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title: "Approach to the Patient with a Heart Murmur"
type: clinical-overview
specialty: CV
tags: [Cardiology, heart-murmur, auscultation, physical-examination, dynamic-auscultation, valvular-heart-disease, echocardiography]
created: 2026-08-20
updated: "2026"
modified: 2026-08-20
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# 🔍 Approach to the Patient with a Heart Murmur — Clinical Overview

> ⚡ 資料更新至：2026（整合 Harrison's Principles of Internal Medicine 22nd Edition, Chapter 44: Approach to the Patient with a Heart Murmur — O'Gara PT, Loscalzo J）

> 📌 這一篇寫的是 **bedside approach**：怎麼從 murmur 的 timing / duration / configuration / intensity / location–radiation 與 bedside maneuvers 反推病灶，以及什麼時候該做 echocardiography。各個 valve lesion 的 severity grading 與 intervention indication 請看 [[Cardiology(CV)/valvular-heart-disease/valvular-heart-disease_overview|Valvular Heart Disease]]。

> 🖼️ **原文圖表**：Fig. 44-1 ~ 44-8 與 Table 44-1、44-2 **全數為 Harrison's 22e Ch.44 原圖**（2026-08-20 由含圖版 PDF 補齊，圖檔直接自 PDF 抽出，非重繪）。

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## 🔬 Pathophysiology — murmur 是怎麼產生的

Heart murmur 來自血流 turbulence 增加所產生的可聽見振動，機轉有四類：

1. 正常或異常 orifice 的 **accelerated blood flow**（如 hyperkinetic states）
2. 血流通過 **narrowed or irregular orifice** 進入 dilated vessel or chamber
3. 通過 **incompetent valve** 的 backward flow
4. 通過 **VSD** 或 **patent ductus arteriosus (PDA)** 的異常交通

Murmur 的傳統分類依其在 cardiac cycle 中的 **timing**：

| Timing | 起訖點 |
|--------|--------|
| **Systolic** | 與 S₁ 同時或之後開始，終止於或早於 S₂ 中**對應其起源側**的成分（左側病灶 → A₂；右側 → P₂） |
| **Diastolic** | 與 S₂ 中對應成分同時或之後開始，結束於或早於下一個 S₁ |
| **Continuous** | 不侷限於單一 phase：early systole 開始，跨過 S₂ 延伸進入全部或部分 diastole |

> 💡 **正確定 timing 是辨識 murmur 的第一步。** Tachyarrhythmia 時 S₁/S₂ 難以分辨 → **同時觸診 carotid upstroke**（緊跟在 S₁ 之後）來定位收縮期。

### 📈 Fig. 44-1｜八種主要 murmur 的 phonocardiogram（總覽圖）

![[heart-murmur-harrison22e-fig44-1-principal-murmurs-phonocardiogram.png]]

> 圖：Harrison's 22e **Fig. 44-1 — Diagram depicting principal heart murmurs**（PDF p.2）。這張是整章的骨架圖，把 timing × configuration 一次視覺化：
> - **A.** Presystolic murmur of MS or TS（sinus rhythm，S₁ 之前的 crescendo ＝ presystolic accentuation）
> - **B.** Holosystolic (pansystolic) murmur of MR、TR 或 VSD（plateau，貫穿 S₁→S₂）
> - **C.** Aortic ejection murmur，以 **ejection click** 起始，**在 S₂ 之前就消失**（crescendo-decrescendo）
> - **D.** Systolic murmur of PS，**跨過 A₂**、P₂ 延後（splitting 變寬）
> - **E.** Aortic or pulmonary diastolic murmur（decrescendo，起於 S₂）
> - **F.** MS 的長 diastolic murmur，起於 **opening snap (OS)** 之後
> - **G.** **S₃** 之後的短促 mid-diastolic inflow murmur
> - **H.** PDA 的 continuous murmur（crescendo 到 S₂ 附近再 decrescendo）
>
> 💡 對照記憶：**C 與 D 的差別就在 murmur 有沒有「蓋過 A₂」**——蓋過去＝右側 outflow（PS）ejection 時間被拉長；在 S₂ 前收掉＝左側（AS）。

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## 🩺 Murmur 的五個核心屬性

### 1. Duration & Character（時長與音質）

- Duration 取決於**兩個腔室之間存在壓力差的時間長度**（LV↔aorta、RV↔pulmonary artery、great vessels 之間）。
- 壓力差的大小與變異度，加上相關腔室/血管的 **geometry 與 compliance**，共同決定 flow velocity、turbulence 程度，以及最終的 frequency、configuration、intensity。

| 病灶 | 音質 | 聽診器 |
|------|------|--------|
| Chronic AR | blowing、high-frequency | diaphragm |
| MS（低壓的 LA–LV diastolic gradient）| low-frequency、rumbling | **bell** |

- **Gallavardin effect**：AS 的粗糙 systolic murmur 傳到 apex 時聽起來**較高頻、音質較「純」**——同一個 murmur 在不同聽診區可有不同頻率特性。
- 部分 MVP 造成的 MR 有特殊的 **"honking"** 音質。

### 2. Configuration（波形）

| Configuration | 代表病灶 | 血流動力學解釋 |
|---------------|---------|----------------|
| **Decrescendo** | Chronic AR（Fig. 44-1E）| aorta 與 LV 之間的 diastolic pressure gradient 逐步下降 |
| **Crescendo-decrescendo** | AS | ejection 過程中 LV–aorta systolic gradient 的變化 |
| **Plateau** | Chronic MR（Fig. 44-1B）| LV 與 LA 之間壓力差大且幾乎恆定 |
| **Crescendo** | 如 presystolic accentuation of MS | — |

### 3. Intensity（強度）— grade 1–6（或 I–VI）

| Grade | 定義 |
|-------|------|
| **1** | 非常輕，要很費力才聽得到 |
| **2** | 容易聽到，但不特別大聲 |
| **3** | 大聲，但**最強點沒有可觸摸的 thrill** |
| **4** | 非常大聲，**伴隨 thrill** |
| **5** | 大聲到**只用聽診器邊緣接觸胸壁**就聽得到 |
| **6** | 大聲到**聽診器稍微離開胸壁**仍聽得到 |

- **Grade ≥3 通常代表有意義的 structural heart disease**，並指出 murmur 產生處有 high blood flow velocity。
- **Small, restrictive VSD 通常是 grade 4 以上的大聲 murmur**——血流以高速從 LV 經狹窄通道射入 RV。
- 相反地，**low-velocity events（如 ASD 的 left-to-right shunt）通常是「無聲」的**。
- Murmur 會被**任何增加「心內音源↔胸壁聽診器」距離的因素**削弱：obesity、obstructive lung disease、large pericardial effusion。
- 當 **cardiac output 顯著下降**或**壓力差本身很低**時，murmur 強度會**誤導性地偏輕**（不等於病灶輕微）。

### 4. Location & Radiation（位置與傳導）

辨識最強點與傳導方向有助於正確定位。

![[heart-murmur-harrison22e-fig44-2-systolic-murmur-location-radiation.png]]

