🔍 Approach to the Patient with a Heart Murmur — Clinical Overview
⚡ 資料更新至：2026（整合 Harrison’s Principles of Internal Medicine 22nd Edition, Chapter 44: Approach to the Patient with a Heart Murmur — O’Gara PT, Loscalzo J）
📌 這一篇寫的是 bedside approach：怎麼從 murmur 的 timing / duration / configuration / intensity / location–radiation 與 bedside maneuvers 反推病灶，以及什麼時候該做 echocardiography。各個 valve lesion 的 severity grading 與 intervention indication 請看 Valvular Heart Disease。
🖼️ 原文圖表：Fig. 44-1 ~ 44-8 與 Table 44-1、44-2 全數為 Harrison’s 22e Ch.44 原圖（2026-08-20 由含圖版 PDF 補齊，圖檔直接自 PDF 抽出，非重繪）。
🔬 Pathophysiology — murmur 是怎麼產生的
Heart murmur 來自血流 turbulence 增加所產生的可聽見振動，機轉有四類：
- 正常或異常 orifice 的 accelerated blood flow（如 hyperkinetic states）
- 血流通過 narrowed or irregular orifice 進入 dilated vessel or chamber
- 通過 incompetent valve 的 backward flow
- 通過 VSD 或 patent ductus arteriosus (PDA) 的異常交通
Murmur 的傳統分類依其在 cardiac cycle 中的 timing：
| Timing | 起訖點 |
|---|---|
| Systolic | 與 S₁ 同時或之後開始，終止於或早於 S₂ 中對應其起源側的成分（左側病灶 → A₂；右側 → P₂） |
| Diastolic | 與 S₂ 中對應成分同時或之後開始，結束於或早於下一個 S₁ |
| Continuous | 不侷限於單一 phase：early systole 開始，跨過 S₂ 延伸進入全部或部分 diastole |
💡 正確定 timing 是辨識 murmur 的第一步。 Tachyarrhythmia 時 S₁/S₂ 難以分辨 → 同時觸診 carotid upstroke（緊跟在 S₁ 之後）來定位收縮期。
📈 Fig. 44-1｜八種主要 murmur 的 phonocardiogram（總覽圖）
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圖：Harrison’s 22e Fig. 44-1 — Diagram depicting principal heart murmurs（PDF p.2）。這張是整章的骨架圖，把 timing × configuration 一次視覺化：
- A. Presystolic murmur of MS or TS（sinus rhythm，S₁ 之前的 crescendo ＝ presystolic accentuation）
- B. Holosystolic (pansystolic) murmur of MR、TR 或 VSD（plateau，貫穿 S₁→S₂）
- C. Aortic ejection murmur，以 ejection click 起始，在 S₂ 之前就消失（crescendo-decrescendo）
- D. Systolic murmur of PS，跨過 A₂、P₂ 延後（splitting 變寬）
- E. Aortic or pulmonary diastolic murmur（decrescendo，起於 S₂）
- F. MS 的長 diastolic murmur，起於 opening snap (OS) 之後
- G. S₃ 之後的短促 mid-diastolic inflow murmur
- H. PDA 的 continuous murmur（crescendo 到 S₂ 附近再 decrescendo）
💡 對照記憶：C 與 D 的差別就在 murmur 有沒有「蓋過 A₂」——蓋過去＝右側 outflow（PS）ejection 時間被拉長；在 S₂ 前收掉＝左側（AS）。
🩺 Murmur 的五個核心屬性
1. Duration & Character（時長與音質）
- Duration 取決於兩個腔室之間存在壓力差的時間長度（LV↔aorta、RV↔pulmonary artery、great vessels 之間）。
- 壓力差的大小與變異度，加上相關腔室/血管的 geometry 與 compliance，共同決定 flow velocity、turbulence 程度，以及最終的 frequency、configuration、intensity。
| 病灶 | 音質 | 聽診器 |
|---|---|---|
| Chronic AR | blowing、high-frequency | diaphragm |
| MS（低壓的 LA–LV diastolic gradient） | low-frequency、rumbling | bell |
- Gallavardin effect：AS 的粗糙 systolic murmur 傳到 apex 時聽起來較高頻、音質較「純」——同一個 murmur 在不同聽診區可有不同頻率特性。
- 部分 MVP 造成的 MR 有特殊的 “honking” 音質。
2. Configuration（波形）
| Configuration | 代表病灶 | 血流動力學解釋 |
|---|---|---|
| Decrescendo | Chronic AR（Fig. 44-1E） | aorta 與 LV 之間的 diastolic pressure gradient 逐步下降 |
| Crescendo-decrescendo | AS | ejection 過程中 LV–aorta systolic gradient 的變化 |
| Plateau | Chronic MR（Fig. 44-1B） | LV 與 LA 之間壓力差大且幾乎恆定 |
| Crescendo | 如 presystolic accentuation of MS | — |
3. Intensity（強度）— grade 1–6（或 I–VI）
| Grade | 定義 |
|---|---|
| 1 | 非常輕，要很費力才聽得到 |
| 2 | 容易聽到，但不特別大聲 |
| 3 | 大聲，但最強點沒有可觸摸的 thrill |
| 4 | 非常大聲，伴隨 thrill |
| 5 | 大聲到只用聽診器邊緣接觸胸壁就聽得到 |
| 6 | 大聲到聽診器稍微離開胸壁仍聽得到 |
- Grade ≥3 通常代表有意義的 structural heart disease，並指出 murmur 產生處有 high blood flow velocity。
- Small, restrictive VSD 通常是 grade 4 以上的大聲 murmur——血流以高速從 LV 經狹窄通道射入 RV。
- 相反地，low-velocity events（如 ASD 的 left-to-right shunt）通常是「無聲」的。
- Murmur 會被任何增加「心內音源↔胸壁聽診器」距離的因素削弱：obesity、obstructive lung disease、large pericardial effusion。
- 當 cardiac output 顯著下降或壓力差本身很低時，murmur 強度會誤導性地偏輕（不等於病灶輕微）。
4. Location & Radiation（位置與傳導）
辨識最強點與傳導方向有助於正確定位。
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圖：Harrison’s 22e Fig. 44-2 — Maximal intensity and radiation of six isolated systolic murmurs（PDF p.3；原圖 from JB Barlow, Perspectives on the Mitral Valve, 1987, p.140）。六個標示對應：Aortic（AS，second right interspace → 往上traverse到 carotids）、Pulm（PS）、MR（apex → axilla）、VSD（mid-to-lower LSB，radiates widely）、HCM（LSB 與 apex 之間）、Vibratory（Still’s murmur，mid/lower LSB）。
💡 箭頭方向就是 radiation：AS 往頸部、MR 往腋下——這兩條是 bedside 最常用的分流線。
5. 伴隨的 adventitious sounds
Systolic click、diastolic snap、S₁ 或 S₂ 異常都能提供額外線索；再加上呼吸週期中的變化與 bedside maneuvers（見下方 Dynamic Auscultation），構成完整的 auscultatory examination。
