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title: "DM Treatment（T2DM 藥物與 insulin）"
type: clinical-overview
specialty: ENDO
tags: [diabetes-mellitus, treatment, metformin, GLP-1, SGLT2i, DPP-4i, TZD, insulin]
created: 2026-08-11
updated: "2026"
modified: 2026-08-11
exam_topic: DM
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# 🔍 DM Treatment（T2DM 藥物與 insulin） — Clinical Overview

> [!info] **本篇為 diabetes 拆分子篇**
> 母篇（分類與診斷、pathophysiology、glycemic goals 與 monitoring、prevention）：[[Endocrinology(ENDO)/diabetes-mellitus/diabetes-mellitus_overview|Diabetes Mellitus（總覽）]]
> 姊妹篇：[[Endocrinology(ENDO)/diabetes-mellitus/diabetes-treatment_overview|DM Treatment]]｜[[Endocrinology(ENDO)/diabetes-mellitus/hyperglycemic-crises_overview|Hyperglycemic Crises（DKA/HHS）]]｜[[Endocrinology(ENDO)/diabetes-mellitus/diabetes-complications_overview|DM Chronic Complications]]

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## Person-centered selection

先確認 glycemic goal、ASCVD、[[Cardiology(CV)/heart-failure/heart-failure_overview|heart failure]]、[[Nephrology(NEP)/kidney-disease/ckd_overview|CKD]]、obesity、MASLD/MASH、hypoglycemia risk、cost/access、route 與 patient preference，再決定 initial therapy 與 combination。每 3–6 months 評估 efficacy、tolerability、adherence 與 treatment burden；不要因等待 metformin failure 而延後有 organ benefit 的藥物。

![[diabetes-ada2026-fig4-1-person-centered-cycle.png]]

> 圖：person-centered diabetes care cycle（ADA 2026 Ch. 4 Fig. 4.1；`dc26s004` PDF p.3）。

> [!important] ADA 2026 與 UpToDate 的 initial therapy 差異
> **ADA 2026**：若 A1C 明顯高於 goal，可考慮 initial combination therapy，並依 cardiorenal/obesity indication 優先選有 outcome benefit 的藥物。
> **UpToDate（2026-03-23）**：對 newly diagnosed、asymptomatic、noncatabolic、且沒有 compelling cardiorenal/obesity indication 的多數患者，仍偏好 metformin monotherapy 再 sequential add-on。
> 這是 guideline strategy 的差異，不是互相否定；bedside 可依離 goal 的幅度、治療負擔、成本與 patient preference 共同決策。

## Comorbidity-driven treatment

| Clinical priority | Preferred treatment（regardless of baseline A1C or metformin use） | Practical note |
|-------------------|--------------------------------------------------------------------|----------------|
| **Established ASCVD / high risk** | GLP-1 RA with demonstrated CV benefit and/or SGLT2 inhibitor with demonstrated CV benefit | 合併使用可考慮 additive CV/kidney benefit |
| **Heart failure** | SGLT2 inhibitor | 適用 HFrEF/HFpEF；開始前評估 volume status、renal function、ketosis risk |
| **Obesity + symptomatic HFpEF** | dual GIP/GLP-1 RA with demonstrated benefit；或 GLP-1 RA with demonstrated benefit | 這是 ADA evidence-based recommendation；**不是 semaglutide/tirzepatide 的 FDA-labeled HFpEF indication** |
| **CKD（eGFR 20–60 或 albuminuria）** | SGLT2 inhibitor 或 GLP-1 RA with demonstrated benefit | SGLT2 的 glucose-lowering effect 在 eGFR <45 減弱，但 cardiorenal benefit 仍可保留 |
| **Advanced CKD（eGFR <30）** | GLP-1–based therapy preferred | 依 agent label 與 dialysis status 選擇；避免自行類推所有產品 |
| **MASLD / MASH** | GLP-1 RA、dual GIP/GLP-1 RA；biopsy-proven MASH/high fibrosis risk 可考慮 pioglitazone | 同時處理 obesity、CV risk；FIB-4 ≥1.3 時以 transient elastography/ELF 分層並適時轉 hepatology |
| **Marked hyperglycemia / catabolism** | insulin | 有 polyuria/polydipsia、weight loss、ketosis，或 A1C >10% / glucose ≥300 mg/dL 時不要延誤 |