> 圖：Harrison's 22e **Fig. 44-2 — Maximal intensity and radiation of six isolated systolic murmurs**（PDF p.3；原圖 from JB Barlow, *Perspectives on the Mitral Valve*, 1987, p.140）。六個標示對應：**Aortic**（AS，second right interspace → 往上traverse到 carotids）、**Pulm**（PS）、**MR**（apex → axilla）、**VSD**（mid-to-lower LSB，radiates widely）、**HCM**（LSB 與 apex 之間）、**Vibratory**（Still's murmur，mid/lower LSB）。
>
> 💡 箭頭方向就是 radiation：**AS 往頸部、MR 往腋下**——這兩條是 bedside 最常用的分流線。

### 5. 伴隨的 adventitious sounds

Systolic click、diastolic snap、S₁ 或 S₂ 異常都能提供額外線索；再加上呼吸週期中的變化與 bedside maneuvers（見下方 Dynamic Auscultation），構成完整的 auscultatory examination。

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## 📋 Table 44-1｜Principal Causes of Heart Murmurs（原文表）

![[heart-murmur-harrison22e-table44-1-principal-causes.png]]

> 表：Harrison's 22e **Table 44-1 — Principal Causes of Heart Murmurs**（PDF pp. 3–6，跨頁原表已接合為單張）。依 timing 分類列出 systolic（early / mid / late / holosystolic）、early diastolic、mid-diastolic、continuous murmurs 的完整病因清單，表尾含 abbreviations 與 source（Braunwald & Perloff, *Braunwald's Heart Disease* 7th ed., 2005；Norton & O'Rourke, *Primary Cardiology* 2nd ed., 2003）。

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## 🫀 Systolic Heart Murmurs

### Early Systolic Murmurs

從 S₁ 開始、延續一小段後**在 S₂ 之前就明顯結束**。病因相對少：

#### Acute, severe MR
- 灌入 **normal-sized、relatively noncompliant LA** → early、**decrescendo** systolic murmur，最佳聽診點在 apical impulse 上或稍內側。
- 機轉：LA 在毫無準備、順應性差的情況下承受突然的 volume load → LA 壓力快速上升 → 收縮期中 LV–LA 壓力差逐漸衰減（與 chronic MR 的 plateau 型成鮮明對比）。
- 四大臨床情境：
  1. **Papillary muscle rupture** complicating acute MI
  2. **Rupture of chordae tendineae**（myxomatous mitral valve disease / MVP）
  3. **Infective endocarditis**
  4. **Blunt chest wall trauma**

> ⚠️ **Papillary muscle rupture 重點數字**
> - 多伴隨 **inferior、posterior 或 lateral MI**，發生在 presentation 後 **2–7 天**
> - 常以 chest pain、hypotension、pulmonary edema 表現，但 **murmur 在高達 50% 的病例中可以完全聽不到**
> - **Posteromedial papillary muscle 受累的頻率是 anterolateral 的 6–10 倍**（單一血流供應）
> - 與 **post-MI ventricular septal rupture** 鑑別：VSD 幾乎所有病人都有 **left sternal border 的 thrill**，且是 **holosystolic**
> - **MI 後出現新的 heart murmur 就是 TTE 的 indication**
> - 侵入性鑑別：right heart catheterization → sequential oxygen saturation（VSD 有 step-up）、pressure waveform 分析（MR 在 pulmonary artery wedge pressure 有 **tall v wave**）
> - 處置：aggressive medical stabilization + **prompt surgical repair**

- **Spontaneous chordal rupture** 可讓 myxomatous mitral valve disease (MVP) 病程急轉成 "acute on chronic" severe MR。MVP 可為 isolated，也可是全身性 connective tissue disorder 的一部分（如 **Marfan syndrome**）。
- **Infective endocarditis** 造成 acute severe MR 的機轉：leaflet tissue destruction、chordal rupture，或兩者並存。
- **Blunt chest wall trauma** 通常明顯可辨，但外傷程度可能輕微得令人意外；可造成 papillary muscle contusion and rupture、chordal detachment 或 leaflet avulsion。
- **所有懷疑 acute severe MR 的病例都應做 TTE**：定義機轉與 severity、評估 LV size 與 systolic function，並判斷是否適合 **valve repair**。

#### Congenital small muscular VSD
- Defect 在 septal contraction 過程中**逐步關閉** → murmur 侷限於 early systole。
- 位置侷限在 **left sternal border**，通常 **grade 4 或 5**。
- **無** pulmonary hypertension 或 LV volume overload 的徵象。

#### Large, uncorrected VSD（多為 membranous portion）
- 導致 pulmonary hypertension。原本 holosystolic 的 murmur 因 **PVR 升高 → RV 壓力急速上升 → 心動週期其餘時間的 interventricular pressure gradient 被削弱** → murmur 縮短為**只剩收縮期的第一段**。
- 此時 **pulmonary hypertension 的徵象反而主導**：RV lift、loud and single or closely split S₂。
- Murmur 最佳聽診點仍在 left sternal border，但**變輕**。**懷疑 VSD 即為 TTE indication。**

#### TR with normal pulmonary artery pressure
- 例如 infective endocarditis。
- **Soft（grade 1–2）**、最佳聽診點 **lower left sternal border**、**吸氣時增強（Carvallo's sign）**。
- Jugular venous pulse 可見 regurgitant **c-v waves**。
- 此情境下的 TR **不伴隨 right heart failure 的徵象**（無 ascites、無 lower extremity edema）。

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### Midsystolic Murmurs

S₁ 之後短暫間隔才開始、S₂ 之前結束，通常為 **crescendo-decrescendo**。

#### Aortic Stenosis（成人 midsystolic murmur 最常見原因）
- 最響處在 **second right intercostal space（aortic area）**，**radiates into the carotids**。
- 傳到 apex 變高頻＝ **Gallavardin effect**。

> 🔑 **AS vs MR 的 bedside 鑑別**
> - **Post-premature beat**：AS murmur 在 premature beat 之後那一拍**變大聲**；MR 則**逐拍強度固定**
> - AS murmur 強度與 **cardiac output 成正比**
> - **Cardiac output 正常時**：second right intercostal space 有 systolic thrill、murmur **grade ≥4** → 提示 **severe AS**
> - **Heart failure 時 AS murmur 反而變輕**（低 output）

- **Severe AS 的其他 auscultatory findings**：soft or absent A₂、**paradoxical splitting of S₂**、apical S₄、**late-peaking murmur**。
- **Congenital valvular AS**（children / adolescents / young adults）：可聞 **early ejection sound (click)**，**在 left sternal border 比在 base 更常聽到**；其存在代表 **flexible、noncalcified bicuspid valve（或其變異型）**，且把阻塞定位在 **valvular level**（而非 sub- 或 supravalvular）。
- **Carotid pulse**：volume 小、上升慢（**parvus et tardus**）與 severe AS 一致；但在動脈僵硬的年長者中**鑑別力下降**。
- **ECG**：severity 增加時 LVH 的證據隨之出現。
- **TTE**：評估 aortic valve 解剖、stenosis severity、LV size 與 wall thickness、aortic root 與 proximal ascending aorta 的大小與輪廓。

