Toxicology（毒理學）
參考指引： 2023 AHA Poisoning Focused Update・2023 Dart et al US/Canada Acetaminophen Consensus・AACT/ACMT position papers 更新日期： 2026-06（整合 Pocket Medicine 9th Ed. + 2023 AHA/APAP consensus）
一、一般原則（General Principles）
初始評估（ABCDE + Toxidrome）
- 穩定生命徵象（Airway, Breathing, Circulation）
- Toxidrome 識別（症候群）→ 指引治療方向
- 毒物暴露史（What, When, How much, Route, Intentional/Accidental）
- 聯絡毒物諮詢中心（Poison Control Center：台灣 1985；美國 1-800-222-1222）
毒物清除（Decontamination）
| 方法 | 適應症 | 備注 |
|---|---|---|
| 活性炭（Activated Charcoal） | 攝入後 1-2 小時內（某些毒物延長） | 1 g/kg；ileus / unprotected airway 禁忌 |
| 多次活性炭（MDAC） | enterohepatic circulation 毒物：Phenobarbital、Carbamazepine、Theophylline、Digoxin | 每 4-6 小時重複 |
| 全腸道沖洗（Whole Bowel Irrigation, WBI） | 緩釋劑型、毒品包裝（Body packer）、Iron、Lithium | PEG solution |
| 催吐（已廢除） | 不建議常規使用 | |
| 洗胃（Gastric lavage） | 高危攝入 60 分鐘內（選擇性） | 越來越少用 |
二、主要 Toxidrome（症候群）
| Toxidrome | Vital signs | Pupils | Skin | Bowel | 常見毒物 |
|---|---|---|---|---|---|
| Sympathomimetic | HR↑, BP↑, Temp↑, RR↑ | Mydriasis | Diaphoretic、pale | Peristalsis↑ | Cocaine、Amphetamines、Ephedrine |
| Anticholinergic | HR↑, BP↑, Temp↑ | Mydriasis（最明顯） | Dry、flushed（Red, Dry, Hot） | Peristalsis↓、constipation | Atropine、Antihistamines、TCA、Scopolamine |
| Cholinergic（SLUDGE） | HR↓, BP↓ | Miosis | Diaphoretic、hypersecretion | Peristalsis↑、diarrhea | Organophosphate、Carbamyl |
| Opioid | HR↓, BP↓, RR↓ | Miosis（pinpoint） | Pale、cool | Peristalsis↓ | Morphine、Heroin、Fentanyl、Methadone |
| Sedative-Hypnotic | HR↓, BP↓, RR↓ | 正常或輕度 miosis | 正常 | 正常 | Benzodiazepines、Barbiturates、Ethanol |
| Serotonin Syndrome | HR↑, BP↑, Temp↑（hyperthermia） | Mydriasis | Diaphoretic | diarrhea | SSRIs + MAOIs、Tramadol、Linezolid |
Anticholinergic 記憶法（“Dry as a Bone, Red as a Beet, Hot as Hades, Blind as a Bat, Mad as a Hatter”）
三、重要毒物管理
1. 有機磷（Organophosphate）中毒
機轉： 抑制 Acetylcholinesterase → ACh 積累
臨床：SLUDGE/DUMBELS
- SLUDGE：Salivation、Lacrimation、Urination、Defecation、GI distress、Emesis
- DUMBELS：Diarrhea, Urination, Miosis, Bradycardia/Bronchospasm/Bronchorrhea, Emesis, Lacrimation, Salivation
- Nicotinic effects：肌束顫動（Fasciculations）→ muscle weakness → respiratory failure（最危險！）
治療：
- Atropine（首選，undisputed）：大劑量、倍量遞增（double-dose escalation）→ 每 5-10 分鐘 2-4 mg IV，直到 bronchial secretion 乾燥（不以 heart rate 為目標）
- Pralidoxime（2-PAM）：重新活化 cholinesterase（需在 aging 老化前給予）
- ⚠️ 效益具爭議：多項 RCT 與近年 meta-analysis 未顯示 mortality benefit、甚至可能有害；WHO 仍建議使用 oxime，但不再視為明確有益——屬 guideline-recommended but efficacy contested。
- Benzodiazepines：控制 seizure
2. Opioid 過量
Triad：coma、miosis（pinpoint pupils）、respiratory depression
治療：
- Naloxone（Narcan）：IV/IM/IN（Intranasal）；0.4-2 mg IV，必要時每 2-3 分鐘重複
- Half-life 短（30-90 min）→ 半衰期比多數 opioid 短 → 可能需要重複給藥或 infusion
