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title: "Fibromyalgia & Chronic Pain"
type: clinical-overview
specialty: AIR
tags: [fibromyalgia-chronic-pain]
updated: "2026"
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# Fibromyalgia & Chronic Pain Overview

**分類：** Allergy-Immunology-Rheumatology (AIR) / Pain Medicine
**最後更新：** 2026-06-15（整合 Pocket Medicine 9th Ed.；校正 EULAR 年份）
**關鍵指引：** 2016 ACR Fibromyalgia Diagnostic Criteria (revised); 2017 EULAR Fibromyalgia Management（現行最新版）; 2022 CDC Clinical Practice Guideline for Prescribing Opioids

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## 一、纖維肌痛症（Fibromyalgia, FM）

### 定義與流行病學

- **全身性慢性疼痛症候群（Central Sensitization）**，非結構性或炎症性疾病
- 盛行率：2-5%（一般人口），女性：男性 = 3:1
- 好發年齡：30-50歲，但任何年齡均可
- 常合併：慢性疲勞症候群（CFS）、腸躁症（IBS）、焦慮/憂鬱、睡眠障礙、頭痛（偏頭痛）

### 病生理機制（Central Sensitization）

- 中樞神經系統過度敏感化（Central Sensitization）
- 疼痛抑制機制（Descending Inhibitory Pathway）缺陷
- **神經傳遞物質異常**：
  - **Substance P↑↑**（腦脊液中）
  - **Serotonin↓、Norepinephrine↓**（下行抑制減弱）
  - Dopamine pathway異常
- **非炎症性**：無組織損傷、無關節炎（正常ESR、CRP、RF、ANA）

### 臨床表現

**核心症狀（PAIN + FATIGUE + COGNITIVE）**：

| 症狀 | 特徵 |
|------|------|
| **廣泛性疼痛（Widespread Pain）** | 全身多部位，肌肉骨骼疼痛 |
| **疲勞（Fatigue）** | 非恢復性睡眠（Non-restorative sleep）|
| **認知功能障礙（Fibro Fog）** | 記憶力差、注意力不集中 |
| **睡眠障礙** | 早醒、淺眠，Alpha-delta sleep anomaly |

**共病（高度相關）**：
- IBS（腸躁症）：45-90%
- 偏頭痛/慢性頭痛：~50%
- 憂鬱/焦慮：30-50%
- 間質性膀胱炎（Interstitial Cystitis）
- TMJ dysfunction

### 診斷（2016 ACR修訂標準）

**滿足以下3條件**：

1. **廣泛疼痛指數（Widespread Pain Index, WPI）≥7 + 症狀嚴重度量表（SSS）≥5**
   或 WPI 4-6 + SSS ≥ 9
2. **廣泛疼痛（Generalized pain）**：至少4個區域（上肢/下肢/左/右/軸向）
3. **症狀持續≥3個月**
4. **排除其他可解釋的疾病**（但FM可與其他疾病並存！）

> **注意**：2010/2016 ACR標準已取消「18個壓痛點（Tender points）」診斷要求
> 現代診斷更強調症狀問卷（WPI + SSS）

**重要：排除其他診斷**

| 需排除疾病 | 鑑別要點 |
|-----------|---------|
| **Hypothyroidism** | TSH（疲勞、肌肉痛、體重增）|
| **RA、[[Allergy-Immunology-Rheumatology(AIR)/sle-lupus/sle-lupus_overview|SLE]]** | RF、Anti-CCP、ANA、ESR/CRP |
| **PMR（Polymyalgia Rheumatica）** | ESR>50；>50歲；近端肌群疼痛（功能受損）|
| **Inflammatory myopathy** | CK↑；近端肌肉無力 |
| **Vit D缺乏** | 25-OH Vit D |
| **睡眠呼吸中止（OSA）** | 多導睡眠圖（PSG）|

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## 二、纖維肌痛症治療（2017 EULAR Recommendations，現行最新版）

### 治療原則

- **多模式治療（Multimodal）**：非藥物 + 藥物 + 心理
- **非藥物優先**（特別是運動）
- 目標：疼痛減輕 + 功能改善 + 生活品質

### 非藥物治療（First-line）

| 治療 | 效果 | 強烈推薦？ |
|------|------|-----------|
| **有氧運動（Aerobic Exercise）** | 最強證據，疼痛↓、疲勞↓、情緒↑ | ✓ 強烈推薦 |
| **認知行為治療（CBT）** | 疼痛應對策略、睡眠改善 | ✓ 推薦 |
| **多學科疼痛治療（Multidisciplinary）** | 慢性疼痛綜合管理 | ✓ 推薦 |
| Yoga、太極 | 輕度至中度效果 | 可考慮 |
| 水中治療（Hydrotherapy）| 疼痛↓ | 可考慮 |
| 針灸（Acupuncture）| 短期疼痛改善 | 輔助 |

