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title: "Crystal Arthropathies"
type: clinical-overview
specialty: AIR
tags: [crystal-arthropathies]
updated: "2026"
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# Crystal Arthropathies Overview

**分類：** Allergy-Immunology-Rheumatology (AIR)
**最後更新：** 2026-06
**關鍵指引：** 2020 ACR Gout Guidelines; 2018 EULAR Gout Management Recommendations; **2023 ACR/EULAR CPPD Classification Criteria**

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## 一、痛風（Gout）

### 病因

- 血清尿酸 > **6.8 mg/dL**（飽和濃度，開始析出結晶）
- **Monosodium Urate（MSU）晶體**沉積在關節、腎臟、軟組織
- 高尿酸原因：
  - **尿酸排泄不足（90%）**：腎功能不全、利尿劑（Furosemide、Thiazide）
  - **尿酸生成過多（10%）**：高嘌呤飲食、HGPRT缺乏（Lesch-Nyhan）、G6PD缺乏（溶血）

### 臨床分期

| 期別 | 特徵 |
|------|------|
| **無症狀高尿酸血症** | 血尿酸↑，無症狀（多數人） |
| **急性痛風發作** | 突然嚴重關節炎，第1MTP關節（podagra）最典型 |
| **間歇期** | 發作間期無症狀 |
| **慢性痛風** | Tophaceous gout（痛風石）+ 關節破壞 |

### 急性痛風

**好發關節**（依頻率）：
- 第一蹠趾關節（**Podagra，最典型**）
- 踝關節、膝關節、腕關節
- 「下肢為主」（尿酸在末梢低溫更易結晶）

**臨床特徵**：
- 突然劇痛（「最痛的疼痛」）、紅腫熱（像旗幟鮮紅）
- 夜晚/清晨發作
- 無治療4-10天自行緩解

**診斷（Gold Standard）**：**關節穿刺（Arthrocentesis）** + 偏光顯微鏡
- MSU晶體：**Needle-shaped（針狀），負雙折射（Yellow under parallel, Blue under perpendicular）**
- vs CPPD：Rhomboid（菱形），弱正雙折射

**血清尿酸**：急性發作時可正常（或降低，急性期代謝增加）→ 不能用來排除痛風

**影像學（慢性/難診斷）**：
- X光：Rat bite erosions（鼠咬狀侵蝕，邊緣硬化）、Overhanging edge
- Ultrasound：Double contour sign（關節軟骨表面）
- **DECT（Dual-Energy CT）**：最敏感（可見MSU晶體沉積，green coding）

### 急性痛風治療（2020 ACR）

**三選一（24小時內開始效果最佳）**：

| 藥物 | 劑量 | 備注 |
|------|------|------|
| **Colchicine（首選）** | 1.2mg loading，1h後0.6mg，後0.6mg BID × 7-10天 | [[Nephrology(NEP)/kidney-disease/kidney-disease_overview|Kidney Disease (CKD & AKI)]]/CYP3A4抑制劑需調整；GI副作用 |
| **NSAIDs** | Indomethacin 50mg TID 或 Naproxen | 消化性潰瘍/腎功能差避免 |
| **Glucocorticoids** | Prednisone 35mg QD × 5天 或 關節內注射 | CKD或NSAIDs禁忌時 |

> [!warning] **急性發作期不開始或停止降尿酸藥（ULT）**：避免誘發更多發作（晶體再分布）

> [!warning] 若已在用ULT，繼續使用（不停藥）

### 降尿酸治療（Urate-Lowering Therapy, ULT）（2020 ACR）

**開始ULT時機（2020 ACR強烈推薦）**：
- 發作≥2次/年
- 有Tophi
- 尿酸腎石症
- 慢性腎病（CKD2-5）
- 有關節破壞的放射影像
- 第一次發作 + 血尿酸>9 mg/dL（條件性推薦）

**ULT目標（Treat-to-Target，2020 ACR 強烈推薦）**：血清尿酸 **< 6 mg/dL**（有Tophi/嚴重者 < 5 mg/dL）
- 2020 ACR 採 **treat-to-target「逐步加量、定期測 SU、滴定至達標」策略**（優於固定劑量 treat-to-avoid-symptoms）。
- **ULT 採 start-low-go-slow + 起始即併用抗發炎預防（prophylaxis）**，而非等達標後才加（見下）。

