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📝 練習相關考題
Thyroid39 題・104–114
內科專科甄審考古題 · 另開新分頁

🔍 Thyroid Ultrasound — Clinical Overview

⚡ 資料更新至：2026（ACR TI-RADS 2017 ＋ Bethesda System 3rd ed. 2023 ＋ UpToDate 2026-02 ＋ RadioGraphics 2014）

本篇為 thyroid 拆分子篇

母篇（生理、function 評估、sick euthyroid、amiodarone）：Thyroid Disorders（總覽） 姊妹篇：Hypothyroidism｜ Thyrotoxicosis｜Thyroid Nodule & Cancer

🖼️ 原文圖表：本篇 56 張圖表全部為三份來源 PDF 的原圖截取（非重繪、非示意）—— ① The Radiology Assistant — TI-RADS（Ahmad H & van der Lugt A, Erasmus MC）23 張：ACR TI-RADS 計分主圖、五大 feature panel 與逐項範例、4 個實戰計分 case； ② UpToDate《Overview of the clinical utility of ultrasonography in thyroid disease》（Sipos JA，2026-02-17 更新）20 張：Table 1 與 Image 3–38 的代表性 US 影像； ③ RadioGraphics 2014;34:276-293（Nachiappan AC et al.）13 張：anatomy、Table 1–3、FNA 演算法與技術圖、radiologic-pathologic 對照。 每張圖下方 blockquote 標明「來源＋原始編號＋PDF 頁碼」。

📌 一、為什麼 US 是 thyroid 的第一線影像

US 是評估 thyroid 的 preferred imaging modality：可即時解析到 2 mm 的結構，能量化 gland volume、導引 FNA、評估 regional blood flow，且無 ionizing radiation、無 iodinated contrast（後者會讓 radioiodine uptake 受抑 4–8 週，若計畫做 scintigraphy 或 ¹³¹I ablation 要特別避開）。

UpToDate 列出的 9 項適用情境：

  • 評估 thyroid gland 與 thyroid nodule 的 anatomic features
  • 導引 thyroid nodule 與 cervical lymph node 的 FNA
  • 追蹤 nodular thyroid disease
  • 協助 thyrotoxicosis 與 thyromegaly 的鑑別診斷
  • 協助 thyroid cancer surgery 的術前規劃
  • thyroid cancer 治療後的 recurrence surveillance
  • 高風險族群的 thyroid cancer screening
  • 評估 fetal goiter
  • 導引選定 nodule 的 ablation

⚠️ 但 US 不能診斷 malignancy。 thyroid US 與 histopathology 並非完全相關，且經驗豐富的 sonographer 之間仍有明顯 interobserver variability——這在用 serial US 追蹤 nodule growth 或新出現的 suspicious feature 時特別重要。US 的角色是挑出該做 FNA 的 nodule，不是取代 cytology。

US vs CT/MRI：一般以 US 評估 thyroid nodule（解析度佳、無輻射、便宜、避開 iodinated contrast）。只有在需要評估 retrosternal extension（gland 下緣 US 看不到）或 tracheal lumen 完整性（大型 multinodular goiter 合併 dyspnea）時，才加做 noncontrast CT 或 MRI。CT 上約 9% 的頸部檢查會偶然發現 thyroid nodule，PET 約 2–3%；這些 incidentaloma 都應轉做 dedicated thyroid US。

🫁 二、Normal anatomy 與 normal US appearance

🖼️ RG Fig. 1｜Thyroid 與鄰近軟組織的 cross-sectional anatomy

圖：RadioGraphics 2014 Figure 1（PDF p.2）。掃描時的定位參考點：trachea 居中，左右 thyroid lobe 貼在 trachea 兩側、前方由 isthmus 相連；internal jugular vein 與 common carotid artery 位於 lobe 的 posterolateral；strap muscles 在最前方（判斷 “markedly hypoechoic” 時就是拿它當比較基準）；esophagus 在 trachea 後方偏左——這是 esophageal lesion 被誤認為 thyroid nodule 的解剖基礎（見 §十一 mimics）。

🖼️ RG Fig. 2｜Normal thyroid 的 US 表現

圖：RadioGraphics 2014 Figure 2（PDF p.2）。正常 thyroid tissue homogeneously echogenic、echotexture 均勻，明顯亮於鄰近 strap muscle。

正常尺寸（兩份來源略有差異，皆列出）

參數RadioGraphics 2014UpToDate 2026
Lobe craniocaudal length4–6 cm4–4.8 cm
Lobe AP 徑1.3–1.8 cm1–1.8 cm
Lobe 橫徑1.3–1.8 cm0.8–1.6 cm
Isthmus AP 厚度≤ 3 mm—
Total volume（兩葉）—8–10 mL（範圍 3–20 mL）

超過上述範圍即定義為 goiter。US 偵測 thyroid enlargement 明顯優於 palpation——例如長期使用 lithium 的族群，US 測得 total thyroid volume 23.7 vs 對照 13.6 mL，而 palpation 常漏掉。

其他 modality 的 normal appearance（RadioGraphics）：non-contrast CT 上 thyroid 相對頸部肌肉呈 mildly hyperattenuating（平均 80–100 HU，反映 iodine 含量）；contrast-enhanced CT 呈 intense homogeneous enhancement。MRI 上相對肌肉 T1 slightly hyperintense、T2 iso- 到 slightly hyperintense。Scintigraphy（⁹⁹ᵐTc-pertechnetate 或 ¹²³I）正常為兩葉 symmetric uniform uptake。

🔬 三、Nodule descriptors — 逐項判讀

這一節是所有 risk stratification system（ACR TI-RADS / ATA / EU-/K-/C-TIRADS）共同的語言基礎。單一 suspicious feature 不足以診斷 malignancy，而 suspicious feature 全部缺席也不能排除 malignancy；US 的價值在於「在多顆 nodule 中挑出最該扎的那顆」。

📋 UpToDate Table 1｜與 thyroid cancer risk 相關的 US features

表：UpToDate《Overview of the clinical utility of ultrasonography in thyroid disease》Table 1（PDF p.26，Graphic 68199 v6.0）。升高風險：hypoechogenicity、solid composition、punctate echogenic foci (PEF)、coarse calcification、interrupted eggshell calcification with soft tissue extrusion、infiltrative/irregular margins、taller-than-wide shape、associated suspicious lymphadenopathy。降低風險：isoechoic/hyperechoic、spongiform appearance、simple cysts、cystic 部分內的 comet-tail artifact、uninterrupted eggshell calcification。

📋 RG Table 2｜Features suggesting benignity vs suspicious for malignancy

表：RadioGraphics 2014 Table 2（PDF p.4）。注意它把 suspicious features 分成 specific（microcalcification、extension beyond thyroid margin、cervical lymph node metastasis、taller-than-wide in transverse plane、markedly hypoechoic）與 less specific（no halo、ill-defined/irregular margin、solid、increased central vascularity）兩層。malignant nodule 平均帶有 2–3 個 suspicious features；suspicious feature 數目越多，malignancy 機率越高。

3-1 Composition（組成）

圖：The Radiology Assistant — TI-RADS，composition 計分 panel（PDF p.4）。Cystic 0 / Spongiform 0 / Mixed cystic-solid 1 / Solid 2 分。cystic 與 spongiform 直接判為 TR1 benign，不需再往下 characterize。

圖：同上（PDF p.4）。典型 thyroid cyst——完全 anechoic，旁邊可見 trachea、jugular vein、carotid。不需進一步評估。

