Acute Liver Failure（急性肝衰竭）
參考指引： 2017 AGA ALF Guideline (PMID 28056348)・2017 EASL ALF (PMID 28417882)・2023 AASLD ACLF/critically-ill cirrhosis Guidance (PMID 37939273) 更新日期： 2026-06
一、定義
Acute Liver Failure（ALF）= acute liver failure（Fulminant Hepatic Failure）：
- 凝血障礙（INR ≥1.5）
- hepatic encephalopathy（Any degree HE）
- 無既有liver disease患者（或 Wilson’s Disease、HBV acute重疊）
- 發病 <26 週（acute）
分類（依 encephalopathy 出現時間）
| 分類 | HE 出現時間（自jaundice起算） |
|---|---|
| Hyperacute（hyperacute） | <7 天（APAP、ischemic）；INR 高但較好預後 |
| Acute（acute） | 7-28 天（HAV、HBV） |
| Subacute（subacute） | 5-12 週（Drug-induced；Wilson’s）；INR 較低但預後差 |
二、病因
| 病因 | 佔比 | 特點 |
|---|---|---|
| Acetaminophen（APAP）過量 | ~50%（美/英最常見） | 劑量相關；ALT/AST 極高（>1000）；NAC 有效 |
| Drug-Induced（非 APAP） | ~15% | Idiosyncratic；多種藥物 |
| viral hepatitis（HAV、HBV） | ~12% | HAV 少見 ALF；HBV（acute或再活化） |
| ischemic hepatitis（Ischemic） | ~6% | shock後；快速 transaminase 升高/下降 |
| Autoimmune Hepatitis（AIH） | ~6% | ANA/ASMA；IgG↑ |
| Wilson’s Disease | 少見（年輕人） | Coombs⊖ hemolytic anemia + ALP 低 + urine copper↑ |
| Budd-Chiari Syndrome | 少見 | acute venous obstruction |
| Indeterminate | ~20% | 找不到原因 |
三、臨床特徵
症狀：
- jaundice（Jaundice）
- abdominal pain（RUQ）
- nausea、vomiting
- 意識改變（HE） = 診斷必要條件
neurologic（高 ICP 風險）：
- cerebral edema（Cerebral Edema）= 主要死亡原因之一（demyelination 不可逆）
- Grade 3-4 HE → ICP 監控（部分中心）
其他表現：
- coagulopathy（PT/INR 延長）→ bleeding tendency
- Kidney Disease (CKD & AKI)（肝腎症候群）
- hypoglycemia（glycogen 合成減少）
- Acid-Base Disturbances（lactic acidosis）
- infection（免疫功能下降）
四、診斷評估
必做：
- LFT（AST/ALT/Bili）、PT/INR、CBC、BMP
- 血氨（Ammonia）：HE 嚴重度
- 病因 screening：
- Anti-HAV IgM（HAV）
- HBsAg + Anti-HBc IgM（Acute HBV）
- Anti-HSV（HSV Hepatitis）
- Anti-CMV IgM（CMV）
- Ceruloplasmin + 24h urine copper（Wilson’s）
- ANA + ASMA + IgG（AIH）
- 藥物詳細史（APAP 血中濃度）
- 毒物諮詢
- liver ultrasound（排除 Budd-Chiari）
- ABG（酸鹼狀態）
五、Management（ICU Level Care）
A. 支持性治療
監控：
- ICU 管理（Grade 3-4 HE）
- 血氨、血糖（Q1-2h）、電解質、INR
- 目標：血氨 <75 μmol/L（Grade 3-4 HE）
cerebral edema管理（若 Grade 3-4 HE）：
- 頭抬高 30°、避免過度刺激
- 高滲鹽水（Hypertonic Saline）：預防性（目標 Na 145-155 mEq/L）→ 降低cerebral edema風險
- Mannitol（0.5-1 g/kg）：顱內壓升高時
凝血：
- 不常規輸 FFP（除非有active hemorrhage或手術前）
- INR 高 ≠ 一定 bleeding tendency（liver failure時 pro- 和 anti-coagulant 因子同時下降）
- Vitamin K IV（如未給過）
infection預防：
- empiric broad-spectrum antibiotic（高危患者）
- Antifungal（Fluconazole）：長期 ICU 患者考慮
hypoglycemia：
- 10-20% Glucose IV 維持血糖 120-200 mg/dL
B. 特異性治療（依病因）
| 病因 | 特定治療 |
|---|---|
| APAP | NAC（N-Acetylcysteine） ← 越早越好（24h 內最有效） |
| Mushroom（Amanita phalloides） | Silymarin + Penicillin G；liver transplant |