#### HOCM（obstructive form of hypertrophic cardiomyopathy）
- Midsystolic murmur，最響處在 **left sternal border 或 LSB 與 apex 之間**。
- 由 **dynamic LVOT obstruction 與 MR 共同產生** → configuration 是 **ejection 與 regurgitant 現象的 hybrid**。
- 強度可逐拍變動、也隨 provocative maneuver 改變，但**通常不超過 grade 3**。

| Maneuver 方向 | 對 HOCM murmur 的效應 |
|---------------|----------------------|
| ↓ preload 或 ↓ afterload（Valsalva、standing、vasodilators）| **變大聲**（LVOT obstruction 程度上升） |
| ↑ contractility（inotropic stimulation）| **變大聲** |
| ↑ preload（squatting、passive leg raising、volume administration）| **變輕** |
| ↑ afterload（squatting、vasopressors）| **變輕** |
| ↓ contractility（β-adrenoreceptor blockade）| **變輕** |

- 其他所見：罕見 **reversed splitting of S₂**、**sustained LV apical impulse**、**S₄**。
- **Carotid upstroke 上升快速、volume 正常**（與 AS 的 parvus et tardus 相反）；罕見情況下為 **bisferiens or bifid** 輪廓。
- ECG 有 LVH；診斷由 **TTE** 確認。
- **MVP 與 HOCM 對 Valsalva 與 standing/squatting 的反應方向相同**，兩者靠其他所見鑑別：**HOCM 有 LVH**；**MVP 有 nonejection click**。

#### Pulmonic Stenosis（congenital）
- Midsystolic、crescendo-decrescendo，最佳聽診點 **second and third left intercostal spaces（pulmonic area）**。
- **狹窄越嚴重 → murmur 越長、P₂ 強度越低**（RV systolic ejection 延長，murmur 淹沒 A₂；splitting 變寬但因 A₂ 被 murmur 蓋住、P₂ 越來越輕而更難聽出）。
- **Early ejection sound**（其強度**隨吸氣減弱**）常見於年輕病人；severe PS 併 concentric hypertrophy 與 RV compliance 下降時，**ejection sound 與 S₁ 融合、出現 S₄**。
- **Parasternal lift + ECG RVH** → RV pressure overload。
- **CXR** 可見 main pulmonary artery 的 **poststenotic dilation**。
- **TTE** 建議做完整評估。

![[heart-murmur-harrison22e-fig44-4-pulmonic-stenosis-vs-tof.png]]

> 圖：Harrison's 22e **Fig. 44-4 — Valvular PS（左欄）vs Tetralogy of Fallot（右欄）隨阻塞加重的 murmur 演變**（PDF p.10；© American Heart Association）。**兩欄方向完全相反，是這張圖的重點**：
>
> | | **Valvular PS**（左，septum intact）| **Tetralogy of Fallot**（右，infundibular obstruction）|
> |---|---|---|
> | 阻塞↑時 murmur | **變長、變大聲**，逐漸**吞沒 A₂** | **變短、變早、變輕** |
> | 機轉 | RV systolic ejection 時間被拉長 | RV 血流改由 silent VSD 分流出去 → 通過 outflow tract 的 flow 反而減少 |
> | P₂ | 越來越晚、越來越輕 → splitting 變寬但更難聽出 | **severe TOF 時 P₂ 消失** |
> | Ejection sound | **P.Ej（pulmonary，valvular）**；阻塞加重 → isometric contraction 縮短 → P.Ej **與 S₁ 融合** | **A.Ej（aortic，root）**；大 aortic root 承接兩心室輸出而擴大，**ejection sound 不隨呼吸變化** |
> | 進階變化 | severe PS 併 concentric hypertrophy、RV compliance↓ → **出現 S₄** | — |
>
> 🔑 **考點式對照**：「**murmur 越輕反而越嚴重**」是 TOF 的特徵（與直覺相反），而 PS 是「越嚴重越大聲越長」。

#### ASD（significant left-to-right intracardiac shunting）
- Pulmonary blood flow 增加 → **grade 2–3 midsystolic murmur at mid-to-upper left sternal border**（來自 pulmonic valve 的流速增加），伴 **fixed splitting of S₂**。
- **Ostium secundum ASD** 是成人此類 shunt 最常見的原因。
- **Ostium primum ASD** 的線索：**cleft anterior mitral valve leaflet 造成的 MR** + ECG 上 **left axis deviation of the QRS**。
- **Sinus venosus ASD**：left-to-right shunt 通常不夠大到產生 systolic murmur，但 ECG 可見 **sinus node function 異常**。
- **Idiopathic dilation of the pulmonary artery**：upper LSB 有 grade 2–3 midsystolic murmur，且同時存在 **pulmonary ejection sound**。
- **TTE indication**：grade 2–3 midsystolic murmur **且併有其他 cardiac disease 徵象**時。

#### Benign（innocent）midsystolic murmurs — 不需進一步檢查者
- **Isolated grade 1–2 midsystolic murmur、無 symptoms 也無 signs of heart disease** → 多為 benign，**不需要任何進一步評估（含 TTE）**。
- 年長者最常見的例子：**aortic valve sclerosis** 的 crescendo-decrescendo murmur，聽於 **second right interspace**。定義為 aortic valve 的 **focal thickening and calcification，但程度尚未干擾 leaflet opening**；carotid upstrokes 正常、ECG 無 LVH。
- **Physiologic states with accelerated blood flow**：pregnancy、hyperthyroidism、anemia → left sternal border 常可聞 grade 1–2 midsystolic murmur。
- **Still's murmur**：正常兒童與青少年的 benign grade 2 **vibratory or musical** midsystolic murmur，位於 **mid or lower left sternal border**，**supine position 最明顯**。

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### Late Systolic Murmurs

- 最佳聽診點在 **LV apex**，多因 **MVP**，常由一個或多個 **nonejection clicks** 引導。
- **Radiation 方向可判斷是哪一片 leaflet 在 prolapse 或 flail**（**flail** 指失去 chordal attachment 後、leaflet 未受支撐部分（通常是 tip）的擺動）：

| Prolapse / flail 的 leaflet | MR jet 方向 | Murmur radiation |
|------------------------------|-------------|------------------|
| **Posterior** leaflet | 前內側（anteriorly and medially）| **radiates to the base of the heart，酷似 AS** |
| **Anterior** leaflet | 後方（posteriorly）| **radiates to the axilla or left infrascapular region** |

- **Leaflet flail** → grade 3–4 murmur，在瘦胸壁病人可傳遍整個 precordium。
- **S₃** 或**短促的 rumbling mid-diastolic murmur**（enhanced flow）→ 代表 **severe MR**。

> 🔑 **MVP 的 bedside maneuver 反應**
> - **Standing（↓ LV preload）**：leaflet prolapse 提早發生 → **click 與 murmur 往 S₁ 靠近**，murmur **變大聲、變長**
> - **Squatting（↑ preload 與 afterload → ↑ LV volume）**：prolapse 延後 → **click 與 murmur 遠離 S₁**，murmur **變輕、變短**
> - 這些對 standing 與 squatting 的反應方向與 **HOCM 相同**