**ULT選擇**：

| 藥物 | 機制 | 劑量 | 特點 |
|------|------|------|------|
| **Allopurinol（首選，含 CKD 患者）** | XO抑制劑（尿酸生成↓）| **100mg/day 起始**（CKD ≤30 eGFR 用 50mg/day），每2-5週滴定，最大800mg | **2020 ACR 一線首選**；起始前**高風險族群（漢族/韓裔/泰裔等亞洲人、非裔）篩 HLA-B\*5801**（陽性→改用其他藥）|
| **Febuxostat（Uloric）** | XO抑制劑（non-purine）| 40-80mg QD | CARES trial 2018：CV死亡略↑（vs Allopurinol）→ **FDA 2019黑框警告（有CV疾病謹慎）**；2020 ACR 列為 allopurinol 不耐/失敗之替代 |
| **Probenecid** | 促尿酸排泄（腎urate transporter）| 500mg BID | 腎結石禁忌；需大量水分；eGFR 過低效果差 |
| **Pegloticase（Krystexxa）** | 尿酸氧化酶（pegylated uricase）| IV每2週 | **難治性痛風/大量Tophi**；2010 FDA。**MIRROR-RCT：併用 methotrexate（MTX 15mg/week）共治可大幅提高應答率、降低抗藥抗體與輸注反應** → 現建議 pegloticase 常規搭配 immunomodulator 共治 |
| **Lesinurad** | URAT1抑制劑（促排泄）+ Allopurinol | | 2015 FDA；單藥無效（已退出多數市場）|

**預防性發作抑制（ULT開始時，2020 ACR 強烈推薦）**：
- 一線 Colchicine 0.6mg QD 或 BID（或低劑量 NSAID、或低劑量 prednisone ≤10mg/day 作替代）
- 持續 **至少 3-6個月**（2020 ACR：達標且無 tophi/發作後再續 ≥3 個月）；防止 ULT 起始期晶體再分布誘發急性發作

### Allopurinol 超敏感反應症候群（Allopurinol Hypersensitivity Syndrome）

（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）

- 發生率約 5/1000；死亡率 **10-25%**
- 起始劑量策略可降低風險：
  - eGFR >40：起始 100 mg/d，每2-5週增加 100 mg/d
  - eGFR ≤40：起始 50 mg/d，每2-5週增加 50 mg/d
  - 直到 UrA < 6 mg/dL 為止（即使CKD也可超過300mg/d）
- **HLA-B*5801** 高危族群：韓裔、泰裔、漢族、非裔美國人 → 用藥前應篩查此基因

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## 二、偽痛風（Pseudogout / CPPD）

### 定義

**CPPD（Calcium Pyrophosphate Deposition Disease）**：焦磷酸鈣結晶沉積

### 臨床分類

| 類型 | 特徵 |
|------|------|
| **Acute CPP crystal arthritis（偽痛風）** | 急性關節炎（常類似痛風），**膝關節**最常見 |
| **CPPD-associated OA** | 提早出現或非典型骨關節炎 |
| **Chronic CPP crystal inflammatory arthritis** | RA-like，對稱性多關節炎 |
| **Asymptomatic chondrocalcinosis** | 影像鈣化但無症狀 |

### 好發關節

**膝關節最常見**（半月板鈣化）→ 也見於腕（三角骨纖維軟骨）、髖、肩、脊椎

### 病因/相關疾病

- 大多數特發性（老年）
- **繼發性代謝疾病**（年輕患者或廣泛分布 → 必須篩查）：
  - 副甲狀腺功能亢進（Hyperparathyroidism）
  - 低鎂血症（Hypomagnesemia）
  - 低磷血症
  - 血色素沉積症（Hemochromatosis）
  - 甲狀腺功能低下（Hypothyroidism）
  - Wilson's disease

### 診斷

- **關節穿刺**：CPPD晶體 = **菱形（Rhomboid），弱正雙折射（Weakly positive birefringent）**
- X光：Chondrocalcinosis（軟骨鈣化，尤其半月板、三角纖維軟骨）
- CT/Ultrasound：確認鈣化分布；US double contour 為 gout（與 CPPD 鑑別）

> **2023 ACR/EULAR CPPD 分類標準**（首套經驗證的 CPPD classification criteria，取代舊 2011 EULAR terminology）：
> - **「充分條件」（直接分類為 CPPD）**：synovial fluid 驗到 CPP 晶體 **或** crowned dens syndrome。
> - 否則採加權計分（臨床 + lab + imaging，含 OA 特徵、TFCC/MCP 鈣化），**> 56 分** 可分類。
> - Entry criterion：周邊關節疼痛/腫脹/壓痛；exclusion：症狀可完全由其他風濕病解釋。
> - 效能：derivation sens 92.2% / spec 87.9%；validation sens 99.2% / spec 92.5%。

