Cardiac Risk Assessment for Noncardiac Surgery（非heart手術的heart風險評估）
參考指引： 2024 AHA/ACC/ACS/ASNC/HRS/SCA/SCCT/SCMR/SVM Guideline for Perioperative Cardiovascular Management for Noncardiac Surgery・2022 ESC Non-cardiac Surgery Guideline 更新日期： 2026-06
一、總原則
核心問題：手術是否需要先進行 cardiac 評估或 intervention，以降低術中/術後 MACE（Major Adverse Cardiac Events）風險？
重要原則：
- 僅在結果會改變管理決策時才做檢查（避免不必要的 workup）
- 不要為「術前放 stent」而做常規 coronary angiography（revascularization 前必須有獨立適應症）
- 對大多數穩定患者，繼續使用 cardiac 藥物，手術照常進行
二、Step-by-step 評估流程
Step 1：手術是否急症？
緊急手術（Emergency）：
- 無時間進行詳細 cardiac 評估
- 直接手術 + 術中監測 + 術後評估
- 告知手術團隊 cardiac 疾病史，最優化現有用藥
Step 2：是否有需要立即治療的 cardiac 疾病（Active Cardiac Conditions）？
若有以下任一 → 先暫緩擇期手術，優先治療 cardiac 疾病：
| 疾病 | 說明 |
|---|---|
| Unstable coronary syndromes | UA、近期 MI（<60 天） |
| Decompensated HF（NYHA IV 或acute惡化） | |
| Significant arrhythmias | 3° AV block、symptomatic VT、未控制的 AF（ventricular rate >100 bpm） |
| Severe valvular disease | 嚴重 AS（aortic stenosis）、嚴重 MS |
Step 3：評估手術風險（Surgical Risk）
| 手術類型 | 30 天 MACE 風險 | 舉例 |
|---|---|---|
| Low risk | <1% | cataract、plastic surgery、superficial surgery、breast surgery |
| Intermediate risk | 1-5% | laparoscopy、orthopedic、prostate、head and neck、neurosurgery |
| High risk | >5% | aortic/major vessel、bowel surgery、thoracic surgery、renal transplant |
低風險手術（<1%）→ 不需進一步 cardiac 評估，直接手術
Step 4：評估功能性活動能力（Functional Capacity）
工具：Duke Activity Status Index（DASI）
- ≤34 分 = 差（< 4 METs）
- 2024 指引強調：DASI 優於 醫師自我評估的活動能力（METS study）
4 METs 相當於：
- 爬一層樓、短跑、慢走（不喘）
- 不能爬一層樓不喘 → 功能活動能力差
活動能力 ≥4 METs：無需進一步術前 cardiac 評估（多數情況）
Step 5：計算手術heart風險
工具：Revised Cardiac Risk Index（RCRI）
| 危險因子 | 說明 |
|---|---|
| 高危手術 | intraperitoneal、intrathoracic、suprainguinal vascular surgery |
| ischemic heart disease 史 | old MI、exertional angina、nitrate 使用 |
| congestive heart failure 史 | LVEF 降低、pulmonary edema |
| cerebrovascular disease 史 | TIA、CVA |
| 術前需 insulin 治療的 diabetes mellitus | |
| 術前 creatinine >2.0 mg/dL（177 μmol/L） |
| RCRI 分數 | MACE 風險 |
|---|---|
| 0 | ~0.4% |
| 1 | ~0.9% |
| 2 | ~6.6% |
| ≥3 | ~11% |
RCRI ≥2（中高危）+ 功能活動差 → 考慮進一步評估或 cardiology 諮詢
Step 6：是否進行進一步heart檢查？
原則：僅在結果會改變管理時才做
| 情境 | 建議 |
|---|---|
| 低危手術（<1%） | 不做（無論功能活動如何） |
| 功能活動好（≥4 METs） | 多數不需要，直接手術 |
| 功能活動差（<4 METs）+ 高危手術 + RCRI ≥2 | 考慮 noninvasive stress test（Class IIa） |