![[heart-murmur-harrison22e-fig44-3-mvp-standing-squatting.png]]

> 圖：Harrison's 22e **Fig. 44-3 — MVP 的 nonejection click (C) 與 late systolic murmur 隨體位的移動**（PDF p.9；© American Heart Association）。三列由上而下為 **supine → standing → squatting**，每列左為體位、中為 LV 腔室大小示意、右為 phonocardiogram：
> - **Standing**（venous return↓ → **心臟變小**，圖中箭頭向內）：**C 往 S₁ 靠近**，murmur **提早開始、變長**
> - **Squatting**（venous return 與 afterload↑ → **心臟變大**，箭頭向外）：**C 往 S₂ 移動**，murmur **變短**
> - 原文明言：**HOCM 的 systolic murmur 行為與此相同**（故兩者需靠 LVH／click 鑑別，見上文）
>
> 💡 一句話記法：**心臟越小 → prolapse 越早發生 → click 越早、murmur 越長**。

- **Acute myocardial ischemia** 也可短暫出現 late apical systolic murmur（MR）：源於 ventricle 與 mitral annulus 的結構與功能改變導致 **apical tethering and malcoaptation of the leaflets**；強度隨 **LV afterload** 變化，**hypertension 時增強**。
- **所有 late systolic murmur 都建議做 TTE。**

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### Holosystolic Murmurs

從 S₁ 開始、貫穿整個收縮期到 S₂。**通常代表 chronic MR、chronic TR 或 VSD，都應做 TTE 進一步評估。**

![[heart-murmur-harrison22e-fig44-5-holosystolic-murmur-differential.png]]

> 圖：Harrison's 22e **Fig. 44-5 — Differential diagnosis of a holosystolic murmur**（PDF p.11）。這是全章最實用的 bedside 演算法，**從「最強點在哪裡」一路分到 primary vs secondary**：
> - **Apex 最強 + radiates to base or apex + apex 聽不到 A₂** → **MR** → 再分兩路：**nonejection click、對 Valsalva/stand-squat 有反應 → primary MR（MVP）**；**S₄、S₃、displaced/enlarged LV apical impulse → secondary MR**
> - **Lower LSB 最強 + 吸氣增強 + jugular venous pulse 有明顯 c-v wave 與陡峭 y descent** → **TR** → 再分：**P₂ 正常 → primary or secondary TR**；**S₂ narrow splitting、loud or palpable P₂、prominent RV lift → 續發於 pulmonary hypertension 的 secondary TR**
> - **Mid-to-lower LSB 最強 + holosystolic + palpable thrill + S₂ widely split** → **偏向 VSD**
>
> 🔑 三個入口點就是三個「最強點 + 一個關鍵伴隨徵象」：**apex＋A₂ 消失＝MR**、**LSB＋吸氣增強＝TR**、**LSB＋thrill＝VSD**。

#### Chronic MR
- 最佳聽診點 **LV apex，radiates to the axilla**；**high-pitched、plateau configuration**（整個收縮期 LV 與 LA 壓力差都很大）。
- 與 acute MR 不同：chronic MR 的 **LA compliance 正常甚至增加** → 每增加一分 regurgitant volume，LA 壓力只小幅上升。
- **Primary vs secondary MR 的區分主要靠 TTE**，但 bedside 上 **nonejection click + mid-late apical systolic murmur → MVP（primary MR）**。
- **Secondary MR** 源於 LV remodeling，murmur 可能**很輕、很難聽到**；常伴其他 LV dysfunction 徵象。
- **Atrial functional MR**：long-standing atrial fibrillation 併 LA enlargement 與 annular dilation；**ventricular size 可能正常，且不會有 S₄**（AF 無 atrial contraction）。
- 其他造成 apical holosystolic murmur 的 chronic MR 病因：rheumatic scarring of the leaflets、mitral annular calcification、postinfarction LV remodeling、dilated cardiomyopathy 的 severe LV chamber enlargement（apical displacement of papillary muscles 與 leaflet tethering／remodeling 會加重 MR）。
- **"MR begets MR"**：mitral annulus 與 LA endocardium 相連 → chronic MR 造成 LA 逐漸擴大 → annulus 進一步被拉伸 → MR 更嚴重。
- **Chronic severe MR** → LV apex beat 擴大並向左移位；部分病人有 diastolic filling complex。

#### Chronic TR
- 一般**比 MR 輕**，最響處在 **left sternal border**，**吸氣時增強（Carvallo's sign）**。
- 伴隨徵象：jugular venous pulse 的 **c-v waves**、enlarged pulsatile liver、ascites、peripheral edema。
- ⚠️ **異常的 jugular venous waveform 才是主要發現**——很多 Doppler 確認有 TR 的病人**根本聽不到 murmur**。
- **>80% 臨床遇到的 TR 是 secondary**（annular enlargement 源於 RV dilation，因 volume/pressure overload 或 adverse RV remodeling）。
- **Primary TR** 病因：myxomatous disease (prolapse)、endocarditis、rheumatic disease、radiation、carcinoid、**Ebstein's anomaly**、RV endomyocardial biopsy 併發的 chordal detachment。
- **Cardiac implanted electronic device (CIED) leads** 可因 leaflet trauma 或 impingement 造成 TR；**RV apical pacing** 造成 dyssynchronous biventricular activation，也可能影響 tricuspid valve function。
- **Severe pulmonary hypertension** → **loud, single P₂**。

#### VSD
- 最響處在 **mid-to-lower left sternal border**，**radiates widely**；**多數病人有 thrill**。
- **吸氣不影響強度**（與 TR 鑑別點）。
- 強度隨 **defect 的解剖大小**變化：
  - **Small, restrictive VSD（maladie de Roger）** → LV 與 RV 之間有顯著且持續的 systolic pressure gradient → **非常大聲的 murmur**
  - **Large defect** → ventricular pressures 趨於相等、shunt flow 平衡 → **murmur 可能聽不到**

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## 🌙 Diastolic Heart Murmurs

### Early Diastolic Murmurs

#### Chronic AR
- **High-pitched、blowing、decrescendo**，early- to mid-diastolic，**開始於 A₂ 之後**。
- 最佳聽診點 **second right interspace 與 left sternal border**；murmur 可能很輕 → **請病人前傾、於 end expiration 聽診**（把 aortic root 拉近前胸壁）。
- **Radiation 提供病因線索**：

| 病因類型 | Radiation |
|----------|-----------|
| **Primary valve disease**（congenital bicuspid valve、prolapse、endocarditis）| 沿 **left sternal border**，常比 second right interspace 更響 |
| **Aortic root disease**（dilation / distortion → failure of leaflet coaptation）| 沿 **right sternal border** |

- Aortic root 病因包含：**Marfan syndrome with aneurysm formation**、annuloaortic ectasia、**ankylosing spondylitis**、**aortic dissection**。

