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title: "Thyroid Ultrasound"
type: clinical-overview
specialty: ENDO
tags: [thyroid-disorders, thyroid-ultrasound, TI-RADS, ACR-TIRADS, FNA, FNAB, Bethesda, thyroid-nodule, cervical-lymph-node, thyroiditis]
created: 2026-08-22
updated: "2026"
modified: 2026-08-22
exam_topic: Thyroid
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# 🔍 Thyroid Ultrasound — Clinical Overview

> ⚡ 資料更新至：2026（ACR TI-RADS 2017 ＋ Bethesda System 3rd ed. 2023 ＋ UpToDate 2026-02 ＋ RadioGraphics 2014）

> [!info] **本篇為 thyroid 拆分子篇**
> 母篇（生理、function 評估、sick euthyroid、amiodarone）：[[Endocrinology(ENDO)/thyroid-disorders/thyroid-disorders_overview|Thyroid Disorders（總覽）]]
> 姊妹篇：[[Endocrinology(ENDO)/thyroid-disorders/hypothyroidism_overview|Hypothyroidism]]｜[[Endocrinology(ENDO)/thyroid-disorders/hyperthyroidism_overview|Hyperthyroidism / Thyrotoxicosis]]｜[[Endocrinology(ENDO)/thyroid-disorders/thyroid-nodule-cancer_overview|Thyroid Nodule & Cancer]]

> 🖼️ **原文圖表**：本篇 **56 張圖表全部為三份來源 PDF 的原圖截取**（非重繪、非示意）——
> ① **The Radiology Assistant — TI-RADS**（Ahmad H & van der Lugt A, Erasmus MC）23 張：ACR TI-RADS 計分主圖、五大 feature panel 與逐項範例、4 個實戰計分 case；
> ② **UpToDate《Overview of the clinical utility of ultrasonography in thyroid disease》**（Sipos JA，2026-02-17 更新）20 張：Table 1 與 Image 3–38 的代表性 US 影像；
> ③ **RadioGraphics 2014;34:276-293**（Nachiappan AC et al.）13 張：anatomy、Table 1–3、FNA 演算法與技術圖、radiologic-pathologic 對照。
> 每張圖下方 blockquote 標明「來源＋原始編號＋PDF 頁碼」。

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## 📌 一、為什麼 US 是 thyroid 的第一線影像

US 是評估 thyroid 的 **preferred imaging modality**：可即時解析到 **2 mm** 的結構，能量化 gland volume、導引 FNA、評估 regional blood flow，且無 ionizing radiation、無 iodinated contrast（後者會讓 radioiodine uptake 受抑 4–8 週，若計畫做 scintigraphy 或 ¹³¹I ablation 要特別避開）。

**UpToDate 列出的 9 項適用情境：**
- 評估 thyroid gland 與 thyroid nodule 的 anatomic features
- 導引 thyroid nodule 與 cervical lymph node 的 FNA
- 追蹤 nodular thyroid disease
- 協助 thyrotoxicosis 與 thyromegaly 的鑑別診斷
- 協助 thyroid cancer surgery 的術前規劃
- thyroid cancer 治療後的 recurrence surveillance
- 高風險族群的 thyroid cancer screening
- 評估 fetal goiter
- 導引選定 nodule 的 ablation

> ⚠️ **但 US 不能診斷 malignancy。** thyroid US 與 histopathology 並非完全相關，且經驗豐富的 sonographer 之間仍有明顯 **interobserver variability**——這在用 serial US 追蹤 nodule growth 或新出現的 suspicious feature 時特別重要。US 的角色是**挑出該做 FNA 的 nodule**，不是取代 cytology。

**US vs CT/MRI**：一般以 US 評估 thyroid nodule（解析度佳、無輻射、便宜、避開 iodinated contrast）。只有在需要評估 **retrosternal extension**（gland 下緣 US 看不到）或 **tracheal lumen 完整性**（大型 multinodular goiter 合併 dyspnea）時，才加做 noncontrast CT 或 MRI。CT 上約 **9%** 的頸部檢查會偶然發現 thyroid nodule，PET 約 **2–3%**；這些 incidentaloma 都應轉做 dedicated thyroid US。

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## 🫁 二、Normal anatomy 與 normal US appearance

### 🖼️ RG Fig. 1｜Thyroid 與鄰近軟組織的 cross-sectional anatomy

![[thyroid-us-rg2014-fig1-thyroid-anatomy.jpg]]

> 圖：RadioGraphics 2014 **Figure 1**（PDF p.2）。掃描時的定位參考點：**trachea** 居中，左右 thyroid lobe 貼在 trachea 兩側、前方由 **isthmus** 相連；**internal jugular vein 與 common carotid artery** 位於 lobe 的 posterolateral；**strap muscles** 在最前方（判斷 "markedly hypoechoic" 時就是拿它當比較基準）；**esophagus** 在 trachea 後方偏左——這是 esophageal lesion 被誤認為 thyroid nodule 的解剖基礎（見 §十一 mimics）。

### 🖼️ RG Fig. 2｜Normal thyroid 的 US 表現

![[thyroid-us-rg2014-fig2-normal-thyroid-us.jpg]]

> 圖：RadioGraphics 2014 **Figure 2**（PDF p.2）。正常 thyroid tissue **homogeneously echogenic、echotexture 均勻**，明顯亮於鄰近 strap muscle。

**正常尺寸（兩份來源略有差異，皆列出）**

| 參數 | RadioGraphics 2014 | UpToDate 2026 |
|---|---|---|
| Lobe craniocaudal length | 4–6 cm | 4–4.8 cm |
| Lobe AP 徑 | 1.3–1.8 cm | 1–1.8 cm |
| Lobe 橫徑 | 1.3–1.8 cm | 0.8–1.6 cm |
| Isthmus AP 厚度 | ≤ 3 mm | — |
| Total volume（兩葉） | — | 8–10 mL（範圍 3–20 mL） |

超過上述範圍即定義為 **goiter**。US 偵測 thyroid enlargement 明顯優於 palpation——例如長期使用 **lithium** 的族群，US 測得 total thyroid volume 23.7 vs 對照 13.6 mL，而 palpation 常漏掉。

**其他 modality 的 normal appearance（RadioGraphics）**：non-contrast CT 上 thyroid 相對頸部肌肉呈 mildly hyperattenuating（平均 **80–100 HU**，反映 iodine 含量）；contrast-enhanced CT 呈 intense homogeneous enhancement。MRI 上相對肌肉 T1 slightly hyperintense、T2 iso- 到 slightly hyperintense。Scintigraphy（⁹⁹ᵐTc-pertechnetate 或 ¹²³I）正常為兩葉 symmetric uniform uptake。

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## 🔬 三、Nodule descriptors — 逐項判讀

這一節是所有 risk stratification system（ACR TI-RADS / ATA / EU-/K-/C-TIRADS）共同的語言基礎。**單一 suspicious feature 不足以診斷 malignancy，而 suspicious feature 全部缺席也不能排除 malignancy**；US 的價值在於「在多顆 nodule 中挑出最該扎的那顆」。

### 📋 UpToDate Table 1｜與 thyroid cancer risk 相關的 US features

![[thyroid-us-utd-table1-cancer-risk-features.png]]

> 表：UpToDate《Overview of the clinical utility of ultrasonography in thyroid disease》**Table 1**（PDF p.26，Graphic 68199 v6.0）。**升高風險**：hypoechogenicity、solid composition、punctate echogenic foci (PEF)、coarse calcification、interrupted eggshell calcification with soft tissue extrusion、infiltrative/irregular margins、taller-than-wide shape、associated suspicious lymphadenopathy。**降低風險**：isoechoic/hyperechoic、spongiform appearance、simple cysts、cystic 部分內的 comet-tail artifact、uninterrupted eggshell calcification。

### 📋 RG Table 2｜Features suggesting benignity vs suspicious for malignancy

![[thyroid-us-rg2014-table2-us-features-of-nodules.png]]

> 表：RadioGraphics 2014 **Table 2**（PDF p.4）。注意它把 suspicious features 分成 **specific**（microcalcification、extension beyond thyroid margin、cervical lymph node metastasis、taller-than-wide in transverse plane、markedly hypoechoic）與 **less specific**（no halo、ill-defined/irregular margin、solid、increased central vascularity）兩層。**malignant nodule 平均帶有 2–3 個 suspicious features；suspicious feature 數目越多，malignancy 機率越高。**

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### 3-1 Composition（組成）

![[thyroid-us-acrtirads-panel-composition.png]]

> 圖：The Radiology Assistant — TI-RADS，composition 計分 panel（PDF p.4）。**Cystic 0 / Spongiform 0 / Mixed cystic-solid 1 / Solid 2 分**。cystic 與 spongiform 直接判為 TR1 benign，不需再往下 characterize。

