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title: "MPN & MDS（骨髓增生性腫瘤 & 骨髓增生不良症候群）"
type: clinical-overview
specialty: HEMA
tags: [mpn-mds]
updated: "2026"
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# MPN & MDS（骨髓增生性腫瘤 & 骨髓增生不良症候群）

**參考指引：** 2022 WHO Myeloid Neoplasms・2022 NCCN MPN/MDS・2021 ELN MDS・Pocket Medicine 9th Ed.
**更新日期：** 2026-06-15（整合 Pocket Medicine 9th Ed.；2026 currency review）

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## 一、骨髓增生性腫瘤（Myeloproliferative Neoplasms，MPN）

### 概述與分類（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）

**MPN = 多能造血幹細胞的克隆性增殖**

| 疾病 | 主要血液異常 | 主要突變 |
|------|------------|---------|
| **Polycythemia Vera（PV，真性紅血球增多症）** | 紅血球（Hct ↑）± WBC/PLT ↑ | **JAK2 V617F ~95%**；其他：JAK2 Exon 12 |
| **Essential Thrombocythemia（ET，原發性血小板增多症）** | 血小板 ↑（>450,000）| JAK2 ~50%；CALR ~45%；MPL 5-10%；三陰 <5% |
| **Primary Myelofibrosis（PMF，原發性骨髓纖維化）** | 全血球低下 + 骨髓纖維化 + 淚滴形紅血球 | JAK2 45-50%；CALR 45-50%；MPL 7-10% |
| CML | 白血球增多 + 全骨髓系增生 | **BCR-ABL1 fusion（診斷必要）** |
| Systemic Mastocytosis | 肥大細胞增生 | KIT D816V（~95%）|
| HES（Hypereosinophilic Syndrome）| 嗜酸性球增多 | FIP1L1-PDGFRα（~15%，男性多）|

**關鍵突變標記（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）：**
- **JAK2 V617F**：PV ~95%、ET ~50%、PMF ~50%（功能增益突變）
- **CALR Exon 9**：ET ~25%、PMF ~35%（無 JAK2/MPL 者）；Type I 預後較好
- **MPL**：ET 和 PMF 中少數患者
- **CSF3R**：慢性中性球白血病（CNL）~60%
- **SETBP1**：非典型 CML（aCML）

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## 二、Polycythemia Vera（PV）（JAMA 2025;333:153）

### 診斷（WHO 2022）

**主要標準：**
1. Hb >16.5 g/dL（男）/ >16 g/dL（女）或 Hct >49%（男）/ >48%（女）
2. BM Biopsy：年齡相關的多細胞增生（Panmyelosis）+ 多形性成熟巨核細胞
3. **JAK2 V617F 或 JAK2 Exon 12 mutation**

**次要標準：** 低 EPO 水平

**≥3 主要標準（或 主要標準 1+3 + 次要標準）= 確診**

**鑑別診斷：** Epo 升高 → 排除 secondary causes（低氧、睡眠呼吸中止、腎/肝腫瘤、[[Endocrinology(ENDO)/adrenal-disorders/adrenal-disorders_overview|Adrenal Disorders]]）；相對紅血球增多（脫水）

### 臨床表現（PV 和 ET 共同）（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）

**血管運動症狀（Vasomotor）：**
- 高黏滯度（紅血球增多）：頭痛、頭暈、耳鳴、視力模糊
- **血栓（JAK2⊕）：** [[Chest Medicine(CM)/vte/vte_overview|VTE / PE]]、MI、Stroke；**Budd-Chiari syndrome**；**Erythromelalgia（肢端燒灼紅熱）**= 微血管缺血
- 出血（血小板功能異常）：瘀青、鼻出血、GI 出血
- 組胺↑（嗜鹼球）→ **Aquagenic pruritus（水源性搔癢）**、消化性潰瘍
- 尿酸↑（細胞更新）→ [[Allergy-Immunology-Rheumatology(AIR)/crystal-arthropathies/crystal-arthropathies_overview|Crystal Arthropathies]]
- **體徵：** 多血質（Plethoric）外觀、脾腫大、[[Cardiology(CV)/hypertension/hypertension_overview|Hypertension]]、視網膜靜脈擴張

