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title: "Tuberculosis (TB)"
type: clinical-overview
specialty: INF
tags: [tuberculosis]
updated: "2026"
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# Tuberculosis (TB) Overview

**分類：** Infectious Disease (INF)
**最後更新：** 2026-06
**關鍵指引：** WHO Consolidated TB Guidelines (DS-TB & DR-TB, 2022 起持續更新); 2022 ATS/CDC/ERS/IDSA Latent TB; CDC MMWR 2022;71(8)（4 個月 rifapentine-moxifloxacin 方案）

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## 一、流行病學

- 全球每年約1,000萬新發病例，130萬死亡（2022 WHO）
- M. tuberculosis Complex：M. tuberculosis（最主要）、M. bovis、M. africanum
- 傳播：**飛沫核（Droplet nuclei）**，5μm以下，可懸浮數小時
- 感染後進展：原發感染後10%終生進展為活動性TB（前兩年風險最高）
- 再活化風險因子：HIV、TNF拮抗劑、糖尿病、矽肺症、免疫抑制劑、惡性腫瘤、[[Nephrology(NEP)/kidney-disease/kidney-disease_overview|Kidney Disease (CKD & AKI)]]、體重過輕

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## 二、發病機制

**感染時間線**：

```
M. tuberculosis吸入 → 肺泡巨噬細胞吞噬
     ↓
Primary TB（初次感染）：肺下葉、Ghon focus
     ↓
90%：Latent TB Infection（LTBI）→ 免疫控制，無症狀
10%：Active TB（5%在2年內，5%終生再活化風險）
```

**Ghon Complex** = Ghon focus（肺實質）+ 肺門淋巴結腫大
**Ranke Complex** = Ghon Complex 鈣化（代表已治癒/控制）

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## 三、分類

| 類型 | 定義 |
|------|------|
| **潛伏TB（LTBI）** | TST/IGRA陽性，無症狀，無活動性感染，CXR正常 |
| **活動性TB** | 症狀 + 微生物學/影像學/病理證據 |
| **肺結核（Pulmonary TB）** | 佔80%，傳染性 |
| **肺外結核（Extrapulmonary TB）** | 淋巴、胸膜、骨關節、CNS、泌尿生殖道等 |
| **粟粒性結核（Miliary TB）** | 血行播散，各器官小病灶，常見免疫低下 |
| **MDR-TB** | 對Isoniazid + Rifampin都抗藥 |
| **XDR-TB** | MDR-TB + FQ + Second-line injectable抗藥 |

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## 四、臨床表現

### 肺結核（Pulmonary TB）

**全身症狀（Constitutional symptoms）**：
- 慢性咳嗽（>3週）、咳血（Hemoptysis）
- 發燒、盜汗（Night sweats）
- 體重減輕（Weight loss）、倦怠
- 下午/傍晚發燒（Low-grade fever）

**CXR特徵**：
- 上葉（後段/尖段）病變、空洞（Cavitation）
- 粟粒狀（Miliary pattern）：2-3mm均勻小點
- 原發性TB：下葉浸潤 + 肺門淋巴結腫大（小兒/初次感染）

### 肺外結核

| 部位 | 表現 | 特點 |
|------|------|------|
| **Pleural TB** | 胸腔積液（滲出液），ADA↑ | 原發TB 6個月後 |
| **Lymph node TB** | 頸部淋巴結腫大，Scrofula | 最常見肺外 |
| **Miliary TB** | 發燒、肝脾腫大、粟粒CXR、腦膜炎 | 免疫低下 |
| **TB Meningitis** | 亞急性腦膜炎，顱神經麻痹，CSF：淋巴球↑、糖↓、蛋白↑ | 高死亡率 |
| **TB Spondylitis（Pott's Disease）** | 脊椎痛、後凸畸形、角形後凸（Gibbus deformity）| 胸椎最常見 |
| **GU Tract TB** | 無菌膿尿（Sterile pyuria）、腎鈣化 | 尿培養常規培養陰性 |
| **TB Peritonitis** | 腹水ADA↑、腹部結節 | |
| **Adrenal TB** | [[Endocrinology(ENDO)/adrenal-disorders/adrenal-disorders_overview|Adrenal Disorders]]'s disease（腎上腺鈣化）| |

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## 五、診斷

### 潛伏TB（LTBI）診斷

| 方法 | 原理 | 優點 | 限制 |
|------|------|------|------|
| **Tuberculin Skin Test（TST/PPD）** | 遲發性過敏反應（48-72h讀取）| 便宜、廣泛使用 | BCG假陽性；需回訪；免疫低下假陰性 |
| **Interferon-Gamma Release Assay（IGRA）** | 特異性TB抗原（ESAT-6/CFP-10）刺激IFN-γ | 不受BCG影響，更特異 | 較貴；無法區分活動性/潛伏性 |

