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title: "VTE / Pulmonary Embolism（靜脈血栓栓塞症/肺動脈栓塞）"
type: clinical-overview
specialty: CM
tags: [vte]
created: 2026-04-16
updated: "2026"
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# VTE / Pulmonary Embolism（靜脈血栓栓塞症/肺動脈栓塞）

**參考指引：** 2026 AHA/ACC/ACCP/ACEP/CHEST/SCAI/SHM/SIR/SVM/SVN Acute PE Guideline（JACC/Circulation）・2019 ESC PE Guidelines・2020 ASH VTE Guidelines
**更新日期：** 2026-06（review；整合 Pocket Medicine 9th Ed.）

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## 一、定義與分類

**VTE（Venous Thromboembolism）**：包含 DVT（Deep Vein Thrombosis，深部靜脈血栓）和 PE（Pulmonary Embolism，肺動脈栓塞）

**PE 嚴重度分類（ESC 2019）：**

| 分類 | 血流動力學 | 特點 | 死亡率 |
|------|-----------|------|--------|
| **High-risk PE** | 不穩定（休克、持續低血壓）| SBP <90 mmHg or 下降 >40 mmHg >15 分鐘 | **>15%** |
| **Intermediate-high risk** | 穩定 | RV dysfunction + Troponin↑ | 3-15% |
| **Intermediate-low risk** | 穩定 | RV dysfunction 或 Troponin↑（不是兩者）| 1-3% |
| **Low-risk PE** | 穩定 | 無上述 | <1% |

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## 二、Risk Factors（VTE 危險因子）

**STRONG risk factors（OR >10）：**
- 骨折（下肢、骨盆）
- 大手術（>60 分鐘）
- 大創傷
- 脊髓損傷

**MODERATE risk factors（OR 2-9）：**
- 關節鏡膝關節手術
- 自體免疫疾病（[[Allergy-Immunology-Rheumatology(AIR)/sle-lupus/sle-lupus_overview|SLE]]、APS）
- 輸血、化療
- CHF / 呼吸衰竭
- 癌症
- 口服避孕藥 / HRT
- 中心靜脈置管
- 長途旅行（>6 小時）
- 懷孕 / 產後

**WEAK risk factors（OR <2）：**
- 臥床 >3 天
- 糖尿病、[[Cardiology(CV)/hypertension/hypertension_overview|Hypertension]]
- 肥胖
- 靜脈曲張

**Virchow's Triad（三聯徵）：**
- 血液停滯（Stasis）
- 內皮損傷（Endothelial injury）
- 高凝狀態（Hypercoagulability）

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## 三、臨床表現

**PE 症狀（非特異性！）：**
- 突發呼吸困難（最常見）
- 胸膜性胸痛（pleuritic chest pain）
- 咳嗽（乾咳）
- 低氧血症、心動過速
- 咳血（hemoptysis）：肺梗塞時

**大型 PE（Massive PE）：**
- 右心衰竭（JVD、RV heave）
- 心因性休克（低血壓）
- Syncope

**DVT 症狀：**
- 腓腸肌疼痛（Homan's sign：敏感性差）
- 下肢腫脹、紅熱
- 近端 DVT（大腿 / 骨盆）PE 風險最高

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## 四、診斷

### Pre-test Probability

**Wells Score（PE）：**

| 項目 | 分數 |
|------|------|
| 臨床懷疑 DVT | +3 |
| PE 比其他診斷更有可能（Alternate DX unlikely）| +3 |
| 心率 >100 bpm | +1.5 |
| 固定 3 天以上或最近 4 週手術 | +1.5 |
| 過去 DVT/PE 病史 | +1.5 |
| 咳血 | +1 |
| 惡性腫瘤 | +1 |

- **≤4 = Low probability；>4 = High probability**
- Low: D-dimer → 若(-) = 排除；若(+) → CT
- High: 直接 CTPA

**Geneva Score（修訂版）**：不需要主觀判斷的替代工具

### D-dimer

- 高敏感性（>95%）、低特異性（多種情況均↑）
- **只在低/中度預測機率時使用**（排除）
- 手術後、癌症、孕婦、老年人：敏感性下降 → 使用 **age-adjusted cutoff**
  - Age-adjusted D-dimer = 年齡 × 10 μg/L（≥50 歲）

