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title: "Acute Kidney Injury (AKI)"
type: clinical-overview
specialty: NEP
tags: [Nephrology, AKI, AKD, KDIGO2026, dialysis, KRT, biomarkers, NGAL, NephroCheck, ATN, AIN]
updated: "2026"
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# Acute Kidney Injury (AKI) — Clinical Overview

> 建立：2026-04-28
> 架構依據：Pocket Medicine 9th Ed. ｜ 補充 **KDIGO 2026 AKI/AKD Guideline Draft**（公開草稿，2026-03）、KDIGO 2012（現行正式版）、Lancet 2024 AKI Review

> [!warning] KDIGO 2026 目前為 **Public Review Draft**（截止 2026-05-11），尚未正式發布；臨床仍以 KDIGO 2012 為準，2026 草稿供預覽趨勢。

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## Background & Definition

### 概念框架對比

| 概念 | KDIGO 2012 | 🆕 KDIGO 2026 Draft |
|------|-----------|-----------------|
| 疾病框架 | AKI 與 AKD 分開 | **AKI + AKD 視為連續體（continuum）** |
| 診斷依據 | 純功能性（Scr、尿量）雙軸 | **功能性 + 結構性 biomarkers 三軸（C / U / B）** |
| 早期偵測 | 以 Scr 上升為主 | **Subclinical AKI（B1 only）作為獨立分類** |
| Cystatin C | 不在標準定義中 | **正式納入為 Scr 替代指標** |
| 持續時間分類 | 無 | **Transient（≤48h）vs Persistent（>48h）** |
| Recurrent AKI | 無明確定義 | **正式列為獨立分類** |

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### 定義（==KDIGO 2012==，現行正式標準）

**AKI（Acute Kidney Injury）**：符合下列任一：
- 48 小時內 Scr 上升 **≥0.3 mg/dL**
- 7 天內 Scr 上升至 **≥1.5× baseline**
- 尿量 **<0.5 mL/kg/hr ×6 小時**

**AKI 分期（KDIGO 2012）**：

| Stage | Serum Creatinine | Urine Output |
|-------|-----------------|-------------|
| 1 | ≥0.3 mg/dL 上升，或 1.5–1.9× baseline | <0.5 mL/kg/hr ×6–12h |
| 2 | 2.0–2.9× baseline | <0.5 mL/kg/hr ×12h |
| 3 | ≥3× baseline，或絕對值 ≥4 mg/dL，或需 RRT | <0.3 mL/kg/hr ×24h 或無尿 ×12h |

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### 🆕 KDIGO 2026 Draft — 完整新定義系統

#### AKI 定義（KDIGO 2026）

==符合下列**任一**==功能性或結構性標準：

**功能性標準（Functional criteria）：**
- 48 小時內 Scr 上升 **≥0.3 mg/dL**
- 7 天內 Scr 上升至 **≥1.5× baseline**
- 尿量 **<0.5 mL/kg/hr（ideal body weight）×6 小時**
- 🆕 ==Serum cystatin C **≥1.5× baseline within 7 days**（Scr 不可靠時的替代指標）==

**結構性標準（Structural criteria）：**
- 🆕 **Damage biomarker 陽性**（TIMP-2×IGFBP7、urine NGAL 等；B1）

> **Scr 替代指標 — ==Cystatin C 的使用時機**：低肌肉量（肌少症、截癱）、肝病、肥胖、極端體型== → Scr 低估真實 GFR，此時 cystatin C 更準確

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#### 🆕 三軸分期系統（C / U / B）

KDIGO 2026 以三個獨立軸取代 2012 的單一分期，每軸各自分級，共同描述 AKI 的嚴重度與性質：

**C 軸（Creatinine）**：

| 等級 | 標準 |
|------|------|
| **C0** | 無 Scr 變化 |
| **C1** | ≥0.3 mg/dL 上升，或 1.5–1.9× baseline |
| **C2** | 2.0–2.9× baseline |
| **C3** | ≥3.0× baseline，或 ≥4.0 mg/dL，或需 RRT |

