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title: "Headache"
type: clinical-overview
specialty: NEU
tags: [NEU, headache, migraine, cluster, TTH, CGRP, hemiplegic-migraine, secondary-headache, IIH]
updated: "2026"
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# 🔍 Headache — Clinical Overview

> ⚡ 資料更新至：2025–2026（AHS, ACP guidelines；Lancet Neurology 2025）

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## 📊 Epidemiology

- Headache 是全球第二大致殘原因（GBD 2023），三大主要類型為 **migraine、tension-type headache (TTH)、medication-overuse headache (MOH)**。（來源：Lancet Neurology, GBD 2023 study, PMID 41240916）
- **Migraine** 全球盛行率約 14–15%，女性：男性 ≈ 3:1；好發 25–55 歲。每年造成超過 5000 萬 DALY（Disability-Adjusted Life Years）。（來源：Medlink Neurology, 2024；Lancet Neurology, Pozo-Rosich 2025, PMID 39706618）
- **TTH** 終生盛行率高達 40–80%，是最常見的 primary headache。（來源：Medlink Neurology）
- **Cluster headache** 盛行率約 0.1–0.4%，男性為主（M:F ≈ 3:1），好發 20–40 歲。（來源：Lancet Neurology, Petersen et al. 2024, PMID 38876749）
- **Chronic daily headache**（每月 ≥15 天）盛行率約 3–5%；migraine 從 episodic 進展至 chronic 的年轉化率約 4.7%。（來源：StatPearls Chronic Headaches；Headache 2025）
- 50 歲以下族群為 headache burden 最高族群，是 public health 的持續挑戰。（來源：Front Neurol 2024;15:1501749）

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## 🩺 Clinical Presentation

### Primary Headache 三大類型

**🔹 Migraine**
- 典型：單側、搏動性（throbbing）、中至重度疼痛，持續 4–72 小時；合併 nausea/vomiting、photophobia、phonophobia，日常活動會加重疼痛。
- **Migraine with aura**：約 30% 患者，aura 通常為視覺症狀（閃光、暗點、視野缺損），持續 5–60 分鐘，先於或伴隨頭痛出現。
- **Acephalgic migraine（aura without headache）**：Aura 發生但無頭痛；**須排除 TIA/stroke**（TIA 的 aura 通常急性發作，onset 更快），臨床上不能單純假設為 migraine。（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）
- **Hemiplegic migraine（偏癱性偏頭痛）**：Aura 包含**可逆性運動無力（reversible motor weakness）**，可持續長達 24 小時；與基因突變相關：**CACNA1A、ATP1A2、SCN1A**（散發性或家族性）。使用 triptans **禁忌**（motor aura = 禁忌）。（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）
- **Status migrainosus**：持續 >72 小時的嚴重 migraine attack，需住院處理。
- 常見 triggers：壓力、睡眠改變、荷爾蒙（月經前後）、特定食物（酒精、含咖啡因飲料）。

**🔹 Tension-Type Headache (TTH)**
- 典型：雙側、壓迫性/緊緊的感覺（non-pulsating）、輕至中度疼痛，持續 30 分鐘–7 天。
- 無 nausea/vomiting（可有 photophobia **或** phonophobia，但不同時出現）；日常活動不會加重。
- 分類：episodic TTH（每月 <15 天）vs. chronic TTH（每月 ≥15 天，持續 ≥3 個月）。

**🔹 Cluster Headache 及其他 Trigeminal Autonomic Cephalalgias（TACs）**

TACs 共同特徵：單側頭痛合併 ipsilateral autonomic symptoms（rhinorrhea、結膜充血、流淚、miosis、ptosis、眼瞼水腫、出汗），各亞型依發作時間和性別分佈區分。

