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title: "Leukemia（白血病）"
type: clinical-overview
specialty: HEMA
tags: [leukemia]
updated: "2026"
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# Leukemia（白血病）

**參考指引：** 2022 NCCN AML・2023 NCCN CLL・2023 NCCN ALL・2022 NCCN CML
**更新日期：** 2026-06

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## 一、AML（Acute Myeloid Leukemia，急性骨髓性白血病）

### 流行病學與風險因子（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）

- 美國每年約 **20,000 例**；中位診斷年齡 **68 歲**
- 風險因子：輻射、化療（烷化劑、拓撲異構酶 II 抑制劑）、苯、抽菸；繼發於 MDS、MPN（尤其 CML）、再生障礙性貧血、PNH
- 遺傳性：Down's、Klinefelter's、Fanconi 貧血、Bloom 症候群、ataxia telangiectasia、Li-Fraumeni 症候群（TP53 germline）、DDX41、RUNX1、CEBPa、GATA2 germline 突變

### 臨床表現（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）

- **血球低下症狀**：貧血（疲勞）、感染（嗜中性球減少）、出血（血小板低下）
- **白血球淤滯（Leukostasis，AML 較 ALL 常見）**：Blasts >50,000/μL → SaO2 降低、頭痛、視力模糊、意識混亂、TIA/CVA
- **腫瘤溶解症候群（TLS）**：細胞快速分解
- **DIC**：尤其 APL
- 其他：白血病皮膚浸潤（尤其單核球亞型）、Chloroma（髓樣肉瘤）、前縱隔腫塊（T-ALL/LBL）、CNS 侵犯（~10% ALL；頭痛、顱神經病變）

### 診斷

- 骨髓或血液中 **Blasts ≥20%**（WHO 2022）
- 部分基因學異常直接確診（如 t(15;17)、t(8;21）不需 20% 標準）
- **PBS：Auer rods（棒狀小體）= AML 特徵**（尤其 APL = 束狀 Auer rods）

**完整診斷評估（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）：**
- 骨髓：細胞遺傳學 + 流式細胞術免疫表型（AML/ALL）
- 分子檢測：FLT3（ITD & TKD）、TP53、NPM1（AML）；BCR-ABL1（ALL）
- 併發症評估：TLS（尿酸、LDH、K、PO4、Ca）、DIC（PT/PTT、纖維蛋白原、D-dimer）、G6PD（使用 Rasburicase 前）
- **ALL：所有患者需腰椎穿刺 + 鞘內化療**（CNS 為庇護所）；AML 有 CNS 症狀者亦需
- 使用 Anthracycline 前：心臟超音波（TTE）
- HLA 配型：患者、兄弟姐妹 > 父母/子女（異體移植候選人）
- 化療前：β-hCG 確認、提供生育保存諮詢；考慮卵巢抑制（Leuprolide）

**免疫表型（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）：**
- 前驅細胞：CD34、CD45、HLA-DR
- 髓系：CD13、CD33、CD117
- 單核球系：CD11b、CD64、CD14、CD15
- 組織化學：MPO（髓系）、溶菌酶（單核球）

### 重要亞型

| 亞型 | 基因/細胞遺傳學 | 特點 |
|------|--------------|------|
| **APL（AML M3）** | **t(15;17) → PML-RARA** | **DIC（生命危險）**；ATRA + ATO 革命性治癒 |
| **t(8;21）AML** | RUNX1-RUNX1T1 | 良好預後 |
| **inv(16）/t(16;16）** | CBFB-MYH11 | 良好預後；「eosinophilia + 骨髓異常」|
| **FLT3-ITD** | FLT3 mutation | **高白血球，預後差**；FLT3 抑制劑（Midostaurin、Quizartinib）|
| **IDH1/IDH2 mutation** | IDH1/2 | Enasidenib（IDH2）、Ivosidenib（IDH1）|
| **NPM1 mutation** | NPM1（~30% AML）| 無 FLT3-ITD = 良好預後；r/r → menin inhibitor **Revumenib**（2025 FDA）|
| **KMT2A rearrangement** | t(11q23) | 不良預後；menin inhibitor **Revumenib**（2024 FDA, r/r）|
| **TP53 mutation** | TP53 | 最差預後 |

