒：duloxetine/milnacipran 對「50% pain relief」無臨床顯著優於 placebo，僅少數病人顯著獲益、整體 NNT 偏高、退出率高於 placebo → 設定務實期待、低劑量起始、定期評估獲益。
選藥分情境：pain + depression/anxiety → duloxetine；sleep 差/fatigue 為主 → 低劑量 amitriptyline 或 pregabalin QHS；想避 anticholinergic/cardiovascular 副作用 → SNRI；費用考量 → gabapentin / amitriptyline。
一、Duloxetine（SNRI）— FDA 2008 批准 FM
- 機轉：NE + serotonin reuptake inhibition → 加強 descending inhibition。
- 30 mg QD 起始 × 1 週 → 60 mg QD（FM 常用 60 mg；NMA 中 120 mg pain/depression 獲益最大但耐受性下降，超過 60 mg 對 FM 額外效益有限）。
- 效果：pain↓、mood↑、fatigue↓（pain/depression 面向最強，PMID: 35587348）。
- 副作用：nausea（初期最常見）、dry mouth、constipation、insomnia、sweating、BP 升高、sexual dysfunction；驟停可有 discontinuation syndrome → 漸減。
- 禁忌/DDI：與 MAOI 併用禁忌（serotonin syndrome；停 MAOI ≥ 14 天）、未控制 narrow-angle glaucoma；severe liver disease / 重度 renal insufficiency（CrCl < 30）避免；與其他 serotonergic 藥物（tramadol、triptans、SSRI）併用增 serotonin syndrome 風險。
二、Milnacipran（SNRI）— FDA 2009 批准 FM
- 12.5 mg/day 起始，數日內逐步加至 50 mg BID（目標 100 mg/day），部分病人 200 mg/day。
- 作用類似 duloxetine，更偏 norepinephrine。
- 副作用：nausea、tachycardia、BP 升高、headache、sweating；同樣與 MAOI 禁忌、注意 serotonin syndrome。
三、Pregabalin（α2δ ligand）— FDA 2007 批准（首個 FM FDA 藥物）
- 機轉：結合 voltage-gated calcium channel α2δ subunit → 減少 excitatory neurotransmitter 釋放。
- 75 mg BID 起始 → 目標 150–450 mg/day（分 BID）；FM 常用 300–450 mg/day。
- 效果：pain↓、sleep 改善、anxiety↓。
- 副作用：sedation、dizziness（最常見）、weight gain、peripheral edema、blurred vision；renal insufficiency 須依 CrCl 減量；有濫用/依賴疑慮（管制藥）。
- Gabapentin：off-label，機轉類似，較便宜；常 300 mg QHS 起始漸增至 1200–2400 mg/day（分次），同樣需依 renal function 調整。
四、TCAs（Amitriptyline / Cyclobenzaprine）— off-label 但證據佳
- Amitriptyline 低劑量 10–25 mg QHS（可至 50 mg）：NMA 中對 sleep、fatigue、quality of life 改善最佳、耐受性最好（PMID: 35587348；PMID: 35347488）。
- Cyclobenzaprine（結構近 TCA 的 muscle relaxant）5–10 mg QHS：改善 sleep 與 pain。
- 副作用（anticholinergic）：dry mouth、constipation、urinary retention、daytime somnolence、心律/QT 注意；老年人慎用（fall、delirium）。
注意：不推薦 / 證據不足藥物：
- Opioids（尤其 strong opioids）：EULAR strong against——對 FM 無效、可能加重 central sensitization、addiction 與 opioid-induced hyperalgesia 風險（Macfarlane et al. PMID: 27377815）。
- NSAIDs / corticosteroids：FM 為 non-inflammatory、單用效果差（除非有 comorbid inflammatory disease）。
- 純 SSRIs：效果弱於 SNRI（缺 NE 成分）。
- Cannabinoids、growth hormone、sodium oxybate：證據不足，不常規推薦。
🆕 新興選項（證據有限、非指引一線）：Low-Dose Naltrexone（LDN，約 1.5–4.5 mg QHS）——推測經 microglia/TLR4 調節與 endogenous opioid 途徑降低 central sensitization；小型 RCT/pilot 顯示 pain 與整體 symptoms 可能改善，但樣本小、異質性高、尚無大型確證試驗，目前屬 off-label 實驗性選項，僅供難治個案在充分告知下考慮。
三、Chronic Pain 概述
定義
- 持續或反復 pain 超過 3 個月（或超過 normal tissue healing time）
- 2022 ICD-11：新增「Chronic Primary Pain」獨立診斷類別
- Chronic Widespread Pain（含FM）
- Chronic Primary Headache/Orofacial Pain
- Chronic Primary Visceral Pain
Chronic pain 分類
| 大類 | 代表 |
|---|---|
| Nociceptive | tissue damage 相關（OA、tumor） |
| Neuropathic | nerve injury / dysfunction（PHN、diabetic neuropathy、TN） |
| Nociplastic | central sensitization，無明顯 tissue/nerve damage（FM 為代表） |
Neuropathic Pain
特徵：
- burning、stabbing、electric-shock 感