（來源：Pocket Medicine 9th Ed.；Continuum 2018;24:1137）

| 亞型 | 性別 | 發作時間 | 頻率 | 關鍵治療 |
|------|------|---------|------|---------|
| **Cluster** | M > F | **15 min–3 h** | 最多 8×/天（有晝夜節律）| **急性：高流量 O₂（12–15 L/min）、sumatriptan SC；預防：verapamil** |
| **Paroxysmal hemicrania** | **F > M** | **2–30 min** | 多次/天 | **Indomethacin（特異性反應，可確認診斷）**|
| **Hemicrania continua** | **F > M** | 持續性（>3 個月，有加重期）| 持續不間斷，ice pick-like | **Indomethacin（diagnostic and therapeutic）**|
| **SUNA/SUNCT** | **M > F** | **5 sec–4 min** | 高達 200×/天 | Lamotrigine、gabapentin、IV lidocaine |

**Cluster headache 特點：** 患者常坐立難安（agitation）；有 cluster period（數週-數月）間隔緩解期。

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## 🔬 Diagnosis

### ICHD-3 分類框架

- **Primary headache**（Part 1）：Migraine、TTH、Cluster headache 及其他 trigeminal autonomic cephalalgias（TAC）、其他 primary headaches。
- **Secondary headache**（Part 2–3）：由其他疾病引起，如 SAH、meningitis、ICP elevated、venous sinus thrombosis 等。
- 診斷以 **clinical criteria** 為主；符合 ICHD-3 criteria 是排除 secondary headache 的重要依據（OR 18.7 for primary headache，PMID 30615622）。

### 🚨 Red Flags（SNOOP4 mnemonic）— 需積極排除 secondary cause

| Red Flag | 代表疾病 |
|----------|---------|
| **S**ystemic symptoms（發燒、體重減輕、免疫抑制） | Meningitis、腦膿瘍、惡性腫瘤 |
| **N**eurological deficit（focal neuro signs、意識變化） | 腦腫瘤、腦膿瘍、SAH |
| **O**nset sudden（thunderclap headache，10 秒內到達最高強度） | SAH、RCVS |
| **O**lder age onset（>50 歲新發生頭痛） | GCA（giant cell arteritis）、腦瘤 |
| **P**rogressive（逐漸惡化型、睡眠中痛醒） | 顱壓上升 |
| **P**ositional（姿勢改變影響） | CSF pressure 異常（low or high） |
| **P**apilledema | ICP elevated |
| **P**recipitated by Valsalva | 後顱窩病灶 |

### 重要 Workup

- **Thunder clap headache** → 立刻做 non-contrast CT head（排除 SAH）；若 CT negative，需做 **LP**（CT 於 6 小時內 sensitivity ~98%，但不能完全排除）。
- **疑似 meningitis** → LP（CSF analysis：WBC、glucose、protein、culture、革蘭氏染色）。
- **MRI brain with/without contrast**：懷疑腦腫瘤、腦炎、venous sinus thrombosis、MS。
- **MRA/CTA**：懷疑 intracranial aneurysm、RCVS、dissection。
- **ESR / CRP**：懷疑 GCA（>50 歲 + 顳部頭痛 + 視力症狀）。
- Routine imaging 不適用於典型 migraine 或 TTH（除非有 red flags）。

### Secondary Headache 鑑別診斷（PM 分類架構）

（來源：Pocket Medicine 9th Ed.；Neurology 2019;92:134）

| 類別 | 代表疾病 |
|------|---------|
| **Traumatic** | Post-concussion HA、SAH、SDH、postcraniotomy |
| **↑ ICP** | Mass（tumor/abscess/vascular malformation/ICH）、hydrocephalus、Idiopathic Intracranial HTN（pseudotumor cerebri）、altitude edema |
| **↓ ICP** | **Post-LP headache**（臥位改善）、**CSF leak/dural tear**、**overshunting**（positional：站立加重，臥位改善）|
| **Vascular** | Stroke（尤其 posterior circ）、dissection、GCA、RCVS、ICH、venous sinus thrombosis（↑ pressure）|
| **Meningeal irritation** | Meningitis、SAH |
| **Extracranial** | Sinusitis、TMJ syndrome、glaucoma |
| **Systemic** | Hypoxia（OSA）、hypercapnia、[[Nephrology(NEP)/kidney-disease/kidney-disease_overview|Kidney Disease (CKD & AKI)]]、HTN、**cardiac cephalalgia**（頭痛與心肌缺血相關，exercise-induced）、hypoglycemia、↓ TSH、**pheochromocytoma（pheo）**（episodic HTN + HA + diaphoresis）、medication overuse、withdrawal（caffeine/opioids/estrogen）|