### CT Pulmonary Angiography（CTPA）

- 首選確診方式（敏感性 ~90%，特異性 ~95%）
- 可同時評估 RV 大小（RV/LV ratio > 0.9 = RV strain）
- 缺點：輻射、造影劑（[[Nephrology(NEP)/kidney-disease/kidney-disease_overview|Kidney Disease (CKD & AKI)]]）

### Echocardiography

- Bedside Echo：RV 擴大（RV/LV >0.9）、D-sign、TR jet、McConnell's sign（RV free wall hypokinesia with apical sparing）
- **高危 PE + 太不穩定做 CTPA → 床邊 Echo 緊急評估**

### Lower Extremity Duplex Ultrasound

- 懷疑 DVT 伴 PE
- 若 CTPA 不可行但 DVT 確認 → 等同 PE 診療

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## 五、Management

### High-risk PE（血流動力學不穩定）

1. **支持療法：** 謹慎補液（RV preload-dependent）、norepinephrine、O₂
2. **啟動抗凝**：IV UFH（首選，可緊急逆轉）
3. **🔑 Systemic thrombolysis（全身溶栓）：Class I**
   - tPA（alteplase）100 mg over 2 h IV（或 0.6 mg/kg over 15 min if cardiac arrest）
   - 禁忌症：近期手術（<10 天）、活動性出血、近期 CVA（<3 個月）、Hemorrhagic stroke history
4. **Catheter-directed therapy（CDT）：**
   - 全身溶栓失敗或溶栓禁忌 → CDT（局部低劑量 tPA）
5. **外科血栓切除術（Surgical embolectomy）：**
   - CDT 不可行或全身溶栓失敗 → 緊急手術

### Intermediate-high risk PE（RV Dysfunction + Troponin↑）

1. 抗凝治療（LMWH 或 UFH）
2. 密切監測（ICU 或 HDU）
3. 若惡化（hemodynamic deterioration）→ 考慮 rescue thrombolysis
4. **🆕 Catheter-based mechanical thrombectomy（AngioVac、FlowTriever）**：2026 AHA/ACC 新選項，適合高出血風險患者

### Low-to-Intermediate risk PE

1. **抗凝治療（Anticoagulation）**：
   - **DOAC 優於 warfarin**（2026 AHA/ACC Class I）：apixaban、rivaroxaban、edoxaban、dabigatran
   - Rivaroxaban or Apixaban（首選 DOACs）：無需 LMWH bridge
   - Edoxaban or Dabigatran：需 5-7 天 LMWH bridge 後才能換

**DOAC 劑量（PE 治療）：**

| DOAC | 急性期劑量 | 維持劑量（≥3 個月）|
|------|-----------|----------------|
| **Apixaban** | 10 mg BID × 7 天 | 5 mg BID |
| **Rivaroxaban** | 15 mg BID × 21 天 | 20 mg QD（晚餐時）|
| Edoxaban | LMWH 5-7 天後 | 60 mg QD（or 30 mg if <60 kg）|
| Dabigatran | LMWH 5-7 天後 | 150 mg BID |

2. **低危 PE + PESI score 低 → 可考慮出院（門診）治療**
   - PESI score I-II（<90 分）+ 穩定 → 早期出院
   - 必要條件：回家環境安全、可以自行注射（必要時）或口服

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## 六、VTE 治療療程（Duration of Anticoagulation）

| 情境 | 療程 |
|------|------|
| 首次 VTE + 可逆性誘因（手術、外傷）| **3 個月** |
| 首次 VTE + 無誘因（idiopathic）| ≥3 個月；依 bleeding risk 評估長期治療 |
| 癌症相關 VTE | **長期（至少直到癌症緩解）**：DOAC（apixaban / edoxaban / rivaroxaban）為現代首選；LMWH（dalteparin）仍適用於 GI/泌尿道 luminal 腫瘤或無法口服者。GI 腫瘤用 edoxaban/rivaroxaban 出血風險↑，此時 apixaban 或 LMWH 較佳 |
| 復發性 VTE | **長期（無限期）**|
| [[Hematology(HEMA)/hypercoagulable-states/hypercoagulable-states_overview|Hypercoagulable States]]（APS）| 長期；DOAC 對三重陽性 APS 效果不如 Warfarin → warfarin 優先 |
| LQTS / hereditary thrombophilia（Factor V Leiden, Prothrombin mutation）| 個案化評估 |