| HSV Hepatitis | Acyclovir IV（緊急） |
| AIH | Methylprednisolone 40-60 mg/day（謹慎：infection風險） |
| Wilson’s Disease | D-Penicillamine/Trientine；通常需要liver transplant |
| HBV Reactivation | Tenofovir 或 Entecavir（急速） |
| Budd-Chiari（acute） | anticoagulation + TIPS 或溶栓 |
| Pregnancy-related（AFLP、HELLP） | 緊急分娩（Delivery） |
NAC 也有益於非 APAP 原因的 ALF（ALFSG trial；Lee WM et al. Gastroenterology 2009;137:856-864. PMID: 19524577）：改善早期（Grade I–II HE）病人之無transplant存活率；Grade III–IV 則無顯著受益
六、預後評估（決定緊急liver transplant）
King’s College Criteria（最廣泛使用）
APAP ALF：
- pH <7.3（補液後）
- 或 全部 3 條：PT >100s（INR >6.5）+ Cr >3.4 mg/dL + Grade 3-4 HE
Non-APAP ALF：
- PT >100s（INR >6.5）（任一條）
- 或 ≥3 條：PT >50s、Bilirubin >17.5 mg/dL、Age <10 or >40、Non-A Non-B Hepatitis or Drug-induced、Duration of jaundice >7 days before HE
MELD Score
- MELD ≥30-35 in ALF → 高危；考慮緊急transplant
ALFSG Index（美國 ALF Study Group）
七、liver transplant（Liver Transplantation）
緊急（UNOS Status 1A/1B）：
- King’s College Criteria 符合 → 緊急liver transplant評估
- 等待時間極短（24-48h）
禁忌：
- brain death（irreversible neurologic injury）
- active systemic infection（septic shock）
- multi-organ failure（超過 3 個）
- malignancy
存活率（transplant後）： 1年 ~75-80%
八、特殊情況：Pregnancy-Related ALF
- AFLP（Acute Fatty Liver of Pregnancy）：third trimester；
- hypoglycemia、DIC、hyperammonemia
- 治療 = 緊急分娩（Delivery）
- HELLP Syndrome（Hemolysis, Elevated LFTs, Low Platelets）：
- preeclampsia合併
- 治療 = emergent delivery + Magnesium sulfate
九、Clinical Pearls
- ALF = 無liver disease + INR ≥1.5 + 任何 HE + 發病 <26 週
- APAP = 美國最常見 ALF 原因；NAC 越早給越好（但 <48h 仍有效）
- cerebral edema（Cerebral edema）= ALF 主要死亡原因；Grade 3-4 HE → ICU 監控
- 預防性高滲鹽水（目標 Na 145-155） 降低cerebral edema風險
- King’s College Criteria = 緊急liver transplant決策工具
- HSV Hepatitis（罕見但緻命）= 立即 Acyclovir IV
- Wilson’s Disease ALF = 低 ALP + hemolytic anemia + urine copper↑ → 通常需liver transplant
- NAC 對所有 ALF（含非 APAP）= 有益（ALFSG trial）
References
| 來源 | 年份 | 重點 |
|---|---|---|
| Flamm SL, Yang YX, Singh S, Falck-Ytter YT. American Gastroenterological Association Institute Guidelines for the Diagnosis and Management of Acute Liver Failure. Gastroenterology 2017;152:644-647. PMID: 28056348 | 2017 | 美國 ALF 診治指引（NAC、ICP、Wilson 等） |
| European Association for the Study of the Liver. EASL Clinical Practical Guidelines on the management of acute (fulminant) liver failure. J Hepatol 2017;66:1047-1081. PMID: 28417882 | 2017 | 歐洲 ALF 完整管理 |