![[diabetes-ada2026-fig9-4-t2dm-medication-algorithm.png]]

> 圖：T2D glucose-lowering medication algorithm（ADA 2026 Ch. 9 Fig. 9.4；`dc26s009` PDF pp.11–12）。閱讀時以共病、weight、hypoglycemia 與 cost 四條軸並行，而非單純 linear step-up。

## Agent selection 與 safety

| Class | Strength | Key safety / use limit |
|-------|----------|------------------------|
| **Metformin** | high efficacy、low hypoglycemia risk、low cost | eGFR <30 contraindicated；eGFR 30–44 通常不新啟動且需減量/密切監測；GI adverse effects；long-term use 定期評估 vitamin B12 |
| **SGLT2 inhibitor** | HF/CKD benefit；modest weight loss | genital mycotic infection、volume depletion、euglycemic DKA；educate ketone/sick-day rules；severe illness、ketonemia、prolonged fasting 或 surgery 避免使用 |
| **GLP-1 RA / dual GIP–GLP-1 RA** | very high glucose/weight efficacy；部分 agent 有 CV/kidney outcome benefit | GI effects、gallbladder disease；依 label 注意 pancreatitis 與 thyroid C-cell warning；**不要與 DPP-4 inhibitor 併用** |
| **DPP-4 inhibitor** | low hypoglycemia risk、weight neutral | efficacy modest；多數需 renal dose adjustment，linagliptin 例外；saxagliptin/alogliptin 注意 HF signal |
| **Sulfonylurea / meglitinide** | effective、low cost | hypoglycemia、weight gain；older/CKD/high-risk patient 優先 deintensify |
| **TZD（pioglitazone）** | insulin sensitization；MASH evidence | fluid retention/HF、weight gain、fracture；高 fracture risk 或 symptomatic HF 避免 |
| **Insulin** | highest glucose-lowering efficacy、可逆轉 catabolism | hypoglycemia、weight gain、education burden；開始後仍可續用其他 glucose-lowering agents，除非 contraindicated/not tolerated |

![[diabetes-ada2026-table9-2-medications-part1.png]]

![[diabetes-ada2026-table9-2-medications-part2.png]]

> 表：ADA 2026 各 glucose-lowering class 的 efficacy、hypoglycemia、weight、MACE/HF/CKD/MASH 與 adverse-effect 對照（Ch. 9 Table 9.2；`dc26s009 (1)` PDF pp.11–14）。長表依原頁序拆為兩張；現行 indication、eGFR 與 dose 仍以 individual product label 為準。

## 藥物個論：mechanism 與 bedside distinctions

### Metformin

- 降低 hepatic gluconeogenesis，並改善 peripheral/hepatic insulin sensitivity；不直接促 insulin，單用幾乎不造成 hypoglycemia。IR/XR low-dose with food、慢速 titration 可減少 diarrhea/nausea。
- eGFR <30 mL/min/1.73 m² contraindicated；eGFR 30–44 通常不新啟動，已使用者評估減量與密切監測。Acute hypoxia、sepsis、AKI 或 severe hepatic failure 時暫停以降低 metformin-associated lactic acidosis risk。
- Long-term use 可致 vitamin B12 deficiency；有 anemia、neuropathy 或長期高劑量時主動監測。