圖：同上（PDF p.5）。Spongiform nodule：海綿樣外觀，≥50% 由微小 cystic 成分構成。UpToDate 稱之為 spongiform / honeycomb pattern，「almost invariably benign」，不需再 characterize。

圖：同上（PDF p.5）。Mixed cystic/solid：cystic 與 solid 的比例不影響計分，一律給 1 分。

圖：同上（PDF p.6）。Solid lesion：A 幾乎全 solid（雖有小 cystic 區，但遠不到 spongiform 的 50% 門檻）；B 完全 solid。判定為 solid 需 ≥95% 為 solid，以目測估計即可、不需精算。

臨床要點（UpToDate 補充）

  • Nodule 內部結構是否均一不是 cancer 的有用指標；cancer 可以全 solid，也可以帶 cystic 成分（complex nodule）。cystic 成分佔比越大，malignancy 機率越低。
  • Simple cyst：anechoic、薄壁、球形、無內部結構，伴 posterior acoustic enhancement（US 波幾乎無衰減地穿過液體，深部回音變亮）——這是 benign 的 reassuring finding。
  • Hemorrhage 會改變外觀：clot 早期呈 hyperechoic density，液化後變 hypoechoic，形成 part-cystic part-solid 的 complex nodule。
  • Colloid cyst：cystic 區內的亮點拖出彗星尾（comet-tail artifact），為 inspissated colloid crystal，幾乎都是 benign。

3-2 Echogenicity（回音強度）

圖：The Radiology Assistant — TI-RADS，echogenicity 計分 panel（PDF p.6）。Anechoic 0 / Hyper- 或 Isoechoic 1 / Hypoechoic 2 / Very hypoechoic 3 分。Anechoic ＝ cystic，不需再 characterize。

圖：同上（PDF p.7）。A hyperechoic、B isoechoic、C hypoechoic、D echogenicity cannot be assessed（如被 calcification 遮蔽）——D 這種情況預設給 1 分。

圖：同上（PDF p.7）。Very hypoechoic ＝ 比 strap muscle 還暗（黃箭頭指 strap muscle），在 ACR TI-RADS 給 3 分。

圖：UpToDate Image 4（PDF p.30，Graphic 132388）。同一概念的另一例：nodule（arrowhead）比周圍 strap muscle（arrow）更暗 ＝ markedly hypoechoic。

圖：UpToDate Image 3（PDF p.29，Graphic 132385）。這顆同時具備 hypoechoic + taller-than-wide + internal punctate echogenic foci（箭頭）——病理證實為 papillary thyroid carcinoma。三個 suspicious feature 疊加的教科書範例。

數字（UpToDate）

  • Hypoechoic nodule 預測 malignancy 的 sensitivity 62–73%、specificity 56–62.3%——單看 hypoechogenicity 遠不夠。
  • 大型 retrospective study：moderate 或 marked hypoechogenicity 的 malignancy 機率 52–58%，而 mildly hypoechoic 只有 19.9%。因為 moderate 與 marked 風險相近，risk stratification 上把兩者合併為同一類。
  • 定義區分：markedly hypoechoic ＝ 等於或暗於 anterior neck muscle；mildly hypoechoic ＝ 比 normal thyroid parenchyma 暗、但仍亮於 anterior neck muscle。

3-3 Shape（形狀）

圖：The Radiology Assistant — TI-RADS，shape panel 與範例（PDF p.8）。Wider-than-tall 0 分 / Taller-than-wide 3 分。必須在 axial（transverse）plane 評估，不是 sagittal。

圖：UpToDate Image 19（PDF p.45，Graphic 132421）。(A) nodule 寬 > 高（實線箭頭 vs 虛線箭頭），符合 thyroid nodule 的自然生長平面；(B) 高 > 寬 ＝ taller-than-wide，代表腫瘤逆著組織平面生長，令人擔心。

數字與陷阱（UpToDate）

  • Taller-than-wide 對 malignancy 的 specificity 高達 81.5–96.6%，但——
  • 風險其實取決於 nodule size、composition 與其他 suspicious features。一份研究顯示：在 <5 mm 與 5–10 mm 的 nodule，taller-than-wide 高度預測 malignancy；但在 >10 mm 的 nodule，它不是 malignancy 的獨立預測因子。
  • 另一份研究：taller-than-wide 無法區分 benign 與 malignant 的 follicular/oncocytic neoplasm。整體而言 neoplasm（不論良惡）比 benign non-neoplastic tissue 更容易 taller-than-wide。

🎯 內專考點（112 年）

ultrasound taller-than-wide（高 > 寬）＝ malignant 高危特徵，與 microcalcification、irregular margin、marked hypoechogenicity、solid composition 並列。詳見 Thyroid Nodule & Cancer ﹝考 112-103﹞

3-4 Margin（邊緣）

圖：The Radiology Assistant — TI-RADS，margin panel 與 smooth margin 範例（PDF p.8）。Smooth 0 / Ill-defined 0 / Lobulated or irregular 2 / Extrathyroidal extension 3 分。

Ill-defined 給 0 分，不是 2 分

「邊界看不清楚」與「邊界不規則」是兩件不同的事，ACR TI-RADS 特意讓 ill-defined 拿 0 分。UpToDate 也強調 “irregular” 與 “ill-defined” 不可互換使用——ill-defined 常只是 nodule 與周圍 parenchyma 的 echotexture 太像而看不出界線，本身不代表風險升高。

圖：The Radiology Assistant（PDF p.9）。Ill-defined nodule：只有小段邊界可辨識（黃箭頭），大部分邊界與 thyroid parenchyma 混在一起。TI-RADS score: 0 分。

圖：UpToDate Image 10（PDF p.36，Graphic 132395）。Benign isoechoic nodule 的 ill-defined margin：cystic degeneration 的區域邊界反而清楚規則（arrowheads），isoechoic solid 部分因為與周圍 parenchyma echotexture 相似而 ill-defined（arrows）。

圖：UpToDate Image 11（PDF p.37，Graphic 132396）。反例：Hashimoto’s thyroiditis 背景下的 hypoechoic nodule，邊界同樣因 echotexture 相似而難以辨識——但這顆是 papillary thyroid carcinoma。⚠️ 兩張圖對照即為判讀陷阱：ill-defined 本身不分良惡，要看其他 features。

圖：The Radiology Assistant（PDF p.10）。上：irregular, angulated margin（TI-RADS 2 分）；下：irregular, lobulated margin，nodule 前緣呈分葉狀（TI-RADS 2 分）。

圖：UpToDate Image 12（PDF p.38，Graphic 132397）。(A) isthmus 的小顆 papillary thyroid carcinoma 侵入 strap musculature（arrowheads）＝ 真正的 extrathyroidal extension (ETE)；(B) 另一顆 PTC 呈 focally infiltrative margin（arrows）。ETE 在 ACR TI-RADS 給最高的 3 分。

圖：The Radiology Assistant（PDF p.11）。對照組：exophytic growth 但無 frank invasion。 nodule 向外突出並壓迫鄰近結構，但沒有明確侵犯證據——不能算 ETE。US 判斷 ETE 本身就困難，必須看到明確的鄰近結構侵犯，「只是鼓出去（bulging）」不算。UpToDate 也指出 ETE 的 positive predictive value 變異極大（39.2–100%）。

Irregular margin 的數字（UpToDate）：明確可見向周圍 parenchyma 的 infiltrative projection（microlobulation 或 spiculation）＝ irregular margin，malignancy risk 32–87%，sensitivity 50.5%、specificity 83.1%。