📋 Table 44-1｜Principal Causes of Heart Murmurs（原文表）
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表：Harrison’s 22e Table 44-1 — Principal Causes of Heart Murmurs（PDF pp. 3–6，跨頁原表已接合為單張）。依 timing 分類列出 systolic（early / mid / late / holosystolic）、early diastolic、mid-diastolic、continuous murmurs 的完整病因清單，表尾含 abbreviations 與 source（Braunwald & Perloff, Braunwald’s Heart Disease 7th ed., 2005；Norton & O’Rourke, Primary Cardiology 2nd ed., 2003）。
🫀 Systolic Heart Murmurs
Early Systolic Murmurs
從 S₁ 開始、延續一小段後在 S₂ 之前就明顯結束。病因相對少：
Acute, severe MR
- 灌入 normal-sized、relatively noncompliant LA → early、decrescendo systolic murmur，最佳聽診點在 apical impulse 上或稍內側。
- 機轉：LA 在毫無準備、順應性差的情況下承受突然的 volume load → LA 壓力快速上升 → 收縮期中 LV–LA 壓力差逐漸衰減（與 chronic MR 的 plateau 型成鮮明對比）。
- 四大臨床情境：
- Papillary muscle rupture complicating acute MI
- Rupture of chordae tendineae（myxomatous mitral valve disease / MVP）
- Infective endocarditis
- Blunt chest wall trauma
⚠️ Papillary muscle rupture 重點數字
- 多伴隨 inferior、posterior 或 lateral MI，發生在 presentation 後 2–7 天
- 常以 chest pain、hypotension、pulmonary edema 表現，但 murmur 在高達 50% 的病例中可以完全聽不到
- Posteromedial papillary muscle 受累的頻率是 anterolateral 的 6–10 倍（單一血流供應）
- 與 post-MI ventricular septal rupture 鑑別：VSD 幾乎所有病人都有 left sternal border 的 thrill，且是 holosystolic
- MI 後出現新的 heart murmur 就是 TTE 的 indication
- 侵入性鑑別：right heart catheterization → sequential oxygen saturation（VSD 有 step-up）、pressure waveform 分析（MR 在 pulmonary artery wedge pressure 有 tall v wave）
- 處置：aggressive medical stabilization + prompt surgical repair
- Spontaneous chordal rupture 可讓 myxomatous mitral valve disease (MVP) 病程急轉成 “acute on chronic” severe MR。MVP 可為 isolated，也可是全身性 connective tissue disorder 的一部分（如 Marfan syndrome）。
- Infective endocarditis 造成 acute severe MR 的機轉：leaflet tissue destruction、chordal rupture，或兩者並存。
- Blunt chest wall trauma 通常明顯可辨，但外傷程度可能輕微得令人意外；可造成 papillary muscle contusion and rupture、chordal detachment 或 leaflet avulsion。
- 所有懷疑 acute severe MR 的病例都應做 TTE：定義機轉與 severity、評估 LV size 與 systolic function，並判斷是否適合 valve repair。
Congenital small muscular VSD
- Defect 在 septal contraction 過程中逐步關閉 → murmur 侷限於 early systole。
- 位置侷限在 left sternal border，通常 grade 4 或 5。
- 無 pulmonary hypertension 或 LV volume overload 的徵象。
Large, uncorrected VSD（多為 membranous portion）
- 導致 pulmonary hypertension。原本 holosystolic 的 murmur 因 PVR 升高 → RV 壓力急速上升 → 心動週期其餘時間的 interventricular pressure gradient 被削弱 → murmur 縮短為只剩收縮期的第一段。
- 此時 pulmonary hypertension 的徵象反而主導：RV lift、loud and single or closely split S₂。
- Murmur 最佳聽診點仍在 left sternal border，但變輕。懷疑 VSD 即為 TTE indication。
TR with normal pulmonary artery pressure
- 例如 infective endocarditis。
- Soft（grade 1–2）、最佳聽診點 lower left sternal border、吸氣時增強（Carvallo’s sign）。
- Jugular venous pulse 可見 regurgitant c-v waves。
- 此情境下的 TR 不伴隨 right heart failure 的徵象（無 ascites、無 lower extremity edema）。
Midsystolic Murmurs
S₁ 之後短暫間隔才開始、S₂ 之前結束，通常為 crescendo-decrescendo。
Aortic Stenosis（成人 midsystolic murmur 最常見原因）
- 最響處在 second right intercostal space（aortic area），radiates into the carotids。
- 傳到 apex 變高頻＝ Gallavardin effect。
🔑 AS vs MR 的 bedside 鑑別
- Post-premature beat：AS murmur 在 premature beat 之後那一拍變大聲；MR 則逐拍強度固定
- AS murmur 強度與 cardiac output 成正比
- Cardiac output 正常時：second right intercostal space 有 systolic thrill、murmur grade ≥4 → 提示 severe AS
- Heart failure 時 AS murmur 反而變輕（低 output）
- Severe AS 的其他 auscultatory findings：soft or absent A₂、paradoxical splitting of S₂、apical S₄、late-peaking murmur。
- Congenital valvular AS（children / adolescents / young adults）：可聞 early ejection sound (click)，在 left sternal border 比在 base 更常聽到；其存在代表 flexible、noncalcified bicuspid valve（或其變異型），且把阻塞定位在 valvular level（而非 sub- 或 supravalvular）。
- Carotid pulse：volume 小、上升慢（parvus et tardus）與 severe AS 一致；但在動脈僵硬的年長者中鑑別力下降。
- ECG：severity 增加時 LVH 的證據隨之出現。
- TTE：評估 aortic valve 解剖、stenosis severity、LV size 與 wall thickness、aortic root 與 proximal ascending aorta 的大小與輪廓。
HOCM（obstructive form of hypertrophic cardiomyopathy）
- Midsystolic murmur，最響處在 left sternal border 或 LSB 與 apex 之間。
- 由 dynamic LVOT obstruction 與 MR 共同產生 → configuration 是 ejection 與 regurgitant 現象的 hybrid。
- 強度可逐拍變動、也隨 provocative maneuver 改變，但通常不超過 grade 3。
| Maneuver 方向 | 對 HOCM murmur 的效應 |
|---|---|