### 治療

- **急性偽痛風**：NSAIDs / Colchicine / 關節內Corticosteroid（同急性痛風）
- **預防慢性發作**：Colchicine 0.6mg QD/BID 或 HCQ（難治性）
- **治療繼發性原因**：控制代謝疾病（HPT、血色素病）
- ⚠️ **無法降CPPD晶體負荷**（不像痛風可用ULT降尿酸）
- 急性期：有限RCT顯示 Colchicine 或 Anakinra 效果等同於 Prednisone（Lancet 2023;4:E523）（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）
- 無症狀性軟骨鈣化（Asymptomatic chondrocalcinosis）：**無需治療**

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## 三、草酸鈣沉積（Calcium Oxalate）

- 少見，主要見於終末期腎臟病（高草酸血症）
- X光：密集鈣化

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## 四、痛風 vs CPPD 鑑別

| 特徵 | 痛風（Gout）| CPPD（偽痛風）|
|------|------------|--------------|
| 晶體 | MSU：**針狀，負雙折射** | CPPD：**菱形，弱正雙折射** |
| 好發關節 | MTP1（Podagra）、踝 | **膝關節**、腕關節 |
| 年齡 | 中年男性（40-60）| 老年（>60）|
| 尿酸 | ↑（多數）| 正常 |
| X光 | 侵蝕、Rat bite | **Chondrocalcinosis（軟骨鈣化）** |
| ULT | Allopurinol有效 | 無降晶體藥物 |

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## 五、Clinical Pearls

> [!tip] **Podagra（第1蹠趾關節）= 痛風最典型，但痛風可以發作於任何關節**

> [!tip] **急性發作期血尿酸可正常（發作時尿酸代謝加速）**，不能用正常尿酸排除痛風

> [!tip] **急性發作不開始ULT，若已在用不停藥**（晶體再分布可誘發發作）

> [!tip] **Febuxostat（2019 FDA黑框警告）**：有CVD病史者謹慎（CARES trial：CV死亡略↑）

> [!tip] **CPPD（偽痛風）= 膝關節為主，老年患者，軟骨鈣化，菱形晶體，弱正雙折射**

> [!tip] **年輕患者CPPD**：篩查代謝疾病（HPT、Hemochromatosis、低鎂）

> [!tip] **偽痛風治療**：同急性痛風（NSAIDs/Colchicine/類固醇）；無法降晶體負荷

> [!tip] **DECT**：雙能CT，可視化MSU晶體（green coding），診斷困難痛風首選影像

> [!tip] **Treat-to-target（2020 ACR）**：ULT 滴定至 SU <6（tophi <5），start-low-go-slow，起始即併用 ≥3-6 個月抗發炎 prophylaxis

> [!tip] **HLA-B\*5801**：起始 allopurinol 前，亞洲高風險族群（漢族/韓/泰）+ 非裔應先篩查，陽性改用他藥（避 SCAR/DRESS/SJS）

> [!tip] **Pegloticase + MTX co-therapy（MIRROR-RCT）**：MTX 共治↓抗藥抗體、↑urate-lowering 應答率與輸注安全性

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## 六、References

1. **2020 ACR Gout Management Guidelines** — FitzGerald JD, et al. Arthritis Rheumatol 2020;72(6):879-895. PMID: 32390306
2. **2018 EULAR Gout Management Recommendations（diagnosis 2018 / management update）** — Richette P, et al. Ann Rheum Dis（最新版本待查證確切卷頁）
3. **CARES trial（Febuxostat CV safety）** — White WB, et al. NEJM 2018;378(13):1200-1210
4. **2023 ACR/EULAR CPPD Classification Criteria** — Abhishek A, et al. Arthritis Rheumatol 2023（同步刊於 Ann Rheum Dis）. PMID: 37495237. DOI: 10.1002/art.42619
5. **MIRROR open-label trial（pegloticase + methotrexate co-therapy）** — Botson JK, et al. Arthritis Res Ther 2022;24(1):281. PMID: 36575505. DOI: 10.1186/s13075-022-02979-4
6. Neogi T, et al. **2015 ACR/EULAR Gout Classification Criteria** — Arthritis Rheumatol 2015;67(10):2557-2568

> 引用部分內容檢索自 PubMed（CPPD criteria、MIRROR trial）。

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最後更新：2026-06-15（currency review；整合 2023 CPPD criteria、treat-to-target gout、MIRROR co-therapy；底稿曾整合 Pocket Medicine 9th Ed.）