**TST判斷標準（硬結，Induration）**：

| ≥5mm陽性 | ≥10mm陽性 | ≥15mm陽性 |
|----------|----------|----------|
| HIV感染 | 高風險職業/地理 | 低風險一般人口 |
| 免疫抑制 | TB患者接觸者 | |
| CXR異常（陳舊TB）| 靜脈藥物使用者 | |
| 器官移植 | 移民（高流行地區）| |

**2022 ATS/CDC/ERS/IDSA：IGRA優先於TST**（成人，尤其接種過BCG者）

### TST 判讀細節補充（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）

| 反應大小 | 判定陽性族群 |
|----------|------------|
| **>5 mm** | HIV ⊕ 或免疫抑制（如 Prednisone ≥15 mg/d >1 個月）；活動性 TB 密切接觸者；CXR 有舊 TB 病變 |
| **>10 mm** | 其他高風險族群（醫療人員、高流行地區居民/移民）；2 年內 TST 由陰轉陽（增加 >10 mm）|
| **>15 mm** | 無風險因子者 |

**假陰性原因**：操作不當、免疫無反應（包括活動 TB 本身）、急性 TB（感染後 2–10 週才陽轉）、急性 NTM 感染、惡性腫瘤

**假陽性原因**：判讀不當、NTM 交叉反應、BCG 接種（成人通常 <10 mm）

**Booster 效應**：先前接觸 TB/NTM/BCG 致敏者，首次 TST 陰性後以再次皮試引發免疫記憶反應呈陽性（非真正新近感染）；**第二次 TST 才是真正基準值**，最早可在初次測試後 1 年再測

### 活動性TB診斷

**微生物學**（Gold Standard）：
- **Smear（AFB染色）**：快速，但敏感性僅40-60%；陽性代表傳染性高
- **Culture（培養）**：Gold standard，4-8週
- **Gene Xpert MTB/RIF（Xpert）**：快速PCR診斷（2小時），同時檢測Rifampin抗藥性，**2022 WHO首選快速診斷**；敏感性88%，特異性99%

**樣本取得**：
- 肺TB：3份晨痰（連續3天）
- 無法咳痰：支氣管鏡（BAL）、Induced sputum
- 肺外TB：CSF、胸水、淋巴結切片、尿液（GU TB）

**輔助診斷**：
- **ADA（Adenosine Deaminase）**：胸水ADA>40 IU/L高度提示TB胸腔積液；CSF ADA>10提示TB腦膜炎
- LDH、蛋白（TB胸水為Exudate）
- 組織病理：**Caseating granuloma（乾酪性肉芽腫）**

### 活動性 TB 診斷補充（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）

**肺 TB**：誘導痰 AFB smear × 3 份（至少間隔 8 小時）± NAAT/PCR（GeneXpert）；考慮支氣管鏡 + BAL ± 穿支氣管切片
- **GeneXpert**：特異性 98%，敏感性 74%，不受 HIV 狀態影響；可同時偵測 Rifampin 抗藥性（僅限非血性痰）

**肺外 TB（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）**：
- **胸腔/心包/腹水**：抽液做 AFB 培養/smear/NAAT、細胞計數；ADA 最佳驗證在腹水；遊離 IFN-γ 可在胸水/腹水中升高；組織切片診斷率更高
- **CSF**：至少 10 mL，AFB 培養/smear/NAAT、細胞計數（淋巴球為主）、葡萄糖（低）、蛋白（高）、ADA（高）
- **軟組織**：AFB 染色組織切片（病理 granuloma）

**治療前準備（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）**：LFT、肌酐（Cr）、HIV 及 Hep A/B/C 篩檢、DM 篩查、懷孕確認、視力/色覺測試、酒精使用史

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## 六、治療

### A. 活動性肺結核（Sensitive TB）

**標準2HRZE/4HR方案**（2022 WHO）：

| 期別 | 藥物 | 時間 |
|------|------|------|
| **Initial phase（強化期）** | Isoniazid (H) + Rifampin (R) + Pyrazinamide (Z) + Ethambutol (E) | **2個月** |
| **Continuation phase（維持期）** | Isoniazid (H) + Rifampin (R) | **4個月** |
| **總療程** | | **6個月** |