**Extended treatment 劑量（減少出血）：**
- **Apixaban 2.5 mg BID**（AMPLIFY-EXT）或 **Rivaroxaban 10 mg QD**（EINSTEIN-CHOICE）：
  - 延伸治療（extended phase）可用較低劑量
  - 降低復發率 67-82%，出血不增加

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## 七、DVT Management

- **Proximal DVT（腘靜脈以上）**：需抗凝治療（和 PE 相同）
- **Isolated distal DVT（腓腸肌靜脈）**：
  - 有症狀 → 抗凝 3 個月
  - 無症狀 + 無傳播風險 → 可超音波追蹤（2 週後）
- **Compression stockings**：預防 Post-thrombotic syndrome（PTS）

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## 八、VTE 預防（Prophylaxis）

**住院患者（非手術）：**
- 內科病患：Heparin 5000 U SC TID 或 LMWH（enoxaparin 40 mg QD）
- 高危（癌症、ICU）：延長預防

**手術後：**
- 骨科大手術（THR、TKR）：DOAC 28-35 天（rivaroxaban / apixaban 首選）
- 一般大手術：LMWH 7-10 天

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## 九、Clinical Pearls

- **High-risk PE = 立即 UFH + 溶栓（tPA）**；溶栓禁忌 → CDT 或外科
- **Intermediate-high risk PE = 嚴密監測**；若惡化 → rescue thrombolysis
- **DOAC 優於 warfarin**（更方便、出血不增加、同等或更佳效果）
- **Cancer VTE**：DOAC 為首選——apixaban（CARAVAGGIO 證實 non-inferior to dalteparin，major bleeding 不增加）、edoxaban（Hokusai-VTE Cancer）、rivaroxaban（SELECT-D）均可；LMWH（dalteparin）保留給 luminal GI/GU 腫瘤或不能口服者。GI 腫瘤用 edoxaban/rivaroxaban → GI 出血↑，傾向 apixaban 或 LMWH
- **APS（三重陽性）**：warfarin 優先（rivaroxaban 在 APS 試驗顯示較差）
- **Age-adjusted D-dimer**：≥50 歲時使用（年齡 × 10）→ 減少不必要 CT
- **PESI 低危 PE**：考慮門診治療（費用低、患者方便）
- **復發 PE**：長期抗凝；評估 hypercoagulability（Factor V Leiden、APS 等）
- **Extended DOAC 低劑量**：Apixaban 2.5 mg BID 或 rivaroxaban 10 mg QD → 預防復發效果佳，出血不增加

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## References

| 來源 | 年份 | 重點 |
|------|------|------|
| 2026 AHA/ACC/ACCP/ACEP/CHEST/SCAI/SHM/SIR/SVM/SVN Acute PE Guideline（JACC / Circulation；DOI 10.1016/j.jacc.2025.11.005）| 2026 | de novo 多學會 PE 指引；DOAC > VKA、PE category 分級指導 advanced therapy（含 mechanical thrombectomy，納入 PEERLESS） |
| 2019 ESC PE Guidelines（Eur Heart J）| 2019 | Risk stratification、thrombolysis |
| Agnelli G et al.（CARAVAGGIO）. N Engl J Med 2020;382:1599-1607. PMID: 32223112 | 2020 | Apixaban non-inferior to dalteparin for cancer VTE，bleeding 不增加 |
| Hokusai-VTE Cancer（Raskob et al）. N Engl J Med 2018 | 2018 | Edoxaban for cancer VTE（GI 出血↑） |
| SELECT-D（Young et al）. J Clin Oncol 2018 | 2018 | Rivaroxaban for cancer VTE |
| AMPLIFY-EXT（NEJM 2013）| 2013 | Apixaban 2.5 mg 延伸治療 |
| EINSTEIN-CHOICE（NEJM 2017）| 2017 | Rivaroxaban 10 mg 延伸治療 |