| 懷疑嚴重 AS 未診斷 | Echo（Class I） |
常用術前評估：
- Echo：LVEF 評估、AS 嚴重度（若未知）、LVH
- Stress testing：功能活動差 + 高危手術（Pharmacologic stress test 若無法運動）
- Coronary angiography：僅有獨立 ACS 適應症時（不為「預防性放 stent」）
- 術前 biomarker（2024 重點）：對 ≥65 歲、或 45-64 歲合併已知 CVD、或 RCRI ≥1 並接受 elevated-risk 手術者，**術前測 BNP / NT-proBNP（Class IIa）**有助 risk stratification；異常者強化術後監測。
Step 7：術後 myocardial injury 監測（Perioperative MINS Surveillance）
2024 指引強化： MINS（Myocardial Injury after Noncardiac Surgery） = 術後 ischemic 機轉造成的 troponin 升高（多數無 chest pain、無 ECG 變化），與 30 天mortality顯著相關，故需主動篩。
- 適應症（Class IIa）：對術前 biomarker 異常、或 high cardiac risk 病人接受 elevated-risk 手術者，術後 24-48 h 連續監測 hs-troponin（合併 ECG），不要等症狀出現。
- 異常處理：排除非 ischemic 原因（PE、sepsis、AKI、AF）後，啟動 GDMT（statin、antiplatelet、risk-factor control）並安排 cardiology 追蹤。不自動推去做 invasive coronary angiography，除非有 type 1 MI 或不穩定表現。
三、特殊 cardiac 情況的術前管理
Coronary Artery Disease（CAD）
穩定型 CAD（無症狀 / 輕度 angina）：
- 無需術前 PCI（DECREASE-V trial）
- 繼續使用 aspirin（非大 bleeding 風險手術）
- 繼續 β-blocker（已在服用者，切勿突然停藥 → rebound hypertension / arrhythmia）
近期 MI（<60 天）：
- 建議暫緩擇期手術
- 最少等待 60 天（最好 ≥6 個月，若 ACS 後有 PCI + DES）
Post-PCI DAPT 管理（Critical！）：
| 情境 | 最短等待（再考慮手術） |
|---|---|
| BMS（Bare metal stent） | 最少 30 天 |
| DES（Drug-eluting stent） | 最少 6 個月（ideally 12 個月） |
| Balloon angioplasty only | 最少 14 天 |
若必須在 DAPT 期間手術（緊急）：繼續 aspirin；停 P2Y12 inhibitor（clopidogrel 5 天前、ticagrelor 3 天前）→ 術後儘快恢復
Heart Failure（HF）
- NYHA I-II（代償良好）→ 手術風險中等
- NYHA III-IV（或acute decompensation）→ 暫緩，先優化治療
- LVEF 降低患者 → 繼續 β-blocker、ACEi、diuretics（術前調整 diuretics 避免容積問題）
- 術中注意液體管理（避免 volume overload）
術前停藥建議：
- β-blocker：不可突然停藥（繼續使用；若之前未用，術前 1-2 週開始或不開始）
- ACEi / ARB：傳統建議術前一天停；2024 指引：個案化，擇期手術可以繼續
- SGLT-2i：術前 3 天停藥（ketoacidosis 風險，尤其禁食狀態）
Valvular Heart Disease（VHD）
嚴重 AS（Severe Aortic Stenosis）：最重要！
- 中高危手術前：評估是否需 AVR/TAVR（若症狀性）
- 有症狀嚴重 AS + 高危手術 → 優先 TAVR 再手術
- 無症狀嚴重 AS + 低危手術 → 謹慎監測下可手術
- 嚴重 AS + 急症手術 → 可謹慎手術但需嚴密監測（避免 hypotension）
其他 valvular disease：
- 嚴重 MR / MS + 症狀 → 考慮術前 repair
- Prosthetic valve（mechanical valve）→ anticoagulation 管理（見下文）
Arrhythmia
- AF（術前）：rate control + anticoagulation（不因手術而突然停 anticoagulation，需 bridging 評估）
- Pacemaker / ICD：術前與 electrophysiology 確認，電刀使用前程控（避免感應干擾）
- WPW：術前可能需先 ablation
Anticoagulation Bridging