3-5 Echogenic foci（高回音病灶）

圖：The Radiology Assistant — TI-RADS，echogenic foci panel（PDF p.11）。這一項是唯一「choose all that apply」的類別：None 或 large comet-tail artifacts 0 / Macrocalcification 1 / Peripheral (rim) calcification 2 / Punctate echogenic foci 3 分——同時存在就相加（例如 PEF + rim = 3 + 2 = 5 分）。右側為 large comet-tail artefact（>1 mm）＝ 0 分。

圖：同上（PDF p.12）。Macrocalcification：粗大鈣化伴 acoustic shadowing。TI-RADS 1 分。

圖：UpToDate Image 8（PDF p.34，Graphic 132391）。同一物理現象：coarse calcification（亮弧，arrow）造成後方 signal dropout / shadowing（arrowhead）。>1 mm 的 echogenic 結構會擋住 US 訊號，讓深部組織看不見；改變探頭角度有時可以繞過。

圖：The Radiology Assistant（PDF p.13）。Peripheral (rim) calcification：可為完整或不完整。TI-RADS 2 分。

圖：UpToDate Image 16（PDF p.42，Graphic 132416）。Uninterrupted eggshell calcification ＝ 提示長期存在的 benign nodule。⚠️ 但若 rim calcification 被打斷且伴 soft tissue extrusion，則轉為 concerning for malignancy（UpToDate Table 1 把兩者分列於高、低風險兩側）。單純「interrupted 但無 soft tissue extrusion」的風險目前不明確。

圖：The Radiology Assistant（PDF p.13）。Punctate echogenic foci（microcalcification）：malignancy 的強力預測因子，TI-RADS 3 分（本類最高）。ACR lexicon 提醒 echogenic foci 也可能出現在 normal thyroid tissue；此外 <1 mm 的小 comet-tail artifact 歸入 microcalcification 這一類（≠ 大的 comet-tail）。

圖：UpToDate Image 15（PDF p.41，Graphic 132415）。少見但重要：Hashimoto’s thyroiditis 背景的 diffusely hypoechoic gland，滿佈 microcalcification 卻沒有明確的 nodule——手術病理為 diffuse sclerosing variant of papillary thyroid carcinoma。

Punctate echogenic foci 的病理基礎：PEF（≤1 mm、無 acoustic shadowing）對應 psammoma bodies（圓形層狀鈣化沉積），是 papillary thyroid carcinoma 的特徵；相對地 **macrocalcification（>1 mm，含 rim calcification）**在 medullary 與 papillary carcinoma 都可見，凶險度較低。

🎯 內專考點（113 年）

微鈣化 vs 蛋殼鈣化：ultrasound 點狀微鈣化（psammoma bodies）malignant 風險高（PTC 特徵）；周邊環狀（蛋殼）鈣化多偏 benign——方向勿記反。 ﹝考 113-100﹞

3-6 Halo、Doppler 與 size（不在 ACR TI-RADS 計分內，但要會判讀）

圖：UpToDate Image 13（PDF p.39，Graphic 132414）。(A) hypoechoic nodule 周圍一圈 sonolucent halo；(B) Doppler 顯示 halo 內為受壓迫的血管。Halo 只代表 nodule 與 thyroid tissue 之間有一層回音更低的界面（可能是受壓/萎縮的 thyroid tissue、局部發炎或受壓血管）。Incomplete 或 absent halo 的 sensitivity 64%、specificity 61%，兩者都不高；但 irregular halo 可能與 malignancy 風險升高有關。

圖：UpToDate Image 20（PDF p.46，Graphic 132422）。Increased intranodular vascular flow。

Color Doppler 不可靠，且不被納入現代 risk stratification system

  • Intranodular（internal）flow pattern 會提高 malignancy 的懷疑，但 color flow Doppler 無法可靠區分良惡，多數現行 SRSS 都沒有把它納入評分。
  • 一份研究顯示：US 偵測到的 thyroid cancer 多數反而缺乏 intranodular vascularity，而多數 hypervascular nodule 是 adenoma 或 “adenomatoid” 結構、根本不是腫瘤。
  • Hypervascularity 在 medullary 與 follicular thyroid cancer 比 papillary 更常見。
  • RadioGraphics 的說法略有不同（central hypervascularity 較 peripheral 更偏 malignant，peripheral hypervascularity 多與 benign inflammatory process 相關）——兩份來源在此不完全一致，臨床上不要拿 Doppler 單獨做決策。(inferred：兩來源比對後的結論)

Size：nodule 直徑與體積越大，thyroid cancer 機率越高。一份 >20,000 顆 nodule 的大型研究顯示 malignancy risk 隨 1 → 4 cm 遞增。

🧮 四、ACR TI-RADS 2017 — 計分系統

⭐ 主圖：五大 feature 計分 → 加總 → TR1–TR5 → FNA / follow-up 門檻

圖：The Radiology Assistant — TI-RADS 橫式完整計分圖（PDF p.3）。原始出處為 Tessler FN et al. ACR TI-RADS White Paper. J Am Coll Radiol 2017;14(5):587-595. PMID: 28372962。 Composition / Echogenicity / Shape / Margin 各選 1 項；Echogenic foci 選所有適用項並相加。

TI-RADS 級別總分判讀FNAFollow-up
TR10 分Benign不做 FNA—
TR22 分Not suspicious不做 FNA—
TR33 分Mildly suspicious≥ 2.5 cm≥ 1.5 cm
TR44–6 分Moderately suspicious≥ 1.5 cm≥ 1 cm
TR5≥ 7 分Highly suspicious≥ 1 cm≥ 0.5 cm

各級別的實際 malignancy risk（大型系列驗證值）

TR1TR2TR3TR4TR5
ROM0.3%1.5%4.8%9.1%35%

💡 為什麼 TR3 的 FNA 門檻拉到 2.5 cm？ The Radiology Assistant 說明：有證據指出 thyroid carcinoma 在腫瘤長到這個大小以前，survival 不會受損——所以對 mildly suspicious 的 nodule 可以放寬門檻，減少不必要的 biopsy。

🚫 TI-RADS 不適用的情境

以下族群的 thyroid cancer 風險高於一般成人，不能套用 TI-RADS：

  • Pediatric patients
  • FDG-PET–avid thyroid nodules
  • 已有 lymphadenopathy

📈 Growth 的定義（與 ATA 一致）

顯著 growth ＝ 下列任一：

  • 至少兩個徑向增加 ≥20%，且最小增加 2 mm；或
  • volume 增加 ≥50%

追蹤原則

  • 5 年內大小完全沒變 → 可視為 benign behavior，不需再追蹤。
  • 比對時要跟最舊的一次影像比，不是只跟最近一次比（避免漸進式增大被漏掉）。
  • 若有 interval growth 但未達 FNA 門檻 → 不分 TI-RADS 級別，1 年後再追蹤。

⚠️ UpToDate 補充兩點：① volume 的重複性差——很難重現完全相同的 2D 切面，且不同 sonographer 測得的 volume 本來就有差異；② 在 cytologically benign 的 nodule，單純變大對「漏掉的 malignancy」預測力很差，反而是新出現 suspicious US feature 更能預測。

🔢 多顆 nodule 的處理

  • 最多分類 4 顆 nodule
  • FNA 不超過 2 顆
  • （RadioGraphics 的版本：可考慮對最多 4 顆 suspicious nodule 做 FNAB。若多顆但無一 suspicious 且 intervening parenchyma 正常 → 可考慮扎最大顆；若 gland 腫大、多顆外觀相似且無 suspicious feature 或無正常 intervening parenchyma → 不需 FNAB，多半就是 benign multinodular goiter。）