### ELN 2022 遺傳學風險分類（AML）

| 風險分組 | 遺傳學異常 |
|---------|-----------|
| **良好** | t(8;21) RUNX1-RUNX1T1；inv(16) CBFB-MYH11；**mutated NPM1 不伴 FLT3-ITD**；bZIP in-frame mutated CEBPA |
| **中等** | Mutated NPM1 伴 FLT3-ITD；Wild-type NPM1 伴 FLT3-ITD；t(9;11) MLL-MLLT3；未歸入良好或不良的細胞遺傳學異常 |
| **不良** | −5 或 del(5q)；−7；−17/abn(17p)；t(6;9)；t(9;22) BCR-ABL1；inv(3) GATA2-MECOM；Wild-type NPM1 + FLT3-ITD；KMT2a 重排；複雜核型（≥3）；單體核型；**mutated TP53、RUNX1、ASXL1** |

（來源：Pocket Medicine 9th Ed. Blood 2022;140:1345）

### 治療

**一般 AML（非 APL）：**
- **先降白血球（若 Blasts >50,000）：Hydroxyurea** → 減少 TLS/DIC 風險
- **誘導化療（Induction）**：**"7+3" = Cytarabine 7天 + Anthracycline（Daunorubicin/Idarubicin）3天**
  - FLT3-ITD/TKD mutation：7+3 + **Midostaurin**（NEJM 2017）或 7+3 + **Quizartinib**（Lancet 2023）
  - Core-binding factor（t(8;21)/inv(16)）：7+3 ± Gemtuzumab ozogamicin（anti-CD33 mAb）
  - 繼發性 AML 或 MDS 相關改變：**CPX-351（Vyxeos）**（脂質體 Cytarabine + Daunorubicin；JCO 2018）
- **不適合高強度化療（≥75歲 或 ECOG ≥3 或嚴重共病）（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）：**
  - **HMA（Azacitidine/Decitabine）± Venetoclax（Bcl-2 inhibitor；注意 TLS 風險）**（NEJM 2020;383:617）
  - IDH1/2 mutation：Ivosidenib 或 Enasidenib ± Azacitidine；TP53-mutated AML 單用 HMA
- **誘導化療後 14–21 天：骨髓切片評估療效**
- **鞏固化療（Consolidation）**：高劑量 Cytarabine（HiDAC）× 3-4 個療程
- **移植（HSCT）**：中危/高危 → 異體 Allogeneic HSCT
- **MRD（Measurable Residual Disease）監測：** 流式細胞術或定序；MRD 是預後高度預測因子
- **口服維持：Azacitidine** 維持（若無法完成治癒性治療）（NEJM 2020;383:2526）
- 🆕 **Venetoclax + Azacitidine**：老年/不適合高強度化療 → 2018 FDA；VIALE-A trial = 整體存活改善
  - IDH1/2 mutation：**Ivosidenib（IDH1）或 Enasidenib（IDH2）** ± HMA；尤其 TP53-mutated AML
- **復發/難治（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）：**
  - **先重做突變分析**（克隆演化常見，影響治療選擇）
  - FLT3-ITD/TKD mutation：**Gilteritinib**（強效 FLT3 抑制劑）
  - IDH1 mutation：**Ivosidenib**；IDH2 mutation：**Enasidenib**
  - 🆕 **Menin inhibitor（Revumenib，Revuforj）：NPM1-mutated 或 KMT2A-rearranged r/r AML**
    - KMT2A 重排 r/r 急性白血病：**2024-11 FDA**（首個 menin inhibitor）
    - **NPM1-mutated r/r AML：2025-10 FDA**（涵蓋約 30–40% AML）；AUGMENT-101 trial：CR+CRh ~23%（Blood 2025;146:1065）
    - 注意 **differentiation syndrome** 及 QT 延長
  - 化療方案：MEC（Mitoxantrone + Etoposide + Ara-C）；FLAG-Ida（Fludarabine + Ara-C + G-CSF + Idarubicin）；HMA + Venetoclax（若未曾使用）
  - 永遠考慮臨床試驗

