Fibromyalgia & Chronic Pain Overview
分類： Allergy-Immunology-Rheumatology (AIR) / Pain Medicine 最後更新： 2026-06-15（整合 Pocket Medicine 9th Ed.；校正 EULAR 年份） 關鍵指引： 2016 ACR Fibromyalgia Diagnostic Criteria (revised); 2017 EULAR Fibromyalgia Management（現行最新版）; 2022 CDC Clinical Practice Guideline for Prescribing Opioids
一、纖維肌痛症（Fibromyalgia, FM）
定義與流行病學
- 全身性慢性疼痛症候群（Central Sensitization），非結構性或炎症性疾病
- 盛行率：2-5%（一般人口），女性：男性 = 3:1
- 好發年齡：30-50歲，但任何年齡均可
- 常合併：慢性疲勞症候群（CFS）、腸躁症（IBS）、焦慮/憂鬱、睡眠障礙、頭痛（偏頭痛）
病生理機制（Central Sensitization）
- 中樞神經系統過度敏感化（Central Sensitization）
- 疼痛抑制機制（Descending Inhibitory Pathway）缺陷
- 神經傳遞物質異常：
- Substance P↑↑（腦脊液中）
- Serotonin↓、Norepinephrine↓（下行抑制減弱）
- Dopamine pathway異常
- 非炎症性：無組織損傷、無關節炎（正常ESR、CRP、RF、ANA）
臨床表現
核心症狀（PAIN + FATIGUE + COGNITIVE）：
| 症狀 | 特徵 |
|---|---|
| 廣泛性疼痛（Widespread Pain） | 全身多部位，肌肉骨骼疼痛 |
| 疲勞（Fatigue） | 非恢復性睡眠（Non-restorative sleep） |
| 認知功能障礙（Fibro Fog） | 記憶力差、注意力不集中 |
| 睡眠障礙 | 早醒、淺眠，Alpha-delta sleep anomaly |
共病（高度相關）：
- IBS（腸躁症）：45-90%
- 偏頭痛/慢性頭痛：~50%
- 憂鬱/焦慮：30-50%
- 間質性膀胱炎（Interstitial Cystitis）
- TMJ dysfunction
診斷（2016 ACR修訂標準）
滿足以下3條件：
- 廣泛疼痛指數（Widespread Pain Index, WPI）≥7 + 症狀嚴重度量表（SSS）≥5 或 WPI 4-6 + SSS ≥ 9
- 廣泛疼痛（Generalized pain）：至少4個區域（上肢/下肢/左/右/軸向）
- 症狀持續≥3個月
- 排除其他可解釋的疾病（但FM可與其他疾病並存！）
注意：2010/2016 ACR標準已取消「18個壓痛點（Tender points）」診斷要求 現代診斷更強調症狀問卷（WPI + SSS）
重要：排除其他診斷
| 需排除疾病 | 鑑別要點 |
|---|---|
| Hypothyroidism | TSH（疲勞、肌肉痛、體重增） |
| RA、SLE | RF、Anti-CCP、ANA、ESR/CRP |
| PMR（Polymyalgia Rheumatica） | ESR>50；>50歲；近端肌群疼痛（功能受損） |
| Inflammatory myopathy | CK↑；近端肌肉無力 |
| Vit D缺乏 | 25-OH Vit D |
| 睡眠呼吸中止（OSA） | 多導睡眠圖（PSG） |
二、纖維肌痛症治療（2017 EULAR Recommendations，現行最新版）
治療原則
- 多模式治療（Multimodal）：非藥物 + 藥物 + 心理
- 非藥物優先（特別是運動）
- 目標：疼痛減輕 + 功能改善 + 生活品質
非藥物治療（First-line）
| 治療 | 效果 | 強烈推薦？ |
|---|---|---|
| 有氧運動（Aerobic Exercise） | 最強證據，疼痛↓、疲勞↓、情緒↑ | ✓ 強烈推薦 |
| 認知行為治療（CBT） | 疼痛應對策略、睡眠改善 | ✓ 推薦 |
| 多學科疼痛治療（Multidisciplinary） | 慢性疼痛綜合管理 | ✓ 推薦 |
| Yoga、太極 | 輕度至中度效果 | 可考慮 |
| 水中治療（Hydrotherapy） | 疼痛↓ | 可考慮 |
| 針灸（Acupuncture） | 短期疼痛改善 | 輔助 |