![[thyroid-us-acrtirads-composition-cyst.jpg]]

> 圖：同上（PDF p.4）。典型 **thyroid cyst**——完全 anechoic，旁邊可見 trachea、jugular vein、carotid。不需進一步評估。

![[thyroid-us-acrtirads-composition-spongiform.jpg]]

> 圖：同上（PDF p.5）。**Spongiform nodule**：海綿樣外觀，**≥50% 由微小 cystic 成分構成**。UpToDate 稱之為 spongiform / honeycomb pattern，「almost invariably benign」，不需再 characterize。

![[thyroid-us-acrtirads-composition-mixed-cystic-solid.jpg]]

> 圖：同上（PDF p.5）。**Mixed cystic/solid**：cystic 與 solid 的比例**不影響計分**，一律給 **1 分**。

![[thyroid-us-acrtirads-composition-solid-ab.jpg]]

> 圖：同上（PDF p.6）。**Solid lesion**：A 幾乎全 solid（雖有小 cystic 區，但遠不到 spongiform 的 50% 門檻）；B 完全 solid。判定為 solid 需 **≥95% 為 solid**，以目測估計即可、不需精算。

**臨床要點（UpToDate 補充）**
- Nodule 內部結構是否均一**不是** cancer 的有用指標；cancer 可以全 solid，也可以帶 cystic 成分（complex nodule）。**cystic 成分佔比越大，malignancy 機率越低。**
- **Simple cyst**：anechoic、薄壁、球形、無內部結構，伴 **posterior acoustic enhancement**（US 波幾乎無衰減地穿過液體，深部回音變亮）——這是 benign 的 reassuring finding。
- **Hemorrhage** 會改變外觀：clot 早期呈 hyperechoic density，液化後變 hypoechoic，形成 part-cystic part-solid 的 complex nodule。
- **Colloid cyst**：cystic 區內的亮點拖出彗星尾（comet-tail artifact），為 inspissated colloid crystal，幾乎都是 benign。

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### 3-2 Echogenicity（回音強度）

![[thyroid-us-acrtirads-panel-echogenicity.png]]

> 圖：The Radiology Assistant — TI-RADS，echogenicity 計分 panel（PDF p.6）。**Anechoic 0 / Hyper- 或 Isoechoic 1 / Hypoechoic 2 / Very hypoechoic 3 分**。Anechoic ＝ cystic，不需再 characterize。

![[thyroid-us-acrtirads-echogenicity-4panel.jpg]]

> 圖：同上（PDF p.7）。A hyperechoic、B isoechoic、C hypoechoic、D **echogenicity cannot be assessed**（如被 calcification 遮蔽）——D 這種情況**預設給 1 分**。

![[thyroid-us-acrtirads-echogenicity-very-hypoechoic.jpg]]

> 圖：同上（PDF p.7）。**Very hypoechoic ＝ 比 strap muscle 還暗**（黃箭頭指 strap muscle），在 ACR TI-RADS 給 **3 分**。

![[thyroid-us-utd-img4-markedly-hypoechoic.jpg]]

> 圖：UpToDate **Image 4**（PDF p.30，Graphic 132388）。同一概念的另一例：nodule（arrowhead）比周圍 strap muscle（arrow）更暗 ＝ **markedly hypoechoic**。

![[thyroid-us-utd-img3-hypoechoic-solid-ptc.jpg]]

> 圖：UpToDate **Image 3**（PDF p.29，Graphic 132385）。這顆同時具備 **hypoechoic + taller-than-wide + internal punctate echogenic foci**（箭頭）——病理證實為 **papillary thyroid carcinoma**。三個 suspicious feature 疊加的教科書範例。

**數字（UpToDate）**
- Hypoechoic nodule 預測 malignancy 的 **sensitivity 62–73%、specificity 56–62.3%**——單看 hypoechogenicity 遠不夠。
- 大型 retrospective study：**moderate 或 marked hypoechogenicity 的 malignancy 機率 52–58%**，而 **mildly hypoechoic 只有 19.9%**。因為 moderate 與 marked 風險相近，risk stratification 上把兩者**合併為同一類**。
- 定義區分：**markedly hypoechoic ＝ 等於或暗於 anterior neck muscle**；**mildly hypoechoic ＝ 比 normal thyroid parenchyma 暗、但仍亮於 anterior neck muscle**。

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### 3-3 Shape（形狀）

![[thyroid-us-acrtirads-panel-shape-taller-than-wide.jpg]]

> 圖：The Radiology Assistant — TI-RADS，shape panel 與範例（PDF p.8）。**Wider-than-tall 0 分 / Taller-than-wide 3 分**。**必須在 axial（transverse）plane 評估**，不是 sagittal。

![[thyroid-us-utd-img19-nodule-shape.jpg]]

> 圖：UpToDate **Image 19**（PDF p.45，Graphic 132421）。(A) nodule 寬 > 高（實線箭頭 vs 虛線箭頭），符合 thyroid nodule 的自然生長平面；(B) 高 > 寬 ＝ **taller-than-wide**，代表腫瘤逆著組織平面生長，令人擔心。

**數字與陷阱（UpToDate）**
- Taller-than-wide 對 malignancy 的 **specificity 高達 81.5–96.6%**，但——
- 風險其實**取決於 nodule size、composition 與其他 suspicious features**。一份研究顯示：在 **<5 mm 與 5–10 mm** 的 nodule，taller-than-wide 高度預測 malignancy；但在 **>10 mm** 的 nodule，它**不是** malignancy 的獨立預測因子。
- 另一份研究：taller-than-wide **無法**區分 benign 與 malignant 的 follicular/oncocytic neoplasm。整體而言 **neoplasm（不論良惡）比 benign non-neoplastic tissue 更容易 taller-than-wide**。

> [!question]+ 🎯 內專考點（112 年）
> **ultrasound taller-than-wide（高 > 寬）＝ malignant 高危特徵**，與 microcalcification、irregular margin、marked hypoechogenicity、solid composition 並列。詳見 [[Endocrinology(ENDO)/thyroid-disorders/thyroid-nodule-cancer_overview|Thyroid Nodule & Cancer]] ﹝考 [112-103](https://taiwanimboard.dirtywolf1213.workers.dev/#q=112-103)﹞

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### 3-4 Margin（邊緣）

![[thyroid-us-acrtirads-panel-margin.jpg]]

> 圖：The Radiology Assistant — TI-RADS，margin panel 與 smooth margin 範例（PDF p.8）。**Smooth 0 / Ill-defined 0 / Lobulated or irregular 2 / Extrathyroidal extension 3 分**。

> [!warning] **Ill-defined 給 0 分，不是 2 分**
> 「邊界看不清楚」與「邊界不規則」是**兩件不同的事**，ACR TI-RADS 特意讓 ill-defined 拿 0 分。UpToDate 也強調 **"irregular" 與 "ill-defined" 不可互換使用**——ill-defined 常只是 nodule 與周圍 parenchyma 的 echotexture 太像而看不出界線，本身**不代表**風險升高。

![[thyroid-us-acrtirads-margin-ill-defined.jpg]]

> 圖：The Radiology Assistant（PDF p.9）。**Ill-defined nodule**：只有小段邊界可辨識（黃箭頭），大部分邊界與 thyroid parenchyma 混在一起。**TI-RADS score: 0 分。**

![[thyroid-us-utd-img10-benign-ill-defined-margins.jpg]]

> 圖：UpToDate **Image 10**（PDF p.36，Graphic 132395）。**Benign** isoechoic nodule 的 ill-defined margin：cystic degeneration 的區域邊界反而清楚規則（arrowheads），isoechoic solid 部分因為與周圍 parenchyma echotexture 相似而 ill-defined（arrows）。

![[thyroid-us-utd-img11-malignant-ill-defined-hashimoto.jpg]]

> 圖：UpToDate **Image 11**（PDF p.37，Graphic 132396）。反例：**Hashimoto's thyroiditis 背景下的 hypoechoic nodule**，邊界同樣因 echotexture 相似而難以辨識——但這顆是 **papillary thyroid carcinoma**。⚠️ 兩張圖對照即為判讀陷阱：ill-defined 本身不分良惡，要看其他 features。

![[thyroid-us-acrtirads-margin-irregular-lobulated.jpg]]

> 圖：The Radiology Assistant（PDF p.10）。上：**irregular, angulated margin**（TI-RADS 2 分）；下：**irregular, lobulated margin**，nodule 前緣呈分葉狀（TI-RADS 2 分）。

![[thyroid-us-utd-img12-extrathyroidal-extension.jpg]]

> 圖：UpToDate **Image 12**（PDF p.38，Graphic 132397）。(A) isthmus 的小顆 **papillary thyroid carcinoma 侵入 strap musculature**（arrowheads）＝ 真正的 **extrathyroidal extension (ETE)**；(B) 另一顆 PTC 呈 **focally infiltrative margin**（arrows）。ETE 在 ACR TI-RADS 給最高的 **3 分**。

