Acute Liver Failure（急性肝衰竭）
參考指引： 2023 AASLD Acute Liver Failure Guidelines・2017 EASL ALF 更新日期： 2026-06
一、定義
Acute Liver Failure（ALF）= 急性肝衰竭（Fulminant Hepatic Failure）：
- 凝血障礙（INR ≥1.5）
- 肝性腦病（Any degree HE）
- 無既有肝病患者（或 Wilson’s Disease、HBV 急性重疊）
- 發病 <26 週（急性）
分類（依腦病出現時間）
| 分類 | HE 出現時間（自黃疸起算） |
|---|---|
| Hyperacute（超急性） | <7 天（APAP、缺血性）；INR 高但較好預後 |
| Acute（急性） | 7-28 天（HAV、HBV） |
| Subacute（亞急性） | 5-12 週（Drug-induced；Wilson’s）；INR 較低但預後差 |
二、病因
| 病因 | 佔比 | 特點 |
|---|---|---|
| Acetaminophen（APAP）過量 | ~50%（美/英最常見） | 劑量相關；ALT/AST 極高（>1000）；NAC 有效 |
| Drug-Induced（非 APAP） | ~15% | Idiosyncratic；多種藥物 |
| 病毒性肝炎（HAV、HBV） | ~12% | HAV 少見 ALF；HBV（急性或再活化） |
| 缺血性肝炎（Ischemic） | ~6% | 休克後；快速 transaminase 升高/下降 |
| Autoimmune Hepatitis（AIH） | ~6% | ANA/ASMA；IgG↑ |
| Wilson’s Disease | 少見（年輕人） | Coombs⊖ 溶血性貧血 + ALP 低 + 尿銅↑ |
| Budd-Chiari Syndrome | 少見 | 急性靜脈阻塞 |
| Indeterminate | ~20% | 找不到原因 |
三、臨床特徵
症狀：
- 黃疸（Jaundice）
- 腹痛（右上腹）
- 噁心、嘔吐
- 意識改變（HE） = 診斷必要條件
神經學（高 ICP 風險）：
- 腦水腫（Cerebral Edema）= 主要死亡原因之一（脫髓鞘不可逆）
- Grade 3-4 HE → ICP 監控（部分中心）
其他表現：
- 凝血障礙（PT/INR 延長）→ 出血傾向
- Kidney Disease (CKD & AKI)（肝腎症候群）
- 低血糖（糖原合成減少）
- Acid-Base Disturbances（乳酸酸中毒）
- 感染（免疫功能下降）
四、診斷評估
必做：
- LFT（AST/ALT/Bili）、PT/INR、CBC、BMP
- 血氨（Ammonia）：HE 嚴重度
- 原因篩查：
- Anti-HAV IgM（HAV）
- HBsAg + Anti-HBc IgM（Acute HBV）
- Anti-HSV（HSV Hepatitis）
- Anti-CMV IgM（CMV）
- Ceruloplasmin + 24h 尿銅（Wilson’s）
- ANA + ASMA + IgG（AIH）
- 藥物詳細史（APAP 血中濃度）
- 毒物諮詢
- 肝臟超音波（排除 Budd-Chiari）
- ABG（酸鹼狀態）
五、Management（ICU Level Care）
A. 支持性治療
監控：
- ICU 管理（Grade 3-4 HE）
- 血氨、血糖（Q1-2h）、電解質、INR
- 目標：血氨 <75 μmol/L（Grade 3-4 HE）
腦水腫管理（若 Grade 3-4 HE）：
- 頭抬高 30°、避免過度刺激
- 高滲鹽水（Hypertonic Saline）：預防性（目標 Na 145-155 mEq/L）→ 降低腦水腫風險
- Mannitol（0.5-1 g/kg）：顱內壓升高時
凝血：
- 不常規輸 FFP（除非有活動性出血或手術前）
- INR 高 ≠ 一定 bleeding tendency（肝衰竭時 pro- 和 anti-coagulant 因子同時下降）
- Vitamin K IV（如未給過）
感染預防：
- 經驗性廣效抗生素（高危患者）
- Antifungal（Fluconazole）：長期 ICU 患者考慮
低血糖：
- 10-20% Glucose IV 維持血糖 120-200 mg/dL
B. 特異性治療（依病因）
| 病因 | 特定治療 |
|---|---|
| APAP | NAC（N-Acetylcysteine） ← 越早越好（24h 內最有效） |
| Mushroom（Amanita phalloides） | Silymarin + Penicillin G；肝移植 |
| HSV Hepatitis | Acyclovir IV（緊急） |
| AIH | Methylprednisolone 40-60 mg/day（謹慎：感染風險） |
| Wilson’s Disease | D-Penicillamine/Trientine；通常需要肝移植 |
| HBV Reactivation | Tenofovir 或 Entecavir（急速） |
| Budd-Chiari（急性） | 抗凝 + TIPS 或溶栓 |
| Pregnancy-related（AFLP、HELLP） | 緊急分娩（Delivery） |
NAC 也有益於非 APAP 原因的 ALF（ALFSG trial）：改善無移植存活率（Part of overall ICU package）
六、預後評估（決定緊急肝移植）
King’s College Criteria（最廣泛使用）
APAP ALF：
- pH <7.3（補液後）
- 或 全部 3 條：PT >100s（INR >6.5）+ Cr >3.4 mg/dL + Grade 3-4 HE
Non-APAP ALF：