| ↓ preload 或 ↓ afterload（Valsalva、standing、vasodilators） | 變大聲（LVOT obstruction 程度上升） |
| ↑ contractility（inotropic stimulation） | 變大聲 |
| ↑ preload（squatting、passive leg raising、volume administration） | 變輕 |
| ↑ afterload（squatting、vasopressors） | 變輕 |
| ↓ contractility（β-adrenoreceptor blockade） | 變輕 |
- 其他所見：罕見 reversed splitting of S₂、sustained LV apical impulse、S₄。
- Carotid upstroke 上升快速、volume 正常（與 AS 的 parvus et tardus 相反）；罕見情況下為 bisferiens or bifid 輪廓。
- ECG 有 LVH；診斷由 TTE 確認。
- MVP 與 HOCM 對 Valsalva 與 standing/squatting 的反應方向相同，兩者靠其他所見鑑別：HOCM 有 LVH；MVP 有 nonejection click。
Pulmonic Stenosis（congenital）
- Midsystolic、crescendo-decrescendo，最佳聽診點 second and third left intercostal spaces（pulmonic area）。
- 狹窄越嚴重 → murmur 越長、P₂ 強度越低（RV systolic ejection 延長，murmur 淹沒 A₂；splitting 變寬但因 A₂ 被 murmur 蓋住、P₂ 越來越輕而更難聽出）。
- Early ejection sound（其強度隨吸氣減弱）常見於年輕病人；severe PS 併 concentric hypertrophy 與 RV compliance 下降時，ejection sound 與 S₁ 融合、出現 S₄。
- Parasternal lift + ECG RVH → RV pressure overload。
- CXR 可見 main pulmonary artery 的 poststenotic dilation。
- TTE 建議做完整評估。
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圖：Harrison’s 22e Fig. 44-4 — Valvular PS（左欄）vs Tetralogy of Fallot（右欄）隨阻塞加重的 murmur 演變（PDF p.10；© American Heart Association）。兩欄方向完全相反，是這張圖的重點：
Valvular PS（左，septum intact） Tetralogy of Fallot（右，infundibular obstruction） 阻塞↑時 murmur 變長、變大聲，逐漸吞沒 A₂ 變短、變早、變輕 機轉 RV systolic ejection 時間被拉長 RV 血流改由 silent VSD 分流出去 → 通過 outflow tract 的 flow 反而減少 P₂ 越來越晚、越來越輕 → splitting 變寬但更難聽出 severe TOF 時 P₂ 消失 Ejection sound P.Ej（pulmonary，valvular）；阻塞加重 → isometric contraction 縮短 → P.Ej 與 S₁ 融合 A.Ej（aortic，root）；大 aortic root 承接兩心室輸出而擴大，ejection sound 不隨呼吸變化 進階變化 severe PS 併 concentric hypertrophy、RV compliance↓ → 出現 S₄ — 🔑 考點式對照：「murmur 越輕反而越嚴重」是 TOF 的特徵（與直覺相反），而 PS 是「越嚴重越大聲越長」。
ASD（significant left-to-right intracardiac shunting）
- Pulmonary blood flow 增加 → grade 2–3 midsystolic murmur at mid-to-upper left sternal border（來自 pulmonic valve 的流速增加），伴 fixed splitting of S₂。
- Ostium secundum ASD 是成人此類 shunt 最常見的原因。
- Ostium primum ASD 的線索：cleft anterior mitral valve leaflet 造成的 MR + ECG 上 left axis deviation of the QRS。
- Sinus venosus ASD：left-to-right shunt 通常不夠大到產生 systolic murmur，但 ECG 可見 sinus node function 異常。
- Idiopathic dilation of the pulmonary artery：upper LSB 有 grade 2–3 midsystolic murmur，且同時存在 pulmonary ejection sound。
- TTE indication：grade 2–3 midsystolic murmur 且併有其他 cardiac disease 徵象時。
Benign（innocent）midsystolic murmurs — 不需進一步檢查者
- Isolated grade 1–2 midsystolic murmur、無 symptoms 也無 signs of heart disease → 多為 benign，不需要任何進一步評估（含 TTE）。
- 年長者最常見的例子：aortic valve sclerosis 的 crescendo-decrescendo murmur，聽於 second right interspace。定義為 aortic valve 的 focal thickening and calcification，但程度尚未干擾 leaflet opening；carotid upstrokes 正常、ECG 無 LVH。
- Physiologic states with accelerated blood flow：pregnancy、hyperthyroidism、anemia → left sternal border 常可聞 grade 1–2 midsystolic murmur。
- Still’s murmur：正常兒童與青少年的 benign grade 2 vibratory or musical midsystolic murmur，位於 mid or lower left sternal border，supine position 最明顯。
Late Systolic Murmurs
- 最佳聽診點在 LV apex，多因 MVP，常由一個或多個 nonejection clicks 引導。
- Radiation 方向可判斷是哪一片 leaflet 在 prolapse 或 flail（flail 指失去 chordal attachment 後、leaflet 未受支撐部分（通常是 tip）的擺動）：
| Prolapse / flail 的 leaflet | MR jet 方向 | Murmur radiation |
|---|---|---|
| Posterior leaflet | 前內側（anteriorly and medially） | radiates to the base of the heart，酷似 AS |
| Anterior leaflet | 後方（posteriorly） | radiates to the axilla or left infrascapular region |
- Leaflet flail → grade 3–4 murmur，在瘦胸壁病人可傳遍整個 precordium。
- S₃ 或短促的 rumbling mid-diastolic murmur（enhanced flow）→ 代表 severe MR。
🔑 MVP 的 bedside maneuver 反應
- Standing（↓ LV preload）：leaflet prolapse 提早發生 → click 與 murmur 往 S₁ 靠近，murmur 變大聲、變長
- Squatting（↑ preload 與 afterload → ↑ LV volume）：prolapse 延後 → click 與 murmur 遠離 S₁，murmur 變輕、變短
- 這些對 standing 與 squatting 的反應方向與 HOCM 相同
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圖：Harrison’s 22e Fig. 44-3 — MVP 的 nonejection click (C) 與 late systolic murmur 隨體位的移動（PDF p.9；© American Heart Association）。三列由上而下為 supine → standing → squatting，每列左為體位、中為 LV 腔室大小示意、右為 phonocardiogram：
- Standing（venous return↓ → 心臟變小，圖中箭頭向內）：C 往 S₁ 靠近，murmur 提早開始、變長