![[thyroid-us-acrtirads-margin-exophytic-no-invasion.jpg]]

> 圖：The Radiology Assistant（PDF p.11）。**對照組：exophytic growth 但無 frank invasion。** nodule 向外突出並壓迫鄰近結構，但沒有明確侵犯證據——**不能算 ETE**。US 判斷 ETE 本身就困難，必須看到明確的鄰近結構侵犯，「只是鼓出去（bulging）」不算。UpToDate 也指出 ETE 的 **positive predictive value 變異極大（39.2–100%）**。

**Irregular margin 的數字（UpToDate）**：明確可見向周圍 parenchyma 的 infiltrative projection（microlobulation 或 spiculation）＝ irregular margin，malignancy risk **32–87%**，**sensitivity 50.5%、specificity 83.1%**。

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### 3-5 Echogenic foci（高回音病灶）

![[thyroid-us-acrtirads-panel-echogenic-foci-comet-tail.jpg]]

> 圖：The Radiology Assistant — TI-RADS，echogenic foci panel（PDF p.11）。**這一項是唯一「choose all that apply」的類別**：None 或 large comet-tail artifacts 0 / Macrocalcification 1 / Peripheral (rim) calcification 2 / Punctate echogenic foci 3 分——**同時存在就相加**（例如 PEF + rim = 3 + 2 = 5 分）。右側為 **large comet-tail artefact**（>1 mm）＝ 0 分。

![[thyroid-us-acrtirads-foci-macrocalcification.jpg]]

> 圖：同上（PDF p.12）。**Macrocalcification**：粗大鈣化伴 acoustic shadowing。**TI-RADS 1 分。**

![[thyroid-us-utd-img8-calcification-shadowing.jpg]]

> 圖：UpToDate **Image 8**（PDF p.34，Graphic 132391）。同一物理現象：**coarse calcification**（亮弧，arrow）造成後方 **signal dropout / shadowing**（arrowhead）。>1 mm 的 echogenic 結構會擋住 US 訊號，讓深部組織看不見；改變探頭角度有時可以繞過。

![[thyroid-us-acrtirads-foci-rim-calcification.jpg]]

> 圖：The Radiology Assistant（PDF p.13）。**Peripheral (rim) calcification**：可為完整或不完整。**TI-RADS 2 分。**

![[thyroid-us-utd-img16-eggshell-calcification.jpg]]

> 圖：UpToDate **Image 16**（PDF p.42，Graphic 132416）。**Uninterrupted eggshell calcification** ＝ 提示長期存在的 benign nodule。⚠️ 但若 rim calcification **被打斷且伴 soft tissue extrusion**，則轉為 concerning for malignancy（UpToDate Table 1 把兩者分列於高、低風險兩側）。單純「interrupted 但無 soft tissue extrusion」的風險目前**不明確**。

![[thyroid-us-acrtirads-foci-microcalcification.jpg]]

> 圖：The Radiology Assistant（PDF p.13）。**Punctate echogenic foci（microcalcification）**：malignancy 的強力預測因子，**TI-RADS 3 分**（本類最高）。ACR lexicon 提醒 echogenic foci 也可能出現在 normal thyroid tissue；此外 **<1 mm 的小 comet-tail artifact 歸入 microcalcification 這一類**（≠ 大的 comet-tail）。

![[thyroid-us-utd-img15-microcalcification-no-nodule.jpg]]

> 圖：UpToDate **Image 15**（PDF p.41，Graphic 132415）。少見但重要：**Hashimoto's thyroiditis 背景的 diffusely hypoechoic gland，滿佈 microcalcification 卻沒有明確的 nodule**——手術病理為 **diffuse sclerosing variant of papillary thyroid carcinoma**。

**Punctate echogenic foci 的病理基礎**：PEF（≤1 mm、無 acoustic shadowing）對應 **psammoma bodies**（圓形層狀鈣化沉積），是 **papillary thyroid carcinoma** 的特徵；相對地 **macrocalcification（>1 mm，含 rim calcification）**在 medullary 與 papillary carcinoma 都可見，凶險度較低。

> [!question]+ 🎯 內專考點（113 年）
> **微鈣化 vs 蛋殼鈣化**：ultrasound **點狀微鈣化（psammoma bodies）malignant 風險高**（PTC 特徵）；**周邊環狀（蛋殼）鈣化多偏 benign**——方向勿記反。 ﹝考 [113-100](https://taiwanimboard.dirtywolf1213.workers.dev/#q=113-100)﹞

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### 3-6 Halo、Doppler 與 size（不在 ACR TI-RADS 計分內，但要會判讀）

![[thyroid-us-utd-img13-halo.jpg]]

> 圖：UpToDate **Image 13**（PDF p.39，Graphic 132414）。(A) hypoechoic nodule 周圍一圈 **sonolucent halo**；(B) Doppler 顯示 halo 內為受壓迫的血管。**Halo 只代表 nodule 與 thyroid tissue 之間有一層回音更低的界面**（可能是受壓/萎縮的 thyroid tissue、局部發炎或受壓血管）。Incomplete 或 absent halo 的 **sensitivity 64%、specificity 61%**，兩者都不高；但 **irregular halo** 可能與 malignancy 風險升高有關。

![[thyroid-us-utd-img20-hypervascular-doppler.jpg]]

> 圖：UpToDate **Image 20**（PDF p.46，Graphic 132422）。**Increased intranodular vascular flow**。

> [!warning] **Color Doppler 不可靠，且不被納入現代 risk stratification system**
> - Intranodular（internal）flow pattern 會提高 malignancy 的懷疑，但 **color flow Doppler 無法可靠區分良惡**，**多數現行 SRSS 都沒有把它納入評分**。
> - 一份研究顯示：US 偵測到的 thyroid cancer **多數反而缺乏 intranodular vascularity**，而多數 hypervascular nodule 是 adenoma 或 "adenomatoid" 結構、根本不是腫瘤。
> - Hypervascularity 在 **medullary 與 follicular** thyroid cancer 比 **papillary** 更常見。
> - RadioGraphics 的說法略有不同（**central** hypervascularity 較 peripheral 更偏 malignant，peripheral hypervascularity 多與 benign inflammatory process 相關）——**兩份來源在此不完全一致，臨床上不要拿 Doppler 單獨做決策**。`(inferred：兩來源比對後的結論)`

**Size**：nodule 直徑與體積越大，thyroid cancer 機率越高。一份 >20,000 顆 nodule 的大型研究顯示 malignancy risk 隨 **1 → 4 cm** 遞增。

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## 🧮 四、ACR TI-RADS 2017 — 計分系統

### ⭐ 主圖：五大 feature 計分 → 加總 → TR1–TR5 → FNA / follow-up 門檻

![[thyroid-us-acrtirads-fig-master-chart.png]]

> 圖：The Radiology Assistant — TI-RADS 橫式完整計分圖（PDF p.3）。原始出處為 **Tessler FN et al. ACR TI-RADS White Paper. J Am Coll Radiol 2017;14(5):587-595. PMID: 28372962**。
> **Composition / Echogenicity / Shape / Margin 各選 1 項；Echogenic foci 選所有適用項並相加。**

| TI-RADS 級別 | 總分 | 判讀 | FNA | Follow-up |
|---|---|---|---|---|
| **TR1** | 0 分 | Benign | 不做 FNA | — |
| **TR2** | 2 分 | Not suspicious | 不做 FNA | — |
| **TR3** | 3 分 | Mildly suspicious | ≥ 2.5 cm | ≥ 1.5 cm |
| **TR4** | 4–6 分 | Moderately suspicious | ≥ 1.5 cm | ≥ 1 cm |
| **TR5** | ≥ 7 分 | Highly suspicious | ≥ 1 cm | ≥ 0.5 cm |

**各級別的實際 malignancy risk（大型系列驗證值）**

| | TR1 | TR2 | TR3 | TR4 | TR5 |
|---|---|---|---|---|---|
| ROM | **0.3%** | **1.5%** | **4.8%** | **9.1%** | **35%** |

> 💡 **為什麼 TR3 的 FNA 門檻拉到 2.5 cm？** The Radiology Assistant 說明：有證據指出 thyroid carcinoma 在腫瘤長到這個大小以前，survival 不會受損——所以對 mildly suspicious 的 nodule 可以放寬門檻，減少不必要的 biopsy。

### 🚫 TI-RADS 不適用的情境

以下族群的 thyroid cancer 風險高於一般成人，**不能套用 TI-RADS**：
- **Pediatric patients**
- **FDG-PET–avid thyroid nodules**
- 已有 **lymphadenopathy**

