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title: "Hypercoagulable States（高凝狀態）"
type: clinical-overview
specialty: HEMA
tags: [hypercoagulable-states]
updated: "2026"
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# Hypercoagulable States（高凝狀態）

**參考指引：** 2023 ASH [[Chest Medicine(CM)/vte/vte_overview|VTE / PE]]/Thrombophilia Guidelines・2023 ACR/EULAR APS Classification Criteria
**更新日期：** 2026-06-15（currency review）

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## 一、分類

| 類型 | 遺傳性 | 後天性 |
|------|--------|--------|
| **高危** | **Antithrombin deficiency**（最高危）、Protein C/S deficiency | **APS（[[Hematology(HEMA)/hypercoagulable-states/hypercoagulable-states_overview|Hypercoagulable States]]）**、癌症、HIT |
| **中危** | **Factor V Leiden**（最常見遺傳性血栓傾向）、**Prothrombin G20210A** | 懷孕、OCP、[[Nephrology(NEP)/glomerular-disease/glomerular-disease_overview|Glomerular Disease]]、IBD |
| **低危** | MTHFR C677T（高半胱胺酸）| 制動（長時間不動）、手術後 |

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## 二、遺傳性血栓傾向（Hereditary Thrombophilia）

### Factor V Leiden（最常見）

- **Autosomal dominant；R506Q mutation**
- Factor Va 對 APC（Activated Protein C）有抵抗性 → 無法正常失活 → 凝血持續進行
- 白種人盛行率 ~5%（雜合子）；雜合子 VTE 風險 × 3-7；同合子 × 50-80
- **診斷：APC Resistance Test 或基因檢測（PCR）**

### Prothrombin G20210A Mutation

- 第二常見遺傳性血栓傾向（白種人 ~2-3%）
- Prothrombin mRNA 穩定性↑ → Prothrombin 血中濃度↑ → 過度凝血
- VTE 風險 × 2-3（雜合子）

### Protein C / Protein S / Antithrombin Deficiency

| | Protein C | Protein S | Antithrombin（AT）|
|-|-----------|-----------|------------------|
| 功能 | 失活 Va + VIIIa | Protein C 輔因子 | 抑制 IIa、Xa、IXa |
| VTE 風險 | × 5-10 | × 5-10 | **× 10-50（最高）** |
| Warfarin 啟動時 | 先短暫降低 PC → 矛盾凝固（Warfarin-induced skin necrosis）→ 需先 Heparin 橋接 |

> [!warning] **Protein C/S 在急性血栓期（消耗）和 Warfarin 使用時均會下降 → 避免在此時機檢測**

### MTHFR / Hyperhomocysteinemia

- 輕度風險增加（尤其高 Homocysteine > 15 μmol/L）
- MTHFR mutation 本身（特別是雜合子）：臨床意義有限
- 高同型半胱胺酸：補充 B6/B12/Folate（降低 Hcy，但是否降低血栓仍爭議）

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## 三、後天性血栓傾向

### Antiphospholipid Syndrome（APS，抗磷脂症候群）

**分類標準（2023 ACR/EULAR；取代 2006 Sapporo/Sydney；Arthritis Rheumatol 2023;75:1687. PMID 37635643）：**

- **入門條件（entry criterion，必須符合）：** 在出現 aPL 相關臨床表現的 3 年內，至少 1 次 aPL 檢測陽性
- **加權累加（additive weighted）**：6 個臨床 domain（macrovascular VTE、macrovascular 動脈血栓、microvascular、產科、心臟瓣膜、血液學）+ 2 個實驗室 domain（LA 功能性凝血試驗；solid-phase ELISA 之 aCL 及/或 anti-β2GPI IgG/IgM）
- **判定：臨床 domain 累計 ≥3 分 且 實驗室 domain 累計 ≥3 分 → 分類為 APS**
- 特性：specificity 99%（vs 2006 的 86%），sensitivity 84%（vs 99%）→ 設計用於研究/試驗的高特異性分類，臨床診斷仍須整體判斷
- 重要概念變動：高/中效價、IgG > IgM 給予較高權重；LA 持續陽性權重最高；納入 microvascular 與 cardiac valve domain

**實驗室確認原則：** aPL 須持續陽性（間隔 ≥12 週重複），避免一過性（感染/藥物）偽陽性

**三陽性（Triple positive）= LA ⊕ + aCL ⊕ + anti-β2-GPI ⊕ = 最高血栓復發風險**

> [!note] **Lupus Anticoagulant（LA）**：體外延長 aPTT（但體內是血栓傾向 = 矛盾！）= 最強血栓預測因子

**治療：**

| 情況 | 治療 |
|------|------|
| **靜脈 VTE** | **Warfarin（INR 2-3）為首選**；**DOAC 不建議用於 triple-positive**（TRAPS：rivaroxaban 動脈事件↑、劣於 warfarin）；單/雙陽性、低風險且無法用 warfarin 者可個別考量 DOAC |
| **動脈血栓** | **Warfarin（INR 2-3，± 較高或 + 低劑量 Aspirin）；DOAC 禁用**（動脈事件風險高）|
| **妊娠 APS（無血栓史）** | Aspirin + LMWH（孕期）|
| **Catastrophic APS（CAPS）** | 三聯治療：Anticoagulation + High-dose Steroids + TPE（+ IVIg）|