- Squatting（venous return 與 afterload↑ → 心臟變大，箭頭向外）：C 往 S₂ 移動，murmur 變短
- 原文明言：HOCM 的 systolic murmur 行為與此相同（故兩者需靠 LVH／click 鑑別，見上文）
💡 一句話記法：心臟越小 → prolapse 越早發生 → click 越早、murmur 越長。
- Acute myocardial ischemia 也可短暫出現 late apical systolic murmur（MR）：源於 ventricle 與 mitral annulus 的結構與功能改變導致 apical tethering and malcoaptation of the leaflets；強度隨 LV afterload 變化，hypertension 時增強。
- 所有 late systolic murmur 都建議做 TTE。
Holosystolic Murmurs
從 S₁ 開始、貫穿整個收縮期到 S₂。通常代表 chronic MR、chronic TR 或 VSD，都應做 TTE 進一步評估。
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圖：Harrison’s 22e Fig. 44-5 — Differential diagnosis of a holosystolic murmur（PDF p.11）。這是全章最實用的 bedside 演算法，從「最強點在哪裡」一路分到 primary vs secondary：
- Apex 最強 + radiates to base or apex + apex 聽不到 A₂ → MR → 再分兩路：nonejection click、對 Valsalva/stand-squat 有反應 → primary MR（MVP）；S₄、S₃、displaced/enlarged LV apical impulse → secondary MR
- Lower LSB 最強 + 吸氣增強 + jugular venous pulse 有明顯 c-v wave 與陡峭 y descent → TR → 再分：P₂ 正常 → primary or secondary TR；S₂ narrow splitting、loud or palpable P₂、prominent RV lift → 續發於 pulmonary hypertension 的 secondary TR
- Mid-to-lower LSB 最強 + holosystolic + palpable thrill + S₂ widely split → 偏向 VSD
🔑 三個入口點就是三個「最強點 + 一個關鍵伴隨徵象」：apex＋A₂ 消失＝MR、LSB＋吸氣增強＝TR、LSB＋thrill＝VSD。
Chronic MR
- 最佳聽診點 LV apex，radiates to the axilla；high-pitched、plateau configuration（整個收縮期 LV 與 LA 壓力差都很大）。
- 與 acute MR 不同：chronic MR 的 LA compliance 正常甚至增加 → 每增加一分 regurgitant volume，LA 壓力只小幅上升。
- Primary vs secondary MR 的區分主要靠 TTE，但 bedside 上 nonejection click + mid-late apical systolic murmur → MVP（primary MR）。
- Secondary MR 源於 LV remodeling，murmur 可能很輕、很難聽到；常伴其他 LV dysfunction 徵象。
- Atrial functional MR：long-standing atrial fibrillation 併 LA enlargement 與 annular dilation；ventricular size 可能正常，且不會有 S₄（AF 無 atrial contraction）。
- 其他造成 apical holosystolic murmur 的 chronic MR 病因：rheumatic scarring of the leaflets、mitral annular calcification、postinfarction LV remodeling、dilated cardiomyopathy 的 severe LV chamber enlargement（apical displacement of papillary muscles 與 leaflet tethering／remodeling 會加重 MR）。
- “MR begets MR”：mitral annulus 與 LA endocardium 相連 → chronic MR 造成 LA 逐漸擴大 → annulus 進一步被拉伸 → MR 更嚴重。
- Chronic severe MR → LV apex beat 擴大並向左移位；部分病人有 diastolic filling complex。
Chronic TR
- 一般比 MR 輕，最響處在 left sternal border，吸氣時增強（Carvallo’s sign）。
- 伴隨徵象：jugular venous pulse 的 c-v waves、enlarged pulsatile liver、ascites、peripheral edema。
- ⚠️ 異常的 jugular venous waveform 才是主要發現——很多 Doppler 確認有 TR 的病人根本聽不到 murmur。
- >80% 臨床遇到的 TR 是 secondary（annular enlargement 源於 RV dilation，因 volume/pressure overload 或 adverse RV remodeling）。
- Primary TR 病因：myxomatous disease (prolapse)、endocarditis、rheumatic disease、radiation、carcinoid、Ebstein’s anomaly、RV endomyocardial biopsy 併發的 chordal detachment。
- Cardiac implanted electronic device (CIED) leads 可因 leaflet trauma 或 impingement 造成 TR；RV apical pacing 造成 dyssynchronous biventricular activation，也可能影響 tricuspid valve function。
- Severe pulmonary hypertension → loud, single P₂。
VSD
- 最響處在 mid-to-lower left sternal border，radiates widely；多數病人有 thrill。
- 吸氣不影響強度（與 TR 鑑別點）。
- 強度隨 defect 的解剖大小變化：
- Small, restrictive VSD（maladie de Roger） → LV 與 RV 之間有顯著且持續的 systolic pressure gradient → 非常大聲的 murmur
- Large defect → ventricular pressures 趨於相等、shunt flow 平衡 → murmur 可能聽不到
🌙 Diastolic Heart Murmurs
Early Diastolic Murmurs
Chronic AR
- High-pitched、blowing、decrescendo，early- to mid-diastolic，開始於 A₂ 之後。
- 最佳聽診點 second right interspace 與 left sternal border；murmur 可能很輕 → 請病人前傾、於 end expiration 聽診（把 aortic root 拉近前胸壁）。
- Radiation 提供病因線索：
| 病因類型 | Radiation |
|---|---|
| Primary valve disease（congenital bicuspid valve、prolapse、endocarditis） | 沿 left sternal border，常比 second right interspace 更響 |
| Aortic root disease（dilation / distortion → failure of leaflet coaptation） | 沿 right sternal border |
- Aortic root 病因包含：Marfan syndrome with aneurysm formation、annuloaortic ectasia、ankylosing spondylitis、aortic dissection。
Austin Flint murmur
- Chronic, severe AR 可在 apex 產生較低頻的 mid-to-late grade 1–2 diastolic murmur。
- 機轉推測為 mitral inflow 區域 regurgitant (aortic) flow 與 forward (mitral) flow 混合所致的 turbulence。
🔑 Austin Flint vs MS 的鑑別
- Austin Flint 沒有 opening snap
- Vasodilator challenge（amyl nitrite，降低 afterload）：
