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title: "Toxicology（毒理學）"
type: clinical-overview
specialty: CM
tags: [toxicology]
updated: "2026"
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# Toxicology（毒理學）

**參考指引：** 2023 AHA Poisoning Focused Update・2023 Dart et al US/Canada Acetaminophen Consensus・AACT/ACMT position papers
**更新日期：** 2026-06（整合 Pocket Medicine 9th Ed. + 2023 AHA/APAP consensus）

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## 一、一般原則（General Principles）

### 初始評估（ABCDE + Toxidrome）

1. **穩定生命徵象**（Airway, Breathing, Circulation）
2. **Toxidrome 識別**（症候群）→ 指引治療方向
3. **毒物暴露史**（What, When, How much, Route, Intentional/Accidental）
4. **聯絡毒物諮詢中心**（Poison Control Center：台灣 1985；美國 1-800-222-1222）

### 毒物清除（Decontamination）

| 方法 | 適應症 | 備注 |
|------|--------|------|
| **活性炭（Activated Charcoal）** | 攝入後 1-2 小時內（某些毒物延長）| 1 g/kg；腸道無蠕動/氣道未保護禁忌 |
| **多次活性炭（MDAC）** | 腸肝循環毒物：Phenobarbital、Carbamazepine、Theophylline、Digoxin | 每 4-6 小時重複 |
| **全腸道沖洗（Whole Bowel Irrigation, WBI）** | 緩釋劑型、毒品包裝（Body packer）、Iron、Lithium | PEG solution |
| 催吐（已廢除）| 不建議常規使用 | |
| 洗胃（Gastric lavage）| 高危攝入 60 分鐘內（選擇性）| 越來越少用 |

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## 二、主要 Toxidrome（症候群）

| Toxidrome | 生命徵象 | 瞳孔 | 皮膚 | 腸道 | 常見毒物 |
|-----------|---------|------|------|------|---------|
| **Sympathomimetic** | HR↑, BP↑, Temp↑, RR↑ | 散大（Mydriasis）| 潮濕、蒼白 | 腸蠕動↑ | Cocaine、Amphetamines、Ephedrine |
| **Anticholinergic** | HR↑, BP↑, Temp↑ | **散大**（最明顯）| **乾燥、潮紅**（Red, Dry, Hot）| 腸蠕動↓、便秘 | Atropine、Antihistamines、TCA、Scopolamine |
| **Cholinergic（SLUDGE）** | HR↓, BP↓ | **縮小（Miosis）** | 潮濕、大量分泌 | 腸蠕動↑、腹瀉 | **有機磷**（Organophosphate）、Carbamyl |
| **Opioid** | HR↓, BP↓, RR↓ | **縮小（Miosis，針孔狀）** | 蒼白、冷 | 腸蠕動↓ | Morphine、Heroin、Fentanyl、Methadone |
| **Sedative-Hypnotic** | HR↓, BP↓, RR↓ | 正常或輕度縮小 | 正常 | 正常 | Benzodiazepines、Barbiturates、Ethanol |
| **Serotonin Syndrome** | HR↑, BP↑, Temp↑（高熱）| 散大 | 潮濕 | 腹瀉 | SSRIs + MAOIs、Tramadol、Linezolid |

### Anticholinergic 記憶法（"Dry as a Bone, Red as a Beet, Hot as Hades, Blind as a Bat, Mad as a Hatter"）

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## 三、重要毒物管理

### 1. 有機磷（Organophosphate）中毒

**機轉：** 抑制 Acetylcholinesterase → ACh 積累

**臨床：SLUDGE/DUMBELS**
- **SLUDGE**：Salivation、Lacrimation、Urination、Defecation、GI distress、Emesis
- **DUMBELS**：Diarrhea, Urination, Miosis, Bradycardia/Bronchospasm/Bronchorrhea, Emesis, Lacrimation, Salivation
- **Nicotinic effects**：肌束顫動（Fasciculations）→ 肌無力 → 呼吸衰竭（最危險！）

**治療：**
1. **Atropine**（首選，undisputed）：大劑量、倍量遞增（double-dose escalation）→ 每 5-10 分鐘 2-4 mg IV，直到支氣管分泌乾燥（不以心跳速率為目標）
2. **Pralidoxime（2-PAM）**：重新活化 cholinesterase（需在 aging 老化前給予）
   - ⚠️ **效益具爭議**：多項 RCT 與近年 meta-analysis 未顯示 mortality benefit、甚至可能有害；WHO 仍建議使用 oxime，但**不再視為明確有益**——屬 guideline-recommended but efficacy contested。
3. **Benzodiazepines**：控制癲癇

### 2. Opioid 過量

**三聯症：昏迷、瞳孔縮小（Pin-point pupils）、呼吸抑制**

**治療：**
- **Naloxone（Narcan）**：IV/IM/IN（Intranasal）；0.4-2 mg IV，必要時每 2-3 分鐘重複
- Half-life 短（30-90 min）→ 半衰期比多數 opioid 短 → **可能需要重複給藥或 infusion**
- ⚠️ **高劑量 IN naloxone（8 mg）爭議**：fentanyl/nitazene 時代雖有 8 mg 鼻噴劑上市，但 2024 現場研究（CDC/NY 州、WA DOH）顯示 **4 mg 同樣有效且 precipitated withdrawal 較少**——「fentanyl 需更高劑量」多為行銷說法，缺乏 survival benefit 佐證。
- **Methadone 過量**：半衰期 24-36 小時 → 監測 24h+