**重要提醒**：
- ↓ ICP headache 特點：**orthostatic**（站立加重，臥位改善），與 ↑ ICP（臥位加重）相反
- **Cardiac cephalalgia**：頭痛可能是心肌缺血的唯一表現，exercise-induced HA 須考慮
- **Pheo**：反覆發作性頭痛 + HTN + 心悸 + 盜汗三聯症，24h urine catecholamines/metanephrines 確診

### Differential Diagnosis 關鍵情境

- Thunderclap → SAH（最緊急）、CVST、RCVS、pituitary apoplexy
- 發燒 + 頭痛 + 頸部僵硬（meningismus） → Bacterial meningitis（immediate LP + empiric antibiotics）
- >50 歲 + 顳部 + 頭皮壓痛 + 下顎 claudication → GCA（immediate high-dose steroids，不要等 biopsy）
- New headache in immunocompromised → Cryptococcal meningitis（India ink stain，cryptococcal antigen）
- Orthostatic headache（站立明顯加重）→ 考慮 ↓ ICP（post-LP leak、CSF leak）

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## 💊 Management

### Acute Treatment

**Migraine（急性發作）**
- **Step 1（輕至中度）**：NSAIDs（ibuprofen 400–600 mg、naproxen 500 mg）或 acetaminophen；建議儘早服用。
- **Step 2（中至重度 / NSAID 效果不佳）**：
  - **Triptans**（5-HT1B/1D agonists）：如 sumatriptan 50–100 mg PO、6 mg SC；發作早期使用效果最好。使用禁忌：uncontrolled HTN、CAD、stroke history、basilar/hemiplegic migraine（motor aura）。
  - 🆕 **Gepants**（CGRP receptor antagonists）：ubrogepant（Ubrelvy）100 mg PO、rimegepant（Nurtec ODT）75 mg；可用於 triptan 禁忌患者或 CV risk 高者。Zavegepant（Zavzpret）鼻噴劑於 2023 年獲 FDA 核准，為首個 intranasal CGRP antagonist。（來源：American Migraine Foundation 2024–2025）
  - 🆕 **Lasmiditan**（ditan，5-HT1F agonist）：無血管收縮作用，適合 CV risk 高者；但有中樞副作用（嗜睡、頭暈），服用後 8 小時不可開車。
  - 🆕 **Symbravo**（rizatriptan + meloxicam 組合）：2025 年 1 月 FDA 核准，合併 triptan 與 NSAID 的新型口服製劑。（來源：2025 treatment update）
- **其他 abortive 選項**：acetaminophen、NSAIDs、steroids、Mg IV（急性）、metoclopramide、prochlorperazine（止吐 + 止痛）、valproate IV、**dihydroergotamine（DHE）**（注意：CAD 或近期 triptan 使用者慎用）。（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）
- ⚠️ **Avoid butalbital、opioids**：易導致 medication overuse headache（MOH），PM 明確列為禁忌，不建議用於 migraine 急性治療。（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）
- **ED setting 2025 AHS Guideline 🆕**：parenteral 藥物包含 prochlorperazine、metoclopramide、ketorolac；2025 更新首次納入 **peripheral nerve blocks**（如 greater occipital nerve block）作為選項。（來源：AHS 2025 guideline, PMID 41321235）