🔑 多顆不等於良性。 「nodule 的 malignancy 機率與 gland 內 nodule 的數目無關」——multinodular goiter 裡的每一顆都要各自按 US features 評估。

🧑‍⚕️ 實戰計分 case（The Radiology Assistant）

Case（PDF p.19）。Solid 2 ＋ isoechoic 1 ＋ shape 0 ＋ margin 0 ＋ foci 0 ＝ 3 分 → TR3。說明：這顆以 solid 為主，cystic 成分極少，composition 拿 2 分（不是 mixed 的 1 分）。

Case（PDF p.21）。Solid 2 ＋ hypoechoic 2 ＋ 0 ＋ 0 ＋ 0 ＝ 4 分 → TR4。判斷 hypoechoic 的參考物是 nodule 腹側可見的 normal thyroid tissue。

Case（PDF p.25）。Solid 2 ＋ hypoechoic 2 ＋ shape 0 ＋ margin 0（smooth & ill-defined）＋ PEF 3 ＝ 7 分 → TR5。教學點：雖然頭側邊緣 ill-defined，margin 仍記 0 分。

Case（PDF p.27）。Solid 2 ＋ very hypoechoic 3 ＋ shape 0 ＋ irregular margin 2 ＋ macrocalcification 1 ＝ 8 分 → TR5。主要由 markedly hypoechoic 拉高分數；原文補充：若這顆同時 taller-than-wide，還會再加 3 分。

⚖️ 五、ACR TI-RADS 與 ATA 2015 是兩套並存的系統

多套 sonographic risk stratification system (SRSS) 同時存在：ATA（2015，pattern-based）、ACR TI-RADS（2017，point-based）、EU-TIRADS、K-TIRADS（韓國）、C-TIRADS（中國）。

ATA 2015ACR TI-RADS 2017
邏輯Pattern-based：整顆歸入 5 種 sonographic patternPoint-based：5 個 feature 各自給分後相加
分級High / Intermediate / Low / Very low suspicion / BenignTR1–TR5
產出各 pattern 的 estimated ROM ＋ FNA size cutoff總分 → TR 級別 → FNA / follow-up cutoff
本 vault 位置見 Thyroid Nodule & Cancer 的 ATA 分層表本篇 §四

⚠️ 重要觀念（UpToDate）：ultrasonography classification 是針對被研究的族群建立的，套到「眼前這一位病人」時只有間接且不完美的適用性。個別的 demographic factor——年齡、共病、serum TSH、thyroid cancer 家族史、childhood radiation exposure——都必須一併納入判斷。

🎯 六、FNA 的適應症與決策流程

📋 RG Table 3｜FNAB 適應症（依 US 與臨床特徵）

表：RadioGraphics 2014 Table 3（PDF p.12），整合 SRU 2005 / ATA 2009 / AACE-AME-ETA 2010 / NCCN 2013 等多份來源。

重點整理（solitary nodule）

US 特徵FNAB 門檻
Solid + suspicious features（尤其 microcalcification）≥ 1 cm
Solid，無 suspicious features≥ 1.5 cm
Mixed cystic-solid + suspicious features≥ 1.5 cm
Mixed cystic-solid，無 suspicious features≥ 2 cm
Spongiform nodule≥ 2 cm
Simple cyst，無上述任一特徵不需 FNAB
較前次 US substantial growth（>50%）FNAB indicated
Suspicious cervical lymph node扎 lymph node（不論有無 nodule）

其他情境

  • Diffuse rapid enlargement of thyroid → FNAB 以排除 anaplastic carcinoma、lymphoma、metastasis
  • Clinically high risk of thyroid cancer → 門檻下修（例如 suspicious solid nodule >0.5 cm 即扎）。高風險條件：childhood/adolescence radiation exposure、FDG-avid nodule at PET、age <15 或 >45 y（尤其男性）、first-degree relative 有 thyroid cancer 或 MEN2、既往 lobectomy 已知 thyroid cancer、familial adenomatous polyposis / Carney complex / Cowden syndrome / MEN2

🖼️ RG Fig. 22｜FNA 決策演算法

圖：RadioGraphics 2014 Figure 22（PDF p.13）。單顆 → 直接看 US features；多顆 → 先看有無 normal intervening parenchyma。若前次 FNA 為 nondiagnostic 或 indeterminate → 這次做 FNA ＋ core biopsy。

US-guided 的價值：US-guided FNAB accuracy 68%，明顯高於 palpation-guided 的 48%。

🪡 七、US-guided FNAB 技術與 cytology 判讀

🖼️ RG Fig. 23｜Biopsy 流程

圖：RadioGraphics 2014 Figure 23（PDF p.13）。Informed consent → preliminary US → sterile field → local anesthesia → FNA 3 passes capillary technique（無抽吸） → FNA 3 passes aspiration technique（含抽吸） → 若為重扎（前次 nondiagnostic/indeterminate）→ core 3 passes → on-site adequacy check → sterile dressing / discharge。

🖼️ RG Fig. 24–26｜Needle 技術

圖：RadioGraphics 2014 Figure 24（PDF p.14）。示意 needle 平行於 US transducer 進針。

圖：RadioGraphics 2014 Figure 25（PDF p.14）。Capillary technique：(a) 27-gauge needle 平行 transducer、不接 syringe；(b) US 上可見 hyperechoic needle 全長，針尖落在 hypoechoic nodule 的淺層。

圖：RadioGraphics 2014 Figure 26（PDF p.15）。Aspiration technique：(a) needle 垂直於 transducer，以 10-mL syringe 輕度抽吸；(b) US 上針尖為 nodule 中央的 hyperechoic focus。

操作細節（RadioGraphics，該機構作法）

  • 病人仰臥、頸部後仰；radiologist 多站在病人胸側
  • 10–12 MHz high-resolution linear-array transducer 先做 preliminary US 定進針路徑
  • 請病人不要吞嚥或說話以減少 thyroid 移動；chlorhexidine-alcohol 或 povidone-iodine 消毒
  • 局部麻醉：5–10 mL 的 1% lidocaine hydrochloride，25-gauge needle 打皮膚與皮下
  • FNAB 用 27-gauge needle，每顆 nodule 共 6 passes：先 3 passes capillary（無抽吸），再 3 passes aspiration（持續 0.5–1 mL 抽吸，接 10-mL syringe）
  • 每 pass 約 50 次快速可控的進出，歷時 20 秒
  • Solid lesion 要取多個周邊區域以提高 adequacy；mixed cystic-solid 或以 cystic 為主帶 mural nodule 者，要瞄準 solid 成分；Doppler 顯示局部血流增加處也要取樣
  • Vascular nodule：小號針（27 G）、capillary technique、短停留時間特別重要，可減少抽出物中的血液
  • 無需介入或住院的 major complication：未見報告

✅ Adequacy 與 nondiagnostic / indeterminate

Adequacy 定義（RadioGraphics 與 TBSRTC 3rd ed. 一致，未改）

FNAB 要算 diagnostic（adequate），所有 slide 加總須有 至少 6 groups、每 group ≥10 個 well-preserved follicular cells。 例外（不受最低細胞數限制）：solid nodule with cytologic atypia、solid nodule with inflammation（如 lymphocytic thyroiditis）、abundant colloid（colloid nodule）。