### 3. Acetaminophen（APAP）過量

**機轉：** NAPQI（N-acetyl-p-benzoquinone imine）積累 → 肝壞死（Centrilobular necrosis）

**臨床四期：**
- Phase I（0-24h）：噁心、嘔吐、不適
- Phase II（24-72h）：LFTs 開始上升，腎功能影響
- Phase III（72-96h）：峰值肝毒性（AST/ALT↑↑↑）、凝血障礙、肝衰竭
- Phase IV（>4天）：恢復或死亡

**Rumack-Matthew Nomogram：**
- 攝入後 4 小時測 APAP 血中濃度
- 治療線（Treatment line）：APAP ≥150 μg/mL at 4h → 需 NAC

> 🆕 **2023 US/Canada 共識（Dart et al, JAMA Netw Open 2023;6(8):e2327739; PMID 37552484）**：
> - 修訂 Rumack-Matthew nomogram；以 **「high-risk ingestion」取代「massive ingestion」**：≥30 g 或落在 **300 μg/mL-at-4h 線**以上。
> - 「acute」重新定義為攝入後 4–24 小時就診。
> - 提供明確 NAC 停藥準則；fomepizole 作為佐劑、ECMO/移植/體外清除指引。
> - **high-risk line 以上 → 加倍/加量 NAC**（maintenance infusion 提高至 ~12.5–25 mg/kg/h）。

**治療：**
- **N-Acetylcysteine（NAC）= Antidote**（越早越好，8小時內最有效）
- IV 傳統三袋 Protocol：150 mg/kg × 1h → 50 mg/kg × 4h → 100 mg/kg × 16h（總 ~300 mg/kg / ~21h）
- **改良/兩袋（two-bag）短療程（12h modified）**：副作用較少（嘔吐、anaphylactoid reaction 顯著減少）→ SNAP / Bateman et al, Lancet 2014;383:697（PMID 24290406）
- Oral：140 mg/kg loading → 70 mg/kg Q4h × 17 doses
- Activated Charcoal（攝入 ~1–4 小時內）

### 4. Salicylate（Aspirin）中毒

**機轉：** 解偶聯氧化磷酸化 → 代謝亢進

**酸鹼異常（經典）：**
- 早期：**呼吸性鹼中毒**（刺激呼吸中樞）
- 晚期：**[[Nephrology(NEP)/acid-base-disturbances/acid-base-disturbances_overview|Acid-Base Disturbances]]**（AG↑）
- 混合型：呼吸性鹼 + 代謝性酸（特徵性！）

**治療：**
- **Urine Alkalinization**：NaHCO₃ IV → 目標 Urine pH 7.5-8.0（離子化 → 腎排泄↑）
- 確保尿量（Salicylate 排泄需液體）
- **Hemodialysis 指徵**：重度中毒（Salicylate >100 mg/dL）、[[Nephrology(NEP)/kidney-disease/kidney-disease_overview|Kidney Disease (CKD & AKI)]]、重度酸中毒、肺水腫、神經症狀

### 5. Tricyclic Antidepressant（TCA）過量

**毒性機轉：**
- 鈉通道阻斷（Sodium channel blockade）→ QRS 延長 → 心律不整
- Anticholinergic effects
- Alpha-1 拮抗 → 低血壓
- GABA-A 抑制 → 癲癇

**ECG 特徵：**
- **QRS >100 ms** → 心律不整高風險
- **R in aVR >3 mm**（或 R/S >0.7）→ 毒性標誌

**治療：**
- **Sodium Bicarbonate（NaHCO₃）**：QRS >100ms 或 心律不整 → IV bolus → 目標 pH 7.50-7.55
  - 機轉：增加 Na gradient + 鹼化 → 鈉通道效應逆轉
- Benzodiazepine（癲癇）
- **禁忌：Physostigmine**（可能加重心律不整）

### 6. Beta-Blocker / Calcium Channel Blocker（CCB）過量

**臨床：**
- Bradycardia + 低血壓（BB: 心跳慢但糖正常；CCB: 心跳慢 + 高血糖）

**治療（CCB 尤其嚴重）：**
1. **Calcium Chloride** 或 Gluconate：IV bolus
2. **High-Dose Insulin Euglycemia Therapy（HIET）**：Regular Insulin 1 unit/kg bolus → 0.5-1 unit/kg/h infusion，難治性心肌抑制可上調至 **10 unit/kg/h**（同時補 dextrose、監測血糖與血鉀！）
3. **Glucagon**：BB 過量的解毒劑（繞過 β receptor）
4. **Lipid Emulsion（Intralipid）**：脂溶性藥物（Verapamil、Diltiazem）重度中毒
5. **ECMO/IABP**：難治性休克（最後手段）