### 📈 Growth 的定義（與 ATA 一致）

**顯著 growth** ＝ 下列任一：
- **至少兩個徑向增加 ≥20%，且最小增加 2 mm**；或
- **volume 增加 ≥50%**

**追蹤原則**
- **5 年內大小完全沒變 → 可視為 benign behavior，不需再追蹤。**
- 比對時要跟**最舊的一次影像**比，不是只跟最近一次比（避免漸進式增大被漏掉）。
- 若有 interval growth 但未達 FNA 門檻 → **不分 TI-RADS 級別，1 年後再追蹤**。

> ⚠️ UpToDate 補充兩點：① **volume 的重複性差**——很難重現完全相同的 2D 切面，且不同 sonographer 測得的 volume 本來就有差異；② 在 cytologically benign 的 nodule，**單純變大對「漏掉的 malignancy」預測力很差**，反而是**新出現 suspicious US feature** 更能預測。

### 🔢 多顆 nodule 的處理

- **最多分類 4 顆** nodule
- **FNA 不超過 2 顆**
- （RadioGraphics 的版本：可考慮對最多 4 顆 suspicious nodule 做 FNAB。若多顆但無一 suspicious 且 intervening parenchyma 正常 → 可考慮扎最大顆；若 gland 腫大、多顆外觀相似且無 suspicious feature 或無正常 intervening parenchyma → **不需 FNAB**，多半就是 benign multinodular goiter。）

> 🔑 **多顆不等於良性。** 「nodule 的 malignancy 機率與 gland 內 nodule 的數目無關」——multinodular goiter 裡的每一顆都要各自按 US features 評估。

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### 🧑‍⚕️ 實戰計分 case（The Radiology Assistant）

![[thyroid-us-acrtirads-case-tr3-solid-isoechoic.jpg]]

> Case（PDF p.19）。Solid 2 ＋ isoechoic 1 ＋ shape 0 ＋ margin 0 ＋ foci 0 ＝ **3 分 → TR3**。說明：這顆以 solid 為主，cystic 成分極少，composition 拿 **2 分**（不是 mixed 的 1 分）。

![[thyroid-us-acrtirads-case-tr4-solid-hypoechoic.jpg]]

> Case（PDF p.21）。Solid 2 ＋ hypoechoic 2 ＋ 0 ＋ 0 ＋ 0 ＝ **4 分 → TR4**。判斷 hypoechoic 的參考物是 nodule 腹側可見的 normal thyroid tissue。

![[thyroid-us-acrtirads-case-tr5-punctate-echogenic-foci.jpg]]

> Case（PDF p.25）。Solid 2 ＋ hypoechoic 2 ＋ shape 0 ＋ margin 0（smooth & ill-defined）＋ **PEF 3** ＝ **7 分 → TR5**。教學點：**雖然頭側邊緣 ill-defined，margin 仍記 0 分。**

![[thyroid-us-acrtirads-case-tr5-very-hypoechoic-macrocalc.jpg]]

> Case（PDF p.27）。Solid 2 ＋ **very hypoechoic 3** ＋ shape 0 ＋ irregular margin 2 ＋ macrocalcification 1 ＝ **8 分 → TR5**。主要由 markedly hypoechoic 拉高分數；原文補充：若這顆同時 taller-than-wide，還會再加 3 分。

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## ⚖️ 五、ACR TI-RADS 與 ATA 2015 是兩套並存的系統

多套 **sonographic risk stratification system (SRSS)** 同時存在：**ATA**（2015，pattern-based）、**ACR TI-RADS**（2017，point-based）、**EU-TIRADS**、**K-TIRADS**（韓國）、**C-TIRADS**（中國）。

| | **ATA 2015** | **ACR TI-RADS 2017** |
|---|---|---|
| 邏輯 | **Pattern-based**：整顆歸入 5 種 sonographic pattern | **Point-based**：5 個 feature 各自給分後相加 |
| 分級 | High / Intermediate / Low / Very low suspicion / Benign | TR1–TR5 |
| 產出 | 各 pattern 的 estimated ROM ＋ FNA size cutoff | 總分 → TR 級別 → FNA / follow-up cutoff |
| 本 vault 位置 | 見 [[Endocrinology(ENDO)/thyroid-disorders/thyroid-nodule-cancer_overview|Thyroid Nodule & Cancer]] 的 ATA 分層表 | 本篇 §四 |

> ⚠️ **重要觀念（UpToDate）**：ultrasonography classification 是**針對被研究的族群**建立的，套到「眼前這一位病人」時只有**間接且不完美**的適用性。個別的 demographic factor——**年齡、共病、serum TSH、thyroid cancer 家族史、childhood radiation exposure**——都必須一併納入判斷。

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## 🎯 六、FNA 的適應症與決策流程

### 📋 RG Table 3｜FNAB 適應症（依 US 與臨床特徵）

![[thyroid-us-rg2014-table3-fnab-indications.png]]

> 表：RadioGraphics 2014 **Table 3**（PDF p.12），整合 SRU 2005 / ATA 2009 / AACE-AME-ETA 2010 / NCCN 2013 等多份來源。

**重點整理（solitary nodule）**

| US 特徵 | FNAB 門檻 |
|---|---|
| Solid + suspicious features（尤其 microcalcification） | **≥ 1 cm** |
| Solid，無 suspicious features | **≥ 1.5 cm** |
| Mixed cystic-solid + suspicious features | **≥ 1.5 cm** |
| Mixed cystic-solid，無 suspicious features | **≥ 2 cm** |
| Spongiform nodule | **≥ 2 cm** |
| Simple cyst，無上述任一特徵 | **不需 FNAB** |
| 較前次 US **substantial growth（>50%）** | **FNAB indicated** |
| Suspicious cervical lymph node | **扎 lymph node**（不論有無 nodule） |

**其他情境**
- **Diffuse rapid enlargement of thyroid** → FNAB 以排除 **anaplastic carcinoma、lymphoma、metastasis**
- **Clinically high risk of thyroid cancer** → 門檻下修（例如 suspicious solid nodule **>0.5 cm** 即扎）。高風險條件：childhood/adolescence radiation exposure、FDG-avid nodule at PET、age <15 或 >45 y（尤其男性）、first-degree relative 有 thyroid cancer 或 MEN2、既往 lobectomy 已知 thyroid cancer、familial adenomatous polyposis / Carney complex / Cowden syndrome / MEN2

### 🖼️ RG Fig. 22｜FNA 決策演算法

![[thyroid-us-rg2014-fig22-fna-decision-algorithm.jpg]]

> 圖：RadioGraphics 2014 **Figure 22**（PDF p.13）。單顆 → 直接看 US features；多顆 → 先看有無 normal intervening parenchyma。**若前次 FNA 為 nondiagnostic 或 indeterminate → 這次做 FNA ＋ core biopsy。**

**US-guided 的價值**：US-guided FNAB accuracy **68%**，明顯高於 palpation-guided 的 **48%**。

---

## 🪡 七、US-guided FNAB 技術與 cytology 判讀

### 🖼️ RG Fig. 23｜Biopsy 流程

![[thyroid-us-rg2014-fig23-biopsy-workflow.jpg]]

> 圖：RadioGraphics 2014 **Figure 23**（PDF p.13）。Informed consent → preliminary US → sterile field → local anesthesia → **FNA 3 passes capillary technique（無抽吸）** → **FNA 3 passes aspiration technique（含抽吸）** → 若為重扎（前次 nondiagnostic/indeterminate）→ **core 3 passes** → **on-site adequacy check** → sterile dressing / discharge。

### 🖼️ RG Fig. 24–26｜Needle 技術

![[thyroid-us-rg2014-fig24-fnab-technique.jpg]]

> 圖：RadioGraphics 2014 **Figure 24**（PDF p.14）。示意 needle **平行**於 US transducer 進針。

![[thyroid-us-rg2014-fig25-capillary-technique.jpg]]

> 圖：RadioGraphics 2014 **Figure 25**（PDF p.14）。**Capillary technique**：(a) 27-gauge needle **平行** transducer、**不接 syringe**；(b) US 上可見 hyperechoic needle 全長，針尖落在 hypoechoic nodule 的淺層。

![[thyroid-us-rg2014-fig26-aspiration-technique.jpg]]

> 圖：RadioGraphics 2014 **Figure 26**（PDF p.15）。**Aspiration technique**：(a) needle **垂直**於 transducer，以 10-mL syringe 輕度抽吸；(b) US 上針尖為 nodule 中央的 hyperechoic focus。