**U 軸（Urine Output）**：

| 等級 | 標準 |
|------|------|
| **U0** | 無尿量變化 |
| **U1** | <0.5 mL/kg/hr（IBW）×6–12 小時 |
| **U2** | <0.5 mL/kg/hr ×>12 小時 |
| **U3** | <0.3 mL/kg/hr ×>24 小時，或無尿 ×>12 小時 |

**B 軸（Damage Biomarker）**：

| 等級 | 標準 |
|------|------|
| **B0** | Biomarker 陰性 |
| **B1** | Biomarker 陽性（TIMP-2×IGFBP7、uNGAL 等）|

**記法範例**：`C2/U1/B1` = Scr 2.1× baseline + 尿量 <0.5 mL/kg/hr ×10h + biomarker 陽性

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#### 🆕 ==Subclinical AKI（C0/U0/B1）==

- **定義**：功能性指標正常（Scr 及尿量未達 AKI 閾值），但 damage biomarker 陽性
- **臨床意義**：腎實質已有損傷但尚未反映在 Scr；**KDIGO 2026 正式承認為獨立分類**
- **預後**：Subclinical AKI 患者後續進展為 clinical AKI（C1+）的風險顯著升高
- **應用**：心臟手術後、ICU 入院時篩查；陽性者需加強監測、暫停腎毒性藥物

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#### 🆕 AKI 持續時間分類

| 類別 | 時間 | 臨床意義 |
|------|------|---------|
| **Transient AKI** | Scr/cystatin C 升高或尿量減少 **≤48 小時** | 較易恢復；多為 prerenal 原因 |
| **Persistent AKI** | 持續 **>48 小時至 7 天** | 預後較差；需更積極評估 intrinsic injury |

> Persistent AKI 提示腎臟結構性損傷可能性高，應進一步評估 biomarkers、排除 AIN、GN 等

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#### 🆕 Recurrent AKI

- **定義**：在上一次 AKI 部分或完全恢復後，**再次發生新的 AKI 事件**
- **臨床意義**：每次 AKI 事件累積腎臟損傷；Recurrent AKI 顯著增加 CKD 進展及心血管死亡風險

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#### 🆕 AKD 定義（KDIGO 2026 更新）

**AKD（Acute Kidney Disease）**：下列任一持續 **≤3 個月**（注意：2012 為 7–90 天，2026 延長上限至 3 個月）：

| 標準 | 說明 |
|------|------|
| AKI（functional 或 structural）| 見上 |
| eGFR **<60 mL/min/1.73m²** | 新出現的 GFR 下降 |
| eGFR 從 baseline **下降 ≥35%** | 急性顯著下降 |
| Scr 較 baseline **上升 >50%** | 功能性損失 |
| Markers of kidney damage | Albuminuria、血尿、白血球尿 |

> **重要區分**：AKD without preceding AKI（de novo AKD）vs AKD following AKI（post-AKI AKD）— 病因及處置不同

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#### 🆕 Baseline Scr 選擇（優先順序）

當 baseline Scr 未知時，KDIGO 2026 指定以下優先序：

| 優先順序 | 方法 |
|---------|------|
| 1（最佳）| 入院前 **<365 天**內的代表性門診 Scr 值 |
| 2 | **入院當時**的 Scr 值（若懷疑入院時已有 AKI 則不適用）|
| 3 | 住院期間的**最低值**（未在 RRT 期間）|
| 4（估算）| 以 CKD-EPI 方程式假設 eGFR = **75 mL/min/1.73m²** 反推 Scr |

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## Epidemiology

- 住院患者 AKI 發生率：**10–20%**；ICU 患者：**30–60%**
- 敗血症相關 AKI：佔 ICU 的 AKI 約 **40–50%**
- 社區型 AKI（CA-AKI）：常見病因為脫水、藥物、感染
- AKI 是 CKD 進展的重要加速因子：AKI Stage 2–3 後，5 年 ESRD 風險顯著上升
- Hospital mortality：Stage 1 ~5–10%；Stage 3 ~30–50%（ICU 更高）

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## Etiology & Classification

