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title: "Nocardiosis"
type: clinical-overview
specialty: INF
tags: [nocardia, nocardiosis, opportunistic-infection, brain-abscess, TMP-SMX, immunocompromised]
created: 2026-06-23
updated: "2026"
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# 🔍 Nocardiosis — Clinical Overview

> ⚡ 資料更新至：2026（整合近年 species ID / AST review、transplant nocardiosis case series + Mandell / Pocket Medicine 骨架）

> 🧫 一句話：**partially acid-fast、branching filamentous gram-positive bacilli**，免疫低下宿主的 opportunistic infection，最常侵犯**肺**，易血行散播到**腦**。治療核心 **TMP-SMX**，但 species-level 抗藥性差異大 → **務必做 species ID + AST**。

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## 📊 Epidemiology

- **病原**：*Nocardia* 屬，aerobic actinomycetes，土壤/腐植質/水中環境常在菌。經**吸入**（肺，最常見）或**直接接種**（皮膚）感染，**非人傳人**。
- **宿主**：以 **cell-mediated immunity 缺損**者為主：
  - Solid organ transplant（尤其 lung、kidney）、HSCT
  - 長期 **corticosteroid**、其他免疫抑制劑、anti-TNF biologics
  - Hematologic malignancy、advanced HIV/AIDS（典型 CD4 < 100–250）
  - 慢性肺病（COPD、bronchiectasis、alveolar proteinosis）
  - 約 **1/3 為 immunocompetent**（尤其原發 cutaneous / mycetoma）→ 不可因「免疫正常」就排除。
- 男性偏多。
- **臨床重要 species**（舊稱 *N. asteroides* complex 已細分）：
  - ***N. cyriacigeorgica***、***N. farcinica***：肺部 / 散播性最常見之一，**N. farcinica 抗藥性最棘手**。
  - ***N. brasiliensis***：原發**皮膚 / mycetoma**，免疫正常者，多見於中南美洲。
  - *N. nova* complex、*N. otitidiscaviarum*、*N. wallacei* 等。

（來源：Species ID/AST review, J Vis Exp 2026, PMID 42258415；transplant case series PMID 41644403 / 40846610）

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## 🔬 Pathophysiology

- **入侵途徑** → **臨床型態**對應：
  - 吸入 → **pulmonary nocardiosis**（primary）
  - 皮膚外傷接種 → **cutaneous / lymphocutaneous / mycetoma**
  - 肺/皮膚病灶 → **血行散播** → CNS（brain abscess 最常見之 secondary site）、皮膚軟組織、少見骨/關節/眼/心包。
- **致病特性**：facultative intracellular，能抗 phagocyte killing（catalase、superoxide dismutase、cord factor 抑制 phagosome-lysosome fusion）→ 故 **T-cell / macrophage 免疫**是宿主防禦關鍵，這也解釋為何 cell-mediated immunity 缺損者高風險。

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## 🩺 Clinical Presentation

亞急性～慢性病程為主，常**誤診為 TB、黴菌感染或惡性腫瘤**。

**① Pulmonary（最常見，約 2/3）**
- Cough、fever、dyspnea、chest pain、體重減輕、夜汗。
- 影像多變：nodules / masses、**cavitation**、consolidation、reticulonodular、pleural effusion / empyema。
- 病程拖延、對一般 empirical antibiotics 無反應時要警覺。

**② CNS（散播性最常侵犯處）**
- **Brain abscess**，常**多發**，可**臨床無症狀**（headache、focal deficit、seizure、意識改變才表現）。
- > ⚠️ **凡 pulmonary 或 disseminated nocardiosis，一律做 brain MRI/CT 篩 CNS 病灶**，即使無神經症狀——會直接改變療程長度與藥物選擇。

**③ Cutaneous**
- Primary（接種）：cellulitis、abscess、**lymphocutaneous（sporotrichoid）**、慢性 **mycetoma**（*N. brasiliensis*）。
- Secondary：散播性皮膚結節。