**預後（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）：**
- <60 歲患者：CR 達成率 70–80%；>60 歲患者：40–50%
- 整體存活差異大：差風險基因老年患者 <10%；年輕有利預後患者 >65%

**APL（AML M3）：特殊治療！**
- 🔑 **ATRA（All-trans Retinoic Acid）+ ATO（Arsenic Trioxide）= 不需要傳統化療！**
- DIC → **立即 ATRA（不等確認）**
- 低危 APL → ATRA + ATO（APL0406 trial）→ 完全緩解 >90%；2年 EFS 97%、OS 99%（NEJM 2013）
- 高危 APL（WBC >10,000）→ ATRA + ATO + Anthracycline（或 Gemtuzumab ozogamicin）
- **Differentiation Syndrome（分化症候群，~25% Pts）：** 發燒、肺浸潤、氣喘、水腫、低血壓、[[Nephrology(NEP)/kidney-disease/kidney-disease_overview|Kidney Disease (CKD & AKI)]]
  - 治療：**Dexamethasone 10 mg BID + 支持治療（利尿）**；Blood 2008;113:775

**2022 WHO 分類更新：** 整合基因突變（IDH1/2、FLT3、NPM1 等）入分類系統

（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）

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## 二、ALL（Acute Lymphoblastic Leukemia，急性淋巴球性白血病）

### 特點

- 兒童最常見白血病（B-ALL 更常見）；成人預後較差
- 發現：淋巴腺病、脾腫大、中樞神經侵犯（腦膜炎樣）
- 美國每年約 **6,000 例**；中位診斷年齡 15 歲（第二高峰 50 歲）（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）

### 分類（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）

- 淋巴母細胞型腫瘤可表現為急性白血病（ALL，BM blasts >25%）或淋巴母細胞型淋巴瘤（LBL，T-cell 較常見，BM blasts <25% 但有腫塊）
- **形態學**：無顆粒（有顆粒 = 髓系）
- **細胞化學**：TdT（Terminal Deoxynucleotidyl Transferase）陽性 95% ALL；MPO 陰性
- **免疫表型**：
  - 前驅細胞：CD34、TdT
  - B cell：CD19；可變 CD10、CD22、CD79a
  - T cell：CD1a、CD2、胞質 CD3、CD5、CD7

### 重要分子標記

| 標記 | 意義 |
|------|------|
| **Philadelphia chromosome（Ph⊕）：t(9;22），BCR-ABL1** | ~25% 成人 B-ALL；歷史上預後差，但 TKI 改善預後 |
| **Ph-like ALL** | 基因表現似 Ph⊕ 但無 BCR-ABL1；多種激酶突變；差預後；治療同 Ph⊖ |
| **KMT2A（MLL）rearrangement t(4;11)** | 嬰兒 ALL；差預後；高危 |
| **ETV6-RUNX1（TEL-AML1）** | 兒童 B-ALL；良好預後 |
| **Hyperdiploidy（>50 chromosomes）** | 良好預後（兒童 B-ALL）|
| **Hypodiploid（<44 chromosomes）** | 差預後；高危 |
| **Early T-cell precursor（ETP）** | 缺乏 CD1a、CD8、CD5 dim，有髓系標記；差預後；高危 |

### 治療（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）

**Ph⊕ ALL（~25% B-ALL）：**
- **TKI + 類固醇 + Blinatumomab**（JCO 2024;42:881）
- 高危患者考慮異體移植（AlloSCT）
- MRD⊖ 患者可用 Blinatumomab 鞏固治療（NEJM 2024;391:320）

**Ph⊖ ALL：**
- 青少年及年輕成人（<40 歲）：兒科方案（含 PEG-Asparaginase）
- 成人（40–60 歲）：多藥化療（Anthracycline + Vincristine + 類固醇 + Cyclophosphamide）
- 老年（>60 歲）：減量化療
- 治療目標：MRD⊖（<0.0001）緩解
- 加入 **Blinatumomab**（促進 T 細胞辨認惡性 B 細胞）：適用於 MRD⊖ 及 MRD⊕ ALL
- 🆕 **Blinatumomab（Blincyto）**：BiTE（CD19 × CD3）；ECOG E1910 trial（2023）：Ph⊖ ALL 誘導後加入 → 整體存活顯著改善