**操作細節（RadioGraphics，該機構作法）**
- 病人仰臥、頸部後仰；radiologist 多站在病人胸側
- **10–12 MHz high-resolution linear-array transducer** 先做 preliminary US 定進針路徑
- 請病人**不要吞嚥或說話**以減少 thyroid 移動；chlorhexidine-alcohol 或 povidone-iodine 消毒
- 局部麻醉：**5–10 mL 的 1% lidocaine hydrochloride**，25-gauge needle 打皮膚與皮下
- FNAB 用 **27-gauge needle，每顆 nodule 共 6 passes**：先 3 passes capillary（無抽吸），再 3 passes aspiration（持續 0.5–1 mL 抽吸，接 10-mL syringe）
- 每 pass 約 **50 次快速可控的進出，歷時 20 秒**
- **Solid lesion 要取多個周邊區域**以提高 adequacy；**mixed cystic-solid 或以 cystic 為主帶 mural nodule 者，要瞄準 solid 成分**；Doppler 顯示局部血流增加處也要取樣
- **Vascular nodule**：小號針（27 G）、capillary technique、短停留時間特別重要，可減少抽出物中的血液
- **無需介入或住院的 major complication：未見報告**

### ✅ Adequacy 與 nondiagnostic / indeterminate

> [!important] **Adequacy 定義（RadioGraphics 與 TBSRTC 3rd ed. 一致，未改）**
> FNAB 要算 **diagnostic（adequate）**，所有 slide 加總須有 **至少 6 groups、每 group ≥10 個 well-preserved follicular cells**。
> 例外（不受最低細胞數限制）：**solid nodule with cytologic atypia、solid nodule with inflammation（如 lymphocytic thyroiditis）、abundant colloid（colloid nodule）**。

| 項目 | 數字 | 備註 |
|---|---|---|
| Nondiagnostic rate（US-guided FNAB） | **7–10%** | palpation-guided 更高；全 FNAB 曾報告到 20% |
| Nondiagnostic rate 的影響因子 | cystic 比例↑則↑；operator 經驗不足可**↑4 倍**；**on-site adequacy check 可減半** | |
| Indeterminate result | **3–6%** | malignancy 機率 **5–15%**，**3 個月後重扎** |
| 「Cyst fluid only」 | 歸 **nondiagnostic** | 因可能是 cystic papillary carcinoma；但 **<3 cm 的 simple cyst** 在 US 上可視為 clinically diagnostic |
| 只有 extrathyroidal soft tissue | 明確 nondiagnostic | |
| 重扎時機 | 多數作者建議 **≥3 個月**（避免初次 biopsy 造成的 transient reparative atypia → false-positive）；但有研究顯示**重扎時間並不影響 sample adequacy** | |

**FNAB ＋ Core biopsy**

| 指標 | FNAB alone | FNAB + core biopsy |
|---|---|---|
| Accuracy | 82% | **94%** |
| Diagnostic yield（前次 nondiagnostic 者） | 47% | **87%** |

> RadioGraphics 建議：**前次 nondiagnostic 或 indeterminate 的 nodule，重扎時應 FNAB 加做 core biopsy**（18 或 20 G，依 nodule 大小取 1 或 2 cm excursion）。Core biopsy 另一角色是需要 immunohistochemistry 分類腫瘤時——特別是 **medullary carcinoma 與 metastatic tumor**。

**False-positive / false-negative（RadioGraphics）**
- **False-positive rate 1–3%**：多為 follicular adenoma 帶 atypical cells / nuclear pleomorphism 被誤判；lymphocytic thyroiditis 誤判為 lymphoma 或 Hürthle cell neoplasm；hyalinizing trabecular adenoma 帶 intranuclear cytoplasmic inclusion 而被誤判為 papillary carcinoma。
- **False-negative rate 0–3%**（US-guided 可降到 **0.6%**）。減少方法：US guidance 取代 palpation、大 nodule 仔細取多個周邊區域。若 cytology 報 benign 但 US features suspicious → 可考慮重扎。

> 🔑 **Follicular adenoma 與 follicular carcinoma 無法靠 FNAB 區分**，兩者一律報 **follicular neoplasm**。組織學上的區分只能靠**手術切除後評估 capsular / vascular invasion**（有 ＝ carcinoma，無 ＝ adenoma）。

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## 🧫 八、Bethesda System for Reporting Thyroid Cytopathology (TBSRTC)

**現行版為 3rd edition（2023 年 7 月發表）。** 三版沿革：2007 Bethesda 會議 → 1st ed. 2010 → 2nd ed. 2017 → **3rd ed. 2023**。

**3rd edition 的主要更動**
1. **每個 category 只保留單一名稱**：`nondiagnostic`（不再用 unsatisfactory）、`AUS`（不再用 AUS/FLUS）、`FN`（不再用 FN/SFN）
2. **ROM 依 2nd edition 之後的新資料重新修訂**，並同時提供 **mean 與 range**
3. **AUS 細分為兩個 subgroup**：**AUS–nuclear atypia**（切除後 ROM **36–44%**）與 **AUS–other**（架構性/oncocytic/NOS atypia，ROM **15–23%**）
4. FN 納入帶 **mild 或 focal papillary-type nuclear alteration** 的病灶（「potential NIFTP/EFVPTC」）
5. 新增 **pediatric** 專屬 ROM 與 management algorithm
6. 命名與 **WHO 5th edition（2022）Classification of Thyroid Neoplasms** 對齊
7. 新增兩章：**molecular / ancillary testing** 與 **clinical perspectives + imaging findings**

### 📊 成人 ROM 與建議處置（TBSRTC 3rd ed., 2023）

| # | Diagnostic category | ROM %，mean (range) | Usual management |
|---|---|---|---|
| **I** | Nondiagnostic | **13 (5–20)** | Repeat FNA with ultrasound guidance |
| **II** | Benign | **4 (2–7)** | Clinical and sonographic follow-up |
| **III** | Atypia of undetermined significance (AUS) | **22 (13–30)** | Repeat FNA、molecular testing、diagnostic lobectomy 或 surveillance |
| **IV** | Follicular neoplasm (FN) | **30 (23–34)** | Molecular testing、diagnostic lobectomy |
| **V** | Suspicious for malignancy (SM) | **74 (67–83)** | Molecular testing、lobectomy 或 near-total thyroidectomy |
| **VI** | Malignant | **97 (97–100)** | Lobectomy 或 near-total thyroidectomy |

### 👶 Pediatric ROM 與處置（TBSRTC 3rd ed., 2023）

| # | Category | ROM %，mean (range) | Usual management |
|---|---|---|---|
| I | Nondiagnostic | 14 (0–33) | Repeat FNA with ultrasound guidance |
| II | Benign | 6 (0–27) | Clinical and sonographic follow-up |
| III | AUS | 28 (11–54) | Repeat FNA 或 surgical resection |
| IV | FN | **50 (28–100)** | **Surgical resection** |
| V | SM | 81 (40–100) | Surgical resection |
| VI | Malignant | 98 (86–100) | Surgical resection |

> ⚠️ **兒童與成人差很多**：FN 在兒童 ROM **50%**（成人 30%），且**兒童不建議走 molecular testing / diagnostic lobectomy / surveillance 路線，直接 surgical resection**。
>
> 📌 上表數值出自 **Ali SZ & VanderLaan PA. The Bethesda System for Reporting Thyroid Cytopathology, 3rd ed. Springer; 2023**；本篇經 **Hirokawa M & Suzuki A. J Pathol Transl Med 2025（PMID: 40583694, PMC12264477）Tables 2–3** 逐格核對後轉錄。摘要性說明另見 **Ali SZ et al. Thyroid 2023;33(9):1039-1044. PMID: 37427847**。

### 📜 對照：RadioGraphics 2014 引用的舊版數字（1st ed., 2010）

| 舊版 category | 當年引用的 ROM | 佔所有 FNAB 報告比例 |
|---|---|---|
| Nondiagnostic | 1–4% | 7–10% |
| Benign | 0–3% | 60–70% |
| AUS / FLUS | 5–15% | 3–6% |
| Follicular neoplasm / SFN | 15–30% | 6–12% |
| Suspicious for malignancy | 60–75% | 3–5% |
| Malignant | 97–99% | 3–8% |

> ⚠️ **兩表不可混用。** 舊版低估 AUS（5–15% vs 現行 22%）與 FN（15–30% vs 現行 30%）。**臨床與考試一律以 2023 版為準**；此表僅供閱讀 2014 那篇 RadioGraphics 原文時對照。RadioGraphics 亦提醒：在 US-guided FNAB 的 series 中 malignant 比例會偏高，因為存在 **selection bias**（有 suspicious features 才會被扎）。
>
> 📌 另注意：**NIFTP 在 2016 年被重新歸類為非癌**，使各 category 的 ROM 下降 **1.3–9.1%** — 這是新舊版差異的主要來源之一。