- Allodynia（light touch 引起 pain）
- Hyperalgesia（normal pain stimulus 引起過度 pain 反應）
常見原因：
- diabetic peripheral neuropathy (DPN)
- postherpetic neuralgia (PHN)
- trigeminal neuralgia (TN)
- chemotherapy-induced peripheral neuropathy (CIPN)
- Central Post-Stroke Pain
治療（NeuPSIG 推薦；Finnerup et al. Lancet Neurol 2015. PMID: 25575710）：
First-line：TCA、SNRI（duloxetine）、pregabalin、gabapentin（NNT 約 6–8）；Second-line：lidocaine patch、capsaicin 8%、tramadol；Third-line：strong opioids、botulinum toxin A。整體 effect size 中等、placebo response 大。
| 藥物 | 適應症 | 特點 |
|---|---|---|
| Duloxetine（SNRI） | DPN首選；PHN | FDA 2004批准DPN |
| Pregabalin / Gabapentin | PHN；DPN；一般神經痛 | PHN:Pregabalin FDA 1999 |
| Amitriptyline（TCA） | neuropathic pain 一線（低劑量10-75mg） | sleep 改善；ECG 監測 |
| Topical Lidocaine（5%） | PHN 局部（Lidoderm patch） | FDA 1999 for PHN |
| Topical Capsaicin 8%（Qutenza） | PHN；DPN（高濃度貼片） | 單次貼敷60min |
| Tramadol | moderate neuropathic pain | μ-opioid + SNRI，addiction 風險 |
| Strong Opioids | 難治性，最後手段 | 2022 CDC guidelines 強調低劑量 |
| Carbamazepine | trigeminal neuralgia（首選） | VGSC 阻斷；blood count 監測 |
四、Opioid 管理（2022 CDC Opioid Prescribing Guideline；Dowell et al. PMID: 36327391）
2022 CDC Guideline 重點更新（取代 2016 版；涵蓋 acute/subacute/chronic pain，不適用 cancer / palliative / end-of-life / sickle cell pain）
- 首選 non-opioid 或 non-pharmacologic therapy：NSAID、physical therapy、psychological therapy 優先
- 若使用 opioids：
- 使用最低有效劑量
- short-acting opioids 優先於 long-acting/extended-release
- 定期重新評估（Benefits vs Risks）
- 不設定硬性 MME 限制（但>50 MME/day 需更密切監督；>90 MME/day 很少有額外效益）
- Opioid Use Disorder（OUD）：MOUD（Buprenorphine/Methadone）treatment
- 合用 Benzodiazepines：風險↑↑（respiratory depression）
Opioid Equivalence（MME = Morphine Milligram Equivalent）
| 藥物 | 等效劑量（vs 口服Morphine 10mg） |
|---|---|
| Morphine PO | 10mg |
| Oxycodone PO | 6.67mg（1.5倍轉換） |
| Hydrocodone PO | 10mg（1:1） |
| Codeine | 66mg |
| Tramadol | 100mg |
| Fentanyl patch 25μg/h | ≒ 60mg/day PO Morphine |
Opioid 副作用管理
- Constipation：Methylnaltrexone（PAMORA）、Naloxegol（Movantik，2014 FDA）
- Opioid-Induced Respiratory Depression：Naloxone（antagonist）
- PONV：Ondansetron、Dexamethasone
⚠️ Clinical Pearls
FM 診斷（2016 ACR revised）= WPI ≥ 7 + SSS ≥ 5（或 WPI 4–6 + SSS ≥ 9）+ generalized pain（≥ 4/5 區）+ ≥ 3 個月；已取消 18 tender points，且 FM 不再是 diagnosis of exclusion，可與他病並存（PMID: 27916278）。
FiRST（6 題自填問卷，≥5/6 陽性）= 門診快速screening工具（非診斷；陽性再走 2016 ACR criteria 確診，PMID: 20488620）；secondary FM 常疊加於 RA/SLE，會放大 tenderness/disease activity 分數 → 別誤判為原病惡化而過度加 immunosuppressant。
FM 核心機轉 = nociplastic pain / central sensitization（Substance P↑、serotonin/NE↓、descending inhibition 缺陷）；ESR/CRP/RF/ANA 應為正常 → 異常要回頭想 inflammatory/autoimmune disease。
FM 唯一 EULAR "strong for" = exercise（aerobic exercise）；CBT、多學科復健為 weak for（PMID: 27377815）。
FDA 批准 FM 藥物三種：pregabalin（2007）、duloxetine（2008）、milnacipran（2009）；amitriptyline 雖 off-label，NMA 中對 sleep/fatigue/quality of life 與耐受性表現最佳（PMID: 35587348）。
選藥分情境：pain+depression → duloxetine；sleep/fatigue 為主 → 低劑量 amitriptyline 或 pregabalin QHS。藥物整體效益 modest、placebo response 大 → 務必合併 exercise 與 education。