項目數字備註
Nondiagnostic rate（US-guided FNAB）7–10%palpation-guided 更高；全 FNAB 曾報告到 20%
Nondiagnostic rate 的影響因子cystic 比例↑則↑；operator 經驗不足可↑4 倍；on-site adequacy check 可減半
Indeterminate result3–6%malignancy 機率 5–15%，3 個月後重扎
「Cyst fluid only」歸 nondiagnostic因可能是 cystic papillary carcinoma；但 <3 cm 的 simple cyst 在 US 上可視為 clinically diagnostic
只有 extrathyroidal soft tissue明確 nondiagnostic
重扎時機多數作者建議 ≥3 個月（避免初次 biopsy 造成的 transient reparative atypia → false-positive）；但有研究顯示重扎時間並不影響 sample adequacy

FNAB ＋ Core biopsy

指標FNAB aloneFNAB + core biopsy
Accuracy82%94%
Diagnostic yield（前次 nondiagnostic 者）47%87%

RadioGraphics 建議：前次 nondiagnostic 或 indeterminate 的 nodule，重扎時應 FNAB 加做 core biopsy（18 或 20 G，依 nodule 大小取 1 或 2 cm excursion）。Core biopsy 另一角色是需要 immunohistochemistry 分類腫瘤時——特別是 medullary carcinoma 與 metastatic tumor。

False-positive / false-negative（RadioGraphics）

  • False-positive rate 1–3%：多為 follicular adenoma 帶 atypical cells / nuclear pleomorphism 被誤判；lymphocytic thyroiditis 誤判為 lymphoma 或 Hürthle cell neoplasm；hyalinizing trabecular adenoma 帶 intranuclear cytoplasmic inclusion 而被誤判為 papillary carcinoma。
  • False-negative rate 0–3%（US-guided 可降到 0.6%）。減少方法：US guidance 取代 palpation、大 nodule 仔細取多個周邊區域。若 cytology 報 benign 但 US features suspicious → 可考慮重扎。

🔑 Follicular adenoma 與 follicular carcinoma 無法靠 FNAB 區分，兩者一律報 follicular neoplasm。組織學上的區分只能靠手術切除後評估 capsular / vascular invasion（有 ＝ carcinoma，無 ＝ adenoma）。

🧫 八、Bethesda System for Reporting Thyroid Cytopathology (TBSRTC)

現行版為 3rd edition（2023 年 7 月發表）。 三版沿革：2007 Bethesda 會議 → 1st ed. 2010 → 2nd ed. 2017 → 3rd ed. 2023。

3rd edition 的主要更動

  1. 每個 category 只保留單一名稱：nondiagnostic（不再用 unsatisfactory）、AUS（不再用 AUS/FLUS）、FN（不再用 FN/SFN）
  2. ROM 依 2nd edition 之後的新資料重新修訂，並同時提供 mean 與 range
  3. AUS 細分為兩個 subgroup：AUS–nuclear atypia（切除後 ROM 36–44%）與 AUS–other（架構性/oncocytic/NOS atypia，ROM 15–23%）
  4. FN 納入帶 mild 或 focal papillary-type nuclear alteration 的病灶（「potential NIFTP/EFVPTC」）
  5. 新增 pediatric 專屬 ROM 與 management algorithm
  6. 命名與 WHO 5th edition（2022）Classification of Thyroid Neoplasms 對齊
  7. 新增兩章：molecular / ancillary testing 與 clinical perspectives + imaging findings

📊 成人 ROM 與建議處置（TBSRTC 3rd ed., 2023）

#Diagnostic categoryROM %，mean (range)Usual management
INondiagnostic13 (5–20)Repeat FNA with ultrasound guidance
IIBenign4 (2–7)Clinical and sonographic follow-up
IIIAtypia of undetermined significance (AUS)22 (13–30)Repeat FNA、molecular testing、diagnostic lobectomy 或 surveillance
IVFollicular neoplasm (FN)30 (23–34)Molecular testing、diagnostic lobectomy
VSuspicious for malignancy (SM)74 (67–83)Molecular testing、lobectomy 或 near-total thyroidectomy
VIMalignant97 (97–100)Lobectomy 或 near-total thyroidectomy

👶 Pediatric ROM 與處置（TBSRTC 3rd ed., 2023）

#CategoryROM %，mean (range)Usual management
INondiagnostic14 (0–33)Repeat FNA with ultrasound guidance
IIBenign6 (0–27)Clinical and sonographic follow-up
IIIAUS28 (11–54)Repeat FNA 或 surgical resection
IVFN50 (28–100)Surgical resection
VSM81 (40–100)Surgical resection
VIMalignant98 (86–100)Surgical resection

⚠️ 兒童與成人差很多：FN 在兒童 ROM 50%（成人 30%），且兒童不建議走 molecular testing / diagnostic lobectomy / surveillance 路線，直接 surgical resection。

📌 上表數值出自 Ali SZ & VanderLaan PA. The Bethesda System for Reporting Thyroid Cytopathology, 3rd ed. Springer; 2023；本篇經 Hirokawa M & Suzuki A. J Pathol Transl Med 2025（PMID: 40583694, PMC12264477）Tables 2–3 逐格核對後轉錄。摘要性說明另見 Ali SZ et al. Thyroid 2023;33(9):1039-1044. PMID: 37427847。

📜 對照：RadioGraphics 2014 引用的舊版數字（1st ed., 2010）

舊版 category當年引用的 ROM佔所有 FNAB 報告比例
Nondiagnostic1–4%7–10%
Benign0–3%60–70%
AUS / FLUS5–15%3–6%
Follicular neoplasm / SFN15–30%6–12%
Suspicious for malignancy60–75%3–5%
Malignant97–99%3–8%

⚠️ 兩表不可混用。 舊版低估 AUS（5–15% vs 現行 22%）與 FN（15–30% vs 現行 30%）。臨床與考試一律以 2023 版為準；此表僅供閱讀 2014 那篇 RadioGraphics 原文時對照。RadioGraphics 亦提醒：在 US-guided FNAB 的 series 中 malignant 比例會偏高，因為存在 selection bias（有 suspicious features 才會被扎）。

📌 另注意：NIFTP 在 2016 年被重新歸類為非癌，使各 category 的 ROM 下降 1.3–9.1% — 這是新舊版差異的主要來源之一。

🔬 Molecular testing（TBSRTC 3rd ed. 新增章節）

適用於 cytologically indeterminate（AUS、FN，選定情境下的 SM）的 nodule，定位是 risk-refinement tool，不是取代 cytomorphology 或 US risk stratification。TBSRTC 3rd ed. 把分子結果分成 low / intermediate / high molecular probability of cancer 三層。

Platform型態定位表現（surgically confirmed nodule）
Afirma GSCRNA-based genomic classifierRule-outsensitivity ~94%、NPV ~96%（納入未手術陰性者時 specificity ~86%、NPV ~99%）
ThyroSeq v3NGS，>100 種 alteration（含 point mutation、fusion、CNV）Rule-out，可另抓 high-risk mutation（TERT promoter、TP53、BRAF V600E）sensitivity ~96%、NPV ~93%（納入未手術陰性者時 specificity ~83%、NPV ~99%）；surgically confirmed 的 specificity 僅 ~40%
Focused panel小型 mutation-centred（BRAF V600E、RAS、TERT promoter、RET/PTC、PAX8/PPARG）Rule-in抓到 driver 時 specificity 高，但 sensitivity/NPV 低