**Cluster Headache（急性）**
- **100% high-flow oxygen**：10–15 L/min via non-rebreather mask，15 分鐘，近乎立即緩解，第一線選擇。
- **Sumatriptan 6 mg SC**：最快速有效；鼻噴劑效果略差但仍有效。
- Triptans 口服劑型效果差（cluster attack 太快）。

**TTH（急性）**
- 第一線：NSAIDs（ibuprofen、naproxen）、acetaminophen、aspirin。
- 避免頻繁使用止痛藥（每月 ≥10–15 天），以防 medication overuse headache（MOH）。

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### Preventive Treatment

**Migraine Prevention 適應症**（任一即考慮）
- 每月 migraine ≥4 天且有顯著功能障礙
- Acute medications 效果不佳或有禁忌
- 特殊類型：hemiplegic migraine、migraine with prolonged aura

**傳統第一線預防藥物**
- **Beta-blockers**：propranolol 40–240 mg/day、metoprolol（Level A evidence）；禁忌：重度氣喘、嚴重心搏過緩。
- **Antiepileptics**：valproate（500–1000 mg/day）、topiramate（25–100 mg/day）；valproate 懷孕禁忌。
- **Amitriptyline**（TCA）：10–75 mg QHS；同時對 TTH 有效。
- **Candesartan / lisinopril**：高血壓合併 migraine 者優先考慮。
- **Magnesium + Riboflavin（B2）每日補充**：作為 migraine 預防輔助療法（低副作用，可長期使用）。（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）
- 🆕 **Anti-PACAP**（eptinezumab）：NEJM 2024;391:800 顯示效果，是新興 preventive 選項。（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）

**🆕 CGRP-targeted Preventive Therapy（AHS 2024 更新：可為第一線，無需先嘗試傳統藥物）**
- **Anti-CGRP 單株抗體**（每月或每季注射）：
  - Erenumab（Aimovig）：拮抗 CGRP receptor；每月 70–140 mg SC
  - Fremanezumab（Ajovy）：每月或每季 SC
  - Galcanezumab（Emgality）：每月 120 mg SC
  - Eptinezumab（Vyepti）：每季 100–300 mg IV infusion
- **Atogepant**（oral gepant）：每日口服，同時核准用於 episodic 和 chronic migraine 預防。
- **Rimegepant**（隔日口服）：急性治療 + 預防雙效。
- 🆕 69% 的 MOH 患者在 erenumab 高劑量（140 mg）組達到 remission（vs 52% placebo）。（來源：2024 study）

**Cluster Headache Prevention**
- **Verapamil**（240–960 mg/day）：第一線預防，cluster period 開始前使用。
- Short-term：oral corticosteroids（prednisolone taper）、occipital nerve block。
- 重難治型：lithium、topiramate、galcanezumab（FDA 核准用於 cluster headache）。

**Chronic TTH Prevention**
- Amitriptyline 最有效，其次 venlafaxine。

**Idiopathic Intracranial Hypertension（IIH / pseudotumor cerebri）**
- 典型：肥胖育齡女性、姿勢無關的頭痛 + papilledema + pulsatile tinnitus + transient visual obscurations；LP 開口壓 >25 cm H₂O（影像正常、CSF 成分正常）。
- 處理：**體重控制（核心）** + **acetazolamide**（第一線，碳酸酐酶抑制劑，降 CSF 生成）；topiramate 為替代（兼具減重）。
- ⚠️ **進行性視力喪失 → 緊急**：optic nerve sheath fenestration 或 CSF shunt（VP/LP shunt）；視野追蹤是關鍵 monitoring。