| Lee WM et al. Intravenous N-acetylcysteine improves transplant-free survival in early stage non-acetaminophen acute liver failure (ALFSG). Gastroenterology 2009;137:856-864. PMID: 19524577 | 2009 | NAC 改善早期非 APAP ALF 之無transplant存活（Grade I–II 受益） |
| O’Grady JG, Alexander GJ, Hayllar KM, Williams R. Early indicators of prognosis in fulminant hepatic failure (King’s College Criteria). Gastroenterology 1989;97:439-445. PMID: 2490426 | 1989 | 緊急liver transplant決策工具（原始出處） |
| Karvellas CJ et al. AASLD Practice Guidance on Acute-on-chronic liver failure and the management of critically ill patients with cirrhosis. Hepatology 2023;79:1463-1502. PMID: 37939273 | 2023 | ACLF／重症liver disease ICU 管理（與 classic ALF 不同範疇） |
| Pocket Medicine 9th Ed. | 2024 | ALF 定義分類、病因、King’s College Criteria、NAC 使用 |
十、Pocket Medicine 9th Ed. 補充內容
ALF 定義精確化（PM 版本）
（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）
定義（Am J Hepatol 2023；118:1128）：acute liver injury（<26 週）+ coagulopathy + hepatic encephalopathy，且無既有liver disease（例外：autoimmune hepatitis、Budd-Chiari、Wilson disease 可接受）。
分類（依 jaundice 至 encephalopathy 時間）：
- Fulminant（暴發性）：encephalopathy 在jaundice出現後 <8 週內出現
- Subfulminant（亞暴發性）：encephalopathy 在jaundice出現後 8–26 週出現
- Acute-on-chronic liver failure：chronic liver disease 患者在acute打擊後acute decompensation
ALF 病因詳細分類（PM 版本）
（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）
藥物/毒素（美國近 80% 病例；Gastro 2015;148:1353）：
- 劑量依賴型：APAP（最常見；>40% 美國 ALF 病例）
- 特異性（非劑量相關）：anti-TB agents（INH、RIF、PZA）；antiepileptics（Phenytoin、Valproate、Carbamazepine）；NSAIDs；antibiotics（如 fluoroquinolones、macrolides、Nitrofurantoin）；illicit drugs（MDMA、cocaine）；其他（Amiodarone、TCAs）
- 毒素：Amanita phalloides（西海岸蘑菇）；某些草藥
Viral：HAV、HBV、HCV（罕見）、HDV + HBV、HEV（尤其 pregnancy）；immunosuppression患者：HSV（50% 有 skin lesions）、EBV、VZV、CMV、HHV6。
Vascular：Budd-Chiari、ischemic hepatitis、sinusoidal obstruction syndrome（SOS）。
其他：Wilson disease、pregnancy-related ALF（acute fatty liver、preeclampsia、HELLP）、autoimmune hepatitis 初次表現；idiopathic。
HE 分期（West Haven Criteria - PM 補充）
| 分期 | 意識 | 行為 | neurologic signs |
|---|---|---|---|
| Grade 1 | 輕度意識改變、sleep disturbance | 輕度 anxiety/euphoria | attention 與 calculation 輕度下降 |
| Grade 2 | lethargy、disorientation | personality change、inappropriate behavior | Asterixis（撲翼樣震顫） |
| Grade 3 | 明顯 confusion、stupor | bizarre behavior | hyperreflexia、Babinski |
| Grade 4 | coma（昏迷），無法喚醒 | — | brainstem reflexes 可能消失 |
（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）
最後更新：2026-06-24（References 補 PMID：AGA ALF 2017 PMID 28056348、EASL ALF 2017 PMID 28417882、ALFSG/NAC PMID 19524577、King’s College O’Grady 1989 PMID 2490426、AASLD ACLF 2023 PMID 37939273）