### Pre-Renal AKI（腎臟灌流不足）

**機制**：有效循環容積↓ 或 腎臟血管阻力↑，GFR 下降但腎實質初期完好

| 原因 | 例子 |
|------|------|
| Volume depletion | 出血、腹瀉、嘔吐、過度利尿 |
| Reduced CO | [[Cardiology(CV)/heart-failure/heart-failure_overview\|Heart Failure]]、心包填塞 |
| Vasodilation | [[Chest Medicine(CM)/sepsis-and-shock/sepsis-and-shock_overview\|Sepsis & Shock]]、肝硬化（hepatorenal syndrome）|
| Renal vasoconstriction | NSAIDs（減少 PGE₂）、ACEi/ARB（降 efferent tone）、calcineurin inhibitors |

> **Cardiorenal Syndrome（CRS）**：心臟功能障礙導致腎臟灌流不足的特殊類型；需同時處理心臟及腎臟

### Intra-Renal AKI（腎實質損傷）

| 病灶位置 | 診斷 | 常見原因 |
|---------|------|---------|
| **Tubules（最常見）** | ATN（Acute Tubular Necrosis）| 缺血性（由 pre-renal 進展）、腎毒性（aminoglycosides、contrast、myoglobin）|
| Glomerulus | [[Nephrology(NEP)/glomerular-disease/glomerular-disease_overview\|Glomerular Disease]]（急性 GN、RPGN）| Anti-GBM、ANCA vasculitis、lupus nephritis |
| Interstitium | AIN（Acute Interstitial Nephritis）| 藥物（NSAIDs、penicillins、PPIs、antibiotics）、感染、sarcoid |
| Vasculature | TMA、renal artery/vein thrombosis | HUS/TTP、malignant HTN、scleroderma |

### Post-Renal AKI（梗阻）

- 雙側輸尿管阻塞、膀胱出口阻塞（BPH、腫瘤、石頭）
- 單側若對側腎功能正常，不一定引起 AKI
- 診斷：**renal ultrasound**（hydronephrosis）→ 緊急解除梗阻

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## Clinical Presentation

### 症狀（依嚴重度）
- **輕度（Stage 1–2）**：通常無症狀，僅 Scr 上升（lab 發現）
- **重度（Stage 3）/ Uremia**：
  - 少尿（oliguria）或無尿（anuria）
  - 水腫、肺水腫、高血壓
  - 噁心嘔吐、意識變化、心包炎（uremic pericarditis → friction rub）
  - Asterixis（uremic flap）

### 緊急透析指徵（AEIOU）

| 字母 | 指徵 | 說明 |
|------|------|------|
| **A** | Acidosis | pH <7.1，難以糾正的代謝性酸中毒 |
| **E** | Electrolytes | K⁺ >6.5 mEq/L，或難治性 hyperkalemia 合併 ECG 變化 |
| **I** | Ingestion | 中毒：methanol、ethylene glycol、salicylates（需洗腎清除）|
| **O** | Overload | 難治性肺水腫（對利尿劑無反應）|
| **U** | Uremia | 症狀性尿毒：心包炎、腦病（encephalopathy）|

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## Diagnosis & Workup

### Step 1：判斷是否為 AKI + Stage

- 比較 **baseline Scr**（取 3–6 個月前的值；無資料時估算）
- 監測 **尿量**（ICU 患者按 mL/kg/hr 記錄）
- **electrolytes、BUN、CBC、urinalysis + microscopy**

### Step 2：鑑別 Pre / Intra / Post-Renal

**Urine indices**：

| 指標 | Pre-Renal | ATN（Intra） | AIN |
|------|-----------|------------|-----|
| FENa | **<1%**（腎臟保鈉）| >2% | <1%（早期）|
| FEUrea | <35%（利尿劑情況下優先用）| >50% | — |
| BUN/Cr ratio | **>20** | <10–15 | 不定 |
| Urine osmolality | **>500** mOsm/kg | ~300（等滲）| 不定 |
| Urine Na | <20 mEq/L | >40 mEq/L | 不定 |

> [!warning] **使用利尿劑時，FENa 假性升高**，改用 **FEUrea ≤35%** 判斷 prerenal

**Urine microscopy**：
- **Muddy brown casts**（granular casts）→ ATN
- **RBC casts** → GN（RPGN、lupus nephritis）
- **WBC casts** → AIN 或 pyelonephritis
- **Waxy casts** → 慢性腎衰竭（CKD）