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## 📈 Prognosis

- **Episodic migraine → Chronic migraine 轉化率**：年約 4.7%（若用 MIDAS 定義可高達 21.7%）；comorbid depression 和未使用預防性藥物是轉化的 risk factors。（來源：Headache 2025）
- **MOH（Medication Overuse Headache）**：急性止痛藥每月使用 ≥10 天（triptans/ergotamine）或 ≥15 天（NSAIDs/acetaminophen）持續 ≥3 個月；停藥後大多數患者頭痛會改善，是預後的重要可調整因子。
- **預後良好因子**：規律運動、遵從預防性藥物、停止過度使用止痛藥、治療期望值高。
- **預後不良因子**：comorbid anxiety/depression、睡眠不足、壓力、低社經地位。
- **Cluster headache**：大多數患者維持 episodic 型；少數（<20%）轉為 chronic cluster headache（無緩解期）。
- Headache disorders 與 **自殺風險上升** 相關（JAMA Neurology, 2025, PMID 39899309），需注意 psychiatric comorbidities。

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## 📚 推薦閱讀：最新 Guidelines & Key Articles

| 類型 | 標題 | 期刊 | 年份 | 來源 |
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| 🆕 Guideline | AHS Guideline: Parenteral Acute Migraine Treatment in ED | Headache Journal | 2025 | [PMID 41321235](https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/41321235/) |
| 🆕 Guideline | ACP Clinical Guideline: Episodic Migraine Prevention | Ann Intern Med | 2025 | [Guideline Central](https://www.guidelinecentral.com/guideline/4475958/) |
| 🆕 Review | Headache research in 2024: new data on migraine prevention | Lancet Neurology | 2025 | [PMID 39706618](https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/39706618/) |
| 🆕 Review | Global burden of headache disorders 1990–2023 (GBD 2023) | Lancet Neurology | 2025 | [PMID 41240916](https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/41240916/) |
| Review | Recent advances in cluster headache (Petersen et al.) | Lancet Neurology | 2024 | [PMID 38876749](https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/38876749/) |
| Review | Current & Novel Therapies for Cluster Headache | Narrative Review | 2025 | [PMID 39489854](https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/39489854/) |
| Classification | ICHD-3 International Classification of Headache Disorders | Cephalalgia | 2018（現行標準） | [ichd-3.org](https://ichd-3.org/) |

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## ⚠️ Clinical Pearls

- **Thunderclap headache 永遠先排 SAH**：「worst headache of my life」+ 突然發作 → 立刻 CT head，CT negative 不代表排除，需做 LP（看 xanthochromia）。
- **GCA 不等 biopsy**：>50 歲 + 顳部頭痛 + ESR 上升 → 立刻給 prednisolone 60 mg/day，避免不可逆視力喪失；活切 biopsy 結果不影響即時治療決策。
- **Gepants 和 ditans 是 CV risk 高患者的 triptan 替代選項**：AHS 2024 已允許 CGRP-targeted therapy 作為 migraine 預防的第一線選擇，不需要先嘗試傳統藥物失敗。
- **Hemiplegic migraine → triptans 禁忌**：Motor aura（運動無力）是 triptan 的絕對禁忌，須改用 gepants 或 DHE。基因突變（CACNA1A、ATP1A2、SCN1A）可確認診斷。（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）
- **Acephalgic migraine ≠ TIA 自動排除**：Aura without headache 的鑑別診斷重點是 TIA/stroke，TIA 的 aura onset 通常更突然（非 migraine 的漸進式 march）。若不確定，需神經影像學評估。（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）
- **↓ ICP headache 的陷阱**：Post-LP headache 或 CSF leak 造成的頭痛是**orthostatic**（站立加重、臥位改善），與 ↑ ICP（臥位加重）相反。兩者的管理截然不同——不要混淆。（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）
- **Cardiac cephalalgia 及 Pheo 要想到**：運動誘發的頭痛 → 想到 cardiac cephalalgia；episodic HTN + HA + 心悸 + 盜汗 → 想到 pheo（24h urine metanephrines）。（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）

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> [!note] **注意**：本摘要為文獻整理輔助工具，供學習參考用。Clinical guideline 更新頻繁，請以查詢當下最新版本為準。臨床決策請依個別 patient 狀況及最新指引為準，並諮詢 attending 或 specialist。

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*筆記建立日期：2026-04-03 ｜ 最後更新：2026-06-15（補 IIH 管理）｜ 資料截止：2026*