- Austin Flint → 變短、變輕（aortic–LV diastolic pressure gradient 的 duration 與 magnitude 下降）
- MS rumble → 強度不變或增強（reflex 增加 cardiac output 與 mitral valve flow）
- AS 與 AR 常並存：isolated severe AR 因 systolic flow 的 volume 與 rate 增加，base 常可聞 grade 2–3 crescendo-decrescendo midsystolic murmur。要準確辨識是否合併 AS 並不容易，除非 carotid pulse examination 異常或 midsystolic murmur ≥ grade 4。
- Chronic severe AR 的 peripheral signs（無 heart failure 時）：wide pulse pressure、“water-hammer”（Corrigan’s）carotid upstroke、Quincke’s pulsations of the nail beds。
Acute, severe AR
- Murmur 明顯較短、音調較低（vs chronic AR）；心跳快時非常難察覺。
- 機轉：diastolic pressure 在毫無準備、順應性差的 LV 內急速上升 → aortic–LV diastolic pressure gradient 對應地快速下降。
- LV diastolic pressure 可升高到造成 premature closure of the mitral valve 與 soft S₁。
- 顯著 diastolic runoff 的 peripheral signs 通常不存在（與 chronic AR 的重要區別）。
Pulmonic Regurgitation（Graham Steell murmur）
- Decrescendo、early- to mid-diastolic，開始於 P₂ 之後，最佳聽診點 second left interspace，沿 left sternal border 傳導。
- 強度可隨吸氣增加。
- 最常見機轉：chronic elevation of pulmonary artery pressure → dilation of the valve annulus。
- Pulmonary hypertension 的徵象（RV lift、loud and single or narrowly split S₂）存在 → 有助於與 AR 鑑別（兩者都是沿 LSB 的 decrescendo diastolic murmur）。
- 無 pulmonary hypertension 的 PR：endocarditis、congenitally deformed valve、childhood tetralogy of Fallot repair 之後 → murmur 較輕、較低頻，severity 反而難以評估。
- TTE 用於 early- to mid-diastolic murmur 的進一步評估（lesion severity、ventricular size、systolic function 的縱向追蹤，指引手術決策），並提供 root 與 proximal ascending aorta 的解剖資訊；CT 或 MR angiography 可做更精確的定性。
Mid-Diastolic Murmurs
源自 mitral 或 tricuspid valve 層次的阻塞與／或流量增加。
Mitral Stenosis
- Rheumatic fever 是最常見原因。
- 年輕、valve 仍柔軟的病人：S₁ 響亮，murmur 在 opening snap 之後開始（opening snap 是 S₂ 之後不久出現的高頻音）。
- ⭐ P₂–opening snap interval 與 LA–LV pressure gradient 大小成反比（gradient 越大 → 間隔越短 → 病情越嚴重）。
- Low-pitched → 用 bell 聽；最響處在 LV apex，常需左側臥位才聽得到。
- 通常 grade 1–2；cardiac output 嚴重下降時可能完全消失，即使阻塞很嚴重。
- 強度隨**增加 cardiac output 與 mitral valve flow 的動作（如 exercise）**增強。
- Duration 反映 LA 壓力超過 LV diastolic pressure 的時間長度（＝ severity 的指標，比強度可靠）。
- Presystolic accentuation：S₁ 之前 murmur 強度增加，見於 sinus rhythm，源於 atrial contraction 造成 transmitral flow 的晚期增加；AF 病人不會有 presystolic accentuation。
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圖：Harrison’s 22e Fig. 44-6 — Diastolic filling murmur (rumble) in mitral stenosis：mild（上）vs severe（下），中間對照 ECG（PDF p.13；© American Heart Association）。三個隨 severity 改變的變化一次看完：
- Mild MS：transvalvular gradient 只存在於 early diastole 的 rapid filling 與 presystole 兩段 → rumble 可只出現在其中一段或兩段都有（圖上排可見 S₁ 前的 presystolic 段與 O.S. 後的 early 段各自獨立）
- Severe MS：整個 diastolic filling period 都有大 gradient → rumble 持續整個 diastole（圖下排連成一片）
- A₂（或 P₂）–O.S. 間隔隨 LA 壓力上升而縮短（下排明顯比上排短）
- Severe MS 併發 secondary pulmonary hypertension → loud P₂、splitting interval 變窄
🔑 這張圖同時把上文兩條 pearl 視覺化：duration 比 intensity 更能反映 severity、P₂–OS interval 越短越嚴重。
Tricuspid Stenosis
- 最佳聽診點 lower left sternal border，吸氣時增強。
- Jugular venous waveform 可見 prolonged y descent。
- 非常難聽到，多被左側的 acoustical events 蓋掉。
其他 mid-diastolic murmur 病因
- Left atrial myxoma：大型 myxoma 可 prolapse 過 mitral valve → 對 LV inflow 造成程度不一的阻塞。Murmur 的 duration 與 intensity 會隨體位改變；沒有 opening snap，也沒有 presystolic accentuation（與 MS 的關鍵鑑別）。
- Augmented mitral diastolic flow：isolated severe MR，或 ventricular / great vessel level 的大型 left-to-right shunt → soft, rapid filling sound (S₃) 之後接一段短促、低頻的 mid-diastolic apical murmur。
- Carey-Coombs murmur：acute rheumatic fever 期間罕見的短促 mid-diastolic murmur，推測源於流經 edematous mitral valve 的血流。Acute phase 沒有 opening snap，且會隨急性發作緩解而消失。
- Complete heart block：atrial 與 ventricular activation 不同步 → 當 atrial contraction 發生在 mitral valve 部分關閉時，可產生間歇性的 mid-to-late diastolic murmurs。
- Increased tricuspid valve flow：severe isolated TR，或大型 ASD 併顯著 left-to-right shunting；此時 ASD 的其他徵象存在——fixed splitting of S₂ 與 mid-to-upper LSB 的 midsystolic murmur。
- Austin Flint murmur of severe chronic AR（見上）。
- 所有 mid-to-late diastolic murmur 都是 TTE indication。
♾️ Continuous Murmurs
定義：從 systole 開始、在 S₂ 附近達到高峰、延續進入全部或部分 diastole。其存在意味著兩個腔室或血管之間在 systole 與 diastole 都存在壓力差。
| 病因 | 特徵 / 位置 |
|---|---|
| Patent ductus arteriosus | 最佳聽診點 lateral to the upper left sternal border；大型未矯正的 shunt → pulmonary hypertension、diastolic component 減弱、shunt flow 反轉、differential cyanosis of the lower extremities |