### 血栓風險與治療（JAK2⊕ PV）（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）

**治療：**
- **放血（Phlebotomy）= 所有 PV**：目標 Hct <45%（CYTO-PV trial；NEJM 2013;368:22）；目標鐵缺乏（避免鐵補充）
- **Aspirin 低劑量 = 所有 PV**（NEJM 2004;350:114）
- **高危（年齡 ≥60 歲 或 有血栓史）或 Hct 難控制：+ Hydroxyurea（HU）**
- **年輕患者或懷孕：Ropeg IFNα（Besremi）**（NEJM Evid 2023;2:EVIDoa2200335）
- **HU 不耐受/無效：Ruxolitinib（JAK1/2 inhibitor）；Ropeg；Busulfan**（NEJM 2015;372:426）
- **支持治療：** Allopurinol（痛風）；H2-blocker/Antihistamines（搔癢）
- 🆕 **Rusfertide（Hepcidin mimetic，SC）：** phase 2（NEJM 2024;390:723）；phase 3 **VERIFY trial 達主要終點**（clinical responder 77% vs placebo 33%，ASH 2025）→ FDA priority review，PDUFA 目標約 2026 Q3（待核准/查證）；可減少放血依賴 + 控制 Hct

> [!warning] **[舊版資料]** 治療選項記載為放血 + Aspirin + HU；HU 不耐受 → Ruxolitinib。PM 9th Ed. 補充 Ropeg IFNα 在年輕/孕婦患者的地位及 Busulfan 為第三選擇。（來源：舊版筆記）

**預後（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）：**
- 中位存活（治療後）~13.5 年（Blood 2014）
- Post-PV 骨髓纖維化（Spent phase）：10-20%（通常 10 年後）
- AML 轉化：<2-5% 終生風險

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## 三、Essential Thrombocythemia（ET）（JAMA 2025;333:701）

### 診斷（排除其他 MPN/CML）

- Platelets >450,000/μL
- BM：Megakaryocyte 增殖（大型成熟巨核細胞，輕微網狀纖維化）
- **排除：** PV、PMF（若有非典型巨核細胞或纖維化增加 → 考慮 Pre-PMF，治療相同，但 MF 風險更高）、CML、MDS

**ET 突變（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）：**
- JAK2 V617F ~50%；CALR ~45%；MPL 5-10%；三陰性 <5%

**繼發性血小板增多症鑑別：** 炎症（RA、IBD）、感染、外傷、急性出血、缺鐵、脾切除術後、腫瘤（如 HL）

### 血栓/出血風險

**IPSET-thrombosis（ET 血栓評分）：**
- 高危：年齡 >60 + 血栓史 + JAK2⊕ + CV 危險因子
- **PLT >1,000,000：** <1/6 患者為 ET；需檢查 vWF（Acquired vWD）→ 若 Acquired vWD，停用 Aspirin

### 治療（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）

| 風險 | 治療 |
|------|------|
| 低危（<60 歲，無症狀，JAK2⊖）| 觀察 ± Aspirin |
| 中/高危 | Aspirin + **Hydroxyurea（HU）** |
| HU 不耐 / 年輕患者 | **Anagrelide** 或 **Ropeg IFNα（Besremi）**（懷孕友善）|

**預後（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）：**
- 低危患者整體存活 ≈ 一般人群
- AML 轉化：<2-3% 終生；MF 進展：~10%

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## 四、Primary Myelofibrosis（PMF）

### 繼發性骨髓纖維化鑑別

**Primary（PMF）：** MPN；**Secondary：** Post-PV/ET MF；其他血液惡性腫瘤（CML、AML、ALL、MDS）；實體腫瘤（乳癌、攝護腺癌）；自體免疫（[[Allergy-Immunology-Rheumatology(AIR)/sle-lupus/sle-lupus_overview|SLE]]）；毒素；肉芽腫（TB、黴菌、結節病）；沉積症（Gaucher's）

### 臨床特徵

- **Leukoerythroblastic smear：淚滴形紅血球（Tear drop cells/Dacrocytes）+ 幼稚紅血球（NRBC）+ 幼稚白血球（Myelocytes）**
- 骨髓纖維化 → 髓外造血（Extramedullary hematopoiesis）→ 巨脾（Splenomegaly）
- 全血球低下（Pancytopenia）
- 全身症狀：盜汗、消瘦、發燒

**診斷（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）：**
- 骨髓穿刺 → 「Dry tap（乾抽）」；骨髓切片 → 嚴重纖維化（Reticulin + Collagen）
- JAK2 V617F 45-50%；CALR 45-50%；MPL 7-10%；三陰 1-2%
- **排除：** CML（需 BCR-ABL 陰性）、PV、MDS