Opioids 不推薦於 FM（EULAR strong against；可能加重 central sensitization 與 opioid-induced hyperalgesia）。EULAR 現行版即 2016 線上/2017 印本，截至 2026 尚無更新版。
Trigeminal neuralgia = Carbamazepine 首選（VGSC 阻斷）；oxcarbazepine 為替代。
PHN pain：pregabalin/gabapentin、lidocaine 5% patch、capsaicin 8%（Qutenza）、TCA（NeuPSIG, PMID: 25575710）。
Duloxetine 三大適應症：FM + DPN neuropathic pain（FDA 首選之一）+ generalized anxiety disorder（GAD）。
2022 CDC Opioid Guideline：去除硬性 MME 上限、強調個體化與非阿片類優先；不適用於 cancer/palliative/end-of-life pain（PMID: 36327391）。
五、Pocket Medicine 9th Ed. 說明
注意：Pocket Medicine 9th Ed. 並無獨立的 fibromyalgia 或 chronic pain 專章。 PM 9th Ed. 第577-593頁內容為 connective tissue diseases（Systemic Sclerosis、SLE、RA、Sjögren's Syndrome等），並不包含 fibromyalgia 的專節。本筆記內容係整合 EULAR、ACR 及 CDC 等指引建立，非來自 PM 9th Ed.。（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）
🔗 相關筆記
寫完記得到上面這些筆記補一條反向連結指回本篇（雙向）。
📚 Key References
| 類型 | 標題 | 期刊 年;卷:頁 | PMID |
|---|---|---|---|
| 🆕 Criteria | Wolfe F, et al. 2016 Revisions to the 2010/2011 fibromyalgia diagnostic criteria | Semin Arthritis Rheum 2016;46(3):319-329 | 27916278 |
| Validation | Ablin JN, Wolfe F. A Comparative Evaluation of the 2011 and 2016 Criteria for Fibromyalgia | J Rheumatol 2017;44(8):1271-1276 | 28572464 |
| Screening | Perrot S, et al. Development and validation of the Fibromyalgia Rapid Screening Tool (FiRST) | Pain 2010;150(2):250-256 | 20488620 |
| Guideline（現行版） | Macfarlane GJ, et al. EULAR revised recommendations for the management of fibromyalgia | Ann Rheum Dis 2017;76(2):318-328 | 27377815 |
| Review | Clauw DJ. Fibromyalgia: a clinical review | JAMA 2014;311(15):1547-1555 | 24737367 |
| 🆕 NMA | Farag HM, et al. Comparison of amitriptyline and FDA-approved treatments for fibromyalgia: SR & network meta-analysis | JAMA Netw Open 2022;5(5):e2212939 | 35587348 |
| 🆕 NMA | Alberti FF, et al. Comparative efficacy of amitriptyline, duloxetine and pregabalin for fibromyalgia: network meta-analysis | Clin Rheumatol 2022;41(7):1965-1978 | 35347488 |
| 🆕 NMA | Migliorini F, et al. Pharmacological management of fibromyalgia: a Bayesian network meta-analysis | Expert Rev Clin Pharmacol 2022;15(2):205-214 | 35184627 |
| Meta-analysis | Welsch P, et al. Serotonin and noradrenaline reuptake inhibitors (SNRIs) for fibromyalgia | Cochrane Database Syst Rev 2018;2(2):CD010292 | 29489029 |
| Exercise | Bidonde J, et al. Aerobic exercise training for adults with fibromyalgia | Cochrane Database Syst Rev 2017;6(6):CD012700 | 28636204 |
| Neuropathic | Finnerup NB, et al. Pharmacotherapy for neuropathic pain in adults: SR & meta-analysis (NeuPSIG) | Lancet Neurol 2015;14(2):162-173 | 25575710 |
| Opioid | Dowell D, et al. CDC Clinical Practice Guideline for Prescribing Opioids for Pain — US, 2022 | MMWR Recomm Rep 2022;71(3):1-95 | 36327391 |
文獻檢索與 PMID 經 PubMed 查證（According to PubMed）。EULAR 為現行版（線上 2016 / 印本 Ann Rheum Dis 2017），截至 2026 無更新版。
📌 本筆記僅供學習參考，臨床決策請依最新指引及 attending 意見為準。
最後更新：2026-07-02（修正章節跳號 六→五；補 FiRST 快速screening問卷 PMID 20488620、primary vs secondary FM、LDN 新興選項；Pearl 與 Key References 同步）