- ⚠️ 高劑量 IN naloxone（8 mg）爭議：fentanyl/nitazene 時代雖有 8 mg 鼻噴劑上市，但 2024 現場研究（CDC/NY 州、WA DOH）顯示 4 mg 同樣有效且 precipitated withdrawal 較少——「fentanyl 需更高劑量」多為行銷說法，缺乏 survival benefit 佐證。
- Methadone 過量：半衰期 24-36 小時 → 監測 24h+
3. Acetaminophen（APAP）過量
機轉： NAPQI（N-acetyl-p-benzoquinone imine）積累 → hepatic necrosis（centrilobular necrosis）
臨床四期：
- Phase I（0-24h）：nausea、vomiting、malaise
- Phase II（24-72h）：LFTs 開始上升，renal function 受影響
- Phase III（72-96h）：峰值 hepatotoxicity（AST/ALT↑↑↑）、coagulopathy、liver failure
- Phase IV（>4天）：恢復或死亡
Rumack-Matthew Nomogram：
- 攝入後 4 小時測 APAP serum level
- 治療線（Treatment line）：APAP ≥150 μg/mL at 4h → 需 NAC
🆕 2023 US/Canada 共識（Dart et al, JAMA Netw Open 2023;6(8):e2327739; PMID 37552484）：
- 修訂 Rumack-Matthew nomogram；以 「high-risk ingestion」取代「massive ingestion」：≥30 g 或落在 300 μg/mL-at-4h 線以上。
- 「acute」重新定義為攝入後 4–24 小時就診。
- 提供明確 NAC 停藥準則；fomepizole 作為佐劑、ECMO/transplant/體外清除指引。
- high-risk line 以上 → 加倍/加量 NAC（maintenance infusion 提高至 ~12.5–25 mg/kg/h）。
治療：
- N-Acetylcysteine（NAC）= Antidote（越早越好，8小時內最有效）
- IV 傳統三袋 Protocol：150 mg/kg × 1h → 50 mg/kg × 4h → 100 mg/kg × 16h（總 ~300 mg/kg / ~21h）
- 改良/兩袋（two-bag）短療程（12h modified）：副作用較少（vomiting、anaphylactoid reaction 顯著減少）→ SNAP / Bateman et al, Lancet 2014;383:697（PMID 24290406）
- Oral：140 mg/kg loading → 70 mg/kg Q4h × 17 doses
- Activated Charcoal（攝入 ~1–4 小時內）
4. Salicylate（Aspirin）中毒
機轉： uncoupling oxidative phosphorylation → hypermetabolism
酸鹼異常（經典）：
- 早期：respiratory alkalosis（刺激 respiratory center）
- 晚期：Acid-Base Disturbances（AG↑）
- 混合型：respiratory alkalosis + metabolic acidosis（特徵性！）
治療：
- Urine Alkalinization：NaHCO₃ IV → 目標 Urine pH 7.5-8.0（離子化 → 腎排泄↑）
- 確保尿量（Salicylate 排泄需液體）
- Hemodialysis 指徵：重度中毒（Salicylate >100 mg/dL）、Kidney Disease (CKD & AKI)、severe acidosis、pulmonary edema、neurologic symptoms
5. Tricyclic Antidepressant（TCA）過量
毒性機轉：
- 鈉通道阻斷（Sodium channel blockade）→ QRS 延長 → arrhythmia
- Anticholinergic effects
- Alpha-1 拮抗 → hypotension
- GABA-A 抑制 → seizure
ECG 特徵：
- QRS >100 ms → arrhythmia 高風險
- R in aVR >3 mm（或 R/S >0.7）→ 毒性標誌
治療：
- Sodium Bicarbonate（NaHCO₃）：QRS >100ms 或 arrhythmia → IV bolus → 目標 pH 7.50-7.55
- 機轉：增加 Na gradient + 鹼化 → 鈉通道效應逆轉
- Benzodiazepine（seizure）
- 禁忌：Physostigmine（可能加重 arrhythmia）
6. Beta-Blocker / Calcium Channel Blocker（CCB）過量
臨床：
- Bradycardia + hypotension（BB: 心跳慢但糖正常；CCB: 心跳慢 + hyperglycemia）
治療（CCB 尤其嚴重）：
- Calcium Chloride 或 Gluconate：IV bolus
- High-Dose Insulin Euglycemia Therapy（HIET）：Regular Insulin 1 unit/kg bolus → 0.5-1 unit/kg/h infusion，refractory myocardial depression 可上調至 10 unit/kg/h（同時補 dextrose、監測血糖與血鉀！）
- Glucagon：BB 過量的解毒劑（繞過 β receptor）
- Lipid Emulsion（Intralipid）：脂溶性藥物（Verapamil、Diltiazem）重度中毒
- ECMO/IABP：refractory shock（最後手段）
7. Digoxin 過量
臨床： nausea、vomiting、visual disturbance（黃綠色）、arrhythmia（幾乎任何種類）
危險 ECG：
- AV block（PQ 延長）