### 藥物治療（Second-line）

**一、Duloxetine（SNRI）— FDA 2008批准**
- SNRI（NE + Serotonin再回收抑制）→ 下行抑制增強
- **60mg QD**（從30mg開始）
- 效果：疼痛↓、情緒↑、疲勞↓
- 副作用：噁心（常見，初期）、血壓升高、性功能障礙
- 禁忌：MAOI合用、嚴重肝病

**二、Milnacipran（SNRI）— FDA 2009批准**
- **50mg BID**（目標）
- 作用類似Duloxetine，更偏向Norepinephrine
- 副作用：心跳加速、血壓升高

**三、Pregabalin（α2δ ligand）— FDA 2007批准（首個FM FDA藥物）**
- 機制：電壓依賴型鈣通道α2δ subunit → 疼痛神經傳遞減少
- **150-450mg/day（BID或TID）**
- 效果：疼痛↓、睡眠改善、焦慮↓
- 副作用：**鎮靜（最常見）**、頭暈、體重增加、水腫
- Gabapentin：Off-label，機制類似，較便宜

**四、TCAs（Amitriptyline / Cyclobenzaprine）**
- **Amitriptyline 10-50mg QHS**（低劑量）：睡眠改善、疼痛↓
- **Cyclobenzaprine**（肌鬆劑）：睡眠改善
- 副作用：口乾、便秘、白天嗜睡（抗膽鹼）

**注意：不推薦藥物**：
- **Opioids：不推薦（對FM無效，可能加重中樞敏感化，2017 EULAR 強烈不推薦；強鴉片類為 strong against）**
- NSAIDs：單獨使用效果差
- Corticosteroids：無效（非炎症性）
- 純Serotonin（SSRIs）：效果弱於SNRI

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## 三、慢性疼痛（Chronic Pain）概述

### 定義

- **持續或反復疼痛超過3個月**（或超過正常組織癒合時間）
- **2022 ICD-11**：新增「慢性原發性疼痛（Chronic Primary Pain）」獨立診斷類別
  - Chronic Widespread Pain（含FM）
  - Chronic Primary Headache/Orofacial Pain
  - Chronic Primary Visceral Pain

### 慢性疼痛分類

| 大類 | 代表 |
|------|------|
| **Nociceptive（傷害性）** | 組織損傷相關（OA、腫瘤）|
| **Neuropathic（神經性）** | 神經損傷/功能障礙（PHN、糖尿病神經病變、TN）|
| **Nociplastic（痛覺可塑性）** | 中樞敏感化，無明顯組織/神經損傷（FM為代表）|

### 神經病理性疼痛（Neuropathic Pain）

**特徵**：
- 燒灼感（Burning）、刺痛、電擊感
- **Allodynia**（輕觸覺引起疼痛）
- **Hyperalgesia**（正常疼痛刺激引起過度疼痛反應）

**常見原因**：
- 糖尿病周邊神經病變（DPN）
- 帶狀疱疹後神經痛（PHN）
- 三叉神經痛（Trigeminal Neuralgia）
- 化療誘發周邊神經病變（CIPN）
- Central Post-Stroke Pain

**治療（2022 NeuPSIG Guidelines）**：

| 藥物 | 適應症 | 特點 |
|------|--------|------|
| **Duloxetine（SNRI）** | DPN首選；PHN | FDA 2004批准DPN |
| **Pregabalin / Gabapentin** | PHN；DPN；一般神經痛 | PHN:Pregabalin FDA 1999 |
| **Amitriptyline（TCA）** | 神經痛一線（低劑量10-75mg）| 睡眠改善；心電圖監測 |
| **Topical Lidocaine（5%）** | PHN局部（Lidoderm patch）| FDA 1999 for PHN |
| **Topical Capsaicin 8%（Qutenza）** | PHN；DPN（高濃度貼片）| 單次貼敷60min |
| **Tramadol** | 中等神經痛 | μ-opioid + SNRI，成癮風險 |
| **Strong Opioids** | 難治性，最後手段 | 2022 CDC guidelines強調低劑量 |
| **Carbamazepine** | **三叉神經痛（首選）** | VGSC阻斷；血球監測 |

