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title: "MPGN / C3 Glomerulopathy"
type: clinical-overview
specialty: NEP
tags: [Nephrology, MPGN, C3-glomerulopathy, DDD, cryoglobulinemia, HCV, nephrotic-nephritic, glomerular-disease]
created: 2026-05-02
updated: "2026"
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# 🔬 MPGN / C3 Glomerulopathy

> 📖 **來源**：Pocket Medicine 9th Ed. + KDIGO 2024 + APPEAR-C3G / VALIANT
> ⚡ 資料更新至：2026

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## 🔑 核心概念

- **MPGN（Membranoproliferative GN）**：**Mixed nephrotic + nephritic** 特徵（5% 原發性 nephrotic syndrome）
- 光鏡特徵：lobular appearance + **GBM double contour**（"tram-track"）
- 機制分兩類：
  1. **Immune complex（IC）mediated**：最常見（HCV, HBV, SLE, 冷球蛋白血症）
  2. **Complement-mediated（C3 glomerulopathy）**：罕見，alternative pathway 失調
- **↓ C3**（特徵性）

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## 📊 病因分類（CJASN 2014;9:600）

### 1. Immune Complex（IC）Mediated MPGN — 最常見

| 病因 | 說明 |
|------|------|
| **HCV（⊕ cryoglobulinemia）** | HCV → cryoglobulinemia type II/III → IC 沉積；最常見繼發原因 |
| **HBV** | HBV antigen-Ab complexes |
| Infective endocarditis（IE）| 持續菌血症 → IC |
| Shunt nephritis | 心室-腹腔 or 腰部 shunt 感染（S. epidermidis）|
| Chronic infxns | 其他（Malaria, Schistosomiasis, HIV, etc.）|
| SLE（lupus nephritis class III/IV）| Full house IC deposits |
| Cryoglobulinemia | Type I（myeloma）, II（RF-producing B cell clone a/w HCV）, III |
| Sjögren's syndrome | 淋巴增生性 |
| Lymphomas（CLL, NHL）| B cell lymphoma-related |
| Dysproteinemia / MGUS | 副蛋白沉積 |
| **Idiopathic** | 無明確原因的 IC-MPGN |

### 2. Complement-Mediated C3 Glomerulopathy（C3G）— 罕見

| 類型 | 特徵 |
|------|------|
| **C3 Glomerulonephritis（C3GN）** | C3 deposits，正常 Ig；alternative pathway 失調 |
| **Dense Deposit Disease（DDD）** | 光鏡 ribbon-like dense deposits in GBM；EM 特徵性 osmiophilic ribbon deposits |

**C3G 病因**：
- CFH（complement factor H）mutation or autoantibodies
- C3 nephritic factor（C3NeF）autoantibody → stabilizes C3 convertase → C3 持續↓
- CFI、CFB mutation

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## 🩺 臨床表現

- **Mixed nephrotic + nephritic syndrome**：
  - Nephrotic：大量蛋白尿（>3.5 g/day）、水腫、hypoalbuminemia、hyperlipidemia
  - Nephritic：**血尿**（dysmorphic RBCs, RBC casts）、HTN、AKI、oliguria
- 補體：**↓ C3**（特徵性）；IC-MPGN 通常 C3+C4 都↓；C3G 僅 C3↓（C4 正常）
- 常慢性進展，部分急性 presentation

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## 🔬 診斷

### 血液
- Scr / BUN / eGFR
- **C3/C4**：↓ C3 是關鍵
  - IC-MPGN：C3 ↓ + C4 ↓（classical pathway）
  - C3G：C3 ↓↓ + C4 正常（alternative pathway）
- **HCV / HBV serology**（最先排除）
- **Cryoglobulin**（cryocrit）、serum protein electrophoresis（SPEP）
- ANA / anti-dsDNA（SLE）
- **RF（Rheumatoid factor）**：cryoglobulinemia 多數 RF ⊕
- **Complement 進階**：C3NeF（C3G 篩查）、CH50、AH50、CFH / CFI levels
- Serum FLC（dysproteinemia）

### 尿液
- UA + sediment：dysmorphic RBCs、RBC casts（nephritic component）+ protein
- Spot UPCR

### 腎切片（確診必須）
- **光鏡**：
  - Lobular appearance（腎小球小葉形）
  - **GBM double contour（tram-track sign）** → 因 mesangial interposition 造成
  - Endocapillary proliferation
  - ± Crescents（新月體，若 aggressive）
- **IF**：
  - IC-MPGN：C3 + IgG/IgM（granular，mesangial + subendothelial）
  - C3G：**C3-dominant（≥2 orders of magnitude > any other Ig）**，幾乎無 Ig
  - Cryoglobulinemia：IgG + IgM（intraluminal cryoglobulin "thrombi"）
- **EM**：
  - IC-MPGN：subendothelial + mesangial deposits
  - DDD：ribbon-like osmiophilic（非常緻密）deposits in GBM lamina densa

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## 💊 治療

### IC-MPGN：治療 underlying cause

| 病因 | 治療 |
|------|------|
| **HCV-associated** | **DAAs（Direct-acting antivirals）**：elbasvir/grazoprevir, sofosbuvir-based → 清除 HCV → GN 好轉 |
| **HBV-associated** | Antiviral（tenofovir, entecavir）|
| **SLE** | Steroids + MMF or CYC（見 lupus nephritis 筆記）|
| **Cryoglobulinemia（HCV）** | 先治 HCV；若嚴重 organ involvement → rituximab |
| Lymphoma-related | 治療淋巴瘤 |

