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title: "Scrub Typhus（恙蟲病）- 臨床總覽"
type: clinical-overview
specialty: INF
tags: [INF, scrub_typhus, rickettsial_disease, Orientia_tsutsugamushi, eschar, Taiwan, undifferentiated_fever]
created: 2026-06-22
updated: "2026"
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# 🔍 Scrub Typhus（恙蟲病） — Clinical Overview

> ⚡ 資料更新至：2026（整合 NEJM INTREST trial 2023、Taiwan CDC 法定傳染病資料、global epidemiology review + Pocket Medicine 9th Ed.）

> 一句話定位：台灣本土夏季「草叢接觸 + undifferentiated fever」第一個要想到的 rickettsial disease。找到 **eschar（焦痂）** 幾乎可確診；疑似就用 **doxycycline** empiric，不必等血清學。beta-lactam 完全無效。

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## 📊 Epidemiology

- **病原**：*Orientia tsutsugamushi*（過去歸 *Rickettsia*，1995 後獨立成 Orientia 屬），obligate intracellular bacterium。
- **媒介**：**恙蟎（chigger，trombiculid mite）的幼蟲（larva）**叮咬人。恙蟎同時是 vector 也是 reservoir（經卵 transovarial 傳給下一代）；人是 dead-end host，不會人傳人。
- **地理 — tsutsugamushi triangle**：亞太地區的大三角，北至俄羅斯遠東/日本、南至澳洲北部、西至阿富汗/巴基斯坦，全球估計每年數十萬至上百萬例、約 10 億人口處於風險區（Xu et al. PLoS Negl Trop Dis 2017）。
- **台灣本土重點（高 yield）**：
  - **恙蟲病為台灣《傳染病防治法》第四類法定傳染病**，須通報。
  - 全年皆有，**夏季（約 5–10 月）為高峰**；個案數在台灣 rickettsial disease 中名列前茅。
  - **離島與東部為高發區**：**金門、澎湖、馬祖、花蓮、台東、蘭嶼**等草叢、丘陵、農田地帶；本島山區、河床、廢耕地亦常見。
  - 危險族群：**農民、軍人（野外訓練）、山林工作者、野外活動/露營者**，凡有草叢、灌木叢接觸史者。
  - 台灣分子流行病學顯示本土流通多種 genotype（Kuan et al. PLoS Negl Trop Dis 2022；Taiwan 1996–2014 nationwide 分析見 Zoonoses Public Health 2021）。
- **潛伏期**：叮咬後約 **6–21 天（典型 ~10 天）** 發病。

> 💡 病史問診一定要問：近期有沒有去草叢、農作、爬山、當兵野訓、離島旅遊。沒有明確叮咬記憶很常見（chigger 叮咬無痛、蟎極小）。

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## 🔬 Pathophysiology

- *O. tsutsugamushi* 經恙蟎叮咬處進入皮膚 → 在 **endothelial cells、macrophages、dendritic cells** 內繁殖 → 經淋巴與血流播散。
- 核心病理是 **systemic vasculitis / perivasculitis**：感染血管內皮造成 vascular injury、increased vascular permeability → 多器官受累（肺、腦、腎、心、肝）。**ARDS、meningoencephalitis、AKI、myocarditis** 都源自此 vasculitis 機制（pathogenesis 與 lung injury 見 Front Microbiol 2019）。
- 叮咬局部的內皮/組織壞死 → 形成特徵性 **eschar（焦痂）**。
- **抗原變異 → 無持久免疫**：*O. tsutsugamushi* 有多種 serotype/strain（如 Karp、Gilliam、Kato 及眾多 local genotype），主要抗原 **56-kDa type-specific antigen（TSA56）** 高度變異 → strain 間 cross-protection 有限、**可重複感染（reinfection）**，也讓血清學與疫苗開發困難（至今無上市疫苗）。

| 機制 | 結果 |
|------|------|
| 內皮細胞感染 → vasculitis | 多器官 microvascular leak、出血傾向 |
| 局部組織壞死 | Eschar（焦痂）|
| Cytokine storm / 嚴重 systemic inflammation | ARDS、shock、MODS |
| 抗原（TSA56）高度變異 | 無持久免疫、可 reinfection、無疫苗 |

（來源：Banerjee & Kala. Trop Med Infect Dis 2018;3:8. PMID: 30274407；Front Microbiol 2019;10:2065. PMID: 31555249）