**4個月短程方案（rifapentine + moxifloxacin）**：
- **2HPMZ / 2HPM**：Rifapentine (P, 高劑量) + Isoniazid (H) + Moxifloxacin (M) + Pyrazinamide (Z) ×2個月 → 之後 HPM ×2個月 = **總 4 個月**
- 證據：**Study 31 / A5349（NEJM 2021）** 證實對 drug-susceptible pulmonary TB **non-inferior** 於標準 6 個月方案；**CDC MMWR 2022;71(8)** 已推薦為可選方案
- 適用：≥12 歲、體重 ≥40 kg、無 moxifloxacin/rifapentine 禁忌；不用於孕婦、HIV CD4 低（資料有限）、肺外 TB
> [!warning] 過去筆記曾出現「4HRZE（4個月 HRZE）」方案 —— **此方案不存在**，已刪除（STREAM trials 是針對 MDR-TB，非縮短 DS-TB 至 4 個月）。

**副作用監測**：

| 藥物 | 主要副作用 | 監測 |
|------|-----------|------|
| **Isoniazid（H）** | 周邊神經病變（B6補充）、肝毒性、藥物性狼瘡 | LFT、神經症狀 |
| **Rifampin（R）** | 肝毒性（最強）、橘紅色分泌物、多重藥物交互作用（CYP450誘導劑）| LFT、藥物交互作用 |
| **Pyrazinamide（Z）** | 肝毒性、高尿酸血症（[[Allergy-Immunology-Rheumatology(AIR)/crystal-arthropathies/crystal-arthropathies_overview|Crystal Arthropathies]]）、關節痛 | LFT、尿酸 |
| **Ethambutol（E）** | 視神經炎（色覺/視力，可逆）| 每月視力/色覺測試 |

> [!warning] Rifampin是強力CYP450 inducer → 顯著降低HIV HAART（尤其PI），抗凝血劑（Warfarin），口服避孕藥，Methadone等濃度

> [!warning] Rifampicin + Isoniazid都有肝毒性 → LFT>3×ULN（有症狀）或>5×ULN（無症狀）→ 暫停治療

### B. 結核性腦膜炎（TB Meningitis）

- **療程**：2HRZE/10HR = **12個月**
- **Dexamethasone輔助**（2004 Thwaites Trial）：死亡率↓ 30%，改善預後
  - 0.4mg/kg/day 逐漸減量 × 6-8週
- CSF特徵：淋巴球為主，糖↓（<2.2mmol/L）、蛋白↑、ADA↑

### C. 骨結核（Pott's Disease）

- 療程：9-12個月
- 外科指徵：脊椎不穩定、神經壓迫、膿瘍形成

### D. 潛伏TB（LTBI）治療

**適應治療者（2022 ATS/CDC/ERS/IDSA）**：
- TST/IGRA陽性 + 近期接觸（過去2年）
- HIV感染者（無論接觸史）
- 即將使用TNF拮抗劑/免疫抑制劑
- 器官移植前
- CXR陳舊TB病變

**治療方案（2022 IDSA更新）**：

| 方案 | 療程 | 特點 |
|------|------|------|
| **3HP**（Isoniazid + Rifapentine 每週一次）| 3個月 | **首選**，完成率高 |
| **1HP**（Isoniazid + Rifapentine 每日）| 1個月 | 2019 NEJM（BRIEF TB），方便 |
| **4R**（Rifampin 每日）| 4個月 | INH不耐受時 |
| 9H（Isoniazid 每日）| 9個月 | 傳統方案，仍可用 |
| 6H | 6個月 | 效果略差，不首選 |

> **3HP 取代傳統9H為首選**：完成率更高，肝毒性更少（2019 NEJM PREVENT TB trial）

**LTBI 治療補充（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）**：
- 若篩檢陽性但無風險因子，先確認後再治療；若有風險因子，陽性即開始治療（CID 2017;64:11）
- **治療前必須排除活動性 TB**：最低要求包括詢問症狀（咳嗽、發燒、盜汗、體重下降）、身體檢查、CXR（免疫低下者可能正常）；取得 HIV 篩查（若有風險）
- **INH 肝毒性監測**：**每月 LFT**；若 AST/ALT ≥5× ULN 或有症狀（噁心、嘔吐、腹痛）→ 停藥重新評估
- **MDR-TB 接觸者**：無已證實預防方案；可考慮 PZA + EMB 或 PZA + FQ（NEJM 2024;391:2304）

**病人隔離決策（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）**：
- 依活動性疾病可能性決定；考慮隔離情形：咳嗽、呼吸困難、血痰 + 至少 1 項風險因子（HIV、外國出生、物質使用障礙、遊民、近期監禁、既往 TB 或接觸史）
- 解除隔離：確認替代診斷且 AFB smear 陰性 ×3；或 TB 治療 2 週且 AFB 陰性 ×3

**活動性 TB 抗藥性懷疑時機（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）**：
- 既往 TB 治療史（尤其依從性差）
- 來自 MDR-TB 高流行地區（印度、中國、東歐含俄羅斯、南非）
- 接觸疑似 MDR-TB 患者
- 如懷疑 MDR-TB → 諮詢 ID 專科