**[[Allergy-Immunology-Rheumatology(AIR)/sle-lupus/sle-lupus_overview|SLE]] 合併 APS：** Hydroxychloroquine（抗凝保護作用）

#### APS 微血管受累（Microvascular APS）

累及小血管：瀰漫性肺泡出血（DAH）、Livedo reticularis、aPL 腎病變、心臟損傷；心臟瓣膜增厚/植生物、↓ 血小板

（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）

#### Catastrophic APS（CAPS）= 腫瘤急症等級

**定義：** <1 週內 ≥3 個器官系統受累 + ⊕ APLA + 組織微血栓；死亡率 44%

**治療（緊急，不等切片和實驗室）：**
- 糖皮質激素 + 抗凝（Heparin → 轉 Warfarin）+ 血漿置換（PE）/ IVIg（三聯療法）
- 考慮 Rituximab + 補體抑制劑（Eculizumab）

（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）

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## 四、血栓傾向篩查（Thrombophilia Workup）

### 何時篩查？（2023 ASH 建議）

**考慮篩查的情況：**
- 年輕 VTE（<50歲）
- 不尋常部位 VTE（腦靜脈、腸繫膜靜脈、Budd-Chiari）
- 反覆 VTE
- 強烈家族史
- 妊娠反覆流產（懷疑 APS）

**不常規篩查（2023 ASH）：**
- 初次 VTE + 有明顯誘發因子（手術後、長途旅行）
- 篩查結果不改變抗凝時間時

### 篩查時機注意

| 狀況 | 注意 |
|------|------|
| 急性血栓期 | AT、PC、PS 可能降低（消耗）→ 延遲篩查 |
| Heparin 使用中 | AT 可能假性降低 |
| **Warfarin 使用中** | PC、PS 降低 → 停 Warfarin ≥2 週後才測 |
| 懷孕 | PS 生理性降低 |

#### PM 補充：血栓傾向篩查時機（Blood Adv 2023;7:7101）

- **避免在急性血栓當下送檢**（消耗 + 短期混淆因素）
- 通常在完成初始治療（3-6 個月）後，評估是否結果會改變長期抗凝決策或具家族意義
- 如無血栓史但有強陽性血栓傾向家族史 → 考慮特異性篩查；若陽性 → 高危情境短期預防

**妊娠相關：**
- 有 VTE 史或有 2 種遺傳性血栓傾向（無 VTE 史）→ 產前/產後血栓預防
- 產後合併 AT3/Protein C/S 缺乏 + 家族史 → 血栓預防（Blood Adv 2018;2:3317）

（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）

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## 四點五、白血球疾病（Disorders of Leukocytes）—— PM 快速參考

### 嗜中性球增多（Neutrophilia >7,500-10,000/μL）

| 病因 | 說明 |
|------|------|
| 感染 | 通常細菌性；± 毒性顆粒、Döhle小體 |
| 發炎 | 燒傷、組織壞死、[[Cardiology(CV)/acute-coronary-syndromes/acute-coronary-syndromes_overview|Acute Coronary Syndromes]]、PE、膠原血管病 |
| 藥物/毒素 | 類固醇、β激動劑、鋰劑、G-CSF；吸菸 |
| 壓力 | 內源性糖皮質激素和兒茶酚胺釋放 |
| 骨髓刺激 | 溶血性貧血、免疫血小板減少症 |
| 無脾症 | 手術、獲得性（鐮刀型細胞病）、先天性 |
| 腫瘤 | 可為原發性（MPN）或副腫瘤性（肺癌、GI癌） |
| 類白血病反應 | >50,000/μL +核左移，非白血病；LAP↑（不同於CML） |

### 嗜中性球減少（Neutropenia <1,500/μL）

| 病因 | 說明 |
|------|------|
| 先天性 | Duffy-null、Chédiak-Higashi、週期性嗜中性球減少等 |
| 感染 | 病毒（CMV、EBV、HIV）；細菌（布魯氏菌、結核）；瘧疾 |
| 營養 | B12或銅缺乏 |
| 藥物/毒素 | 化療、克洛扎平、甲巰咪唑、TMP-SMX、NSAIDs、磺胺藥、苯妥英、酒精 |
| 腫瘤 | MDS、白血病（AML、ALL、毛細胞白血病、LGL等） |

### 淋巴結腫大（Lymphadenopathy）—— 活切指徵

- **傾向活切的因素：** >40歲、>2 cm、部位（鎖骨上窩**始終異常**）、持續>1個月
- 注意：硬度/觸痛**不可靠**
- 優先**切除活組織檢查**（優於細針穿刺）

（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）

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## 五、Clinical Pearls

- **Factor V Leiden = 最常見遺傳性血栓傾向**（白種人 5%）；APC resistance
- **Antithrombin deficiency = 最高風險**（× 10-50 VTE 風險）
- **APS = Lupus Anticoagulant（LA）是最強血栓預測因子**（矛盾：體外延長 aPTT 但體內血栓傾向）
- **Triple positive 或 動脈血栓 APS = Warfarin；DOAC 不建議/禁用**（TRAPS trial）
- **CAPS = 三聯治療（AC + Steroids + TPE）+ IVIg**
- **Protein C/S 不要在急性期或 Warfarin 使用中測定（假性低）**
- **Warfarin 誘發皮膚壞死 = Protein C 缺乏患者啟動 Warfarin 時（先用 Heparin 橋接！）**

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## References

| 來源 | 年份 | 重點 |
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| 2023 ASH VTE/Thrombophilia Guidelines | 2023 | 血栓傾向篩查指引 |
| 2023 ACR/EULAR APS Classification Criteria（Arthritis Rheumatol 2023;75:1687. PMID 37635643）| 2023 | APS 加權累加分類標準（取代 2006 Sapporo/Sydney）|
| TRAPS trial（Blood 2018）| 2018 | Rivaroxaban 劣於 Warfarin（triple-positive APS）|
| Blood Adv 2023;7:7101 | 2023 | 血栓傾向篩查時機更新 |

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最後更新：2026-06-15（currency review；改寫 2023 ACR/EULAR APS 加權分類標準、明確 DOAC 於 APS 之限制）