Genitourinary Cancers（泌尿生殖道腫瘤）
參考指引： 2026 AUA/SUO Advanced Prostate Cancer・2025 NCCN Prostate/RCC/Bladder・ESMO GU Cancers 更新日期： 2026-06
一、前列腺癌（Prostate Cancer）
篩查（PSA）
USPSTF（2018）：
- 55-69 歲男性：個別化諮詢後決定（Class C）
- ≥70 歲：不建議常規篩查（Class D）
PSA：
- PSA ≥4 ng/mL → 考慮前列腺切片
- PSA velocity（每年增加 >0.75 ng/mL）也有意義
- 高 PSA 鑑別：PCa vs BPH vs Prostatitis
PM 補充：前列腺癌篩查與診斷（Pocket Medicine 9th Ed.）
（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）
- PSA 4 ng/mL 切點靈敏度和特異度均不高；BPH、前列腺炎、急性尿瀦留、切片後或 TURP 後、射精後均可使 PSA 升高（DRE 和膀胱鏡不會顯著升高）
- 15% 的 >62 歲男性 PSA <4 且直腸指診正常者有 T1 癌症（NEJM 2004;350:2239）
- 直腸指診不再推薦（受限且無死亡率效益）
- ACS 建議： ≥50 歲（非裔 ≥45 歲或有家族史者）告知 PSA 篩查利弊後共同決策
- 多參數 MRI（mpMRI）±直腸內線圈： 提高偵測率，減少不必要切片（NEJM 2024;391:1083）
- Gleason 分數與 Grade Group：
- Grade Group 1：3+3=6（最佳）
- Grade Group 2：3+4=7
- Grade Group 3：4+3=7
- Grade Group 4：4+4=8
- Grade Group 5：最高（最差）
分類
| 類型 | 特點 |
|---|---|
| Localized（局部） | Stage I-II |
| Locally Advanced（局部進展） | Stage III |
| Metastatic（轉移） | Stage IV；M1（骨轉移最常見） |
| Hormone-Sensitive（HSPC） | 對 ADT 反應 |
| Castration-Resistant（CRPC） | ADT 後進展（T <50 ng/dL） |
治療
低危局部 PCa：
- Active Surveillance（監測）：極低危/低危 → Gleason 6、PSA <10
- 根治性前列腺切除術（Radical Prostatectomy，RP）或放療（RT + Brachytherapy）
轉移性 HSPC（mHSPC）= ADT + 強化治療（雙聯/三聯）：
- ADT（LHRH agonist/antagonist）= 雄性素剝奪療法：Leuprolide、Goserelin；Degarelix（拮抗劑，無 Flare）
-
- Abiraterone + Prednisone（LATITUDE/STAMPEDE trial）= Class I
-
- Enzalutamide（ENZAMET/ARCHES trial）= Class I
-
- Docetaxel（CHAARTED trial）：高腫瘤負擔 mHSPC
- 🆕 Darolutamide + ADT + Docetaxel（ARASENS trial）= Triplet = OS 改善（Smith et al. NEJM 2022;386:1132. PMID: 35179323；2022 FDA）
- 三聯多用於 high-volume / de novo mHSPC；2026 AUA/SUO 與 APCCC 趨勢：依 volume 與 fitness 個別化選 doublet vs triplet（low-volume 不一定需加 docetaxel）
- 🆕 Abiraterone + ADT + Olaparib（PROpel trial）：HRD/BRCA mutation 患者
- 🆕 mHSPC + HRR/BRCA2 → ADT + Abiraterone + Niraparib（AMPLITUDE trial）：BRCA2-mutated mHSPC，2025-12 FDA 核准 niraparib + abiraterone（已納入 NCCN）
mCRPC（轉移性去勢抵抗）：
- Enzalutamide（Xtandi）：CRPC 一線/二線
- Abiraterone（Zytiga）+ Prednisone
- Docetaxel chemotherapy
- Olaparib（Lynparza）：BRCA1/2 mutation（PROfound trial）= 2020 FDA
- 🆕 Talazoparib + Enzalutamide（TALAPRO-2）：一線 mCRPC，HRR-mutated 族群 rPFS 顯著改善（Agarwal et al. Lancet 2023;402:291. PMID: 37285865）；2023 FDA 核准用於 HRR gene-mutated mCRPC
- 🆕 Lutetium-177 PSMA-617（Pluvicto）：PSMA-PET ⊕ mCRPC
- VISION：post-ARPI + post-taxane mCRPC，↑ OS/rPFS（2022 FDA）
- 🆕 PSMAfore：taxane-naive、post-ARPI mCRPC，rPFS 9.3 vs 5.6 mo（換 ARPI）（Sartor et al. Lancet 2024;404:1227. PMID: 39293462）→ 2025-03 FDA 擴大適應症至 taxane-naive / pre-chemotherapy（可在化療前使用）