Warfarin（vitamin K antagonist）：
- 術前 5 天停藥
- 高 thrombosis 風險（mechanical valve、 PE <3 個月、AF + CHADS₂ ≥5）→ Heparin bridging
- 低 thrombosis 風險（AF + CHADS₂ ≤2）→ 不需 bridging（BRIDGE trial）
DOAC（Direct oral anticoagulants）：
- 標準手術：停藥 24-48 h（renal function 正常）
- 高 bleeding 風險手術：停藥 48-72 h
- CrCl <30 mL/min + dabigatran：停藥需更長
- 多數 DOAC 患者 → 不需 bridging heparin
四、術前用藥管理摘要
| 藥物 | 術前管理 |
|---|---|
| β-blocker | 繼續！（不可突然停藥） |
| Aspirin | 多數低中危手術繼續；高 bleeding 風險（intracranial、ophthalmic）停 7 天 |
| Clopidogrel / Ticagrelor | 停 5 天 / 3 天（若 DAPT 期滿） |
| ACEi / ARB | 個案化；急症前一天可考慮停 |
| Statin | 繼續（停藥可能有反彈效應） |
| SGLT-2i | 術前 3-4 天停（euglycemic ketoacidosis EDKA 風險，尤其禁食） |
| GLP-1RA | 個體化（2024 多學會更新）：多數可繼續；若停藥 → daily 製劑停 1 天、weekly 製劑停 1 週；高 aspiration 風險者偏向暫停 + 視為 full stomach 預防 aspiration |
| Warfarin | 停 5 天；INR 確認 <1.5 |
| DOAC | 停 24-72 小時（依手術 bleeding 風險） |
| Insulin | 調整劑量（禁食時），持續基礎 insulin |
五、Clinical Pearls
- 「術前放 stent」幾乎從不是適應症：CARP trial、DECREASE-V 證明穩定 CAD 術前 revascularization 無益
- RCRI ≥2 + 功能活動差（<4 METs）+ 高危手術 → stress test（但前提是結果會改變管理）
- DASI ≤34 = 功能活動差，比醫師評估更客觀（2024 METS study 依據）
- β-blocker 不可突然停藥：可能引起 rebound hypertension、arrhythmia、ACS
- DES 後 6 個月內手術：DAPT 未完整，stent thrombosis 風險高
- 嚴重 AS + 高危手術：先 TAVR / AVR，不是直接推去手術室
- SGLT-2i 術前停 3-4 天：euglycemic ketoacidosis（EDKA）風險
- GLP-1RA 改為個體化（2024 多學會更新）：不再一律術前停藥，依 aspiration vs 代謝需求 shared decision；若停，daily 停 1 天、weekly 停 1 週，高風險者按 full stomach 處理
- 術後 troponin/MINS 監測（2024 新增）：高風險病人術後 24-48 h 連續測 hs-troponin，因 MINS 多數無症狀卻顯著影響 30 天mortality
- BRIDGE trial：AF 患者術前低 thrombosis 風險 → 不需橋接，直接停 warfarin 即可
最後更新：2026-06-15（整合 Pocket Medicine 9th Ed. + 2024 ACC/AHA Perioperative Guideline）
References
| 來源 | 年份 | 重點 |
|---|---|---|
| 2024 AHA/ACC/ACS/…/SVM Perioperative Cardiovascular Management for Noncardiac Surgery Guideline（JACC）. PMID: 39320289 | 2024 | 完整 2024 更新版（biomarker、MINS 監測、用藥） |
| Multisociety GLP-1RA Perioperative Guidance（Clin Gastroenterol Hepatol / 多學會） | 2024 | GLP-1RA 改為 risk-based 個體化，多數可續用 |
| RCRI（Lee et al, Circulation 1999） | 1999 | 最常用的手術風險評分 |
| METS study（Lancet 2018） | 2018 | DASI 優於醫師估計活動能力 |
| BRIDGE trial（NEJM 2015） | 2015 | AF 低風險 → 無需橋接 anticoagulation |
| CARP trial（NEJM 2004） | 2004 | 穩定 CAD 術前 revascularization 無益 |
| DECREASE-V（JACC 2007） | 2007 | 同上 |