**CNS 預防：** 鞘內 MTX ± Cytarabine ± 顱腦放射

**緩解後治療：**
- 一般風險：鞏固/強化化療（~7 個月）→ 維持（~2–3 年）
- 高危（Ph⊕、Ph-like、MLL t(4;11)、複雜核型、Hypodiploid、ETP）：高劑量化療 + 異體移植（CR1 考慮）

**Ph⊕ ALL：**
- 🆕 **Ponatinib（Iclusig）**：第三代 TKI；T315I mutation 有效
- 🆕 **Blinatumomab（Blincyto）**：BiTE（CD19 × CD3）；MRD⊕ or relapsed Ph⊕ ALL

**Relapsed/Refractory（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）：**
- **B cell：**
  - **Blinatumomab**（NEJM 2017;376:836）
  - **Inotuzumab Ozogamicin（Besylca）**：Anti-CD22 ADC（NEJM 2016;375:740；2017 FDA）
  - **CAR-T：Tisagenlecleucel**（小兒/年輕成人 r/r B-ALL；2017 FDA，首個 CAR-T 療法）；Brexucabtagene autoleucel（NEJM 2018;378:449；Lancet 2021;398:491）；**Obecabtagene autoleucel**（NEJM 2024;391:2219）
  - TKI + 化療/類固醇
- **T cell：** Nelarabine ± Cyclophosphamide + Etoposide（BJH 2016;150:245）
- **B & T cell：** 高劑量 Cytarabine 方案；Clofarabine
- 緩解後進行異體移植（若條件許可）

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## 三、CML（Chronic Myeloid Leukemia，慢性骨髓性白血病）

### 流行病學與定義（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）

- 美國每年約 **6,600 例**；中位診斷年齡 **64 歲**；佔成人白血病約 **15%**
- 輻射暴露為已知風險因子；細胞毒性藥物關聯不明確
- 骨髓增生性腫瘤：造血幹細胞克隆性過度增生，可分化成熟

### 診斷

- **t(9;22）= Philadelphia chromosome = BCR-ABL1 fusion（→ ↑ Abl kinase activity）**
- 確診需 BCR-ABL1 陽性（核型分析、FISH 或 PCR）
- 3期：慢性期（CP）→ 加速期（AP）→ 急性期（BP）

**疾病分期（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）：**
- **慢性期（CP）**：BM/周邊血 blasts <10%；Sokal 或 Euro 分數進行風險分層
- **加速期（AP）**：Blasts 10–19%；嗜鹼性球 ≥20%；血小板 <100,000
- **急性期（BP）**：Blasts ≥20% 或髓外白血病
- 多數患者無症狀或有輕度脾腫大相關症狀；骨痛、脾臟快速增大 = 疾病進展警訊

**診斷評估（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）：**
- 周邊血塗片：白血球增多、左移（含各階段髓系細胞）、血小板增多、嗜鹼性球增多
- 骨髓：過度增生，骨髓:紅血球系比例增加，微小巨核細胞

### 治療（TKI = 改變 CML 預後的里程碑）

| TKI | 世代 | 特點 |
|-----|------|------|
| **Imatinib（Gleevec）** | 1st | 第一個 TKI；CP 5年存活率 ~90%；ATP 模擬劑 |
| **Dasatinib、Nilotinib、Bosutinib** | 2nd | 更快 MCyR；對 Imatinib 抗藥；ATP 模擬劑 |
| **Ponatinib** | 3rd | **T315I mutation**；高效能但 ↑ 心血管毒性；PACE trial |
| **Asciminib（Scemblix）** | STAMP | **2021 FDA**；**異位抑制劑（Myristoyl pocket）**；T315I 有效（NEJM 2024;391:885）；不同毒性 profile |