PM 補充：轉移性前列腺癌治療（Pocket Medicine 9th Ed.）
（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）
ADT（雄性素剝奪療法）：
- LHRH 促效劑（Leuprolide）± 第一代抗雄性素（Nilutamide、Bicalutamide）
- LHRH 拮抗劑（Degarelix）： 無 Flare 效應
- 外科：雙側睪丸切除術
HSPC（激素敏感性）治療選擇（PM 9th Ed.）：
- ADT 單獨（僅少量疾病，如 PSA 上升）
- ADT + Abiraterone/Prednisone 或 Enzalutamide/Apalutamide（↑ OS，優於單獨 ADT）
- Docetaxel + ADT + Abiraterone/Prednisone（尤其高腫瘤負擔，Lancet 2022;399:1695）
- RT 可增加低腫瘤負擔者 PFS（但未改善 OS，Lancet 2024;404:2065）
CRPC 治療（PM 9th Ed.）：
- 始終維持 ADT（去勢抵抗者仍繼續）
- 新一代抗雄性素：Abiraterone + Prednisone 或 Enzalutamide/Darolutamide/Apalutamide
- BRCA1/2 或 ATM（同源重組基因，~20%）→ Olaparib
- MSI-H/Lynch 症候群（2-5%）→ Pembrolizumab
- Sipuleucel-T（Cancer vaccine）：CRPC 選項
- 化療： Docetaxel 或 Cabazitaxel + Prednisone/Dexamethasone + Lutetium-177（NEJM 2021;385:1091）
- 骨活性藥物： Denosumab 或 Zoledronic acid 降低骨骼相關事件（SREs）；Radium-223 用於骨轉移限局疾病（↓ SREs + ↑ OS）
二、腎細胞癌（Renal Cell Carcinoma，RCC）
組織學亞型
| 亞型 | 佔比 | 基因 | 治療反應 |
|---|---|---|---|
| Clear Cell（透明細胞） | ~75% | VHL mutation（3p25） | VEGFR TKI + 免疫治療 |
| Papillary Type 1 | ~10% | MET | Cabozantinib |
| Papillary Type 2 / Fumarate hydratase | FH | ||
| Chromophobe | mTOR inhibitor |
治療
局部可切除 RCC： Radical or Partial Nephrectomy 術後輔助（pT3/pT4 或 N+）： 🆕 Pembrolizumab × 12 個月（KEYNOTE-564，2021 FDA）
轉移性 RCC（mRCC）：
IMDC（International Metastatic RCC Database Consortium）風險分層：
- 0 危險因子 = 低危
- 1-2 = 中危
- ≥3 = 高危
| 治療 | 適應症 |
|---|---|
| Nivolumab + Ipilimumab（CheckMate 214） | 中/高危 mRCC 一線（Class I） |
| Pembrolizumab + Axitinib（KEYNOTE-426） | 任何危 mRCC 一線（Class I） |
| Nivolumab + Cabozantinib（CheckMate 9ER） | 任何危 mRCC 一線 |
| 🆕 Lenvatinib + Pembrolizumab（CLEAR trial） | 任何危；PFS 最佳 |
| Sunitinib / Pazopanib | 低危或 Immunotherapy 不耐受 |
| 後線：Cabozantinib、Everolimus、Nivolumab | 一線治療後 |
三、膀胱癌（Bladder Cancer）
分類
| 類型 | 特點 |
|---|---|
| Non-Muscle Invasive（NMIBC）：Ta/T1/CIS | 表淺；高復發率 |
| Muscle Invasive（MIBC）：T2-T4 | 侵犯肌肉層；需根治性切除 |
| Metastatic（mBC） | IV 期 |
治療
NMIBC：
- TURBT（Transurethral Resection）+ Intravesical BCG instillation（高危 NMIBC）
- BCG 難治 → Pembrolizumab（2020 FDA） 或 Valrubicin
MIBC（可切除，cisplatin-eligible）：
- Neoadjuvant Cisplatin-based chemotherapy（如 Gemcitabine-Cisplatin 或 ddMVAC）→ Radical Cystectomy（Gold standard）
- 🆕 Perioperative Durvalumab（NIAGARA trial）= 新標準選項：
- Neoadjuvant Gem-Cis + Durvalumab → Radical Cystectomy → Adjuvant Durvalumab
- EFS 與 OS 均改善（24-mo EFS 67.8% vs 59.8%，HR 0.68）（Powles et al. NEJM 2024;391:1773. PMID: 39282910）
- 2025 FDA 核准 perioperative durvalumab 用於 cisplatin-eligible MIBC