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## 🩺 Clinical Presentation

**典型三聯**：**發燒 + eschar + maculopapular rash**，但 rash 與 eschar 不一定都出現。

- **發燒**：突發高燒，常伴 **嚴重頭痛、肌痛（myalgia）、倦怠**；可有相對性 bradycardia。
- **Eschar（焦痂）— 診斷關鍵**：叮咬處的無痛性病灶，**中央黑色壞死焦痂、周圍紅暈**，外觀像「香菸燙傷 / punched-out」。
  - 好發於 **皮膚皺褶、衣物緊束處、潮濕隱蔽部位**：腋下、腹股溝、會陰/生殖器、腰帶處、膝後、女性乳下。**一定要脫衣全身找，包含外生殖器與皺褶**，這是最容易漏的步驟。
  - 亞洲族群 eschar 偵測率差異大（深膚色不易見）；找到即高度提示。
- **皮疹**：第 1 週末出現的 **maculopapular rash**，從軀幹往四肢，通常不癢。
- **淋巴結腫大（lymphadenopathy）**：局部（引流 eschar 的淋巴結）或全身性。
- **肝脾腫大（hepatosplenomegaly）**、肝功能異常（AST/ALT 上升）常見。
- Lab 常見：**thrombocytopenia、白血球可正常或上升/下降、transaminitis、低白蛋白、hyponatremia、CRP 升高**。

> ⚠️ **Red flags / 嚴重併發症（多在發病第 2 週、治療延誤時）**：
> - **Interstitial pneumonia / ARDS**（呼吸衰竭，重症死因之一）
> - **Meningoencephalitis / encephalitis**（意識改變、頸僵硬；CSF 多為 lymphocytic pleocytosis）
> - **Acute kidney injury（AKI）**（Ren Fail 2013;35:1338. PMID: 23952649）
> - **Myocarditis、心包膜炎、shock**
> - **Hepatic dysfunction、GI bleeding、DIC、MODS**
> 出現任一即屬 severe scrub typhus，須住院（必要時 ICU）並考慮 IV 治療。

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## 🧪 Diagnosis

**臨床診斷為主**：endemic 區 + 草叢接觸史 + 發燒 + **找到 eschar** → 高度懷疑即可開始治療（血清學常回得慢，不能等）。

| 檢查 | 角色 | 備註 / 陷阱 |
|------|------|------------|
| **Eschar 臨床辨識** | 第一線、最實用 | 找到幾乎可定診；但非每例都有 |
| **IFA（indirect immunofluorescence assay）** | **血清學 gold standard** | 需 acute + convalescent **paired sera**，看 **fourfold rise**；單次高 titer 在 endemic 區判讀受限；急性期常未轉陽 |
| **PCR（from eschar crust / eschar swab、whole blood、buffy coat）** | 急性期早期診斷、可定 genotype | **Eschar 檢體陽性率最高**；血中菌量低時血液 PCR 可能偽陰；抗生素開始後迅速轉陰 → 盡量治療前採檢 |
| **Weil-Felix（OXK agglutination）** | 舊式、便宜 | **敏感度/特異度差**，現多被 IFA/PCR 取代；資源有限處仍見，僅供參考 |
| **ELISA（IgM）** | 快速、半定量 | 可近性較好；endemic 區 baseline 抗體高需小心判讀 |

> 實務：台灣可送疾管署（CDC）實驗室做血清學/PCR 確診通報；臨床懷疑時**先治療、同時採檢**。

**鑑別診斷（台灣/亞洲 undifferentiated febrile illness 必比）**：

| 鑑別 | 關鍵區別點 |
|------|-----------|
| **Leptospirosis（鉤端螺旋體病）** | 接觸疫水/鼠尿、conjunctival suffusion、肌痛（小腿）、AKI + jaundice（Weil's）；無 eschar |
| **Dengue（登革熱）** | 流行季節地區、retro-orbital pain、白血球與血小板明顯下降、tourniquet test；無 eschar；皮疹型態不同 |
| **Murine typhus（R. typhi）/ Epidemic typhus（R. prowazekii）** | 同屬 rickettsial，doxycycline 同樣有效；murine 經鼠蚤、較輕、通常**無 eschar**；epidemic 經體蝨 |
| **Enteric fever（typhoid，Salmonella Typhi）** | Step-wise fever、相對 bradycardia、rose spots、腹症狀；血/骨髓培養；無 eschar |
| **Hantavirus（漢他病毒）** | 鼠類暴露、HFRS（發燒+AKI+出血）或 HPS（肺水腫/呼衰）；血小板低；無 eschar |
| **其他** | Malaria（旅遊史、血液抹片）、acute HIV、CMV/EBV、其他 spotted fever group rickettsiosis |