- PT >100s（INR >6.5）（任一條）
- 或 ≥3 條：PT >50s、Bilirubin >17.5 mg/dL、Age <10 or >40、Non-A Non-B Hepatitis or Drug-induced、Duration of jaundice >7 days before HE
MELD Score
- MELD ≥30-35 in ALF → 高危；考慮緊急移植
ALFSG Index（美國 ALF Study Group）
七、肝移植（Liver Transplantation）
緊急（UNOS Status 1A/1B）：
- King’s College Criteria 符合 → 緊急肝移植評估
- 等待時間極短（24-48h）
禁忌：
- 腦死（不可逆神經損傷）
- 活動性全身感染（敗血性休克）
- 多器官衰竭（超過 3 個）
- 惡性腫瘤
存活率（移植後）： 1年 ~75-80%
八、特殊情況：Pregnancy-Related ALF
- AFLP（Acute Fatty Liver of Pregnancy）：第三孕期；
- 低血糖、DIC、高氨血症
- 治療 = 緊急分娩（Delivery）
- HELLP Syndrome（Hemolysis, Elevated LFTs, Low Platelets）：
- 子癇前症合併
- 治療 = 緊急分娩 + Magnesium sulfate
九、Clinical Pearls
- ALF = 無肝病 + INR ≥1.5 + 任何 HE + 發病 <26 週
- APAP = 美國最常見 ALF 原因；NAC 越早給越好（但 <48h 仍有效）
- 腦水腫（Cerebral edema）= ALF 主要死亡原因；Grade 3-4 HE → ICU 監控
- 預防性高滲鹽水（目標 Na 145-155） 降低腦水腫風險
- King’s College Criteria = 緊急肝移植決策工具
- HSV Hepatitis（罕見但緻命）= 立即 Acyclovir IV
- Wilson’s Disease ALF = 低 ALP + 溶血性貧血 + 尿銅↑ → 通常需肝移植
- NAC 對所有 ALF（含非 APAP）= 有益（ALFSG trial）
References
| 來源 | 年份 | 重點 |
|---|---|---|
| 2023 AASLD ALF Practice Guidelines | 2023 | ALF 完整管理 |
| ALFSG trial（Hepatology 2009） | 2009 | NAC 對非 APAP ALF |
| King’s College Criteria（Gut 1989，updated） | 持續更新 | 移植決策工具 |
| EASL CPG on Acute (Fulminant) Liver Failure（J Hepatol 2017;66:1047） | 2017 | 歐洲視角 |
| Pocket Medicine 9th Ed. | 2024 | ALF 定義分類、病因、King’s College Criteria、NAC 使用 |
十、Pocket Medicine 9th Ed. 補充內容
ALF 定義精確化（PM 版本）
（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）
定義（Am J Hepatol 2023；118:1128）：急性肝損傷（<26 週）+ 凝血病變 + 肝性腦病，且無既有肝病（例外：自體免疫肝炎、Budd-Chiari、Wilson 病可接受）。
分類（依黃疸至腦病時間）：
- Fulminant（暴發性）：腦病在黃疸出現後 <8 週內出現
- Subfulminant（亞暴發性）：腦病在黃疸出現後 8–26 週出現
- Acute-on-chronic liver failure：慢性肝病患者在急性打擊後急性失代償
ALF 病因詳細分類（PM 版本）
（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）
藥物/毒素（美國近 80% 病例；Gastro 2015;148:1353）：
- 劑量依賴型：APAP（最常見；>40% 美國 ALF 病例）
- 特異性（非劑量相關）：抗結核藥（INH、RIF、PZA）；抗癲癇藥（Phenytoin、Valproate、Carbamazepine）；NSAIDs；抗生素（如氟喹諾酮類、大環內酯類、Nitrofurantoin）；毒品（MDMA、古柯鹼）；其他（Amiodarone、TCAs）
- 毒素：Amanita phalloides（西海岸蘑菇）；某些草藥
病毒性：HAV、HBV、HCV（罕見）、HDV + HBV、HEV（尤其懷孕）；免疫抑制患者：HSV（50% 有皮膚病灶）、EBV、VZV、CMV、HHV6。
血管性：Budd-Chiari、缺血性肝炎、肝竇狀隙阻塞症候群。
其他：Wilson 病、妊娠相關 ALF（急性脂肪肝、子癇前症、HELLP）、自體免疫肝炎初次表現；特發性。
HE 分期（West Haven Criteria - PM 補充）
| 分期 | 意識 | 行為 | 神經體徵 |
|---|---|---|---|
| Grade 1 | 輕度意識改變、睡眠障礙 | 輕度焦慮/欣快感 | 注意力下降、計算能力稍差 |
| Grade 2 | 嗜睡，定向力障礙 | 人格改變、不當行為 | Asterixis（撲翼樣震顫） |
| Grade 3 | 明顯意識混亂、半昏迷 | 怪異行為 | 過反射、Babinski |
| Grade 4 | 昏迷（coma），無法喚醒 | — | 腦幹反射可能消失 |
（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）
最後更新：2026-06-15（校正 EASL ALF guideline 年份為 2017）