### 🔬 Molecular testing（TBSRTC 3rd ed. 新增章節）

適用於 **cytologically indeterminate**（AUS、FN，選定情境下的 SM）的 nodule，定位是 **risk-refinement tool，不是取代 cytomorphology 或 US risk stratification**。TBSRTC 3rd ed. 把分子結果分成 **low / intermediate / high molecular probability of cancer** 三層。

| Platform | 型態 | 定位 | 表現（surgically confirmed nodule） |
|---|---|---|---|
| **Afirma GSC** | RNA-based genomic classifier | **Rule-out** | sensitivity ~94%、NPV ~96%（納入未手術陰性者時 specificity ~86%、NPV ~99%） |
| **ThyroSeq v3** | NGS，>100 種 alteration（含 point mutation、fusion、CNV） | **Rule-out**，可另抓 high-risk mutation（TERT promoter、TP53、BRAF V600E） | sensitivity ~96%、NPV ~93%（納入未手術陰性者時 specificity ~83%、NPV ~99%）；surgically confirmed 的 specificity 僅 ~40% |
| **Focused panel** | 小型 mutation-centred（BRAF V600E、RAS、TERT promoter、RET/PTC、PAX8/PPARG） | **Rule-in** | 抓到 driver 時 specificity 高，但 sensitivity/NPV 低 |

> 🔑 **只有在結果會改變處置時才送檢**（surveillance vs diagnostic surgery，或初次手術範圍）。Oncocytic-pattern 病灶要特別小心解讀——oncocytic 形態學涵蓋生物學上異質的族群。

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## 🧠 九、Radiologic-pathologic correlation：各型 thyroid lesion 的 US 表現

### 📋 RG Table 1｜Selected benign and malignant thyroid lesions

![[thyroid-us-rg2014-table1-benign-malignant-lesions.png]]

> 表：RadioGraphics 2014 **Table 1**（PDF p.4）。

**FNAB 結果的整體分佈（RadioGraphics）**：約 **60–70%** 為 benign（多為 benign follicular nodule 或 thyroiditis）；**3–7%** 報 malignant，另 **3–5%** 報 suspicious for malignancy。Benign 者臨床追蹤即可，除非 size 造成 compressive symptoms 才需手術。**FNAB benign 的 nodule 建議 12 個月後 US 複查確認 size 穩定；若穩定 1–2 年，之後可拉長到 3–5 年一次。**

### Chronic lymphocytic (Hashimoto) thyroiditis

![[thyroid-us-rg2014-fig9-hashimoto-duplex-cytology.jpg]]

> 圖：RadioGraphics 2014 **Figure 9**（PDF p.7）。53 歲女性主訴 "swollen thyroid"。(a) longitudinal duplex US：**diffusely heterogeneous parenchyma ＋ diffusely increased vascular flow**；(b) FNAB 細胞學（×400, Diff-Quik）：背景大量 **lymphocytes**（arrowhead）與 **follicular cell nests**（arrow），多帶 **Hürthle cell** 特徵。

![[thyroid-us-utd-img27-hashimoto-patterns.jpg]]

> 圖：UpToDate **Image 27**（PDF p.53，Graphic 132429）。(A) 正常 lobe 的 longitudinal 切面作對照——平滑、均質的中灰質地；(B) Hashimoto's thyroiditis 的 **giraffe pattern**；(C) transverse 切面的 **moth-eaten pattern**。注意整體 **hypoechogenicity**。

- 一份 485 例 diffuse thyroid hypoechogenicity vs 100 例 normal echogenicity 的研究：hypoechogenicity 作為 autoimmune thyroid disease 指標的 **PPV 88%、NPV 95%**。
- Hashimoto 患者的 **thyroid cancer 發生率可能較高**。

![[thyroid-us-utd-img29-doppler-graves-vs-hashimoto.jpg]]

> 圖：UpToDate **Image 29**（PDF p.55，Graphic 132431）。(A) **未治療的 Graves' disease → high flow**；(B) **Hashimoto's disease → low flow**。兩者 gray-scale 上都是 diffusely heterogeneous、hypoechoic、很像；**color Doppler 是把它們分開的關鍵**。
>
> 55 例研究：color flow Doppler 能區分未治療 Graves'（high flow）與 Hashimoto's（low flow），而 conventional gray-scale 表現相似。114 例研究：Doppler 能區分 Graves'（high flow）與 thyroiditis（normal flow），且 total blood flow 與 radioiodine uptake 顯著相關。Thionamide 治療恢復 euthyroid 後，color flow 程度與 thyroid volume 都會下降。

> ⚠️ **但臨床順位仍在 lab 之後**：診斷 Graves' vs Hashimoto's，**TFT、TPO antibody、TRAb/TSI、RAIU + scan** 都比 US 有用。**US ＋ color Doppler 的真正舞台是 radioiodine study 禁忌時（pregnancy、breastfeeding）**，用來區分 Graves' 與 painless thyroiditis。

**Nodular Hashimoto's thyroiditis**：US 上常見 micronodular pattern，也可有 discrete nodule。78 位患者 82 顆 nodule 的分析：**84% benign、16% malignant**（12 例 papillary carcinoma、1 例 lymphoma）。**Hashimoto 背景中 nodule 的良惡 US 特徵與一般族群相同 → FNA 適應症一樣按常規判斷**，不因 Hashimoto 而改變。

### Subacute (granulomatous / deQuervain's) thyroiditis

![[thyroid-us-utd-img34-dequervain-thyroiditis.jpg]]

> 圖：UpToDate **Image 34**（PDF p.60，Graphic 132435）。急性期 gland 後方出現 **markedly hypoechoic、ill-defined density**（arrows），造成 gland 急性腫大；發炎緩解後這些 marked hypoechogenicity 消失、gland 縮回原本大小。(A) 急性/疼痛期 transverse 切面（3.4 × 2.6 × 3.5 cm）→ (B) ill-defined hypoechoic inflammatory component 消退後（1.6 × 1.5 × 3.2 cm）。**(C) 急性期 Doppler 顯示 gland 內幾乎無血流——這是與 highly vascular 的 Graves' disease 的關鍵區別。**

> 🔑 **急性期 hypoechogenicity 是 migratory 的**（會在 gland 內遊走），病程結束後 gray-scale 回復正常。

### Amiodarone-induced thyrotoxicosis (AIT)

Color flow Doppler 可區分兩型：
- **AIT type 1**（有 underlying thyroid disease，如 nodular goiter）→ **increased vascularity**
- **AIT type 2**（drug-related destructive thyroiditis，無 underlying disease）→ **low 或 absent vascular flow**

（詳見 [[Endocrinology(ENDO)/thyroid-disorders/thyroid-disorders_overview|Thyroid Disorders（總覽）]] 的 amiodarone 章節）

### Medullary thyroid carcinoma

![[thyroid-us-rg2014-fig19-medullary-carcinoma.jpg]]

> 圖：RadioGraphics 2014 **Figure 19**（PDF p.11）。36 歲女性右側 thyroid nodule。(a) transverse duplex US：2.6 cm solid nodule，**ill-defined lateral margin ＋ extracapsular extension**（arrow），**taller-than-wide** 且 **markedly hypoechoic**——全部都是 suspicious features；(b) FNAB（×400, Diff-Quik）：大量孤立、**plasmacytoid cells**（arrow），胞質豐富紫染、散在紅色顆粒、**偏心核**；inset（Papanicolaou）顯示 medullary carcinoma 的 **salt-and-pepper chromatin** 神經內分泌特徵。

### Primary thyroid lymphoma

![[thyroid-us-rg2014-fig20-primary-thyroid-lymphoma.jpg]]

> 圖：RadioGraphics 2014 **Figure 20**（PDF p.11）。54 歲女性，長期 goiter，1 個月內頸部進行性腫大。(a) longitudinal US：**diffusely enlarged、abnormally heterogeneous，完全沒有正常 intervening parenchyma**，並見 **extracapsular extension**（arrow）；(b) axial CT：thyroid parenchyma 被瀰漫性取代，trachea 受壓變窄、鄰近血管外推，並見腫大的左側 cervical lymph node（∗）；(c) FNAB（×400, H&E）：大型 atypical lymphocyte，核不規則、chromatin 粗、核仁明顯、胞質稀少。

![[thyroid-us-utd-img32-primary-thyroid-lymphoma.jpg]]

> 圖：UpToDate **Image 32**（PDF p.58，Graphic 132433）。**Markedly hypoechoic gland ＋ posterior signal enhancement**，gland 明顯瀰漫腫大。

**Lymphoma 的三種 US pattern（UpToDate）**
- **Nodular type**：極度均一的 hypoechoic pattern，可 hypoechoic 到近似 pseudo-cystic；與非 lymphoma 組織界線清楚，邊界可呈 **"broccoli-like" 或 "coastline-like"** 不規則
- **Diffuse type**：與周圍界線不清、外觀像 goiter，但內部 echo 強度極低
- **Mixed type**：多發、patchy 的 hypoechoic 病灶，各自帶 posterior enhancement

> ⚠️ Thyroid lymphoma 的 hypoechoic 表現**與 chronic thyroiditis 難以區分**——臨床上「長期 goiter + Hashimoto + 短期內快速增大」就要警覺。