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## 四、阿片類藥物管理（2022 CDC Opioid Prescribing Guidelines）

### 2022 CDC Guidelines 重點更新

- **首選非阿片類或非藥物治療**：NSAID、物理治療、心理治療優先
- 若使用opioids：
  - 使用**最低有效劑量**
  - 短效opioids優先於長效/extended-release
  - 定期重新評估（Benefits vs Risks）
  - 不設定硬性MME限制（但>50 MME/day 需更密切監督；>90 MME/day 很少有額外效益）
  - **Opioid Use Disorder（OUD）**：MOUD（Buprenorphine/Methadone）治療
  - 合用Benzodiazepines：風險↑↑（呼吸抑制）

### Opioid Equivalence（MME = Morphine Milligram Equivalent）

| 藥物 | 等效劑量（vs 口服Morphine 10mg）|
|------|-------------------------------|
| Morphine PO | 10mg |
| Oxycodone PO | 6.67mg（1.5倍轉換）|
| Hydrocodone PO | 10mg（1:1）|
| Codeine | 66mg |
| Tramadol | 100mg |
| Fentanyl patch 25μg/h | ≒ 60mg/day PO Morphine |

### 阿片類副作用管理

- **便秘**：Methylnaltrexone（PAMORA）、Naloxegol（Movantik，2014 FDA）
- **Opioid-Induced Respiratory Depression**：Naloxone（拮抗劑）
- **PONV**：Ondansetron、Dexamethasone

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## 五、Clinical Pearls

> [!tip] **FM診斷 = WPI≥7 + SSS≥5（取消18個壓痛點標準，2016 ACR更新）**

> [!tip] **FM最重要機制：Central Sensitization（Substance P↑，Serotonin/NE↓）**

> [!tip] **FM非藥物首選：有氧運動（最強證據）+ CBT**

> [!tip] **FDA批准FM藥物三種：Duloxetine（2008）、Milnacipran（2009）、Pregabalin（2007）**

> [!tip] **Opioids不推薦FM**（EULAR 2017強烈反對；EULAR 最新版即 2017，無 2021 版），可能加重中樞敏感化

> [!tip] **三叉神經痛 = Carbamazepine首選（VGSC阻斷）**

> [!tip] **PHN疼痛**：Pregabalin / Lidocaine patch / Capsaicin 8%（Qutenza）

> [!tip] **Duloxetine = DPN神經痛FDA首選 + FM + 廣泛性焦慮症（三個適應症）**

> [!tip] **2022 CDC Opioid Guidelines**：去除硬性MME上限；個體化；首選非阿片類治療

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## 六、Pocket Medicine 9th Ed. 說明

> [!warning] **注意：Pocket Medicine 9th Ed. 並無獨立的纖維肌痛症（Fibromyalgia）或慢性疼痛專章。** PM 9th Ed. 第577-593頁內容為結締組織疾病（Connective Tissue Diseases：Systemic Sclerosis、SLE、RA、[[Allergy-Immunology-Rheumatology(AIR)/sjögrens-syndrome/sjögrens-syndrome_overview|Sjögren's Syndrome]]'s等），並不包含Fibromyalgia的專節。本筆記內容係整合EULAR、ACR及CDC等指引所建立，非來自PM 9th Ed.。（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）

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## 七、References

1. **EULAR revised recommendations for management of fibromyalgia** — Macfarlane GJ, et al. Ann Rheum Dis 2017;76(2):318-328. PMID: 27377815（為現行最新 EULAR 版本，並無 2021 更新版）
2. **2016 ACR Fibromyalgia Diagnostic Criteria** — Wolfe F, et al. Semin Arthritis Rheum 2016
3. **2022 CDC Clinical Practice Guideline for Opioids** — Dowell D, et al. MMWR Recomm Rep 2022;71(3):1-95
4. **NeuPSIG 2022 Neuropathic Pain Guidelines** — Finnerup NB, et al. Lancet Neurol 2022
5. **Clauw DJ. Fibromyalgia Review.** JAMA 2014;311(15):1547-1555
6. Arnold LM, et al. "Duloxetine for FM（2004）." Pain Med 2004

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最後更新：2026-06-15（整合 Pocket Medicine 9th Ed.；校正 EULAR 年份）