**HCV-associated cryoglobulinemia MPGN 特別重要**：
- 輕度（蛋白尿穩定）→ DAA alone
- 中重度（快速腎功能惡化）→ 短期 rituximab + DAA
- Life-threatening（DAH, 皮膚潰瘍）→ plasmapheresis + rituximab + DAA

### Idiopathic IC-MPGN
- **支持治療**：RAASi + SGLT-2i + BP 控制
- Steroids（pulse methylprednisolone）：適用 rapidly progressive 或 heavy proteinuria + active nephritis
- 若穩定無進展 → watchful waiting

### C3 Glomerulopathy（C3G）
- **RAASi + SGLT-2i**（基礎，所有 C3G）
- MMF + steroids：部分患者有效（傳統免疫抑制）
- 若 C3NeF 相關 → rituximab（清除 B cells）
- **Eculizumab**（anti-C5）：反應不一致，僅部分（尤其 terminal pathway 為主）患者有效；非首選

#### 🆕 補體標靶療法（practice-changing，2025）
- **Iptacopan（Fabhalta，口服 factor B inhibitor，抑制 alternative pathway proximal）**
  - **APPEAR-C3G（Lancet 2025;406:1587）**：iptacopan 200 mg BID 在 6 個月顯著降 proteinuria，相對 placebo 減少 **35.1% UPCR**（p=0.0014），安全性良好、無 meningococcal infection
  - **FDA 2025/03 核准**為**首個** C3G 適應症藥物（先前已有 PNH/IgAN 適應症）
- **Pegcetacoplan（Empaveli，皮下 C3/C3b inhibitor）**
  - **VALIANT（NEJM 2025;393:2210）**：納入 C3G **及 primary IC-MPGN**、含青少年與移植後復發；week 26 UPCR 相對 placebo 減少 **68.1%**，eGFR 穩定、C3c 染色清除
  - **FDA 2025/07 核准** C3G 與 primary IC-MPGN（涵蓋 native 與 transplant recurrence）
- **施打前須接種疫苗**（Neisseria meningitidis、S. pneumoniae 等 encapsulated bacteria）— complement inhibitor 共通安全要求

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## 📈 預後

- IC-MPGN：治療原因後多可穩定或改善（HCV treatment → 緩解率高）
- Idiopathic IC-MPGN：50% 在 10 年內進展至 ESRD
- C3G（DDD）：預後最差，多數在 10–15 年進展至 ESRD
- **移植後復發率高**（50%，尤其 C3G/DDD）

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## ⚠️ Clinical Pearls

1. **Mixed nephrotic + nephritic + ↓ C3 = MPGN 直到證明相反**：看到這個組合，先送 HCV、HBV、ANA、cryocrit、SPEP，做腎切片。

2. **HCV 是 MPGN 最重要的繼發原因**：HCV-cryoglobulinemia-MPGN 三聯症。先治 HCV（DAAs），GN 隨之好轉。不要直接給類固醇。

3. **C3G vs. IC-MPGN 的 IF 鑑別**：C3G = C3 dominant，幾乎無 Ig；IC-MPGN = 有 Ig（IgG/IgM）+ C3。這個區別決定是否要查 complement pathway（CFH mutation, C3NeF）。

4. **DDD 的 EM 是 pathognomonic**：ribbon-like, extremely electron-dense deposits in GBM lamina densa — 全球的腎臟科醫師都認識這個特徵性圖像。

5. **C3G 的 complement 特別進階**：C3 ↓ + C4 正常（alternative pathway）+ 考慮 C3NeF, CFH mutation。這些是 complement-mediated 的標誌，可能有遺傳諮詢意義。

6. **🆕 C3G 終於有 targeted therapy（2025）**：proximal complement inhibition 是新主軸 — **iptacopan**（口服 factor B inhibitor，FDA 2025/03，首個 C3G 用藥）與 **pegcetacoplan**（皮下 C3 inhibitor，FDA 2025/07，**同時涵蓋 primary IC-MPGN**）皆在 phase 3（APPEAR-C3G / VALIANT）顯著降 proteinuria。用藥前務必完成 meningococcal 等疫苗接種。eculizumab（anti-C5）反應不一致，已非首選。

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## 🔗 相關筆記

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## 📚 Key References

| 類型 | 標題 | 期刊 | 年份 |
|------|------|------|------|
| PM | Pocket Medicine 9th Ed. | MGH | 2026 |
| Review | MPGN classification | *CJASN* 2014;9:600 | 2014 |
| Review | Cryoglobulinemia-GN | *CJASN* 2018;13:128 | 2018 |
| Guideline | KDIGO 2024 GN | Kidney Int | 2024 |
| 🆕 RCT | APPEAR-C3G: iptacopan in C3G | *Lancet* 2025;406:1587 | 2025 |
| 🆕 RCT | VALIANT: pegcetacoplan in C3G & IC-MPGN | *NEJM* 2025;393:2210 | 2025 |

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> [!note] 本筆記僅供學習參考，臨床決策請依最新指引及 attending 意見為準。

*筆記建立：2026-05-02 ｜ 最後審閱：2026-06-15 ｜ 來源：Pocket Medicine 9th Ed. + APPEAR-C3G + VALIANT*