| Ruptured sinus of Valsalva aneurysm | 突然發作的 continuous murmur，位於 upper right sternal border；破裂處通常進入 right heart chamber（提示 aorta 與 RA 或 RV 之間的持續壓力差） |
| Coronary AV fistula | left sternal border |
| Hemodialysis AV fistula | 於 fistula 部位 |
| Aortic coarctation | 血流經擴大的 intercostal collateral arteries → 沿一根或多根肋骨走向的 continuous murmur |
| High-grade carotid artery stenosis | cervical bruit 同時有 systolic 與 diastolic 成分（to-fro murmur） |
並非所有 continuous murmur 都是病理性的：
- Continuous venous hum：健康兒童與年輕成人，懷孕時尤其常見。最佳聽診點 right supraclavicular fossa；壓迫 right internal jugular vein 或讓病人把頭轉向檢查者即可消失。
- Continuous mammary souffle of pregnancy：engorged breasts 的動脈血流增加所致，通常出現於 late third trimester 或 early puerperium；收縮期較大聲；用 diaphragm 加壓可消除 diastolic 部分。
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圖：Harrison’s 22e Fig. 44-7 — Comparison of the continuous murmur and the to-fro murmur（PDF p.14；© American Heart Association）。上排 continuous、下排 to-fro，差別全在 S₂ 那一點。
🔑 Continuous murmur vs to-fro murmur
- Continuous murmur：高低壓系統之間的異常交通，整個心動週期都有大壓力差 → murmur crescendo 到接近 S₂（圖上排：波形在 S₂ 處達到最高峰、不中斷地跨過去）。典型例子 PDA。
- To-fro murmur：systolic ejection murmur + semilunar valve incompetence 的 murmur 兩個成分組合（圖下排：兩個分開的成分）。典型例子 AS + AR。其 midsystolic ejection 成分在接近 S₂ 時 decrescendo 並消失——這正是與 continuous murmur 的鑑別關鍵。
🔧 Dynamic Auscultation（Table 44-2）
仔細觀察 murmur 在改變 cardiac hemodynamics 的簡單動作下的行為，可提供病因與意義的重要線索。
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表：Harrison’s 22e Table 44-2 — Dynamic Auscultation: Bedside Maneuvers That Can Be Used to Change the Intensity of Cardiac Murmurs（PDF p. 12）。八項 maneuver：respiration、isometric exercise (handgrip)、transient arterial occlusion、pharmacologic manipulation of preload and/or afterload、Valsalva maneuver、rapid standing/squatting、passive leg raising、post-premature beat。
Respiration
- 聽診應在 quiet respiration 或輕度加強的吸氣下進行——用力呼吸反而讓胸壁動作蓋掉心音。
- Left-sided murmurs 於 end expiration 最清楚（lung volumes 最小、心臟與大血管靠近胸壁）——AR murmur 尤其典型。
- Right-sided murmurs（TR、PR）於吸氣時增強；left-sided murmurs 吸氣時不變或減弱。
S₂ 的呼吸行為與 A₂/P₂ 的動態關係：
| S₂ 型態 | 意義 |
|---|---|
| Reversed（paradoxical）splitting | severe AS、HOCM、left bundle branch block、RV pacing、acute myocardial ischemia |
| Fixed splitting + mid-to-upper LSB 的 grade 2–3 midsystolic murmur | ASD |
| Physiologic 但 wide splitting | premature aortic valve closure（如 severe MR）或 delayed pulmonic valve closure（PS 或 right bundle branch block） |
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圖：Harrison’s 22e Fig. 44-8 — Normal physiologic splitting（上）與 audible expiratory splitting 的三種型態（下），每種型態左為 expiration、右為 inspiration（PDF p.16；© American Heart Association）：
型態 圖上表現 病因 Normal physiologic splitting expiration 時 A₂–P₂ 相隔 <30 ms、聽起來是單一音；inspiration 時間隔變寬、清楚分成兩個音 正常 Wide physiologic splitting expiration 就已聽得到 splitting，inspiration 更寬 P₂ 延後（如 right bundle branch block、PS）或 A₂ 提早（如 severe MR） Reversed（paradoxical）splitting P₂ 在前、A₂ 在後；inspiration 時 P₂ 反而往 A₂ 靠攏、間隔變窄 A₂ 延後：severe AS、HOCM、left bundle branch block、RV pacing、acute myocardial ischemia Narrow physiologic splitting（↑P₂） expiration 時 A₂、P₂ 兩者都聽得到但間隔很窄；P₂ 振幅明顯增大 Pulmonary hypertension（P₂ 強度與高頻成分增加） 🔑 Reversed splitting 的辨識訣竅：正常是「吸氣變寬」，paradoxical 是「吸氣變窄」——方向相反就是 reversed。
Alterations of Systemic Vascular Resistance
↑ SVR / ↑ LV afterload 的做法：sustained handgrip、雙上肢同時綁血壓帶並打氣到收縮壓以上 20–40 mmHg（transient arterial occlusion）、vasopressor infusion。
| Murmur | ↑ SVR 的反應 | ↓ SVR（inhaled amyl nitrite）的反應 |
|---|---|---|
| MR | 變大聲 | 變輕 |
| VSD | 變大聲 | 變輕 |
| AS | 變輕或不變 | 變大聲 |
| HOCM | 變輕或不變 | 變大聲 |
| AR（diastolic） | 變大聲 | — |
| Austin Flint murmur（severe AR） | — | 變輕 |
| MS rumble | — | 變大聲（transvalvular flow 增加） |
💡 Amyl nitrite 現今已很少使用，但在需要時仍可用來鑑別 AS/HOCM 與 MR/VSD。
Changes in Venous Return
- Valsalva maneuver：intrathoracic pressure 上升 → venous return、ventricular filling、cardiac output 下降。
- 大多數 murmur 在 strain phase 變輕
- 兩個著名例外：MVP 與 HOCM 的 murmur 在 Valsalva 時變大聲
- MVP murmur 還會變長（ventricular volume 變小 → leaflet prolapse 在收縮期更早發生）
- Standing：與 Valsalva 平行且相似的反應。從 squatting 快速站起時，MVP 的 click 與 murmur 都往 S₁ 靠近。
- HOCM murmur 增強的前提是 ventricular filling 減少時 dynamic LVOT gradient 的放大。