🔑 只有在結果會改變處置時才送檢（surveillance vs diagnostic surgery，或初次手術範圍）。Oncocytic-pattern 病灶要特別小心解讀——oncocytic 形態學涵蓋生物學上異質的族群。

🧠 九、Radiologic-pathologic correlation：各型 thyroid lesion 的 US 表現

📋 RG Table 1｜Selected benign and malignant thyroid lesions

表：RadioGraphics 2014 Table 1（PDF p.4）。

FNAB 結果的整體分佈（RadioGraphics）：約 60–70% 為 benign（多為 benign follicular nodule 或 thyroiditis）；3–7% 報 malignant，另 3–5% 報 suspicious for malignancy。Benign 者臨床追蹤即可，除非 size 造成 compressive symptoms 才需手術。FNAB benign 的 nodule 建議 12 個月後 US 複查確認 size 穩定；若穩定 1–2 年，之後可拉長到 3–5 年一次。

Chronic lymphocytic (Hashimoto) thyroiditis

圖：RadioGraphics 2014 Figure 9（PDF p.7）。53 歲女性主訴 “swollen thyroid”。(a) longitudinal duplex US：diffusely heterogeneous parenchyma ＋ diffusely increased vascular flow；(b) FNAB 細胞學（×400, Diff-Quik）：背景大量 lymphocytes（arrowhead）與 follicular cell nests（arrow），多帶 Hürthle cell 特徵。

圖：UpToDate Image 27（PDF p.53，Graphic 132429）。(A) 正常 lobe 的 longitudinal 切面作對照——平滑、均質的中灰質地；(B) Hashimoto’s thyroiditis 的 giraffe pattern；(C) transverse 切面的 moth-eaten pattern。注意整體 hypoechogenicity。

  • 一份 485 例 diffuse thyroid hypoechogenicity vs 100 例 normal echogenicity 的研究：hypoechogenicity 作為 autoimmune thyroid disease 指標的 PPV 88%、NPV 95%。
  • Hashimoto 患者的 thyroid cancer 發生率可能較高。

圖：UpToDate Image 29（PDF p.55，Graphic 132431）。(A) 未治療的 Graves’ disease → high flow；(B) Hashimoto’s disease → low flow。兩者 gray-scale 上都是 diffusely heterogeneous、hypoechoic、很像；color Doppler 是把它們分開的關鍵。

55 例研究：color flow Doppler 能區分未治療 Graves’（high flow）與 Hashimoto’s（low flow），而 conventional gray-scale 表現相似。114 例研究：Doppler 能區分 Graves’（high flow）與 thyroiditis（normal flow），且 total blood flow 與 radioiodine uptake 顯著相關。Thionamide 治療恢復 euthyroid 後，color flow 程度與 thyroid volume 都會下降。

⚠️ 但臨床順位仍在 lab 之後：診斷 Graves’ vs Hashimoto’s，TFT、TPO antibody、TRAb/TSI、RAIU + scan 都比 US 有用。US ＋ color Doppler 的真正舞台是 radioiodine study 禁忌時（pregnancy、breastfeeding），用來區分 Graves’ 與 painless thyroiditis。

Nodular Hashimoto’s thyroiditis：US 上常見 micronodular pattern，也可有 discrete nodule。78 位患者 82 顆 nodule 的分析：84% benign、16% malignant（12 例 papillary carcinoma、1 例 lymphoma）。Hashimoto 背景中 nodule 的良惡 US 特徵與一般族群相同 → FNA 適應症一樣按常規判斷，不因 Hashimoto 而改變。

Subacute (granulomatous / deQuervain’s) thyroiditis

圖：UpToDate Image 34（PDF p.60，Graphic 132435）。急性期 gland 後方出現 markedly hypoechoic、ill-defined density（arrows），造成 gland 急性腫大；發炎緩解後這些 marked hypoechogenicity 消失、gland 縮回原本大小。(A) 急性/疼痛期 transverse 切面（3.4 × 2.6 × 3.5 cm）→ (B) ill-defined hypoechoic inflammatory component 消退後（1.6 × 1.5 × 3.2 cm）。(C) 急性期 Doppler 顯示 gland 內幾乎無血流——這是與 highly vascular 的 Graves’ disease 的關鍵區別。

🔑 急性期 hypoechogenicity 是 migratory 的（會在 gland 內遊走），病程結束後 gray-scale 回復正常。

Amiodarone-induced thyrotoxicosis (AIT)

Color flow Doppler 可區分兩型：

  • AIT type 1（有 underlying thyroid disease，如 nodular goiter）→ increased vascularity
  • AIT type 2（drug-related destructive thyroiditis，無 underlying disease）→ low 或 absent vascular flow

（詳見 Thyroid Disorders（總覽） 的 amiodarone 章節）

Medullary thyroid carcinoma

圖：RadioGraphics 2014 Figure 19（PDF p.11）。36 歲女性右側 thyroid nodule。(a) transverse duplex US：2.6 cm solid nodule，ill-defined lateral margin ＋ extracapsular extension（arrow），taller-than-wide 且 markedly hypoechoic——全部都是 suspicious features；(b) FNAB（×400, Diff-Quik）：大量孤立、plasmacytoid cells（arrow），胞質豐富紫染、散在紅色顆粒、偏心核；inset（Papanicolaou）顯示 medullary carcinoma 的 salt-and-pepper chromatin 神經內分泌特徵。

Primary thyroid lymphoma

圖：RadioGraphics 2014 Figure 20（PDF p.11）。54 歲女性，長期 goiter，1 個月內頸部進行性腫大。(a) longitudinal US：diffusely enlarged、abnormally heterogeneous，完全沒有正常 intervening parenchyma，並見 extracapsular extension（arrow）；(b) axial CT：thyroid parenchyma 被瀰漫性取代，trachea 受壓變窄、鄰近血管外推，並見腫大的左側 cervical lymph node（∗）；(c) FNAB（×400, H&E）：大型 atypical lymphocyte，核不規則、chromatin 粗、核仁明顯、胞質稀少。

圖：UpToDate Image 32（PDF p.58，Graphic 132433）。Markedly hypoechoic gland ＋ posterior signal enhancement，gland 明顯瀰漫腫大。

Lymphoma 的三種 US pattern（UpToDate）

  • Nodular type：極度均一的 hypoechoic pattern，可 hypoechoic 到近似 pseudo-cystic；與非 lymphoma 組織界線清楚，邊界可呈 “broccoli-like” 或 “coastline-like” 不規則
  • Diffuse type：與周圍界線不清、外觀像 goiter，但內部 echo 強度極低
  • Mixed type：多發、patchy 的 hypoechoic 病灶，各自帶 posterior enhancement

⚠️ Thyroid lymphoma 的 hypoechoic 表現與 chronic thyroiditis 難以區分——臨床上「長期 goiter + Hashimoto + 短期內快速增大」就要警覺。

🔎 十、Cervical lymph node 判讀

良性 vs 惡性 lymph node

圖：UpToDate Image 22（PDF p.48，Graphic 132424）。(A) Benign lymph node：薄、卵圓形（fusiform），帶 echogenic hilum；(B) 正常的 color Doppler 血流（central / hilar）。

圖：UpToDate Image 23（PDF p.49，Graphic 132425）。(A) Malignant lymph node：偏圓（plump/rounded）、內含 microcalcification、失去 echogenic hilum；(B) Doppler 顯示異常的 central 與 peripheral vascularity；(C) 帶 cystic degeneration 的 malignant node。