### E. MDR-TB

**2022 WHO MDR-TB Guidelines**：

**BPaLM regimen（首選 6 個月短療程）**：
- **Bedaquiline (B) + Pretomanid (Pa) + Linezolid (L) + Moxifloxacin (M)**
- **2022 WHO 更新（沿用至 2025 consolidated guidance）**：BPaLM 為 MDR/RR-TB **優先**方案，6個月取代過去 18–24 月
- 證據：TB-PRACTECAL（NEJM 2022）

**BPaL（保留方案）**：
- 當無法使用 moxifloxacin 或已知 fluoroquinolone 抗藥（pre-XDR）時，去掉 M 用 BPaL
- ZeNix（NEJM 2022）確立 linezolid 較低劑量/較短療程以減少毒性

> **Bedaquiline**：2012 FDA加速核准，QTc延長（監測ECG）、肝毒性
> **Pretomanid**：2019 FDA新批准，需搭配Bedaquiline使用

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## 七、HIV/TB共感染

- **CD4 <200**：TB和HIV同時治療，**優先治療TB，2-8週後啟動ART**
- **CD4 <50**：**更快啟動ART（2週內）**（CAMELIA trial 2011）
- **Immune Reconstitution Inflammatory Syndrome（IRIS）**：ART後免疫恢復，TB症狀惡化
  - Paradoxical IRIS：已知TB + 啟動ART後惡化
  - Unmasking IRIS：ART前未診斷TB
  - 治療：繼續ART和TB治療，NSAIDs ± Prednisone
- **藥物交互作用**：Rifampin降低PI/INSTI濃度 → **Rifabutin替代Rifampin**（INSTI首選）

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## 八、感染控制

**3階層隔離**（Healthcare Settings）：
1. **管理控制**：早期識別、隔離室排程
2. **環境控制**：負壓隔離室（Negative pressure room），≥12 ACH（Air changes/hour）
3. **個人防護**：N95口罩（非普通外科口罩）

> **N95 vs 外科口罩**：N95過濾≥95% 0.3μm顆粒；外科口罩不足以防止TB飛沫核

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## 九、Clinical Pearls

> [!tip] **Gene Xpert MTB/RIF** 是WHO推薦第一線快速診斷，2小時，可同時檢測Rifampin抗藥性

> [!tip] **3HP（3個月LTBI治療）已取代9H為首選**，完成率高，肝毒性更低

> [!tip] **Rifampin是CYP450強力誘導劑**，與HIV藥物、Warfarin、OCP等有大量交互作用

> [!tip] **Ethambutol**：每月視力+色覺監測（紅綠色辨別），若有眼症狀立刻停藥

> [!tip] **BPaL/BPaLM** = MDR-TB新標準，6個月療程取代18-24月（2022 WHO更新）

> [!tip] **TB腦膜炎**：加Dexamethasone（Thwaites 2004）降低30%死亡率

> [!tip] **Paradoxical IRIS**：在HIV/TB共感染中啟動ART後TB症狀惡化，繼續所有治療，加Steroid

> [!tip] **無菌膿尿（Sterile pyuria）**= 尿液WBC↑但標準細菌培養陰性 → 想到泌尿道結核

> [!tip] **Pott's Disease**（脊椎TB）：胸椎最常見，可出現Gibbus deformity + 截癱，需長療程

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## 十、References

1. **WHO Consolidated Guidelines on TB（Module 4: Treatment, DS-TB & DR-TB；2022 起持續更新）**
2. **2022 ATS/CDC/ERS/IDSA LTBI Treatment Guidelines** — Am J Respir Crit Care Med 2022
3. **4 個月方案 — Study 31 / A5349（Dorman et al.）** — NEJM 2021（PMID 33951360；DOI 10.1056/NEJMoa2033400）；CDC 推薦見 **MMWR 2022;71(8)**
4. **BPaLM — TB-PRACTECAL trial（Nyang'wa et al.）** — NEJM 2022（卷頁待查證）
5. **BPaL linezolid 劑量 — ZeNix trial（Conradie et al., NEJM 2022；卷頁待查證）**
6. **3HP PREVENT TB trial** — NEJM 2011;365(23):2155-2166（Sterling et al.）
7. **1HP BRIEF TB trial** — NEJM 2019;380(11):1001-1011
8. **Thwaites TB Meningitis Dexamethasone** — NEJM 2004;351(17):1741-1751
9. **CAMELIA trial（HIV/TB timing）** — NEJM 2011;365(16):1471-1481
10. Pocket Medicine 9th Ed. — TST 判讀細節、LTBI 排除流程、MDR-TB 懷疑時機、肺外 TB 診斷

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最後更新：2026-04-17（整合 Pocket Medicine 9th Ed.）