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## 🔎 十、Cervical lymph node 判讀

### 良性 vs 惡性 lymph node

![[thyroid-us-utd-img22-benign-lymph-node.jpg]]

> 圖：UpToDate **Image 22**（PDF p.48，Graphic 132424）。(A) **Benign lymph node**：薄、卵圓形（fusiform），帶 **echogenic hilum**；(B) 正常的 color Doppler 血流（**central / hilar**）。

![[thyroid-us-utd-img23-malignant-lymph-nodes.jpg]]

> 圖：UpToDate **Image 23**（PDF p.49，Graphic 132425）。(A) **Malignant lymph node**：偏圓（plump/rounded）、內含 **microcalcification**、**失去 echogenic hilum**；(B) Doppler 顯示異常的 **central 與 peripheral vascularity**；(C) 帶 **cystic degeneration** 的 malignant node。

**Major / minor criteria（56 顆 node 的研究，28 benign vs 28 malignant）**

| Major criteria | 表現 |
|---|---|
| **Cystic appearance** | **specificity 100%**，但 sensitivity 僅 **11%** |
| **Bright hyperechoic spots** | **specificity 100%**，sensitivity **46%** |
| Loss of a fatty hilum | — |
| Peripheral vascularization | — |

| Minor criteria |
|---|
| Round shape |
| Hypoechogenicity |
| Loss of hyperechoic hilum |

另一分析：**central neck location（OR 4.07, 95% CI 1.64–10.10）** 與 **node size（OR 5.14, 95% CI 1.64–16.06）** 與 metastatic involvement 顯著相關。

> 🔑 **Cystic lymph node 是高特異性的紅旗**：**70% 來自 papillary carcinoma 的 metastatic node 是 cystic**——必須與單純的 cystic thyroid nodule 區分開來。

### Thyroglobulin washout

對可疑的 cervical lymph node 做 US-guided FNA 時，要**用少量 saline 沖洗針頭並測 thyroglobulin**（懷疑 medullary thyroid carcinoma 時測 calcitonin）。**Needle washing 中 thyroglobulin 高 ＝ metastatic thyroid cancer 的推定證據，即使 cytology 陰性亦然。**

> ⚠️ **對照：thyroid nodule 本身的針不要做 washout** ——thyroid tissue 本來就含 thyroglobulin，不論有沒有癌，測了沒有意義。

### Thyroid cancer 的 US 應用時序

| 時機 | 用途 |
|---|---|
| **診斷時** | 找到 suspicious node → 有時直接扎 node 而非 nodule |
| **術前** | biopsy-proven PTC 要做術前頸部 US：**高達 30%** 的 PTC 可偵測到臨床上摸不到的 metastatic node，並使**多達 40%** 的病人改變手術方式 |
| **術後追蹤** | Cervical lymph node 是 recurrent PTC 最常見的部位。340 例研究：diagnostic whole-body scan 的 sensitivity 85%、NPV 98.2%；**加上 neck US 後 sensitivity 升至 96.3%、NPV 99.5%** |

> ⚠️ **術後 3 個月內的 US 會誤導**：術後早期常有大量非癌性腫大 lymph node，以及 edematous / inflammatory 的術後變化，在 US 上呈 heterogeneous、緻密的病灶，容易被誤認為腫瘤。**術後 US 應延後至 3 個月以後再做。**

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## 🎭 十一、Mimics 與 pitfalls

![[thyroid-us-utd-img35-parathyroid-adenoma.jpg]]

> 圖：UpToDate **Image 35**（PDF p.61，Graphic 144649）。**Parathyroid adenoma**（arrows）transverse (A) 與 sagittal (B) 切面：典型表現為 **thyroid gland 後方的 markedly hypoechoic 結構**。
>
> 1200 例 primary hyperparathyroidism 手術系列：術前 neck US 在 **43%**（150/350）發現合併的 thyroid disease，但真正查出 thyroid cancer 只有 **4.6%**。目前**沒有足夠證據**支持在 parathyroidectomy 前用 US 做 thyroid cancer screening。

![[thyroid-us-utd-img38-esophageal-carcinoma-mimic.jpg]]

> 圖：UpToDate **Image 38**（PDF p.64，Graphic 132436）。**Esophageal carcinoma 偽裝成 thyroid nodule**：(A) transverse 與 (B) sagittal 切面顯示 thyroid 後緣的 irregular hypoechoic mass（arrowheads）。**訣竅：請病人吞嚥，病灶內會看到唾液流過的白色 "flash"（虛線箭頭）→ 證實為 esophageal tissue。**（實線箭頭為 thyroid 前緣）

**其他可被 US 辨識的 nonthyroid / ectopic 頸部病灶**：parathyroid cyst、subcutaneous lesion、schwannoma、paraganglioma、vascular abnormality、cervical thymus、branchial cleft cyst、thyroglossal duct 病變、esophageal diverticulum。

**術後的 false-positive 來源**
- **Suture granuloma**：US 上呈 central/paracentral 群聚的 internal echogenic foci（通常 >1 mm 直徑），周圍為 markedly hypoechoic 或 anechoic 結構；可在 thyroid US 與 FDG-PET 上都像癌。**Oxidized regenerated cellulose（如 Surgicel）** 等止血材料也會形成 granuloma 模擬 thyroid bed recurrence。
- **Traumatic neuroma**：見於接受過 lateral neck dissection 者。典型為 fusiform、ill-defined、echogenicity heterogeneous、**Doppler 無血流**；有時可看到 nerve 進入 mass。**扎針時會引發劇烈放射性疼痛。**
- **Surgical clip 的 reverberation artifact**：金屬 artifact 呈**線狀**、後方是 linear enhancement，與 organic calcification 的 posterior signal dropout 不同（UpToDate Image 9）。對照見 §3-5 的 UpToDate Image 8：organic coarse calcification 造成的是**後方 signal dropout（shadowing）**，不是線狀 enhancement。

**Fatty involution（lipoplastic lymphadenopathy）**：年長、糖尿病和／或肥胖者的 lymph node 會因脂肪浸潤而變大，模擬 thyroid metastasis。**兒童與青少年的 inflammatory lymph node 很常見、malignant node 很少**——即使同時有 thyroid nodule，也要保守解讀。

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## ⚠️ 十二、Overdiagnosis 與 overtreatment

![[thyroid-us-acrtirads-overdiagnosis-box.png]]

> 圖：The Radiology Assistant — TI-RADS（PDF p.15）。**Papillary thyroid cancer**：佔絕大多數，**30 年 survival 95%**。**Anaplastic thyroid cancer**：僅佔 thyroid cancer 的 **1–2%**，卻造成**超過一半的 thyroid cancer 死亡**。

- 接受 US 檢查者中，**高達 67%** 會發現 incidental thyroid nodule；被挑去做 FNA 的 nodule 中，依 series 不同有 **6–13%** 最終證實為 malignant。
- ACR TI-RADS（2017）建立的初衷就是**減少對 benign nodule 的不必要 biopsy、同時提高診斷精準度**。
- 多數偶然發現的 thyroid cancer 是 papillary、病程 indolent，**很多終其一生不會有症狀** → 這正是 overdiagnosis 的核心問題。研究重點應放在辨識「真正 aggressive、會影響 survival 的那一小群」。

**韓國的自然實驗（UpToDate）**：健康檢查加做頸部 screening US，使 thyroid cancer 一躍成為韓國女性最常見的癌症；但即使小型癌症被大量檢出，**thyroid cancer survival 並未改變**。加上 autopsy series 顯示 occult thyroid malignancy 比例本就很高，因而引發終止 screening US 的呼籲。**停止 screening 數年後，thyroid cancer 檢出率下降，而 thyroid cancer 相關 mortality 維持穩定。**

> 🔑 **一般低風險族群不建議 routine thyroid cancer screening。** 例外（US screening 有價值者）：
> - 有 **≥3 位 first-degree relative** 罹患 differentiated thyroid cancer 的家族（最佳起始年齡與間隔仍不確定）
> - **Cowden syndrome**（PTEN hamartoma tumor syndrome）——thyroid cancer lifetime prevalence 高達 **35%**，建議每年 thyroid US
> - 兒童期頸部 therapeutic radiation 或環境輻射暴露者：**仍有爭議**，尚未證實能改善 outcome