#### Austin Flint murmur
- Chronic, severe AR 可在 apex 產生**較低頻的 mid-to-late grade 1–2 diastolic murmur**。
- 機轉推測為 mitral inflow 區域 **regurgitant (aortic) flow 與 forward (mitral) flow 混合**所致的 turbulence。

> 🔑 **Austin Flint vs MS 的鑑別**
> - **Austin Flint 沒有 opening snap**
> - **Vasodilator challenge（amyl nitrite，降低 afterload）**：
>   - **Austin Flint → 變短、變輕**（aortic–LV diastolic pressure gradient 的 duration 與 magnitude 下降）
>   - **MS rumble → 強度不變或增強**（reflex 增加 cardiac output 與 mitral valve flow）

- **AS 與 AR 常並存**：isolated severe AR 因 systolic flow 的 volume 與 rate 增加，**base 常可聞 grade 2–3 crescendo-decrescendo midsystolic murmur**。要準確辨識是否合併 AS 並不容易，除非 **carotid pulse examination 異常**或 **midsystolic murmur ≥ grade 4**。
- **Chronic severe AR 的 peripheral signs（無 heart failure 時）**：wide pulse pressure、**"water-hammer"（Corrigan's）carotid upstroke**、**Quincke's pulsations of the nail beds**。

#### Acute, severe AR
- Murmur **明顯較短、音調較低**（vs chronic AR）；心跳快時**非常難察覺**。
- 機轉：diastolic pressure 在毫無準備、順應性差的 LV 內急速上升 → aortic–LV diastolic pressure gradient 對應地快速下降。
- LV diastolic pressure 可升高到造成 **premature closure of the mitral valve** 與 **soft S₁**。
- **顯著 diastolic runoff 的 peripheral signs 通常不存在**（與 chronic AR 的重要區別）。

#### Pulmonic Regurgitation（Graham Steell murmur）
- **Decrescendo、early- to mid-diastolic**，**開始於 P₂ 之後**，最佳聽診點 **second left interspace**，沿 left sternal border 傳導。
- **強度可隨吸氣增加**。
- 最常見機轉：**chronic elevation of pulmonary artery pressure → dilation of the valve annulus**。
- **Pulmonary hypertension 的徵象**（RV lift、loud and single or narrowly split S₂）存在 → 有助於**與 AR 鑑別**（兩者都是沿 LSB 的 decrescendo diastolic murmur）。
- **無 pulmonary hypertension 的 PR**：endocarditis、congenitally deformed valve、**childhood tetralogy of Fallot repair 之後** → murmur **較輕、較低頻**，severity 反而難以評估。
- **TTE** 用於 early- to mid-diastolic murmur 的進一步評估（lesion severity、ventricular size、systolic function 的縱向追蹤，指引手術決策），並提供 root 與 proximal ascending aorta 的解剖資訊；**CT 或 MR angiography** 可做更精確的定性。

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### Mid-Diastolic Murmurs

源自 **mitral 或 tricuspid valve 層次的阻塞與／或流量增加**。

#### Mitral Stenosis
- **Rheumatic fever 是最常見原因。**
- 年輕、valve 仍柔軟的病人：**S₁ 響亮**，murmur **在 opening snap 之後開始**（opening snap 是 S₂ 之後不久出現的高頻音）。
- ⭐ **P₂–opening snap interval 與 LA–LV pressure gradient 大小成反比**（gradient 越大 → 間隔越短 → 病情越嚴重）。
- **Low-pitched → 用 bell 聽**；最響處在 **LV apex**，常需**左側臥位**才聽得到。
- 通常 **grade 1–2**；**cardiac output 嚴重下降時可能完全消失，即使阻塞很嚴重**。
- 強度隨**增加 cardiac output 與 mitral valve flow 的動作（如 exercise）**增強。
- **Duration 反映 LA 壓力超過 LV diastolic pressure 的時間長度**（＝ severity 的指標，比強度可靠）。
- **Presystolic accentuation**：S₁ 之前 murmur 強度增加，見於 **sinus rhythm**，源於 atrial contraction 造成 transmitral flow 的晚期增加；**AF 病人不會有 presystolic accentuation**。

![[heart-murmur-harrison22e-fig44-6-mitral-stenosis-rumble.png]]

> 圖：Harrison's 22e **Fig. 44-6 — Diastolic filling murmur (rumble) in mitral stenosis：mild（上）vs severe（下）**，中間對照 ECG（PDF p.13；© American Heart Association）。三個隨 severity 改變的變化一次看完：
> - **Mild MS**：transvalvular gradient **只存在於 early diastole 的 rapid filling 與 presystole 兩段** → rumble 可只出現在其中一段或兩段都有（圖上排可見 S₁ 前的 presystolic 段與 O.S. 後的 early 段各自獨立）
> - **Severe MS**：**整個 diastolic filling period 都有大 gradient** → **rumble 持續整個 diastole**（圖下排連成一片）
> - **A₂（或 P₂）–O.S. 間隔隨 LA 壓力上升而縮短**（下排明顯比上排短）
> - Severe MS 併發 secondary pulmonary hypertension → **loud P₂、splitting interval 變窄**
>
> 🔑 這張圖同時把上文兩條 pearl 視覺化：**duration 比 intensity 更能反映 severity**、**P₂–OS interval 越短越嚴重**。

#### Tricuspid Stenosis
- 最佳聽診點 **lower left sternal border**，**吸氣時增強**。
- Jugular venous waveform 可見 **prolonged y descent**。
- **非常難聽到，多被左側的 acoustical events 蓋掉。**

#### 其他 mid-diastolic murmur 病因
- **Left atrial myxoma**：大型 myxoma 可 prolapse 過 mitral valve → 對 LV inflow 造成程度不一的阻塞。**Murmur 的 duration 與 intensity 會隨體位改變**；**沒有 opening snap，也沒有 presystolic accentuation**（與 MS 的關鍵鑑別）。
- **Augmented mitral diastolic flow**：isolated severe MR，或 ventricular / great vessel level 的大型 left-to-right shunt → **soft, rapid filling sound (S₃)** 之後接一段**短促、低頻的 mid-diastolic apical murmur**。
- **Carey-Coombs murmur**：acute rheumatic fever 期間罕見的短促 mid-diastolic murmur，推測源於流經 **edematous mitral valve** 的血流。**Acute phase 沒有 opening snap**，且會**隨急性發作緩解而消失**。
- **Complete heart block**：atrial 與 ventricular activation 不同步 → 當 atrial contraction 發生在 mitral valve 部分關閉時，可產生**間歇性的 mid-to-late diastolic murmurs**。
- **Increased tricuspid valve flow**：severe isolated TR，或**大型 ASD 併顯著 left-to-right shunting**；此時 ASD 的其他徵象存在——**fixed splitting of S₂** 與 mid-to-upper LSB 的 midsystolic murmur。
- **Austin Flint murmur of severe chronic AR**（見上）。
- **所有 mid-to-late diastolic murmur 都是 TTE indication。**