**TKI 副作用（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）：**
- 共同：噁心/嘔吐、腹瀉、肌肉痙攣、血球低下、↓ 磷酸鹽、↑ QT、偶發心衰竭
- **Dasatinib**：心包積液、肋膜積液、肺高壓
- **Nilotinib**：↑ 膽紅素 & 脂肪酶、心血管毒性（[[Cardiology(CV)/hypertension/hypertension_overview|Hypertension]]、心律不整）
- **Ponatinib**：胰臟炎、動脈血管事件（腦、心、周邊）
- **Bosutinib**：腹瀉極常見
- **Asciminib**：關節痛、↑ LFT & 脂肪酶（無胰臟炎風險）

**一線治療：** 所有 TKI 均獲批一線使用；僅 Ponatinib & Asciminib 對 T315I mutation 有效

**治療目標：**
- Complete Hematologic Response（CHR）→ Complete Cytogenetic Response（CCyR）→ Major Molecular Response（MMR = BCR-ABL1 ≤0.1%）

**特殊情況（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）：**
- 加速期 & 急性期：考慮異體移植
- **妊娠期 CML：TKI 及 Hydroxyurea 禁用**；使用 IFN 或白血球分離術（必要時）
- 適當治療下可達近正常壽命（Cells 2023;12:1703）

**治療停止（Treatment-Free Remission，TFR）（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）：**
- 深度分子緩解（BCR-ABL1 >4.5 log reduction）持續 >2 年 → 考慮停 TKI
- 約 **50%** 患者停藥後 2 年仍維持分子學緩解（即無分子學復發）（JCO 2024;42:1875）
- 成功率與完全分子緩解持續時間及診斷時風險分數成正比

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## 四、CLL（Chronic Lymphocytic Leukemia，慢性淋巴球性白血病）

### 診斷

- **血液中成熟 B 細胞 ≥5,000/μL ≥3 個月**（CD5⊕, CD23⊕, CD19⊕, CD20 dim）
- **Smudge cells（塗片細胞）= CLL 特徵血塗片**

**CLL 分期系統（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）：**

**Rai 分期：**
| 分期 | 特徵 | 預後 |
|------|------|------|
| **0** | 淋巴球增多症（>15,000/μL）| 良好 |
| **I** | + 淋巴腺病 | 中等 |
| **II** | + 脾腫大/肝腫大 | 中等 |
| **III** | + 貧血（Hb <11 g/dL）| 差 |
| **IV** | + 血小板低下（<100,000/μL）| 差 |

**Binet 分期：**
| 分期 | 特徵 |
|------|------|
| **A** | <3個淋巴區受累 |
| **B** | ≥3個淋巴區受累 |
| **C** | 貧血（Hb <10）或血小板低下（<100,000）|

### 重要分子標記（預後）

| 標記 | 意義 |
|------|------|
| **IGHV mutation（突變）** | 良好預後 |
| **TP53 mutation / del(17p）** | **最差預後**；對化療耐藥 |
| **del(11q）** | 差預後 |
| **del(13q14）** | 良好預後（最常見 CLL 異常）|
| **+12 trisomy** | 中等預後 |

### 治療（2023 NCCN）

**何時開始治療（Rai Stage III/IV 或 活動性症狀）：**
- 貧血（Hb <11）或 血小板低下（PLT <100,000）
- 巨脾（>6 cm 肋緣下）
- 快速倍增（淋巴球倍增時間 <6 個月）
- 症狀性淋巴腺病（>10 cm）
- 全身症狀

**一線治療（2023 NCCN）：**

| 方案 | 適應症 |
|------|--------|
| **Ibrutinib（BTK inhibitor）** | 一線；尤其 del17p/TP53 |
| **Acalabrutinib（BTK inhibitor）** | 更選擇性 BTK inhibitor；心臟毒性較少（ASCEND trial）|
| **Zanubrutinib（BTK inhibitor）** | 2023 FDA；SEQUOIA trial；AF 風險最低的 BTK inhibitor |
| **Venetoclax + Obinutuzumab（VenG）** | Fixed-duration（12個月）治療；CLL14 trial |
| **Venetoclax + Ibrutinib（VI）** | GLOW trial；老年患者 |

> [!note] **化療（FCR、BR）已不是 CLL 一線首選**（BTK inhibitor 或 Venetoclax 方案取代）
> **Del17p/TP53 突變 = 化療完全無效 → BTKi 或 Venetoclax 方案**