- Bidirectional Ventricular Tachycardia（雙向性室速）= 特徵性！
- Scooping ST（Dig effect）
治療：
- Digibind（Digoxin-specific Fab fragments）= Antidote
- 指徵：威脅生命的 arrhythmia、Digoxin >10-15 ng/mL、hyperkalemia（K⁺ >5.5）
- 多次活性炭（MDAC）：增加腸道清除
- hypokalemia 糾正（低鉀加重毒性）
8. Serotonin Syndrome vs NMS
| 特點 | Serotonin Syndrome | NMS（Neuroleptic Malignant Syndrome） |
|---|---|---|
| 起始 | 快速（數小時） | 慢（數天至週） |
| 誘因 | SSRIs + MAOIs、Tramadol | Antipsychotics（停藥或加藥） |
| 肌張力 | Clonus、Hyperreflexia（下肢尤甚） | Lead-pipe rigidity（鉛管樣僵硬） |
| 體溫 | hyperthermia | hyperthermia |
| CPK | 通常正常/輕度 | 顯著升高（Rhabdomyolysis） |
| 治療 | Cyproheptadine（5-HT antagonism）+ BZD | Bromocriptine + Dantrolene（嚴重） |
四、特殊解毒劑（Antidotes）
| 毒物 | 解毒劑 |
|---|---|
| Opioids | Naloxone |
| Benzodiazepines | Flumazenil（小心 seizure；不常規使用） |
| Organophosphate | Atropine + Pralidoxime（2-PAM） |
| Acetaminophen | N-Acetylcysteine（NAC） |
| TCA | Sodium Bicarbonate |
| Digoxin | Digibind（Fab） |
| Heparin | Protamine |
| Warfarin | Vitamin K + FFP（acute） |
| Methanol/Ethylene glycol | Fomepizole（4-MP） ± Ethanol；dialysis |
| Cyanide | Hydroxocobalamin 或 Sodium Thiosulfate + Sodium Nitrite |
| Iron | Deferoxamine |
| Lead | DMSA（Succimer） 或 EDTA |
| Carbon monoxide | 100% O₂；嚴重 → Hyperbaric O₂ |
| β-Blocker | Glucagon + High-dose Insulin |
| CCB | Calcium + High-dose Insulin + Lipid Emulsion |
五、Hemodialysis 適應症（AEIOU）
記憶法：A MUDPILE CATS 或以下毒物可 dialysis：
- Salicylates（水溶性、小分子）
- Lithium（水溶性）
- Methanol / Ethylene Glycol（dialysis + Fomepizole）
- Theophylline
- Ethanol（重度）
- Metformin（lactic acidosis）
六、Clinical Pearls
- Toxidrome 識別：pupil size + skin 乾/濕 + HR/BP/Temp = 快速辨別毒物類別
- Anticholinergic vs Sympathomimetic：兩者都有 mydriasis + tachycardia，差別在 skin（乾 vs 濕）
- 有機磷 = miosis + SLUDGE + fasciculations：大劑量 Atropine + 早期 Pralidoxime
- APAP = 4小時 serum level Nomogram；NAC 越早越好（8h 內）
- TCA = QRS >100ms → NaHCO₃（維持 pH 7.50-7.55）
- Digoxin = Bidirectional VT + AV block → Digibind
- Serotonin syndrome = clonus（下肢）；NMS = lead-pipe rigidity + CPK↑↑
- CCB 嚴重中毒 = HIET（1 u/kg bolus → 0.5-1，難治可至 10 u/kg/h；最有效的正性肌力）
- 2023 APAP 共識：「high-risk ingestion」取代「massive」；300 線以上 → 加量 NAC
- 2-PAM 與 8 mg naloxone 兩大爭議點：效益證據不足，勿過度宣稱
References
| 來源 | 年份 | 重點 | PMID |
|---|---|---|---|
| Dart RC et al. JAMA Netw Open | 2023;6(8):e2327739 | US/Canada APAP 共識：修訂 nomogram、high-risk ingestion、NAC 停藥準則 | 37552484 |
| Lavonas EJ et al（AHA）Circulation | 2023;148(16):e149-e184 | 2023 AHA Poisoning Focused Update：解毒劑演算法（HIET/lipid/hydroxocobalamin/methylene blue 等） | 37721023 |
| Bateman DN et al（SNAP）Lancet | 2014;383(9918):697-704 | 改良/短療程 NAC 減少副作用 | 24290406 |
| Thanacoody HKR et al（SNAP protocol）BMC Pharmacol Toxicol | 2013;14:20 | SNAP 兩袋方案設計 | 23556549 |
| Hunter Serotonin Toxicity Criteria QJM | 2003 | Serotonin syndrome 診斷 | — |