- Squatting：venous return（preload）與 LV afterload 同時急遽增加 → ventricular volume 上升 → MVP 與 HOCM 的 murmur 強度與時長都下降；MVP 的 click 與 murmur 遠離 S₁。
- Passive leg raising：給無法 squat/stand 的病人用來增加 venous return。可降低 HOCM murmur 的強度，但對 MVP 的效果較弱。
Post-Premature Ventricular Contraction
🔑 這是鑑別 AS 與 MR 最實用的 bedside 動作，尤其在 AS murmur 已良好傳導到 apex 的年長病人。
- 觀察 premature beat 之後那一拍（或 AF 病人中一個長 cycle length 之後那一拍）systolic murmur 的強度變化
- LV outflow obstruction（含 AS）的 murmur → 變大聲：LV filling 增加 ＋ post-extrasystolic potentiation of contractile function → forward flow 加速 → gradient 上升 → murmur 更大聲
- MR 的 murmur → 強度不變：mitral valve flow 與 LV–LA gradient 幾乎沒有進一步增加
🧠 The Clinical Context
Murmur 的意義必須放回整體臨床脈絡判讀：
- History：cardiovascular、neurologic、pulmonary disease 的症狀有助於聚焦 differential diagnosis。
- 其他 physical examination findings：jugular venous pressure 與 waveforms、arterial pulses、其他 heart sounds、lungs、abdomen、skin、extremities。
- 既有資料：laboratory studies、ECG、chest x-ray 常已包含關鍵訊息。
幾個高 yield 的 context 範例：
| 臨床情境 | 對應解讀 |
|---|---|
| Murmur + fever、chills、anorexia、fatigue、dyspnea、splenomegaly、petechiae、positive blood cultures | Infective endocarditis |
| 新出現的 systolic murmur + 近期 MI 後血壓明顯下降 | Myocardial rupture（papillary muscle rupture 或 ventricular septal rupture） |
| Isolated grade 1–2 midsystolic murmur at LSB，健康、活動力正常、無症狀的年輕成人 | 極可能是 benign finding，不需進一步檢查 |
Murmur 被聽到的 context 往往決定了要不要做進一步檢查、以及檢查的急迫性。
🧪 Echocardiography — 什麼時候該做
TTE 的價值：以 color flow 與 spectral Doppler 評估 valve structure and function、chamber size、wall thickness、ventricular function、estimated pulmonary pressures、intracardiac shunt flow、pulmonary and hepatic vein flow、aortic flow。
⚠️ 重要提醒：結構完全正常的 tricuspid、pulmonic、mitral valves 也常被 Doppler 偵測到 trace 或 mild regurgitation，臨床上無意義——這些血流不足以產生可聽見的 murmur（不要把 echo 的「有逆流」等同於病灶）。
✅ Echocardiography 有 indication
- Early、late 或 holosystolic murmurs
- Grade ≥3 midsystolic murmurs
- Grade 1–2 midsystolic murmur 但有其他 cardiovascular disease 的 symptoms or signs（包含 ECG 或 chest x-ray 的異常）
- 任何 diastolic murmur
- Continuous murmurs，除非明確是 venous hum 或 mammary souffle
- 症狀與徵象可能為非心因性、但臨床上需要確認心臟結構與功能正常時，可考慮做
❌ 不建議常規做
- 無症狀病人的 isolated grade 1–2 midsystolic murmur、且無其他 heart disease 徵象 → 不建議常規 echocardiography；若初次檢查後對 murmur 的意義仍有疑慮，可考慮 轉診 cardiovascular specialist。
追蹤用途
Serial echocardiography 追蹤無症狀 valvular heart disease 病人的病程，是縱向評估的核心，提供影響手術時機決策的重要資訊。
關於 handheld / digital 裝置
- Handheld 或 miniaturized cardiac ultrasound 對部分臨床醫師已取代 stethoscope；數份報告指出偵測 valvular heart disease（如高風險族群的 rheumatic heart disease）的 sensitivity 提升。
- ⚠️ 但 accuracy 高度 operator-dependent，且增量成本與 outcome 影響在多數情境仍未被充分探討；上述 echo 使用策略也尚未經過嚴謹的 cost-effectiveness 分析。
- 具備 spectral display 功能的 electronic / digital stethoscope 被提出作為改善 murmur 特性描述與 auscultation 教學的方法。
🖥️ Other Cardiac Testing
少數病人在 clinical assessment 加上 TTE 之後，murmur 的來源與意義仍未被充分釐清：
| Modality | 用途 |
|---|---|
| TEE | TTE window 受限於 body size、chest configuration 或 intrathoracic pathology 時；對各類 structural cardiac disorder 的 sensitivity 更高 |
| CMR（ECG-gated cardiac magnetic resonance） | 定量 valvular function、regurgitant fraction、regurgitant volume、shunt flow、chamber 與 great vessel size、ventricular function、myocardial perfusion。當 MR 或 AR 的臨床與 echo 發現不一致時，CMR 已大幅取代 cardiac catheterization 與 invasive hemodynamic assessment |
| CMR 或 cardiac CT | TTE 無法確定 aortic valve 是 bicuspid 或 tricuspid 時判定 leaflet number；並提供 aortic root 與 ascending aorta 的解剖資訊 |
| Coronary CT angiography | Valve surgery 前，用於 pretest probability 低的選定病人排除 coronary artery disease（已被廣泛接受） |
| Invasive angiography + hemodynamic assessment | 更完整的 preoperative evaluation 時可能仍需 |
🧭 Integrated Approach（整合流程）
- 系統性的 cardiac auscultation 是準確辨識 murmur 的起點。
- 描述 murmur 的主要屬性（timing → duration/character → configuration → intensity → location/radiation → 伴隨的 clicks/snaps/S₂ 行為）→ 建立初步 differential diagnosis。
- 用 dynamic auscultation 的 bedside maneuvers 縮小鑑別（見上）。
- 整合 history、其他 cardiac findings、general physical examination 與 clinical context → 修正診斷。
- 依序決定進一步檢查的必要性與急迫性（先 TTE，必要時才 TEE / CMR / CT / invasive）。
- 把 auscultation 所見與 noninvasive 資料對照回饋——這是改進 physical examination 技巧的教育循環。
- 成本考量要求 noninvasive imaging 必須以其對診斷、治療與 outcome 的增量貢獻為正當理由。