### 預後評分：MIPSS70+v2.0（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）

**評估因子：**
- 臨床：WBC >25,000、Hgb <10、PLT <100、外周血 Blasts ≥2%、全身症狀
- 突變狀態
- 細胞遺傳學

### 治療（Am J Hematol 2021;96:145）（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）

- **無不良預後因子（如輕度貧血或無症狀）：** 無需治療
- **AlloSCT = 唯一可能治癒方案**（年輕高危患者）
- **支持治療：** 輸血；EPO 若 Epo <500（風險：脾腫大加劇）

**JAK 抑制劑（JAK inhibitors）：**

| 藥物 | 機制 | 適應症 | 備注 |
|------|------|--------|------|
| **Ruxolitinib（Jakafi）** | JAK1/2 | 首選；任何 PLT | 縮脾 + 症狀改善 + 存活改善（NEJM 2012;366:787 & 799）|
| **Fedratinib（Inrebic）** | JAK2 | Ruxolitinib 失敗後 | 需查 Thiamine（Wernicke 腦病風險）（JAMA Onc 2015）|
| **Pacritinib（Vonjo）** | JAK2/FLT3/ACVR1 | **PLT <50,000** | 2022 FDA（JAMA Onc 2018）|
| **Momelotinib（Ojjaara）** | JAK/ACVR1 | **PLT >50,000 + 貧血** | 2023 FDA（Lancet 2023;401:269）|

> [!warning] **[舊版資料]** Fedratinib 記載為 2019 FDA；Pacritinib 2022 FDA；Momelotinib 2023 FDA for MF with anemia。PM 9th Ed. 補充 Pacritinib 適用於 PLT <50,000 及 Momelotinib 適用於 PLT >50,000 + 貧血的具體情境。（來源：舊版筆記）

**預後：** 中位存活 ~6 年（JCO 2012）；AML 轉化：~8%/年

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## 五、MDS（Myelodysplastic Syndromes，骨髓增生不良症候群）

### 定義

**克隆性造血幹細胞疾病 → 骨髓造血障礙 + 血球發育異常（Dysplasia）→ 血球低下 + 可能轉化為 AML**

- 流行病學：4 例/10 萬人；中位年齡 ~70 歲；男性多（1.8×）
- 病因：特發性 或 繼發（烷化劑化療後）；放射線、苯暴露 ↑ 風險
- 臨床：貧血（85%，MCV ↑ + RDW ↑）、中性球低下（50%）、血小板低下（40-65%）
- 診斷：外周血抹片（Oval macrocytes、Pseudo-Pelger-Huët anomaly）+ 骨髓（≥10% 異型性 ± RS 或 >5% blasts）
- 分子：TP53、GATA2、RUNX1、TET2、ZRSR2、ASXL1 等；細胞遺傳學：del(5q)、-7、del(7q)、+8、del(20q)

**排除鑑別：** AML（≥20% blasts 或特定細胞遺傳）、CMML（Mono >1×10⁹/L）、B12/葉酸/銅缺乏、HIV、EtOH、鉛/砷

### WHO 2022 分類（Leukemia 2022;36:1703）（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）

| 分類 | 特點 | Blast 比例 |
|------|------|-----------|
| **MDS-5q** | Del(5q)；低 blasts | <5% BM；<2% PB |
| **MDS-SF3B1** | SF3B1 mutation；低 blasts | <5% BM；<2% PB |
| **MDS-biTP53** | 雙等位基因 TP53 突變 | <20% BM 和 PB |
| **MDS, NOS** | 異型性（Dysplasia）| <20% BM |
| **MDS-IB1** | 輕度 blasts 增加 | 5-9% BM 或 2-4% PB |
| **MDS-IB2** | 中度 blasts 增加 | 10-19% BM 或 2-19% PB 或 Auer rods |
| **MDS with fibrosis** | 網狀纖維染色增加 | 5-19% BM 或 2-19% PB |

> [!warning] **[舊版資料]** 舊版筆記使用 MDS-SLD/MLD/EB1/EB2 分類（WHO 2016）。PM 9th Ed. 使用 WHO 2022 更新分類（MDS-5q、MDS-SF3B1、MDS-biTP53 等）。（來源：舊版筆記）