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## ♾️ Continuous Murmurs

**定義**：從 systole 開始、**在 S₂ 附近達到高峰**、延續進入全部或部分 diastole。其存在意味著兩個腔室或血管之間**在 systole 與 diastole 都存在壓力差**。

| 病因 | 特徵 / 位置 |
|------|-------------|
| **Patent ductus arteriosus** | 最佳聽診點 **lateral to the upper left sternal border**；大型未矯正的 shunt → pulmonary hypertension、diastolic component 減弱、shunt flow 反轉、**differential cyanosis of the lower extremities** |
| **Ruptured sinus of Valsalva aneurysm** | **突然發作**的 continuous murmur，位於 **upper right sternal border**；破裂處通常進入 right heart chamber（提示 aorta 與 RA 或 RV 之間的持續壓力差）|
| **Coronary AV fistula** | left sternal border |
| **Hemodialysis AV fistula** | 於 fistula 部位 |
| **Aortic coarctation** | 血流經擴大的 intercostal collateral arteries → 沿**一根或多根肋骨走向**的 continuous murmur |
| **High-grade carotid artery stenosis** | cervical bruit **同時有 systolic 與 diastolic 成分（to-fro murmur）** |

**並非所有 continuous murmur 都是病理性的：**

- **Continuous venous hum**：健康兒童與年輕成人，**懷孕時尤其常見**。最佳聽診點 **right supraclavicular fossa**；**壓迫 right internal jugular vein 或讓病人把頭轉向檢查者即可消失**。
- **Continuous mammary souffle of pregnancy**：engorged breasts 的動脈血流增加所致，通常出現於 **late third trimester 或 early puerperium**；**收縮期較大聲**；**用 diaphragm 加壓可消除 diastolic 部分**。

![[heart-murmur-harrison22e-fig44-7-continuous-vs-to-fro.png]]

> 圖：Harrison's 22e **Fig. 44-7 — Comparison of the continuous murmur and the to-fro murmur**（PDF p.14；© American Heart Association）。上排 continuous、下排 to-fro，**差別全在 S₂ 那一點**。

> 🔑 **Continuous murmur vs to-fro murmur**
> - **Continuous murmur**：高低壓系統之間的異常交通，整個心動週期都有大壓力差 → murmur **crescendo 到接近 S₂**（圖上排：波形在 S₂ 處達到最高峰、不中斷地跨過去）。典型例子 **PDA**。
> - **To-fro murmur**：**systolic ejection murmur + semilunar valve incompetence 的 murmur 兩個成分組合**（圖下排：**兩個分開的成分**）。典型例子 **AS + AR**。其 **midsystolic ejection 成分在接近 S₂ 時 decrescendo 並消失**——這正是與 continuous murmur 的鑑別關鍵。

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## 🔧 Dynamic Auscultation（Table 44-2）

仔細觀察 murmur 在改變 cardiac hemodynamics 的簡單動作下的行為，可提供病因與意義的重要線索。

![[heart-murmur-harrison22e-table44-2-dynamic-auscultation.png]]

> 表：Harrison's 22e **Table 44-2 — Dynamic Auscultation: Bedside Maneuvers That Can Be Used to Change the Intensity of Cardiac Murmurs**（PDF p. 12）。八項 maneuver：respiration、isometric exercise (handgrip)、transient arterial occlusion、pharmacologic manipulation of preload and/or afterload、Valsalva maneuver、rapid standing/squatting、passive leg raising、post-premature beat。

### Respiration

- 聽診應在 **quiet respiration** 或**輕度加強的吸氣**下進行——用力呼吸反而讓胸壁動作蓋掉心音。
- **Left-sided murmurs 於 end expiration 最清楚**（lung volumes 最小、心臟與大血管靠近胸壁）——**AR murmur 尤其典型**。
- **Right-sided murmurs（TR、PR）於吸氣時增強**；**left-sided murmurs 吸氣時不變或減弱**。

**S₂ 的呼吸行為與 A₂/P₂ 的動態關係**：

| S₂ 型態 | 意義 |
|---------|------|
| **Reversed（paradoxical）splitting** | severe AS、HOCM、left bundle branch block、RV pacing、acute myocardial ischemia |
| **Fixed splitting** + mid-to-upper LSB 的 grade 2–3 midsystolic murmur | **ASD** |
| **Physiologic 但 wide splitting** | premature aortic valve closure（如 severe MR）**或** delayed pulmonic valve closure（PS 或 right bundle branch block）|

![[heart-murmur-harrison22e-fig44-8-second-heart-sound-splitting.png]]

> 圖：Harrison's 22e **Fig. 44-8 — Normal physiologic splitting（上）與 audible expiratory splitting 的三種型態（下）**，每種型態左為 expiration、右為 inspiration（PDF p.16；© American Heart Association）：
>
> | 型態 | 圖上表現 | 病因 |
> |------|----------|------|
> | **Normal physiologic splitting** | expiration 時 A₂–P₂ **相隔 <30 ms、聽起來是單一音**；inspiration 時間隔變寬、清楚分成兩個音 | 正常 |
> | **Wide physiologic splitting** | expiration 就已聽得到 splitting，inspiration 更寬 | **P₂ 延後**（如 right bundle branch block、PS）或 **A₂ 提早**（如 severe MR）|
> | **Reversed（paradoxical）splitting** | **P₂ 在前、A₂ 在後**；**inspiration 時 P₂ 反而往 A₂ 靠攏、間隔變窄** | **A₂ 延後**：severe AS、HOCM、left bundle branch block、RV pacing、acute myocardial ischemia |
> | **Narrow physiologic splitting（↑P₂）** | expiration 時 A₂、P₂ 兩者都聽得到但間隔很窄；**P₂ 振幅明顯增大** | **Pulmonary hypertension**（P₂ 強度與高頻成分增加）|
>
> 🔑 **Reversed splitting 的辨識訣竅**：正常是「吸氣變寬」，**paradoxical 是「吸氣變窄」**——方向相反就是 reversed。

### Alterations of Systemic Vascular Resistance

**↑ SVR / ↑ LV afterload** 的做法：sustained handgrip、**雙上肢同時綁血壓帶並打氣到收縮壓以上 20–40 mmHg**（transient arterial occlusion）、vasopressor infusion。

| Murmur | ↑ SVR 的反應 | ↓ SVR（inhaled amyl nitrite）的反應 |
|--------|-------------|-----------------------------------|
| **MR** | **變大聲** | 變輕 |
| **VSD** | **變大聲** | 變輕 |
| **AS** | 變輕或不變 | **變大聲** |
| **HOCM** | 變輕或不變 | **變大聲** |
| **AR（diastolic）** | **變大聲** | — |
| **Austin Flint murmur（severe AR）** | — | **變輕** |
| **MS rumble** | — | **變大聲**（transvalvular flow 增加）|