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## ⚠️ Clinical Pearls

1. **US 只能挑病人去扎針，不能診斷癌。** 沒有任何 US 表現對 thyroid malignancy 是 pathognomonic；suspicious feature 全無也不排除 malignancy。
2. **ACR TI-RADS 的 5 個 feature 只有 echogenic foci 是「全選相加」**，其餘 4 項各選一。這是實際計分最常出錯的地方。
3. **ill-defined margin ＝ 0 分，irregular/lobulated ＝ 2 分。** 「看不清楚」不等於「不規則」，別把 ill-defined 當成危險徵象。
4. **判斷 taller-than-wide 一定要在 transverse (axial) plane。** 在 sagittal 看是錯的。
5. **Very hypoechoic 的參考物是 strap muscle**，不是 thyroid parenchyma；比 muscle 還暗才給 3 分。
6. **Microcalcification（PEF）↔ psammoma bodies ↔ PTC；eggshell/rim calcification 多偏 benign** — 但**被打斷且有 soft tissue extrusion 的 rim calcification 反而 concerning**。
7. **Color Doppler 不進入現代計分系統。** 多數 US 偵測到的 thyroid cancer 反而缺乏 intranodular vascularity。Doppler 真正好用的地方是 **Graves'（high flow）vs Hashimoto's / deQuervain's（low flow）**，以及 **AIT type 1 vs type 2**。
8. **5 年不變 ＝ benign behavior，可停止追蹤**；growth 要跟**最舊**的影像比，不是只跟最近一次比。
9. **多顆 nodule ≠ 良性。** 「malignancy 機率與 nodule 數目無關」；最多分類 4 顆、FNA 不超過 2 顆。
10. **Cystic cervical lymph node ＝ 100% specific for malignancy**（但 sensitivity 只有 11%），且 **70% 的 PTC metastatic node 是 cystic**。
11. **Lymph node FNA 要做 thyroglobulin washout；thyroid nodule 本身的針不要做**（正常 thyroid 本來就有 Tg）。
12. **術後 3 個月內不要做 surveillance US** — 術後發炎與腫大 node 會造成 false positive。
13. **Adequacy ＝ 至少 6 groups × 每 group ≥10 個 follicular cells**（TBSRTC 3rd ed. 維持不變）；例外是 atypia、inflammation、abundant colloid。
14. 🆕 **Bethesda 3rd ed.（2023）成人 ROM 要記新的**：ND 13 / Benign 4 / AUS 22 / FN 30 / SM 74 / Malignant 97 (%)。舊版（AUS 5–15%、FN 15–30%）已被取代。
15. 🆕 **AUS 已細分**：AUS–nuclear atypia（ROM 36–44%）風險明顯高於 AUS–other（15–23%）。
16. **兒童 FN 的 ROM 是 50%，且直接手術**——不走 molecular testing / surveillance。
17. **Follicular adenoma vs follicular carcinoma 靠 FNAB 分不出來**，一律報 follicular neoplasm；只能靠手術檢體看 capsular / vascular invasion。
18. **前次 nondiagnostic / indeterminate 的 nodule 重扎時要加 core biopsy**（accuracy 82% → 94%）。
19. **US-guided FNAB accuracy 68% > palpation-guided 48%**；on-site adequacy check 可讓 nondiagnostic rate 減半。
20. **吞嚥時看到唾液的白色 "flash" → 是 esophageal 病灶，不是 thyroid nodule。**

> [!question]+ 🎯 相關內專考點
> US 相關的 112 / 113 年考點（taller-than-wide、微鈣化 vs 蛋殼鈣化、Bethesda IV 風險、AJCC T 分期）完整整理於 [[Endocrinology(ENDO)/thyroid-disorders/thyroid-nodule-cancer_overview|Thyroid Nodule & Cancer]] 的 Clinical Pearls 區。
> ⚠️ 注意：112-103 提到「Bethesda IV malignant 風險約 10–40%（常引用 ~15–30%）」是**舊版 TBSRTC** 的數字；**2023 3rd ed. 已改為 mean 30%（range 23–34%）**。考試以命題當年版本為準，臨床用新版。

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## 🔗 相關筆記

- [[Endocrinology(ENDO)/thyroid-disorders/thyroid-disorders_overview|Thyroid Disorders（總覽）]] — hormone 合成生理、TSH/T4 判讀、sick euthyroid、amiodarone 四種效應
- [[Endocrinology(ENDO)/thyroid-disorders/thyroid-nodule-cancer_overview|Thyroid Nodule & Cancer]] — ATA 2015 sonographic pattern 分層、各型 thyroid cancer、DTC 治療與 RAI、MTC/ATC 標靶治療
- [[Endocrinology(ENDO)/thyroid-disorders/hyperthyroidism_overview|Hyperthyroidism / Thyrotoxicosis]] — Graves' disease、各型 thyroiditis 的臨床病程（對照本篇的 US 影像）
- [[Endocrinology(ENDO)/thyroid-disorders/hypothyroidism_overview|Hypothyroidism]] — Hashimoto's thyroiditis 的臨床與治療（對照本篇的 giraffe / moth-eaten pattern）

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## 📚 Key References

| 類型 | 標題 | 出處 | 年份 |
|---|---|---|---|
| 🆕 Guideline（TI-RADS 一手來源） | Tessler FN, Middleton WD, Grant EG, et al. **ACR Thyroid Imaging, Reporting and Data System (TI-RADS): White Paper of the ACR TI-RADS Committee.** PMID: **28372962**. DOI: 10.1016/j.jacr.2017.01.046 | J Am Coll Radiol 2017;14(5):587-595 | 2017 |
| 🆕 分類系統（Bethesda 一手來源） | Ali SZ, VanderLaan PA. **The Bethesda System for Reporting Thyroid Cytopathology: definitions, criteria, and explanatory notes. 3rd ed.** | Springer, Cham | 2023 |
| 🆕 分類系統（期刊摘要版） | Ali SZ, Baloch ZW, Cochand-Priollet B, Schmitt FC, Vielh P, VanderLaan PA. **The 2023 Bethesda System for Reporting Thyroid Cytopathology.** PMID: **37427847**. DOI: 10.1089/thy.2023.0141（同文另刊 J Am Soc Cytopathol 2023;12(5):319-325，PMID: **37438235**） | Thyroid 2023;33(9):1039-1044 | 2023 |
| 期刊 Table（ROM 數值轉錄核對） | Hirokawa M, Suzuki A. **Recent topics on thyroid cytopathology: reporting systems and ancillary studies.** PMID: **40583694**（PMC12264477，OA；Tables 2–3 逐格轉錄自 TBSRTC 3rd ed.） | J Pathol Transl Med 2025 | 2025 |
| Review（教科書級影像來源） | Nachiappan AC, Metwalli ZA, Hailey BS, Patel RA, Ostrowski ML, Wynne DM. **The Thyroid: Review of Imaging Features and Biopsy Techniques with Radiologic-Pathologic Correlation.** DOI: 10.1148/rg.342135067 | RadioGraphics 2014;34(2):276-293 | 2014 |
| 臨床資料庫 | Sipos JA（Section editor: Ross DS；Deputy editor: Mulder JE）. **Overview of the clinical utility of ultrasonography in thyroid disease.** UpToDate（Topic 7859 Version 26.0；literature review through Jul 2026；topic last updated **Feb 17, 2026**） | UpToDate | 2026 |
| 教學網站（本篇 TI-RADS 圖表來源） | Ahmad H, van der Lugt A. **TI-RADS — Thyroid Imaging Reporting and Data System.** Radiology department, Erasmus Medical Center, Rotterdam（radiologyassistant.nl/head-neck/ti-rads/ti-rads） | The Radiology Assistant | — |
| Guideline（ATA，並存系統） | Haugen BR, et al. **2015 ATA Management Guidelines for Adult Patients with Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid Cancer.** PMID: **26462967** | Thyroid 2016;26(1):1-133 | 2016 |
| 分類（命名對齊） | **WHO Classification of Tumours of Endocrine and Neuroendocrine Systems, 5th ed.**（TBSRTC 3rd ed. 命名依此對齊） | IARC/WHO | 2022 |

> ⚠️ **來源層級說明**（CLAUDE.md §4）：The Radiology Assistant 為**教學網站**，本篇僅取其**原始截圖**與教學編排；所有 **TI-RADS 分數與 ROM 數值一律回引 Tessler et al. 2017 原文**。Bethesda ROM 一律回引 Ali & VanderLaan 3rd ed.（2023），數值經 OA 期刊 Table 逐格核對。UpToDate 為 tertiary source，其引用的 sensitivity / specificity 數字若要進一步追一手文獻，需回查該篇 reference 7 / 19 / 20 / 21（**尚未追查，標為待查證**）。

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> 📌 本筆記僅供學習參考，臨床決策請依最新指引及 attending 意見為準。

*筆記建立：2026-08-22 ｜ 來源：ACR TI-RADS 2017（Tessler et al.）＋ TBSRTC 3rd ed. 2023（Ali & VanderLaan）＋ UpToDate 2026-02-17（Sipos JA）＋ RadioGraphics 2014;34:276-293（Nachiappan et al.）＋ The Radiology Assistant TI-RADS（Ahmad & van der Lugt）｜ 圖表全部由來源 PDF 直接截取*