### Step 3：影像
- **Renal ultrasound**：排除 hydronephrosis（post-renal）；評估腎臟大小（小腎 → CKD 底子）
- **Bladder scan**：評估排尿後殘餘尿量

### 🆕 Step 4：KDIGO 2026 — Novel Biomarkers（早期識別）

| Biomarker | 意義 | 使用時機 |
|-----------|------|---------|
| **NGAL**（Neutrophil Gelatinase-Associated Lipocalin）| 腎小管損傷 marker；Scr 升高前 24–48h 即上升 | 心臟手術後、ICU 高風險患者 |
| **Cystatin C** | GFR 估算更準（不受肌肉量影響）；早期 AKI 更靈敏 | 肌少症、截肢患者 |
| **TIMP-2 × IGFBP7**（NephroCheck®）| G1/G0 cell cycle arrest marker；預測 AKI Stage 2–3 | 心臟手術、sepsis；值 >0.3 (ng/mL)²/1000 = 高風險 |
| **uromodulin**、**KIM-1** | 腎小管損傷標記（研究中）| 目前研究工具為主 |

> 🆕 KDIGO 2026 強調：診斷應整合**功能性（Scr / 尿量）+ 結構性（biomarkers）**，以實現更早期、更精準的診斷

### 🆕 Risk Stratification（KDIGO 2026）
- 建議使用 **validated risk prediction models**（如 AKIN score、KDIGO staging + biomarkers 結合）
- **Electronic AKI alerts**：電子病歷系統自動偵測 Scr 符合 AKI 標準並提醒（已有多家醫院導入）
- 高風險族群：CKD 底子、糖尿病、心衰竭、高齡、近期大手術

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## Management

### 一般原則（所有 AKI）

1. **移除腎毒性藥物**：NSAIDs、aminoglycosides、ACEi/ARB（若 pre-renal 貢獻明顯時暫停）、contrast agents、vancomycin（監測 trough/AUC）
2. **Volume resuscitation（若 pre-renal）**：
   - **Balanced crystalloids**（LR 或 PlasmaLyte）優於大量 NS（避免 hyperchloremic acidosis）
   - 目標：MAP ≥65 mmHg、UO ≥0.5 mL/kg/hr
   - ⚠️ 避免 volume overload（尤其心衰竭或 oliguria 患者）→ 動態評估容量反應性（passive leg raise、pulse pressure variation）
3. **維持腎臟灌流**：若低血壓 → vasopressors（NE 首選），目標 MAP ≥65 mmHg（見 [[Critical care medicine(ICU)/shock/shock_overview\|Shock (ICU)]]）
4. **排除 post-renal obstruction**：bladder scan + renal US → 必要時置 Foley 或泌尿科介入
5. **藥物劑量調整**：依 eGFR 調整所有腎排泄藥物（抗生素最關鍵）

### 🆕 Fluid Management（KDIGO 2026 更新重點）

- KDIGO 2026 強調**nephrotoxin stewardship**：系統性審查所有腎毒性藥物
- **Fluid balance 目標**：resuscitation 後應積極避免 fluid overload（positive fluid balance 與 AKI 死亡率相關）
- De-resuscitation（fluid removal）：一旦 hemodynamic 穩定 + 組織灌流恢復，即開始 diuresis 或 UF 以清除多餘液體

### 特殊情境

#### Sepsis-Associated AKI（最常見，~40%）
- **Source control**（手術引流、移除感染源）+ 早期抗生素
- Hemodynamic optimization：MAP ≥65 mmHg（vasopressors + fluid resuscitation）
- 參考：[[Chest Medicine(CM)/sepsis-and-shock/sepsis-and-shock_overview\|Sepsis & Shock]]

#### Contrast-Associated AKI（CA-AKI）預防
- **IV hydration**：0.9% NS 或 sodium bicarbonate 1 mL/kg/hr（造影前 1–12h 開始，後 6–12h）
- 高風險：CKD（eGFR <30）、糖尿病腎病、心衰竭、骨髓瘤
- **停用 metformin**（造影前 48h，避免 lactic acidosis）
- 使用 **low-osmolality contrast**；盡量減少 contrast 量
- N-acetylcysteine（NAC）：證據弱，不再常規推薦（KDIGO 2012 弱推薦）