術後輔助：
- 🆕 Nivolumab × 12 個月（術後 ypT2-4 或 N+，CheckMate 274，2021 FDA）
轉移性 Urothelial Cancer（mBC）：
- 一線（Cisplatin-eligible）：Gemcitabine + Cisplatin（GC）
- 一線（Cisplatin-ineligible）：Gemcitabine + Carboplatin + Avelumab 維持
- 🆕 Enfortumab Vedotin + Pembrolizumab（EV-302/KEYNOTE-A39 trial）：
- 2024 FDA：轉移性膀胱癌一線（無論是否適合 Cisplatin）
- ORR 68%；OS 中位 31 個月 vs Chemo 16 個月 → 改變一線標準治療
- 後線：Enfortumab Vedotin（Anti-Nectin-4 ADC）；Erdafitinib（FGFR3/2 mutation）
PM 補充：NMIBC 的 BCG 治療（Pocket Medicine 9th Ed.）
（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）
- 高危 NMIBC = TURBT + 膀胱內 BCG 灌注（Intravesical BCG）= 標準治療
- BCG 難治 → Pembrolizumab（2020 FDA） 或 Valrubicin（BCG 難治性）
- 高危定義： T1、高級別、CIS（原位癌）、多發或大腫瘤、復發
四、Clinical Pearls
- mHSPC = ADT + 強化治療（doublet：+ ARPI 或 + docetaxel；triplet：ADT + ARPI + docetaxel）；triplet 主要用於 high-volume/de novo，依 volume 與 fitness 個別化
- mHSPC + BRCA2 → 可加 PARP（niraparib + abiraterone，AMPLITUDE，2025 FDA）
- Lutetium-177 PSMA = PSMA-PET ⊕ mCRPC；2022 FDA（post-taxane）→ 2025 FDA 擴大至 taxane-naive / pre-chemo（PSMAfore）
- mCRPC + HRR mutation → PARP（olaparib；talazoparib + enzalutamide TALAPRO-2）
- RCC 術後輔助 = Pembrolizumab（KEYNOTE-564，2021 FDA）
- mRCC 一線 = IO + IO 或 IO + TKI 組合（各 trial 均優於 Sunitinib 單藥）
- 膀胱癌一線轉移 = EV + Pembrolizumab（2023 FDA；EV-302 trial）= 改變治療標準
- MIBC（cisplatin-eligible）= perioperative durvalumab + neoadjuvant Gem-Cis（NIAGARA，2025 FDA）
- NMIBC 高危 = BCG intravesical；BCG 難治 → Pembrolizumab
References
| 來源 | 年份 | 重點 |
|---|---|---|
| ARASENS（Smith et al. NEJM 2022;386:1132. PMID: 35179323） | 2022 | Darolutamide triplet for mHSPC |
| AMPLITUDE（niraparib + abiraterone，2025 FDA） | 2025 | PARP for BRCA2 mHSPC（PMID 待查證） |
| VISION trial（NEJM 2021） | 2021 | Lu-PSMA post-taxane mCRPC |
| PSMAfore（Sartor et al. Lancet 2024;404:1227. PMID: 39293462） | 2024 | Lu-PSMA taxane-naive mCRPC；2025 FDA 擴大 |
| TALAPRO-2（Agarwal et al. Lancet 2023;402:291. PMID: 37285865） | 2023 | Talazoparib + enzalutamide 一線 mCRPC |
| KEYNOTE-426（NEJM 2019） | 2019 | Pembrolizumab + Axitinib for mRCC |
| EV-302/KEYNOTE-A39（Powles et al. NEJM 2024;390:875. PMID: 38446675） | 2024 | EV + Pembrolizumab 一線膀胱癌（2023 FDA） |
| NIAGARA（Powles et al. NEJM 2024;391:1773. PMID: 39282910） | 2024 | Perioperative durvalumab for MIBC（2025 FDA） |
| KEYNOTE-564（NEJM 2021） | 2021 | Pembrolizumab adjuvant RCC |
| Pocket Medicine 9th Ed. | 2024 | PSA 切點/Gleason Grade Group、ADT 方案、CRPC Radium-223/PARP、BCG 難治 Pembrolizumab |
最後更新：2026-06-15（新增 PSMAfore/TALAPRO-2/NIAGARA/AMPLITUDE，更新 FDA 適應症與 PMID）