> 💡 Amyl nitrite 現今已很少使用，但在需要時仍可用來鑑別 **AS/HOCM** 與 **MR/VSD**。

### Changes in Venous Return

- **Valsalva maneuver**：intrathoracic pressure 上升 → venous return、ventricular filling、cardiac output 下降。
  - **大多數 murmur 在 strain phase 變輕**
  - **兩個著名例外：MVP 與 HOCM 的 murmur 在 Valsalva 時變大聲**
  - **MVP murmur 還會變長**（ventricular volume 變小 → leaflet prolapse 在收縮期更早發生）
- **Standing**：與 Valsalva 平行且相似的反應。從 squatting **快速站起**時，**MVP 的 click 與 murmur 都往 S₁ 靠近**。
- **HOCM murmur 增強的前提**是 ventricular filling 減少時 **dynamic LVOT gradient 的放大**。
- **Squatting**：venous return（preload）與 LV afterload 同時急遽增加 → ventricular volume 上升 → **MVP 與 HOCM 的 murmur 強度與時長都下降**；**MVP 的 click 與 murmur 遠離 S₁**。
- **Passive leg raising**：給無法 squat/stand 的病人用來增加 venous return。**可降低 HOCM murmur 的強度，但對 MVP 的效果較弱。**

### Post-Premature Ventricular Contraction

> 🔑 這是**鑑別 AS 與 MR** 最實用的 bedside 動作，尤其在 AS murmur 已良好傳導到 apex 的年長病人。
> - 觀察 **premature beat 之後那一拍**（或 AF 病人中一個長 cycle length 之後那一拍）systolic murmur 的強度變化
> - **LV outflow obstruction（含 AS）的 murmur → 變大聲**：LV filling 增加 ＋ post-extrasystolic potentiation of contractile function → forward flow 加速 → gradient 上升 → murmur 更大聲
> - **MR 的 murmur → 強度不變**：mitral valve flow 與 LV–LA gradient 幾乎沒有進一步增加

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## 🧠 The Clinical Context

Murmur 的意義必須放回整體臨床脈絡判讀：

- **History**：cardiovascular、neurologic、pulmonary disease 的症狀有助於聚焦 differential diagnosis。
- **其他 physical examination findings**：jugular venous pressure 與 waveforms、arterial pulses、其他 heart sounds、lungs、abdomen、skin、extremities。
- **既有資料**：laboratory studies、ECG、chest x-ray 常已包含關鍵訊息。

**幾個高 yield 的 context 範例：**

| 臨床情境 | 對應解讀 |
|----------|----------|
| Murmur + fever、chills、anorexia、fatigue、dyspnea、splenomegaly、petechiae、positive blood cultures | **Infective endocarditis** |
| **新出現的 systolic murmur** + **近期 MI 後血壓明顯下降** | **Myocardial rupture**（papillary muscle rupture 或 ventricular septal rupture）|
| **Isolated grade 1–2 midsystolic murmur at LSB**，健康、活動力正常、無症狀的年輕成人 | 極可能是 **benign finding，不需進一步檢查** |

> Murmur 被聽到的 **context 往往決定了要不要做進一步檢查、以及檢查的急迫性**。

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## 🧪 Echocardiography — 什麼時候該做

**TTE 的價值**：以 color flow 與 spectral Doppler 評估 valve structure and function、chamber size、wall thickness、ventricular function、estimated pulmonary pressures、intracardiac shunt flow、pulmonary and hepatic vein flow、aortic flow。

> ⚠️ **重要提醒**：結構完全正常的 tricuspid、pulmonic、mitral valves **也常被 Doppler 偵測到 trace 或 mild regurgitation**，臨床上無意義——這些血流**不足以產生可聽見的 murmur**（不要把 echo 的「有逆流」等同於病灶）。

### ✅ Echocardiography 有 indication

- **Early、late 或 holosystolic murmurs**
- **Grade ≥3 midsystolic murmurs**
- **Grade 1–2 midsystolic murmur 但有其他 cardiovascular disease 的 symptoms or signs**（包含 ECG 或 chest x-ray 的異常）
- **任何 diastolic murmur**
- **Continuous murmurs**，除非明確是 **venous hum** 或 **mammary souffle**
- 症狀與徵象**可能為非心因性**、但臨床上需要**確認心臟結構與功能正常**時，可考慮做

### ❌ 不建議常規做

- **無症狀病人的 isolated grade 1–2 midsystolic murmur、且無其他 heart disease 徵象** → **不建議常規 echocardiography**；若初次檢查後對 murmur 的意義仍有疑慮，可考慮 **轉診 cardiovascular specialist**。

### 追蹤用途

Serial echocardiography 追蹤無症狀 valvular heart disease 病人的病程，是縱向評估的核心，提供影響**手術時機決策**的重要資訊。

### 關於 handheld / digital 裝置

- Handheld 或 miniaturized cardiac ultrasound 對部分臨床醫師已取代 stethoscope；數份報告指出偵測 valvular heart disease（如高風險族群的 rheumatic heart disease）的 sensitivity 提升。
- ⚠️ 但 **accuracy 高度 operator-dependent**，且**增量成本與 outcome 影響在多數情境仍未被充分探討**；上述 echo 使用策略也**尚未經過嚴謹的 cost-effectiveness 分析**。
- 具備 spectral display 功能的 **electronic / digital stethoscope** 被提出作為改善 murmur 特性描述與 auscultation 教學的方法。

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## 🖥️ Other Cardiac Testing

少數病人在 clinical assessment 加上 TTE 之後，murmur 的來源與意義仍未被充分釐清：

| Modality | 用途 |
|----------|------|
| **TEE** | TTE window 受限於 body size、chest configuration 或 intrathoracic pathology 時；對各類 structural cardiac disorder 的 sensitivity 更高 |
| **CMR（ECG-gated cardiac magnetic resonance）** | 定量 valvular function、**regurgitant fraction**、**regurgitant volume**、shunt flow、chamber 與 great vessel size、ventricular function、myocardial perfusion。當 **MR 或 AR 的臨床與 echo 發現不一致**時，CMR **已大幅取代 cardiac catheterization 與 invasive hemodynamic assessment** |
| **CMR 或 cardiac CT** | TTE 無法確定 aortic valve 是 bicuspid 或 tricuspid 時判定 **leaflet number**；並提供 **aortic root 與 ascending aorta** 的解剖資訊 |
| **Coronary CT angiography** | Valve surgery 前，用於 **pretest probability 低**的選定病人排除 coronary artery disease（已被廣泛接受）|
| **Invasive angiography + hemodynamic assessment** | 更完整的 preoperative evaluation 時可能仍需 |

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## 🧭 Integrated Approach（整合流程）

1. **系統性的 cardiac auscultation** 是準確辨識 murmur 的起點。
2. 描述 murmur 的**主要屬性**（timing → duration/character → configuration → intensity → location/radiation → 伴隨的 clicks/snaps/S₂ 行為）→ 建立**初步 differential diagnosis**。
3. 用 **dynamic auscultation** 的 bedside maneuvers 縮小鑑別（見上）。
4. 整合 **history、其他 cardiac findings、general physical examination 與 clinical context** → 修正診斷。
5. **依序**決定進一步檢查的必要性與急迫性（先 TTE，必要時才 TEE / CMR / CT / invasive）。
6. 把 auscultation 所見與 noninvasive 資料**對照回饋**——這是改進 physical examination 技巧的教育循環。
7. 成本考量要求 noninvasive imaging 必須以其**對診斷、治療與 outcome 的增量貢獻**為正當理由。