（來源：Pocket Medicine 9th Ed., rickettsial diseases；Trop Med Infect Dis 2018;3:8. PMID: 30274407）

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## 💊 Management

> 核心原則：**疑似就治、不等血清學**（empiric）。Rickettsial vasculitis 對 **tetracyclines / macrolides** 反應極快，多數 **48 小時內退燒**；**對 beta-lactam（penicillin/cephalosporin）與 aminoglycoside 完全無效**——這是常見且致命的陷阱。

### Acute — 第一線（uncomplicated，可口服）

- **首選 Doxycycline 100 mg PO q12h（BID）**，療程 **7 天**（部分方案 3–7 天；台灣/實務常用 7 天以降低 relapse）。重症可改 **IV doxycycline 100 mg q12h**。
- **替代 Azithromycin 500 mg PO once daily × 3 天**：
  - 適用 **孕婦、兒童（避 doxy 顧慮時）、doxycycline 不耐或疑似 reduced-susceptibility 地區（如泰北曾報告）**。
  - 兒童/uncomplicated RCT 顯示 azithromycin 與 doxycycline **療效相當**（Pediatr Infect Dis J 2022;41:224 PMID: 34966141；2023;42:1067 PMID: 37773623）。
- **Chloramphenicol**（成人 500 mg q6h；或 50–75 mg/kg/day 分次）：歷史一線，現多為替代（骨髓抑制、aplastic anemia 風險），資源有限或不耐 doxy/azithro 時用。
- **Rifampicin**：曾在泰北 doxycycline-poor-response 區作 add-on/替代；**不可單用於同時可能是結核的病人**，須專科判斷。

### Severe / complicated（ARDS、encephalitis、AKI、shock、MODS）

- 住院 ± ICU，**IV 治療**。
- **INTREST trial（NEJM 2023）**：severe scrub typhus 中，**IV doxycycline + IV azithromycin 合併** 優於任一單藥（複合終點），單藥之間相當 → 重症可考慮 **doxycycline + azithromycin 併用**（Varghese et al. N Engl J Med 2023;388:792-803. PMID: 36856615）。
- 加上器官支持：呼吸衰竭機械通氣、AKI 必要時 RRT、shock 處置。

### 特殊族群劑量考量

| 族群 | 建議 |
|------|------|
| **孕婦** | **首選 Azithromycin 500 mg PO daily × 3 天**（安全性較佳）。Doxycycline 孕期一般避免（牙齒著色/骨骼顧慮），但**危及生命的重症**經權衡仍可短期使用——以救命為優先；chloramphenicol 近足月應避免（grey baby syndrome）。 |
| **兒童** | Azithromycin **10 mg/kg/day（max 500 mg）daily × 3 天** 為常用、與 doxycycline 等效的安全選項。短療程 doxycycline（**~2.2 mg/kg q12h**）對牙齒著色風險低，重症 rickettsial disease（如 RMSF/scrub typhus）**CDC/AAP 視 doxycycline 為首選且不因年齡禁用**；臨床依嚴重度權衡。 |
| **腎/肝功能** | Doxycycline 不需依腎功能調整、相對安全；嚴重肝病慎用。Azithromycin 嚴重肝損慎用。 |

> ⚠️ 重點提醒：①**beta-lactam 無效**——empiric 涵蓋發燒病人時若漏掉 rickettsial，光打 ceftriaxone 不會好。②抗生素開始前**盡量先採 eschar/血液 PCR**（治療後迅速轉陰）。③退燒慢（>48–72h 仍燒）要重新想診斷或併發症/抗藥。

（來源：Varghese et al. NEJM 2023;388:792-803. PMID: 36856615；Pediatr Infect Dis J 2022 PMID: 34966141 / 2023 PMID: 37773623；Panpanich. Trop Doct 2011;41:1-4. PMID: 21172901；Pocket Medicine 9th Ed.）

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## 📈 Prognosis

- **及時 doxycycline/azithromycin**：預後極佳，多數 **48 小時內退燒**，併發症少。
- **未治療**：mortality 顯著（historical 報告依地區/strain 可達數 % 至雙位數百分比，重症未治療更高）；**治療延誤是死亡的主要可修正因子**。
- **重症併發症（ARDS、encephalitis、AKI、MODS、shock）** 顯著增加死亡率；高齡、合併症、就醫延遲為不良預後因子。
- 感染後**無持久免疫、可 reinfection**（strain 不同），且**無疫苗**——衛教避免草叢暴露、長袖長褲、DEET、野外後檢視皮膚。