**診斷評估重點（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）：**
- 病理：有周邊疾病者以流式細胞術確診；若有血球低下考慮骨髓切片；臨床懷疑 CNS 侵犯者需腰椎穿刺
- 實驗室：CBC、腎功能、肝功能、ESR、LDH、UA、Ca、白蛋白；**✓ HBsAg & anti-HBc**（使用 Rituximab 前必查，避免 [[Gastroenterology(GI)/hepatitis/hepatitis_overview|Hepatitis]] 再激活）；HIV；G6PD（TLS 治療用）
- 影像：**PET-CT = 所有淋巴瘤分期及療效評估的必要工具**

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## 五、Clinical Pearls

- **APL（AML M3）= DIC + 立即 ATRA（不等確認）**；ATRA+ATO 接近治癒
- **AML 一線誘導 = "7+3"（7天 Ara-C + 3天 Anthracycline）**
- **老年 AML = Venetoclax + Azacitidine（VIALE-A trial）**
- **Menin inhibitor（Revumenib）= NPM1-mut（2025 FDA）/ KMT2A-rearranged（2024 FDA）r/r AML 新標靶**
- **CML = TKI 改變 CML 預後**；Asciminib（STAMP inhibitor）for T315I 或二線 CML
- **CLL = BTK inhibitor（Ibrutinib/Acalabrutinib/Zanubrutinib）或 VenG 優於傳統化療**
- **Del17p/TP53 in CLL = 化療無效 → 靶向治療**
- **ALL Ph⊕ = TKI + 化療 + AlloSCT；Blinatumomab 可改善 Ph⊖ ALL 存活**
- **CAR-T（Tisagenlecleucel）= 首個核准 CAR-T（小兒/年輕 r/r B-ALL，2017）**

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## References

| 來源 | 年份 | 重點 |
|------|------|------|
| 2022 NCCN AML Guidelines | 2022 | AML 完整治療 |
| VIALE-A trial（NEJM 2020;383:617）| 2020 | Venetoclax+Azacitidine for AML |
| APL0406 trial（JCO 2015）| 2015 | ATRA+ATO for low-risk APL |
| 2023 NCCN CLL Guidelines | 2023 | CLL：BTKi/Venetoclax 取代化療 |
| CLL14 trial（NEJM 2019）| 2019 | VenG fixed-duration for CLL |
| ECOG E1910 trial（NEJM 2023）| 2023 | Blinatumomab for Ph⊖ ALL |
| Pocket Medicine 9th Ed.（Leukemia pp.364-379）| 2024 | AML/ALL/CML/CLL 完整診療整合 |
| ELN 2022（Blood 2022;140:1345）| 2022 | AML 遺傳學風險分類 |
| Lancet 2023;401:2073 | 2023 | AML 一線治療指引 |
| NEJM 2017;377:454 | 2017 | Midostaurin + 7+3 for FLT3-mutated AML |
| Lancet 2023;401:1571 | 2023 | Quizartinib + 7+3 for FLT3-ITD AML |
| NEJM 2020;383:2526 | 2020 | 口服 Azacitidine 維持治療 AML |
| JCO 2024;42:881 | 2024 | TKI + 類固醇 + Blinatumomab for Ph⊕ ALL |
| NEJM 2024;391:320 | 2024 | Blinatumomab 鞏固治療 Ph⊕ MRD⊖ ALL |
| NEJM 2024;391:2219 | 2024 | Obecabtagene autoleucel（CAR-T）for r/r B-ALL |
| JAMA 2025;333:1618 | 2025 | CML 最新治療回顧 |
| NEJM 2024;391:885 | 2024 | Asciminib 異位抑制劑 for CML |
| JCO 2024;42:1875 | 2024 | CML 停 TKI 後 TFR 數據 |
| AUGMENT-101（Blood 2025;146:1065）| 2025 | Revumenib for NPM1-mutated r/r AML |
| Revumenib FDA Approvals | 2024–2025 | KMT2A-rearranged（2024-11）、NPM1-mutated（2025-10）r/r AML |

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最後更新：2026-06-15（整合 Pocket Medicine 9th Ed.；2026 currency review）