### 7. Digoxin 過量

**臨床：** 噁心嘔吐、視覺異常（黃綠色）、心律不整（幾乎任何種類）

**危險 ECG：**
- AV block（PQ 延長）
- **Bidirectional Ventricular Tachycardia（雙向性室速）= 特徵性！**
- Scooping ST（Dig effect）

**治療：**
- **Digibind（Digoxin-specific Fab fragments）= Antidote**
- 指徵：威脅生命的心律不整、Digoxin >10-15 ng/mL、高鉀血症（K⁺ >5.5）
- **多次活性炭（MDAC）**：增加腸道清除
- 低鉀血症糾正（低鉀加重毒性）

### 8. Serotonin Syndrome vs NMS

| 特點 | Serotonin Syndrome | NMS（Neuroleptic Malignant Syndrome）|
|------|-------------------|-------------------------------------|
| **起始** | 快速（數小時）| 慢（數天至週）|
| **誘因** | SSRIs + MAOIs、Tramadol | Antipsychotics（停藥或加藥）|
| **肌張力** | **Clonus、Hyperreflexia（下肢尤甚）** | **Lead-pipe rigidity（鉛管樣僵硬）** |
| **體溫** | 高熱 | 高熱 |
| **CPK** | 通常正常/輕度 | **顯著升高（Rhabdomyolysis）** |
| **治療** | **Cyproheptadine**（5-HT拮抗）+ BZD | **Bromocriptine + Dantrolene**（嚴重）|

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## 四、特殊解毒劑（Antidotes）

| 毒物 | 解毒劑 |
|------|--------|
| Opioids | **Naloxone** |
| Benzodiazepines | **Flumazenil**（小心癲癇；不常規使用）|
| Organophosphate | **Atropine + Pralidoxime（2-PAM）** |
| Acetaminophen | **N-Acetylcysteine（NAC）** |
| TCA | **Sodium Bicarbonate** |
| Digoxin | **Digibind（Fab）** |
| Heparin | **Protamine** |
| Warfarin | **Vitamin K + FFP（急性）** |
| Methanol/Ethylene glycol | **Fomepizole（4-MP）** ± Ethanol；透析 |
| Cyanide | **Hydroxocobalamin** 或 Sodium Thiosulfate + Sodium Nitrite |
| Iron | **Deferoxamine** |
| Lead | **DMSA（Succimer）** 或 EDTA |
| Carbon monoxide | **100% O₂**；嚴重 → Hyperbaric O₂ |
| β-Blocker | **Glucagon + High-dose Insulin** |
| CCB | **Calcium + High-dose Insulin + Lipid Emulsion** |

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## 五、Hemodialysis 適應症（AEIOU）

記憶法：**A MUDPILE CATS** 或以下毒物可透析：

- **Salicylates**（水溶性、小分子）
- **Lithium**（水溶性）
- **Methanol / Ethylene Glycol**（透析 + Fomepizole）
- **Theophylline**
- **Ethanol**（重度）
- **Metformin（乳酸酸中毒）**

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## 六、Clinical Pearls

- **Toxidrome 識別**：瞳孔大小 + 皮膚乾/濕 + HR/BP/Temp = 快速辨別毒物類別
- **Anticholinergic vs Sympathomimetic**：兩者都有散瞳 + 心動過速，差別在皮膚（乾 vs 濕）
- **有機磷 = 縮瞳 + SLUDGE + 肌束顫動**：大劑量 Atropine + 早期 Pralidoxime
- **APAP = 4小時血中濃度 Nomogram**；NAC 越早越好（8h 內）
- **TCA = QRS >100ms → NaHCO₃**（維持 pH 7.50-7.55）
- **Digoxin = Bidirectional VT + AV block → Digibind**
- **Serotonin syndrome = clonus（下肢）**；NMS = lead-pipe rigidity + CPK↑↑
- **CCB 嚴重中毒 = HIET**（1 u/kg bolus → 0.5-1，難治可至 10 u/kg/h；最有效的正性肌力）
- **2023 APAP 共識**：「high-risk ingestion」取代「massive」；300 線以上 → 加量 NAC
- **2-PAM 與 8 mg naloxone 兩大爭議點**：效益證據不足，勿過度宣稱

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## References

| 來源 | 年份 | 重點 | PMID |
|------|------|------|------|
| Dart RC et al. *JAMA Netw Open* | 2023;6(8):e2327739 | **US/Canada APAP 共識**：修訂 nomogram、high-risk ingestion、NAC 停藥準則 | 37552484 |
| Lavonas EJ et al（AHA）*Circulation* | 2023;148(16):e149-e184 | **2023 AHA Poisoning Focused Update**：解毒劑演算法（HIET/lipid/hydroxocobalamin/methylene blue 等）| 37721023 |
| Bateman DN et al（SNAP）*Lancet* | 2014;383(9918):697-704 | 改良/短療程 NAC 減少副作用 | 24290406 |
| Thanacoody HKR et al（SNAP protocol）*BMC Pharmacol Toxicol* | 2013;14:20 | SNAP 兩袋方案設計 | 23556549 |
| Hunter Serotonin Toxicity Criteria *QJM* | 2003 | Serotonin syndrome 診斷 | — |