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## ⚠️ Clinical Pearls

1. **台灣夏季 + 草叢/農作/離島/野訓接觸史 + 不明原因發燒 → 先想 scrub typhus**，並**脫衣全身找 eschar**（腋下、腹股溝、會陰、腰帶、膝後最常見）。
2. **找到 eschar 幾乎可定診**；找不到也不能排除——許多病人沒有可見 eschar。
3. **疑似就 empiric doxycycline 100 mg BID，不等血清學**；**48 小時退燒**支持診斷（therapeutic trial 意義）。
4. 🚩 **beta-lactam（penicillin/cephalosporin）對 rickettsial 完全無效**——這是 undifferentiated fever 漏診時的致命陷阱。
5. 與 **leptospirosis、hantavirus、dengue** 同屬台灣 **undifferentiated febrile illness** 的核心鑑別；前兩者也與鼠/疫水/野外有關，要一起想。
6. 🆕 **重症（severe）scrub typhus**：NEJM 2023 INTREST trial 支持 **IV doxycycline + azithromycin 併用** 優於單藥。
7. **孕婦/兒童**：azithromycin 500 mg（兒童 10 mg/kg）daily × 3 天為安全且有效之選；但**危及生命重症**時 doxycycline 不應因年齡/孕期而一律排除。
8. 抗生素開始**前**盡量採 eschar/血液 **PCR**（治療後快速轉陰，事後難確診）。

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## 🔗 相關筆記

- [[Infectious disease(INF)/tropical-infections/tropical-infections_overview|熱帶感染症 Overview]]
- [[Infectious disease(INF)/leptospirosis/leptospirosis_overview|Leptospirosis（鉤端螺旋體病）]]
- [[Infectious disease(INF)/hantavirus/hantavirus_overview|Hantavirus（漢他病毒）]]


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## 📚 Key References

| 類型 | 標題 | 期刊 年;卷:頁 | PMID |
|------|------|--------------|------|
| 🆕 RCT | Varghese et al. Intravenous Doxycycline, Azithromycin, or Both for Severe Scrub Typhus（INTREST trial）| N Engl J Med 2023;388:792-803 | 36856615 |
| Review | A Review of Scrub Typhus (*Orientia tsutsugamushi* and Related Organisms): Then, Now, and Tomorrow | Trop Med Infect Dis 2018;3:8 | 30274407 |
| Review | A review of the global epidemiology of scrub typhus | PLoS Negl Trop Dis 2017;11:e0006062 | 29099844 |
| 台灣流行病學 | Molecular epidemiology of scrub typhus in Taiwan during 2006-2016 | PLoS Negl Trop Dis 2022;16:e0010369 | 35486655 |
| 台灣流行病學 | Epidemiology and risk factors of scrub typhus in Taiwan: nationwide database 1996-2014 | Zoonoses Public Health 2021;68:876-883 | 34223707 |
| RCT（兒童）| Oral Azithromycin Versus Doxycycline in Children With Uncomplicated Scrub Typhus | Pediatr Infect Dis J 2022;41:224-229 | 34966141 |
| RCT（兒童）| Azithromycin Versus Doxycycline in Pediatric Scrub Typhus | Pediatr Infect Dis J 2023;42:1067-1072 | 37773623 |
| 病生理 | Scrub Typhus Pathogenesis: Innate Immune Response and Lung Injury During Infection | Front Microbiol 2019;10:2065 | 31555249 |
| 併發症 | Scrub typhus associated acute kidney injury — tertiary care hospital study | Ren Fail 2013;35:1338-43 | 23952649 |
| 治療綜述 | Drug treatment of scrub typhus | Trop Doct 2011;41:1-4 | 21172901 |
| Textbook | Pocket Medicine 9th Ed. — Rickettsial Diseases | MGH 2026 | — |
| 通報 | Taiwan CDC 法定傳染病：恙蟲病（第四類）| Taiwan CDC | — |

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> 📌 本筆記僅供學習參考，臨床決策請依最新指引、Taiwan CDC 通報規範及 attending 意見為準。

*筆記建立：2026-06-22 ｜ 來源：NEJM INTREST trial 2023、Taiwan CDC、global/Taiwan epidemiology reviews、Pocket Medicine 9th Ed.*