Major / minor criteria（56 顆 node 的研究，28 benign vs 28 malignant）

Major criteria表現
Cystic appearancespecificity 100%，但 sensitivity 僅 11%
Bright hyperechoic spotsspecificity 100%，sensitivity 46%
Loss of a fatty hilum—
Peripheral vascularization—
Minor criteria
Round shape
Hypoechogenicity
Loss of hyperechoic hilum

另一分析：central neck location（OR 4.07, 95% CI 1.64–10.10） 與 node size（OR 5.14, 95% CI 1.64–16.06） 與 metastatic involvement 顯著相關。

🔑 Cystic lymph node 是高特異性的紅旗：70% 來自 papillary carcinoma 的 metastatic node 是 cystic——必須與單純的 cystic thyroid nodule 區分開來。

Thyroglobulin washout

對可疑的 cervical lymph node 做 US-guided FNA 時，要用少量 saline 沖洗針頭並測 thyroglobulin（懷疑 medullary thyroid carcinoma 時測 calcitonin）。Needle washing 中 thyroglobulin 高 ＝ metastatic thyroid cancer 的推定證據，即使 cytology 陰性亦然。

⚠️ 對照：thyroid nodule 本身的針不要做 washout ——thyroid tissue 本來就含 thyroglobulin，不論有沒有癌，測了沒有意義。

Thyroid cancer 的 US 應用時序

時機用途
診斷時找到 suspicious node → 有時直接扎 node 而非 nodule
術前biopsy-proven PTC 要做術前頸部 US：高達 30% 的 PTC 可偵測到臨床上摸不到的 metastatic node，並使多達 40% 的病人改變手術方式
術後追蹤Cervical lymph node 是 recurrent PTC 最常見的部位。340 例研究：diagnostic whole-body scan 的 sensitivity 85%、NPV 98.2%；加上 neck US 後 sensitivity 升至 96.3%、NPV 99.5%

⚠️ 術後 3 個月內的 US 會誤導：術後早期常有大量非癌性腫大 lymph node，以及 edematous / inflammatory 的術後變化，在 US 上呈 heterogeneous、緻密的病灶，容易被誤認為腫瘤。術後 US 應延後至 3 個月以後再做。

🎭 十一、Mimics 與 pitfalls

圖：UpToDate Image 35（PDF p.61，Graphic 144649）。Parathyroid adenoma（arrows）transverse (A) 與 sagittal (B) 切面：典型表現為 thyroid gland 後方的 markedly hypoechoic 結構。

1200 例 primary hyperparathyroidism 手術系列：術前 neck US 在 43%（150/350）發現合併的 thyroid disease，但真正查出 thyroid cancer 只有 4.6%。目前沒有足夠證據支持在 parathyroidectomy 前用 US 做 thyroid cancer screening。

圖：UpToDate Image 38（PDF p.64，Graphic 132436）。Esophageal carcinoma 偽裝成 thyroid nodule：(A) transverse 與 (B) sagittal 切面顯示 thyroid 後緣的 irregular hypoechoic mass（arrowheads）。訣竅：請病人吞嚥，病灶內會看到唾液流過的白色 “flash”（虛線箭頭）→ 證實為 esophageal tissue。（實線箭頭為 thyroid 前緣）

其他可被 US 辨識的 nonthyroid / ectopic 頸部病灶：parathyroid cyst、subcutaneous lesion、schwannoma、paraganglioma、vascular abnormality、cervical thymus、branchial cleft cyst、thyroglossal duct 病變、esophageal diverticulum。

術後的 false-positive 來源

  • Suture granuloma：US 上呈 central/paracentral 群聚的 internal echogenic foci（通常 >1 mm 直徑），周圍為 markedly hypoechoic 或 anechoic 結構；可在 thyroid US 與 FDG-PET 上都像癌。Oxidized regenerated cellulose（如 Surgicel） 等止血材料也會形成 granuloma 模擬 thyroid bed recurrence。
  • Traumatic neuroma：見於接受過 lateral neck dissection 者。典型為 fusiform、ill-defined、echogenicity heterogeneous、Doppler 無血流；有時可看到 nerve 進入 mass。扎針時會引發劇烈放射性疼痛。
  • Surgical clip 的 reverberation artifact：金屬 artifact 呈線狀、後方是 linear enhancement，與 organic calcification 的 posterior signal dropout 不同（UpToDate Image 9）。對照見 §3-5 的 UpToDate Image 8：organic coarse calcification 造成的是後方 signal dropout（shadowing），不是線狀 enhancement。

Fatty involution（lipoplastic lymphadenopathy）：年長、糖尿病和／或肥胖者的 lymph node 會因脂肪浸潤而變大，模擬 thyroid metastasis。兒童與青少年的 inflammatory lymph node 很常見、malignant node 很少——即使同時有 thyroid nodule，也要保守解讀。

⚠️ 十二、Overdiagnosis 與 overtreatment

圖：The Radiology Assistant — TI-RADS（PDF p.15）。Papillary thyroid cancer：佔絕大多數，30 年 survival 95%。Anaplastic thyroid cancer：僅佔 thyroid cancer 的 1–2%，卻造成超過一半的 thyroid cancer 死亡。

  • 接受 US 檢查者中，高達 67% 會發現 incidental thyroid nodule；被挑去做 FNA 的 nodule 中，依 series 不同有 6–13% 最終證實為 malignant。
  • ACR TI-RADS（2017）建立的初衷就是減少對 benign nodule 的不必要 biopsy、同時提高診斷精準度。
  • 多數偶然發現的 thyroid cancer 是 papillary、病程 indolent，很多終其一生不會有症狀 → 這正是 overdiagnosis 的核心問題。研究重點應放在辨識「真正 aggressive、會影響 survival 的那一小群」。

韓國的自然實驗（UpToDate）：健康檢查加做頸部 screening US，使 thyroid cancer 一躍成為韓國女性最常見的癌症；但即使小型癌症被大量檢出，thyroid cancer survival 並未改變。加上 autopsy series 顯示 occult thyroid malignancy 比例本就很高，因而引發終止 screening US 的呼籲。停止 screening 數年後，thyroid cancer 檢出率下降，而 thyroid cancer 相關 mortality 維持穩定。

🔑 一般低風險族群不建議 routine thyroid cancer screening。 例外（US screening 有價值者）：

  • 有 ≥3 位 first-degree relative 罹患 differentiated thyroid cancer 的家族（最佳起始年齡與間隔仍不確定）
  • Cowden syndrome（PTEN hamartoma tumor syndrome）——thyroid cancer lifetime prevalence 高達 35%，建議每年 thyroid US
  • 兒童期頸部 therapeutic radiation 或環境輻射暴露者：仍有爭議，尚未證實能改善 outcome