藥物治療（Second-line）
一、Duloxetine（SNRI）— FDA 2008批准
- SNRI（NE + Serotonin再回收抑制）→ 下行抑制增強
- 60mg QD（從30mg開始）
- 效果：疼痛↓、情緒↑、疲勞↓
- 副作用：噁心（常見，初期）、血壓升高、性功能障礙
- 禁忌：MAOI合用、嚴重肝病
二、Milnacipran（SNRI）— FDA 2009批准
- 50mg BID（目標）
- 作用類似Duloxetine，更偏向Norepinephrine
- 副作用：心跳加速、血壓升高
三、Pregabalin（α2δ ligand）— FDA 2007批准（首個FM FDA藥物）
- 機制：電壓依賴型鈣通道α2δ subunit → 疼痛神經傳遞減少
- 150-450mg/day（BID或TID）
- 效果：疼痛↓、睡眠改善、焦慮↓
- 副作用：鎮靜（最常見）、頭暈、體重增加、水腫
- Gabapentin：Off-label，機制類似，較便宜
四、TCAs（Amitriptyline / Cyclobenzaprine）
- Amitriptyline 10-50mg QHS（低劑量）：睡眠改善、疼痛↓
- Cyclobenzaprine（肌鬆劑）：睡眠改善
- 副作用：口乾、便秘、白天嗜睡（抗膽鹼）
注意：不推薦藥物：
- Opioids：不推薦（對FM無效，可能加重中樞敏感化，2017 EULAR 強烈不推薦；強鴉片類為 strong against）
- NSAIDs：單獨使用效果差
- Corticosteroids：無效（非炎症性）
- 純Serotonin（SSRIs）：效果弱於SNRI
三、慢性疼痛（Chronic Pain）概述
定義
- 持續或反復疼痛超過3個月（或超過正常組織癒合時間）
- 2022 ICD-11：新增「慢性原發性疼痛（Chronic Primary Pain）」獨立診斷類別
- Chronic Widespread Pain（含FM）
- Chronic Primary Headache/Orofacial Pain
- Chronic Primary Visceral Pain
慢性疼痛分類
| 大類 | 代表 |
|---|---|
| Nociceptive（傷害性） | 組織損傷相關（OA、腫瘤） |
| Neuropathic（神經性） | 神經損傷/功能障礙（PHN、糖尿病神經病變、TN） |
| Nociplastic（痛覺可塑性） | 中樞敏感化，無明顯組織/神經損傷（FM為代表） |
神經病理性疼痛（Neuropathic Pain）
特徵：
- 燒灼感（Burning）、刺痛、電擊感
- Allodynia（輕觸覺引起疼痛）
- Hyperalgesia（正常疼痛刺激引起過度疼痛反應）
常見原因：
- 糖尿病周邊神經病變（DPN）
- 帶狀疱疹後神經痛（PHN）
- 三叉神經痛（Trigeminal Neuralgia）
- 化療誘發周邊神經病變（CIPN）
- Central Post-Stroke Pain
治療（2022 NeuPSIG Guidelines）：
| 藥物 | 適應症 | 特點 |
|---|---|---|
| Duloxetine（SNRI） | DPN首選；PHN | FDA 2004批准DPN |
| Pregabalin / Gabapentin | PHN；DPN；一般神經痛 | PHN:Pregabalin FDA 1999 |
| Amitriptyline（TCA） | 神經痛一線（低劑量10-75mg） | 睡眠改善；心電圖監測 |
| Topical Lidocaine（5%） | PHN局部（Lidoderm patch） | FDA 1999 for PHN |
| Topical Capsaicin 8%（Qutenza） | PHN；DPN（高濃度貼片） | 單次貼敷60min |
| Tramadol | 中等神經痛 | μ-opioid + SNRI，成癮風險 |
| Strong Opioids | 難治性，最後手段 | 2022 CDC guidelines強調低劑量 |
| Carbamazepine | 三叉神經痛（首選） | VGSC阻斷；血球監測 |
四、阿片類藥物管理（2022 CDC Opioid Prescribing Guidelines）
2022 CDC Guidelines 重點更新
- 首選非阿片類或非藥物治療：NSAID、物理治療、心理治療優先
- 若使用opioids：
- 使用最低有效劑量
- 短效opioids優先於長效/extended-release