#### AIN（Acute Interstitial Nephritis）
- 停用致病藥物
- 若腎功能無改善（1–2 週後）+ 腎穿刺確認 → **Prednisolone 1 mg/kg/day × 2–4 週，然後 taper**

#### Hepatorenal Syndrome（HRS-AKI）
- 見 [[Gastroenterology(GI)/cirrhosis/cirrhosis_overview\|Cirrhosis]]
- 治療：**Terlipressin** + albumin（優先）；Norepinephrine + albumin（ICU 替代）

#### Rhabdomyolysis-induced AKI
- 大量 IV fluid（目標 UO 200–300 mL/hr）
- 監測 CK，CK >5000 U/L 即需積極補液
- 避免 alkalinization（不確定效益）

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## Kidney Replacement Therapy（KRT / Dialysis）

### 緊急透析指徵（AEIOU，見上）

### 🆕 KRT Timing（KDIGO 2026 更新）

KDIGO 2026 不再強調「早期 KRT 優於延遲 KRT」（AKIKI、IDEAL-ICU、**STARRT-AKI**（最大型，2,927 人，NEJM 2020）三個大型 RCT 均未顯示 accelerated/early strategy 對死亡率有優勢）：

| 原則 | 說明 |
|------|------|
| **個體化評估** | 無強制性早期或延遲，依臨床緊急程度決定 |
| **緊急指徵** | AEIOU 任一符合 → 立即 KRT |
| **保守觀察** | 若無緊急指徵，可觀察是否自然恢復 |
| **Biomarkers 輔助** | KDIGO 2026 建議結合 biomarkers 輔助判斷是否需要 KRT |

### KRT 模式選擇

| 模式 | 適應症 |
|------|-------|
| **CRRT**（continuous）| 血流動力學不穩定（如 septic shock）；腦水腫（避免快速清除）|
| **IHD**（intermittent）| 穩定患者；較省 resource |
| **SLED**（sustained）| 介於兩者之間；ICU 常用 |
| **PD**（peritoneal）| 資源有限地區；小兒；血管通路困難 |

### KRT 劑量
- CRRT 目標：effluent dose **20–25 mL/kg/hr**（KDIGO 2012；高於此無額外效益，ATN trial、RENAL trial）
- IHD：Kt/V ≥1.2 per session

### KRT 停用時機（KDIGO 2026）
- 腎功能恢復（urine output ≥500 mL/day，Scr 穩定或下降）
- 腎功能恢復不再依賴 KRT 維持電解質及液體平衡
- 積極評估：避免不必要延長 KRT（影響腎功能恢復）

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## AKI → AKD → CKD Continuum（🆕 KDIGO 2026 核心概念）

```
急性事件
   ↓
AKI（<7天）
   ↓ 若未完全恢復
AKD（7–90天）← 🆕 KDIGO 2026 強調此時間段需主動管理
   ↓ 若未恢復
CKD（>90天）
```

| 時間點 | 建議 |
|-------|------|
| AKI 急性期 | 處理誘因、支持治療、監測 |
| 出院前 | 確認 Scr 趨勢；調整藥物；交代 nephrology 追蹤 |
| **AKI 後 3 個月**（AKD 期）| 追蹤 Scr + urine ACR；評估是否進展 CKD；重新評估 ACEi/ARB/NSAID |
| AKI 後 6–12 個月 | CKD 分期（若 eGFR <60 持續 >3 個月）→ 開始 [[Nephrology(NEP)/kidney-disease/ckd_overview\|CKD]] 管理 |

> [!warning] **AKI 後追蹤常被忽略**：出院時腎功能可能未完全恢復，不代表已痊癒。KDIGO 2026 強調 AKD 期的主動隨訪是降低長期 ESRD 風險的關鍵。