💡 原文結語：用 stethoscope 做 cardiac auscultation 仍是醫學中歷久彌新的傳統，其效益不只在於準確辨識 heart sounds。以 handheld ultrasound 與 artificial intelligence 等新技術做選擇性的增補（augmentation），而非全面取代（wholesale replacement），才可能提升診斷準確度並更好地指引治療決策。
⚠️ Clinical Pearls
- Timing 先決：先把 murmur 定位在 systole / diastole / continuous，再談其他屬性。心跳快分不清 S₁/S₂ 時，同時觸診 carotid upstroke（緊跟 S₁）。
- Grade ≥3 = 通常有 structural heart disease；grade 4 以上必有 thrill。但 murmur 大小 ≠ 病灶嚴重度——低 cardiac output、obesity、COPD、large pericardial effusion 都會讓 murmur 誤導性地變輕；small restrictive VSD 反而超大聲，ASD 反而無聲。
- AS vs MR 的 post-premature beat 測試：premature beat 之後那一拍 AS 變大聲、MR 不變。年長者 AS murmur 常因 Gallavardin effect 傳到 apex 而被誤認為 MR，這一招最好用。
- HOCM 與 MVP 對 Valsalva / standing 都變大聲、對 squatting 都變輕（其他 murmur 相反）；兩者靠 HOCM 的 LVH 與 MVP 的 nonejection click 區分。
- Acute severe MR 的 murmur 可以在 50% 的 papillary muscle rupture 病人完全聽不到——MI 後 hypotension + pulmonary edema 就算沒聽到 murmur 也要做 TTE。
- Carvallo’s sign（吸氣增強）= 右側病灶（TR、PR、TS）；AR 於前傾＋end expiration 最清楚。
- Austin Flint vs MS：Austin Flint 沒有 opening snap，且 amyl nitrite 讓它變輕；MS rumble 反而變大聲。
- AF 病人不會有 presystolic accentuation（沒有 atrial contraction）；left atrial myxoma 沒有 opening snap，且 murmur 隨體位改變。
- TR 的主要 bedside 發現是異常的 jugular venous waveform（c-v waves），不是 murmur——很多 Doppler 確認的 TR 根本聽不到。
- 無症狀、無其他徵象的 isolated grade 1–2 midsystolic murmur 不需要 echo（最常見是年長者的 aortic sclerosis、年輕人的 Still’s murmur、pregnancy/anemia/hyperthyroidism 的 flow murmur）；反之任何 diastolic murmur 都要 echo。
- P₂–opening snap interval 越短 = MS 越嚴重；MS 的 murmur duration 比 intensity 更能反映 severity。
- Continuous vs to-fro：continuous murmur crescendo 過 S₂；to-fro 的 systolic 成分在 S₂ 前就 decrescendo 消失（典型如 AS+AR）。
- PS 與 TOF 的 murmur 隨 severity 走相反方向（Fig. 44-4）：PS 越嚴重 → murmur 越長越大聲（吞沒 A₂）；TOF 越嚴重 → murmur 越短越輕（血流改走 VSD 分流），severe TOF 的 P₂ 消失。「murmur 變小」在 TOF 是惡化訊號，不是好轉。
- S₂ splitting 看「吸氣時的方向」（Fig. 44-8）：正常與 wide splitting 都是吸氣變寬；reversed（paradoxical）splitting 是吸氣反而變窄（A₂ 延後 → severe AS、HOCM、LBBB、RV pacing）；narrow splitting + loud P₂ → pulmonary hypertension。
🔗 相關筆記
- Valvular Heart Disease — 各 valve lesion 的 severity grading、intervention indication（TAVR / MitraClip 等）
- Cardiomyopathies — HOCM 的 dynamic LVOT obstruction 與治療
- Acute Coronary Syndromes — post-MI papillary muscle rupture / ventricular septal rupture 的 mechanical complications
- Infective Endocarditis — 新出現 murmur + fever 的鑑別與處置
📚 Key References
| 類型 | 標題 | 出處 | 年份 |
|---|---|---|---|
| 教科書（主要來源） | Harrison’s Principles of Internal Medicine, 22e — Chapter 44: Approach to the Patient with a Heart Murmur（O’Gara PT, Loscalzo J） | McGraw Hill | 2026 |
| Guideline | Otto CM et al: 2020 AHA/ACC guideline for the management of patients with valvular heart disease | J Am Coll Cardiol 143:e72 | 2021 |
| Guideline | Stout KK et al: 2018 AHA/ACC guidelines for the management of adults with congenital heart disease | J Am Coll Cardiol 73:e81. PMID: 30121239 | 2019 |
| Review | Fang JC et al: The history and physical examination and the virtual visit. An evidence-based approach, in Braunwald’s Heart Disease 12th ed (Bonow RO et al, eds), pp. 123–140 | Elsevier/Saunders | 2024 |
| Review | Chamsi-Pasha MA et al: Handheld echocardiography: Current state and future perspectives. Circulation 136:2178. PMID: 29180495 | Circulation | 2017 |
| 系統性回顧 | Thomas F et al: Accuracy and efficacy of hand-held echocardiography in diagnosing valve disease: A systematic review. Am J Med 131:1155. PMID: 29856962 | Am J Med | 2018 |
| 原始研究 | Mehta M et al: Handheld ultrasound versus physical examination in patients referred for transthoracic echocardiography for a suspected cardiac condition. J Am Coll Cardiol Imaging 7:983 | JACC Imaging | 2014 |
| AI / digital | Chorba JS et al: Deep learning algorithm for automated cardiac murmur detection via a digital stethoscope platform. J Am Heart Assoc 10:e019905. PMID: 33993504 | JAHA | 2021 |
| AI / digital | Jani V et al: The discerning ear: Cardiac auscultation in the era of artificial intelligence and telemedicine. Eur Heart J Digit Health 2:456. PMID: 36713594 | EHJ Digital Health | 2021 |
上述 references 皆直接引自 Harrison’s 22e Chapter 44 的 Further Reading（含原文所附 PMID）。
📌 本筆記僅供學習參考，臨床決策請依最新指引及 attending 意見為準。
筆記建立：2026-08-20 ｜ 2026-08-20 補齊 Fig. 44-1 ~ 44-8 原文圖（含圖版 PDF）｜ 來源：Harrison’s Principles of Internal Medicine 22nd Edition, Chapter 44 (O’Gara PT, Loscalzo J)