- 定期重新評估（Benefits vs Risks）
- 不設定硬性MME限制（但>50 MME/day 需更密切監督；>90 MME/day 很少有額外效益）
- Opioid Use Disorder（OUD）：MOUD（Buprenorphine/Methadone）治療
- 合用Benzodiazepines：風險↑↑（呼吸抑制）
Opioid Equivalence（MME = Morphine Milligram Equivalent）
| 藥物 | 等效劑量（vs 口服Morphine 10mg） |
|---|---|
| Morphine PO | 10mg |
| Oxycodone PO | 6.67mg（1.5倍轉換） |
| Hydrocodone PO | 10mg（1:1） |
| Codeine | 66mg |
| Tramadol | 100mg |
| Fentanyl patch 25μg/h | ≒ 60mg/day PO Morphine |
阿片類副作用管理
- 便秘：Methylnaltrexone（PAMORA）、Naloxegol（Movantik，2014 FDA）
- Opioid-Induced Respiratory Depression：Naloxone（拮抗劑）
- PONV：Ondansetron、Dexamethasone
五、Clinical Pearls
FM診斷 = WPI≥7 + SSS≥5（取消18個壓痛點標準，2016 ACR更新）
FM最重要機制：Central Sensitization（Substance P↑，Serotonin/NE↓）
FM非藥物首選：有氧運動（最強證據）+ CBT
FDA批准FM藥物三種：Duloxetine（2008）、Milnacipran（2009）、Pregabalin（2007）
Opioids不推薦FM（EULAR 2017強烈反對；EULAR 最新版即 2017，無 2021 版），可能加重中樞敏感化
三叉神經痛 = Carbamazepine首選（VGSC阻斷）
PHN疼痛：Pregabalin / Lidocaine patch / Capsaicin 8%（Qutenza）
Duloxetine = DPN神經痛FDA首選 + FM + 廣泛性焦慮症（三個適應症）
2022 CDC Opioid Guidelines：去除硬性MME上限；個體化；首選非阿片類治療
六、Pocket Medicine 9th Ed. 說明
注意：Pocket Medicine 9th Ed. 並無獨立的纖維肌痛症（Fibromyalgia）或慢性疼痛專章。 PM 9th Ed. 第577-593頁內容為結締組織疾病（Connective Tissue Diseases：Systemic Sclerosis、SLE、RA、Sjögren's Syndrome's等），並不包含Fibromyalgia的專節。本筆記內容係整合EULAR、ACR及CDC等指引所建立，非來自PM 9th Ed.。（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）
七、References
- EULAR revised recommendations for management of fibromyalgia — Macfarlane GJ, et al. Ann Rheum Dis 2017;76(2):318-328. PMID: 27377815（為現行最新 EULAR 版本，並無 2021 更新版）
- 2016 ACR Fibromyalgia Diagnostic Criteria — Wolfe F, et al. Semin Arthritis Rheum 2016
- 2022 CDC Clinical Practice Guideline for Opioids — Dowell D, et al. MMWR Recomm Rep 2022;71(3):1-95
- NeuPSIG 2022 Neuropathic Pain Guidelines — Finnerup NB, et al. Lancet Neurol 2022
- Clauw DJ. Fibromyalgia Review. JAMA 2014;311(15):1547-1555
- Arnold LM, et al. “Duloxetine for FM（2004）.” Pain Med 2004
最後更新：2026-06-15（整合 Pocket Medicine 9th Ed.；校正 EULAR 年份）