**④ Disseminated**：≥2 個非相鄰部位受侵；免疫低下宿主風險最高。

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## 🧪 Diagnosis

**確診靠 culture + species identification**（臨床高度懷疑時務必通知微生物室**延長培養、保留檢體**——*Nocardia* 數天～數週才長）。

- **染色**：
  - Gram stain：**gram-positive、細、beaded、直角分支 filaments**。
  - **Modified acid-fast（modified Kinyoun，weak/partial acid-fast）陽性** → **關鍵鑑別點**：與 *Actinomyces*（非 acid-fast、anaerobic、sulfur granules）區分。
- **檢體**：sputum / BAL、膿、組織、CSF、血（散播性偶可培養出）。
- **Species ID / 分子診斷**（近年進展、決定 AST 解讀）：
  - **16S rRNA gene sequencing**、**MLSA**（multilocus sequence analysis）
  - **MALDI-TOF MS**（快速，惟資料庫覆蓋度限制）
  - **WGS**、**mNGS**（疑難 / 培養陰性病例）
- **Antimicrobial susceptibility testing（AST）**：CLSI broth microdilution，**因 species-specific 抗藥性必做**，指導長期用藥。
- **影像**：胸部 CT + **全例腦部影像**；散播性視情況查皮膚/其他病灶。

**鑑別診斷**

| 鑑別 | 關鍵區別點 |
|------|-----------|
| Mycobacterium tuberculosis | TB acid-fast 強陽、不分支；nocardia weak acid-fast + 分支 filaments |
| Actinomyces | 厭氧、**非** acid-fast、sulfur granules、頸顏面/腹部 |
| 侵襲性黴菌（Aspergillus、Cryptococcus） | 真菌染色/抗原、組織型態 |
| 肺/腦惡性腫瘤 | 病灶可極像 mass；需 culture/biopsy 鑑別（曾誤判 PTLD） |

（來源：PMID 42258415；transplant brain abscess case PMID 40846610 / 39998402）

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## 💊 Management

> 原則：**TMP-SMX 為基石**；**重症 / 散播性 / CNS 採 combination empirical therapy**，待 AST 後 de-escalate；療程**長**以防復發；transplant 病人**減量 immunosuppression**；大膿瘍/empyema 考慮**手術引流**。

### Acute（initial / 重症）

- **Mild–moderate、單一肺部、免疫正常**：可單用 **TMP-SMX**。
- **Severe / disseminated / CNS / 免疫嚴重低下**：**combination**（待 AST），常見組合：
  - **TMP-SMX + imipenem（或 meropenem）± amikacin**
  - **CNS 病灶**常用 **TMP-SMX + imipenem/meropenem + amikacin** 三合一起手。
- **Linezolid**：對**幾乎所有 *Nocardia*（含 N. farcinica）皆 active**，CNS 穿透與口服生體可用度佳 → resistant、sulfa 過敏 / 不耐者的重要選項。

**代表性 dosing（成人，腎功能正常；務必依 AST 與肝腎功能調整）**

| 藥物 | 劑量（重症/CNS 起手） | 備註 |
|------|----------------------|------|
| **TMP-SMX** | 以 **TMP 計 10–15 mg/kg/day**，分 q6–8h，IV→PO | 監測 K⁺、Cr、血球、過敏 |
| **Imipenem-cilastatin** | 500 mg IV q6h | meropenem 為 CNS 替代 |
| **Amikacin** | 7.5 mg/kg IV q12h | 監測 trough/peak、腎毒性、耳毒性 |
| **Linezolid** | 600 mg IV/PO q12h | 長期注意 cytopenia、neuropathy、serotonin syndrome |
| **Ceftriaxone** | 2 g IV q12–24h | 部分 species（如 N. farcinica）可能 resistant |
| **Minocycline** | 100–200 mg PO q12h | 口服 step-down 選項 |
| **Moxifloxacin** | 400 mg PO/IV qd | sulfa 不耐者口服替代之一 |
| **Amoxicillin-clavulanate** | 依 species | N. nova 對 clavulanate 反不利 |

> ⚠️ **Species-specific 抗藥性**（為何 AST 不可省）：
> - ***N. farcinica***：常對 **3rd-gen cephalosporin** 等抗藥；多仍對 **amikacin / linezolid / TMP-SMX** 敏感。
> - *N. nova* complex：對 macrolide 敏感，但 **amox-clav 反差**。
> - *N. otitidiscaviarum*、*N. brasiliensis* 等對多種藥物 pattern 各異。

> ⚠️ **重要陷阱**：標準 **PJP prophylaxis 劑量的 TMP-SMX 並不能可靠預防 nocardiosis**——免疫低下病人仍可在 prophylaxis 下發病。