### 預後評分：IPSS-M（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）

**IPSS-M（Molecular IPSS）= 取代 IPSS-R 的最新工具（NEJM Evid 2022）**
- 評估因子：年齡、骨髓 blast %、血球低下情況、細胞遺傳學、**個別突變基因**
- 計算工具：https://mds-risk-model.com/
- 治療強度依 IPSS-M 分數、年齡、體能狀態（PS）、移植適合性決定

### 治療（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）

**任何 IPSS-M 風險，PS 差的患者 → 支持治療：**
- 輸血、G-CSF、ESA（Erythropoiesis-Stimulating Agents）、TPO-mimetics

**低/極低危（IPSS-M）：**
- ESA（若 Epo <500）；TPO-mimetics；輸血（監控鐵過載，使用 Ferritin）
- **Lenalidomide**（尤其 MDS-5q）
- **Luspatercept**（TGF-β 中和）：SF3B1 突變疾病特別有效（Lancet Hem 2024;11:646）
- **Imetelstat**（Telomerase inhibitor）：ESA 難治/不適合患者（Lancet 2024;403:249）

**中/高危（IPSS-M）：**
- **Azacitidine**（DNA methyltransferase inhibitor）：HMA 首選（AZA-001 trial）
- **Decitabine** 或 **口服 Decitabine/Cedazuridine（ASTX727，Inqovi）**：2020 FDA
- Venetoclax 加入 HMA 評估中（Lancet 2024;11:186）
- **AlloSCT：唯一治癒方案**（醫學適合患者，JCO 2021;39:3328）

> [!warning] **[舊版資料]** 治療分類記載為 IPSS-R；PM 9th Ed. 使用 IPSS-M 分類。低危增加 Imetelstat（2024 FDA）；高危 Venetoclax + HMA 仍在評估中。（來源：舊版筆記）

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## 六、Clinical Pearls

- **PV = JAK2 ~95%；Hct 目標 <45%（放血 + Aspirin）；高危 + HU；年輕/孕婦 + Ropeg IFNα**
- **PV 放血依賴者：Rusfertide（hepcidin mimetic）phase 3 VERIFY 陽性，FDA 審查中（待核准）**
- **ET：** JAK2 ~50%，CALR ~45%；PLT >1,000,000 → 查 vWF（Acquired vWD 時停 ASA）
- **PMF = 淚滴形紅血球（Dacrocytes）+ Leukoerythroblastic + 巨脾；Dry tap**
- **MF JAK inhibitor 選擇：Ruxolitinib（首選）；Pacritinib（PLT <50k）；Momelotinib（PLT >50k + 貧血）**
- **IPS-M = 現代 MDS 預後工具（取代 IPSS-R）**
- **MDS 2022 WHO：MDS-SF3B1（SF3B1 mutation）、MDS-5q（del 5q）、MDS-biTP53 為新分類重點**
- **MDS 低危 = Luspatercept（SF3B1/環形鐵粒）+ Lenalidomide（del5q）+ Imetelstat（ESA 難治）**
- **MDS 高危 = HMA（Azacitidine 首選）→ AlloSCT（治癒）**

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## References

| 來源 | 年份 | 重點 |
|------|------|------|
| Pocket Medicine 9th Ed.（pp.364-379）| 2024 | MPN/MDS 分類、分期、治療更新 |
| 2022 WHO Myeloid Neoplasms Classification（Leukemia 2022;36:1703）| 2022 | MPN/MDS 分類更新 |
| COMFORT-I/II trials（NEJM 2012;366:787 & 799）| 2012 | Ruxolitinib for MF |
| MEDALIST trial（NEJM 2020）| 2020 | Luspatercept for MDS |
| COMMANDS trial（Lancet 2023）| 2023 | Luspatercept 擴大 MDS 適應症 |
| AZA-001 trial（Lancet Oncol 2009）| 2009 | Azacitidine 改善高危 MDS OS |
| IPSS-M（NEJM Evid 2022;1:EVIDoa2200008）| 2022 | 最新 MDS 分子預後評分 |
| Ropeg IFNα（NEJM Evid 2023）| 2023 | PV 年輕患者/懷孕的首選 |
| Momelotinib（Lancet 2023;401:269）| 2023 | MF + 貧血患者的 JAK inhibitor |
| Rusfertide phase 2（NEJM 2024;390:723）| 2024 | Hepcidin mimetic for PV |
| VERIFY trial（phase 3, ASH 2025）| 2025 | Rusfertide 達主要終點；FDA priority review（PDUFA ~2026 Q3，待核准）|

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最後更新：2026-06-15（整合 Pocket Medicine 9th Ed.；2026 currency review）