> 💡 **原文結語**：用 stethoscope 做 cardiac auscultation 仍是醫學中歷久彌新的傳統，其效益不只在於準確辨識 heart sounds。以 handheld ultrasound 與 artificial intelligence 等新技術做**選擇性的增補（augmentation）**，而非**全面取代（wholesale replacement）**，才可能提升診斷準確度並更好地指引治療決策。

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## ⚠️ Clinical Pearls

1. **Timing 先決**：先把 murmur 定位在 systole / diastole / continuous，再談其他屬性。心跳快分不清 S₁/S₂ 時，**同時觸診 carotid upstroke**（緊跟 S₁）。
2. **Grade ≥3 = 通常有 structural heart disease**；grade 4 以上必有 thrill。但 **murmur 大小 ≠ 病灶嚴重度**——低 cardiac output、obesity、COPD、large pericardial effusion 都會讓 murmur 誤導性地變輕；**small restrictive VSD 反而超大聲，ASD 反而無聲**。
3. **AS vs MR 的 post-premature beat 測試**：premature beat 之後那一拍 **AS 變大聲、MR 不變**。年長者 AS murmur 常因 Gallavardin effect 傳到 apex 而被誤認為 MR，這一招最好用。
4. **HOCM 與 MVP 對 Valsalva / standing 都變大聲、對 squatting 都變輕**（其他 murmur 相反）；兩者靠 **HOCM 的 LVH** 與 **MVP 的 nonejection click** 區分。
5. **Acute severe MR 的 murmur 可以在 50% 的 papillary muscle rupture 病人完全聽不到**——MI 後 hypotension + pulmonary edema 就算沒聽到 murmur 也要做 TTE。
6. **Carvallo's sign（吸氣增強）= 右側病灶**（TR、PR、TS）；**AR 於前傾＋end expiration 最清楚**。
7. **Austin Flint vs MS**：Austin Flint **沒有 opening snap**，且 **amyl nitrite 讓它變輕**；MS rumble 反而**變大聲**。
8. **AF 病人不會有 presystolic accentuation**（沒有 atrial contraction）；**left atrial myxoma 沒有 opening snap，且 murmur 隨體位改變**。
9. **TR 的主要 bedside 發現是異常的 jugular venous waveform（c-v waves），不是 murmur**——很多 Doppler 確認的 TR 根本聽不到。
10. **無症狀、無其他徵象的 isolated grade 1–2 midsystolic murmur 不需要 echo**（最常見是年長者的 aortic sclerosis、年輕人的 Still's murmur、pregnancy/anemia/hyperthyroidism 的 flow murmur）；反之**任何 diastolic murmur 都要 echo**。
11. **P₂–opening snap interval 越短 = MS 越嚴重**；MS 的 **murmur duration 比 intensity 更能反映 severity**。
12. **Continuous vs to-fro**：continuous murmur **crescendo 過 S₂**；to-fro 的 systolic 成分在 S₂ 前就 decrescendo 消失（典型如 AS+AR）。
13. **PS 與 TOF 的 murmur 隨 severity 走相反方向**（Fig. 44-4）：**PS 越嚴重 → murmur 越長越大聲**（吞沒 A₂）；**TOF 越嚴重 → murmur 越短越輕**（血流改走 VSD 分流），**severe TOF 的 P₂ 消失**。「murmur 變小」在 TOF 是惡化訊號，不是好轉。
14. **S₂ splitting 看「吸氣時的方向」**（Fig. 44-8）：正常與 wide splitting 都是**吸氣變寬**；**reversed（paradoxical）splitting 是吸氣反而變窄**（A₂ 延後 → severe AS、HOCM、LBBB、RV pacing）；**narrow splitting + loud P₂ → pulmonary hypertension**。

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## 🔗 相關筆記

- [[Cardiology(CV)/valvular-heart-disease/valvular-heart-disease_overview|Valvular Heart Disease]] — 各 valve lesion 的 severity grading、intervention indication（TAVR / MitraClip 等）
- [[Cardiology(CV)/cardiomyopathies/cardiomyopathies_overview|Cardiomyopathies]] — HOCM 的 dynamic LVOT obstruction 與治療
- [[Cardiology(CV)/acute-coronary-syndromes/acute-coronary-syndromes_overview|Acute Coronary Syndromes]] — post-MI papillary muscle rupture / ventricular septal rupture 的 mechanical complications
- [[Infectious disease(INF)/infective-endocarditis/infective-endocarditis_overview|Infective Endocarditis]] — 新出現 murmur + fever 的鑑別與處置

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## 📚 Key References

| 類型 | 標題 | 出處 | 年份 |
|------|------|------|------|
| 教科書（主要來源）| Harrison's Principles of Internal Medicine, 22e — **Chapter 44: Approach to the Patient with a Heart Murmur**（O'Gara PT, Loscalzo J）| McGraw Hill | 2026 |
| Guideline | Otto CM et al: 2020 AHA/ACC guideline for the management of patients with valvular heart disease | J Am Coll Cardiol 143:e72 | 2021 |
| Guideline | Stout KK et al: 2018 AHA/ACC guidelines for the management of adults with congenital heart disease | J Am Coll Cardiol 73:e81. PMID: 30121239 | 2019 |
| Review | Fang JC et al: The history and physical examination and the virtual visit. An evidence-based approach, in *Braunwald's Heart Disease* 12th ed (Bonow RO et al, eds), pp. 123–140 | Elsevier/Saunders | 2024 |
| Review | Chamsi-Pasha MA et al: Handheld echocardiography: Current state and future perspectives. Circulation 136:2178. PMID: 29180495 | Circulation | 2017 |
| 系統性回顧 | Thomas F et al: Accuracy and efficacy of hand-held echocardiography in diagnosing valve disease: A systematic review. Am J Med 131:1155. PMID: 29856962 | Am J Med | 2018 |
| 原始研究 | Mehta M et al: Handheld ultrasound versus physical examination in patients referred for transthoracic echocardiography for a suspected cardiac condition. J Am Coll Cardiol Imaging 7:983 | JACC Imaging | 2014 |
| AI / digital | Chorba JS et al: Deep learning algorithm for automated cardiac murmur detection via a digital stethoscope platform. J Am Heart Assoc 10:e019905. PMID: 33993504 | JAHA | 2021 |
| AI / digital | Jani V et al: The discerning ear: Cardiac auscultation in the era of artificial intelligence and telemedicine. Eur Heart J Digit Health 2:456. PMID: 36713594 | EHJ Digital Health | 2021 |

> 上述 references 皆直接引自 Harrison's 22e Chapter 44 的 Further Reading（含原文所附 PMID）。

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> 📌 本筆記僅供學習參考，臨床決策請依最新指引及 attending 意見為準。

*筆記建立：2026-08-20 ｜ 2026-08-20 補齊 Fig. 44-1 ~ 44-8 原文圖（含圖版 PDF）｜ 來源：Harrison's Principles of Internal Medicine 22nd Edition, Chapter 44 (O'Gara PT, Loscalzo J)*