⚠️ Clinical Pearls

  1. US 只能挑病人去扎針，不能診斷癌。 沒有任何 US 表現對 thyroid malignancy 是 pathognomonic；suspicious feature 全無也不排除 malignancy。
  2. ACR TI-RADS 的 5 個 feature 只有 echogenic foci 是「全選相加」，其餘 4 項各選一。這是實際計分最常出錯的地方。
  3. ill-defined margin ＝ 0 分，irregular/lobulated ＝ 2 分。 「看不清楚」不等於「不規則」，別把 ill-defined 當成危險徵象。
  4. 判斷 taller-than-wide 一定要在 transverse (axial) plane。 在 sagittal 看是錯的。
  5. Very hypoechoic 的參考物是 strap muscle，不是 thyroid parenchyma；比 muscle 還暗才給 3 分。
  6. Microcalcification（PEF）↔ psammoma bodies ↔ PTC；eggshell/rim calcification 多偏 benign — 但被打斷且有 soft tissue extrusion 的 rim calcification 反而 concerning。
  7. Color Doppler 不進入現代計分系統。 多數 US 偵測到的 thyroid cancer 反而缺乏 intranodular vascularity。Doppler 真正好用的地方是 Graves’（high flow）vs Hashimoto’s / deQuervain’s（low flow），以及 AIT type 1 vs type 2。
  8. 5 年不變 ＝ benign behavior，可停止追蹤；growth 要跟最舊的影像比，不是只跟最近一次比。
  9. 多顆 nodule ≠ 良性。 「malignancy 機率與 nodule 數目無關」；最多分類 4 顆、FNA 不超過 2 顆。
  10. Cystic cervical lymph node ＝ 100% specific for malignancy（但 sensitivity 只有 11%），且 70% 的 PTC metastatic node 是 cystic。
  11. Lymph node FNA 要做 thyroglobulin washout；thyroid nodule 本身的針不要做（正常 thyroid 本來就有 Tg）。
  12. 術後 3 個月內不要做 surveillance US — 術後發炎與腫大 node 會造成 false positive。
  13. Adequacy ＝ 至少 6 groups × 每 group ≥10 個 follicular cells（TBSRTC 3rd ed. 維持不變）；例外是 atypia、inflammation、abundant colloid。
  14. 🆕 Bethesda 3rd ed.（2023）成人 ROM 要記新的：ND 13 / Benign 4 / AUS 22 / FN 30 / SM 74 / Malignant 97 (%)。舊版（AUS 5–15%、FN 15–30%）已被取代。
  15. 🆕 AUS 已細分：AUS–nuclear atypia（ROM 36–44%）風險明顯高於 AUS–other（15–23%）。
  16. 兒童 FN 的 ROM 是 50%，且直接手術——不走 molecular testing / surveillance。
  17. Follicular adenoma vs follicular carcinoma 靠 FNAB 分不出來，一律報 follicular neoplasm；只能靠手術檢體看 capsular / vascular invasion。
  18. 前次 nondiagnostic / indeterminate 的 nodule 重扎時要加 core biopsy（accuracy 82% → 94%）。
  19. US-guided FNAB accuracy 68% > palpation-guided 48%；on-site adequacy check 可讓 nondiagnostic rate 減半。
  20. 吞嚥時看到唾液的白色 “flash” → 是 esophageal 病灶，不是 thyroid nodule。

🎯 相關內專考點

US 相關的 112 / 113 年考點（taller-than-wide、微鈣化 vs 蛋殼鈣化、Bethesda IV 風險、AJCC T 分期）完整整理於 Thyroid Nodule & Cancer 的 Clinical Pearls 區。 ⚠️ 注意：112-103 提到「Bethesda IV malignant 風險約 10–40%（常引用 ~15–30%）」是舊版 TBSRTC 的數字；2023 3rd ed. 已改為 mean 30%（range 23–34%）。考試以命題當年版本為準，臨床用新版。

🔗 相關筆記

  • Thyroid Disorders（總覽） — hormone 合成生理、TSH/T4 判讀、sick euthyroid、amiodarone 四種效應
  • Thyroid Nodule & Cancer — ATA 2015 sonographic pattern 分層、各型 thyroid cancer、DTC 治療與 RAI、MTC/ATC 標靶治療
  • Thyrotoxicosis — Graves’ disease、各型 thyroiditis 的臨床病程（對照本篇的 US 影像）
  • Hypothyroidism — Hashimoto’s thyroiditis 的臨床與治療（對照本篇的 giraffe / moth-eaten pattern）

📚 Key References

類型標題出處年份
🆕 Guideline（TI-RADS 一手來源）Tessler FN, Middleton WD, Grant EG, et al. ACR Thyroid Imaging, Reporting and Data System (TI-RADS): White Paper of the ACR TI-RADS Committee. PMID: 28372962. DOI: 10.1016/j.jacr.2017.01.046J Am Coll Radiol 2017;14(5):587-5952017
🆕 分類系統（Bethesda 一手來源）Ali SZ, VanderLaan PA. The Bethesda System for Reporting Thyroid Cytopathology: definitions, criteria, and explanatory notes. 3rd ed.Springer, Cham2023
🆕 分類系統（期刊摘要版）Ali SZ, Baloch ZW, Cochand-Priollet B, Schmitt FC, Vielh P, VanderLaan PA. The 2023 Bethesda System for Reporting Thyroid Cytopathology. PMID: 37427847. DOI: 10.1089/thy.2023.0141（同文另刊 J Am Soc Cytopathol 2023;12(5):319-325，PMID: 37438235）Thyroid 2023;33(9):1039-10442023
期刊 Table（ROM 數值轉錄核對）Hirokawa M, Suzuki A. Recent topics on thyroid cytopathology: reporting systems and ancillary studies. PMID: 40583694（PMC12264477，OA；Tables 2–3 逐格轉錄自 TBSRTC 3rd ed.）J Pathol Transl Med 20252025
Review（教科書級影像來源）Nachiappan AC, Metwalli ZA, Hailey BS, Patel RA, Ostrowski ML, Wynne DM. The Thyroid: Review of Imaging Features and Biopsy Techniques with Radiologic-Pathologic Correlation. DOI: 10.1148/rg.342135067RadioGraphics 2014;34(2):276-2932014
臨床資料庫Sipos JA（Section editor: Ross DS；Deputy editor: Mulder JE）. Overview of the clinical utility of ultrasonography in thyroid disease. UpToDate（Topic 7859 Version 26.0；literature review through Jul 2026；topic last updated Feb 17, 2026）UpToDate2026
教學網站（本篇 TI-RADS 圖表來源）Ahmad H, van der Lugt A. TI-RADS — Thyroid Imaging Reporting and Data System. Radiology department, Erasmus Medical Center, Rotterdam（radiologyassistant.nl/head-neck/ti-rads/ti-rads）The Radiology Assistant—
Guideline（ATA，並存系統）Haugen BR, et al. 2015 ATA Management Guidelines for Adult Patients with Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid Cancer. PMID: 26462967Thyroid 2016;26(1):1-1332016
分類（命名對齊）WHO Classification of Tumours of Endocrine and Neuroendocrine Systems, 5th ed.（TBSRTC 3rd ed. 命名依此對齊）IARC/WHO2022

⚠️ 來源層級說明（CLAUDE.md §4）：The Radiology Assistant 為教學網站，本篇僅取其原始截圖與教學編排；所有 TI-RADS 分數與 ROM 數值一律回引 Tessler et al. 2017 原文。Bethesda ROM 一律回引 Ali & VanderLaan 3rd ed.（2023），數值經 OA 期刊 Table 逐格核對。UpToDate 為 tertiary source，其引用的 sensitivity / specificity 數字若要進一步追一手文獻，需回查該篇 reference 7 / 19 / 20 / 21（尚未追查，標為待查證）。

📌 本筆記僅供學習參考，臨床決策請依最新指引及 attending 意見為準。

筆記建立：2026-08-22 ｜ 來源：ACR TI-RADS 2017（Tessler et al.）＋ TBSRTC 3rd ed. 2023（Ali & VanderLaan）＋ UpToDate 2026-02-17（Sipos JA）＋ RadioGraphics 2014;34:276-293（Nachiappan et al.）＋ The Radiology Assistant TI-RADS（Ahmad & van der Lugt）｜ 圖表全部由來源 PDF 直接截取

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