### Chronic（consolidation / 療程長度）

- **皮膚局限（primary cutaneous）**：約 **1–3 個月**。
- **肺部 / 系統性、免疫正常**：**6–12 個月**。
- **CNS 或免疫低下宿主**：**≥12 個月**，並追蹤影像至病灶緩解。
- 兩階段策略常見：intensive（IV combination 數週）→ consolidation（口服，常 TMP-SMX 單藥或 +minocycline/moxifloxacin/linezolid）。
- **Transplant**：在感染控制前提下**降低 immunosuppression**；注意 **TMP-SMX × calcineurin inhibitor** 之腎毒性/高血鉀疊加、linezolid 之骨髓抑制疊加。
- **手術**：大型 / 可近、對藥物反應不佳之 brain abscess，或 empyema → 引流/切除。

（來源：transplant CNS nocardiosis 兩階段療程 PMID 40846610；sulfa 過敏改 moxifloxacin + high-dose minocycline 維持 PMID 38670455；imipenem + TMP-SMX 肋膜病例 PMID 41644403）

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## 📈 Prognosis

- 取決於**宿主免疫、感染部位、是否散播、治療是否及時**。
- **CNS 受侵與 disseminated** 預後較差、死亡率較高；免疫低下宿主整體較差。
- 早期 species ID + 依 AST 用藥 + 足夠療程可顯著改善存活、降低**復發**。

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## ⚠️ Clinical Pearls

1. **Partially（weakly）acid-fast + 直角分支 filaments = Nocardia** 的招牌；和 *Actinomyces*（非 acid-fast、厭氧、sulfur granules）一線之隔。
2. **肺 + 腦一起想**：pulmonary/disseminated nocardiosis 一律篩 **brain MRI/CT**，CNS abscess 可無症狀。
3. 🆕 **Species-level ID（16S / MLSA / MALDI-TOF / WGS）+ AST 不可省**：*N. farcinica* 等抗藥 pattern 差異大，empirical 猜藥易踩雷。
4. **Linezolid 幾乎對所有 Nocardia 都 active**，口服 + CNS 穿透佳 → sulfa 過敏 / resistant 的救援選項（長期注意血球與神經毒性）。
5. **PJP prophylaxis 劑量 TMP-SMX 不足以預防 nocardiosis**——免疫低下病人 prophylaxis 下仍可能發病。
6. 病程慢、像 TB / 黴菌 / 癌：對一般抗生素無反應的亞急性肺病灶要把 nocardiosis 放進 DDx，並**通知 lab 延長培養**。
7. **療程要長**（肺 6–12 月、CNS/免疫低下 ≥12 月），早停易復發。

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## 🔗 相關筆記

- [[Infectious disease(INF)/tuberculosis/tuberculosis_overview|Tuberculosis（重要鑑別：慢性肺病灶 + acid-fast）]]
- [[Infectious disease(INF)/pneumonia/pneumonia_overview|Pneumonia（肺部表現鑑別）]]
- [[Infectious disease(INF)/hiv-aids/hiv-aids_overview|HIV/AIDS（免疫低下宿主 opportunistic infection）]]
- [[Infectious disease(INF)/cns-infections/cns-infections_overview|CNS Infections（brain abscess 鑑別）]]

> 寫完記得到上面這些筆記補一條反向連結指回本篇（雙向）。

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## 📚 Key References

| 類型 | 標題 | 期刊 | 年份 |
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| 🆕 Review | Species Identification and Antibiotic Susceptibility Testing of the *Nocardia* Genus（PMID 42258415） | J Vis Exp | 2026 |
| Case+Review | Cerebral Nocardia following lung abscesses in kidney transplant（兩階段療程；PMID 40846610） | Transplant Proc | 2025 |
| Case | Pleural nocardiosis, *N. cyriacigeorgica*, kidney transplant（imipenem + TMP-SMX；PMID 41644403） | Transplant Proc | 2026 |
| Case | Disseminated nocardiosis（sulfa 過敏 → moxifloxacin + high-dose minocycline 維持；PMID 38670455） | J Infect Chemother | 2024 |
| Case | Disseminated *Nocardia* brain abscess, immunocompetent（PMID 40598635） | J Med Case Rep | 2025 |
| 教科書 | Mandell, Douglas, and Bennett's Principles and Practice of Infectious Diseases — *Nocardia* | Elsevier | — |
| PM | Pocket Medicine — Nocardiosis | MGH | 2026 |

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> 📌 本筆記僅供學習參考，臨床決策請依最新指引、AST 結果及 attending 意見為準。

*筆記建立：2026-06-23 ｜ 來源：PubMed 近年 review / transplant case series（PMID 42258415, 40846610, 41644403, 38670455, 40598635）+ Mandell / Pocket Medicine 骨架*