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## Prognosis

| 指標 | 數值 |
|------|------|
| Hospital mortality（Stage 1）| ~5–10% |
| Hospital mortality（Stage 3，ICU）| ~30–50% |
| AKI 後完全恢復（60 天內）| ~50–60%（取決於 etiology）|
| Stage 2–3 AKI → 5 年 ESRD 風險 | 顯著上升（vs. 無 AKI）|
| 90 天 KRT dependency（Stage 3）| ~10–25% |

**預後差的因子**：高齡、CKD 底子、sepsis、多重器官衰竭、oliguria >72h

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## ⚡ Clinical Pearls

1. **🆕 KDIGO 2026 的核心訊息**：AKI 不是一個「點」，而是 AKI → AKD → CKD 的**連續過程**。出院時的「腎功能改善」不等於恢復，AKD 期（7–90 天）的追蹤是避免 CKD 的關鍵窗口。

2. **使用利尿劑時，FENa 失準**：改用 FEUrea（≤35% 為 prerenal）。另外，早期 ATN、contrast nephropathy、AIN、myoglobinuria 的 FENa 也可能 <1%，不要只靠 FENa 排除 intrinsic disease。

3. **NephroCheck（TIMP-2 × IGFBP7）**：心臟手術或高風險 ICU 患者，Scr 尚未升高時即可用來預測後續 AKI Stage 2–3 風險，有助於提早啟動保護措施（調整藥物、避免腎毒性、延遲 contrast）。

4. **Balanced crystalloids 優於 NS（大量補液時）**：大量 NS → hyperchloremic metabolic acidosis → 腎臟血管收縮 → 加重 AKI。SMART trial 及 SALT-ED trial 支持使用 LR/PlasmaLyte。

5. **KRT timing 不要過早也不要過晚**：AKIKI、IDEAL-ICU、STARRT-AKI 三個大型 RCT 均顯示 early/accelerated KRT 對死亡率無優勢，且 accelerated 組有更多 KRT 相關併發症與更高的 90 天 KRT 依賴率。但 AEIOU 指徵出現時絕對不能等待。

6. **ACEi/ARB 在 AKI 時「暫停」而非「永久停用」**：AKI 急性期可以暫停（降低 efferent tone 的問題），但恢復後應重新評估並盡早重啟，因為 ACEi/ARB 對 CKD 和心臟保護的長期利益遠大於短期風險。

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## 📚 References

| 類型 | 標題 | 年份 |
|------|------|------|
| 🆕 Draft Guideline | [KDIGO 2026 AKI/AKD Guideline Public Review Draft](https://kdigo.org/wp-content/uploads/2026/03/KDIGO-2026-AKI-AKD-Guideline-Public-Review-Draft-March-2026.pdf) | 2026 |
| Guideline | KDIGO 2012 Clinical Practice Guideline for AKI（Kidney International Suppl.）| 2012 |
| Review | [Acute Kidney Injury — Lancet Review](https://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(24)02385-7/abstract) | 2024 |
| RCT | AKIKI Trial — Early vs Delayed RRT（NEJM 2016）| 2016 |
| RCT | IDEAL-ICU — Early vs Delayed RRT in Septic Shock（NEJM 2018）| 2018 |
| RCT | STARRT-AKI — Accelerated vs Standard RRT Initiation（NEJM 2020；PMID: 32668114；DOI: 10.1056/NEJMoa2000741）| 2020 |
| RCT | SMART Trial — Balanced vs NS in ICU（NEJM 2018）| 2018 |
| RCT | SALT-ED — Balanced vs NS in Non-ICU（NEJM 2018）| 2018 |
| RCT | ATHOS-3 — Angiotensin II for Vasodilatory Shock | 2017 |
| Text | Pocket Medicine 9th Ed. — Nephrology Chapter | 2024 |

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> [!note] 本筆記為學習輔助，臨床決策請以最新正式 guideline 及個別 patient 情況為準。
> KDIGO 2026 AKI/AKD 草稿公評已於 2026-05-11 截止；正式版預計 2026 年底或 2027 年發布。在正式版發布前，臨床診斷與分期仍以 ==KDIGO 2012== 為準。

*建立：2026-04-28 ｜ 最後更新：2026-06-15（補 STARRT-AKI；KDIGO 2026 AKI/AKD 草稿公評已於 2026-05-11 截止，正式版待發布）｜ 資料截止：2026-06*