### Insulin secretagogues

- **Sulfonylurea**（glipizide、glimepiride、glyburide）：binding SUR1、關閉 KATP channel，glucose-independent insulin release → high efficacy，但有 hypoglycemia 與 weight gain。CKD/older adults 優先低劑量 **glipizide**；glyburide active metabolites 使 prolonged hypoglycemia，通常避免。
- **Meglitinide**（repaglinide、nateglinide）：同樣作用於 KATP，但 onset/offset 較短，於餐前使用；**skip meal, skip dose**。適合不規則餐次但需多次 dosing，hypoglycemia/weight gain 仍存在。

### Pioglitazone（TZD）

PPAR-γ agonist，改善 adipose redistribution 與 muscle/liver insulin sensitivity；起效需數週，單用低 hypoglycemia risk。可有 MASH benefit，但造成 fluid retention、weight gain、HF worsening、fracture 與 macular edema；active bladder cancer 避免，既往病史謹慎。**Symptomatic HF 不使用**，與 insulin 併用時 edema 更常見。

### Incretin-based therapy

- **GLP-1 RA**：exenatide、lixisenatide、liraglutide、dulaglutide、semaglutide；glucose-dependent insulin ↑、glucagon ↓、gastric emptying ↓、satiety ↑。Liraglutide/dulaglutide/semaglutide 有 demonstrated CV benefit；semaglutide 有較強 weight effect 與 CKD outcome evidence。Common GI effects 以低劑量慢 titration 處理；注意 gallbladder disease、suspected pancreatitis、severe gastroparesis 與 product-specific thyroid C-cell warning。Semaglutide 快速降 A1C 時，高風險患者需密切監測 retinopathy。
- **Dual GIP/GLP-1 RA（tirzepatide）**：glucose 與 weight efficacy very high；GI、gallbladder、peri-procedural aspiration 與 retinopathy precautions 類似 GLP-1 RA。Outcome/indication 依 product-specific trial 與 label，不可把 class effect 全部外推。
- **DPP-4 inhibitor**：sitagliptin、saxagliptin、linagliptin、alogliptin；抑制 endogenous incretin degradation，weight neutral、低 hypoglycemia，但 efficacy modest。除 linagliptin 外多需 renal dose adjustment；saxagliptin/alogliptin 注意 HF risk，另有 pancreatitis、severe arthralgia、bullous pemphigoid signal。**不與 GLP-1 RA/dual agonist 併用**，因增益有限。

### SGLT2 inhibitors

- Empagliflozin、dapagliflozin、canagliflozin、ertugliflozin 抑制 proximal tubular glucose/Na⁺ reabsorption，造成 glucosuria/natriuresis；cardiorenal benefit 不能只用 A1C 效果判斷，eGFR <45 時 glucose lowering 變弱，但 HF/CKD benefit 可持續。
- 關鍵風險：genital mycotic infection、volume depletion、AKI context、rare Fournier gangrene 與 **euglycemic DKA**。Surgery 前停用 3 days（ertugliflozin 4 days），critical illness、prolonged fasting、ketonemia/ketonuria 時避免；suspected DKA 即停藥、測 β-hydroxybutyrate。
- **T1D 不作 routine glycemic therapy**：DKA risk 可超過 modest glycemic/weight benefit；若非核准情境使用必須由專科團隊嚴格選人與 ketone protocol 管理。

### 其他低頻 oral/injectable agents

- **α-glucosidase inhibitor**（acarbose、miglitol）：延緩 intestinal carbohydrate digestion，第一口飯服；flatulence/diarrhea 常見。與 insulin/SU 併用發生 hypoglycemia 時必須用 **glucose/dextrose**，不能只吃 sucrose。
- **Pramlintide** 見下方 T1D adjunctive therapy；colesevelam、bromocriptine-QR 等降糖效力較低，通常僅在特定 tolerance/comorbidity 情境使用。

- 沒有 severe hyperglycemia 時，需 injectable intensification 者通常先選 GLP-1–based therapy，再考慮 insulin。
- 開始 insulin 時，合併 GLP-1–based therapy 可改善 glycemia、weight 與 hypoglycemia profile。
- 使用 insulin 或 hypoglycemia-causing agents 者應考慮 CGM；成人 T1D 或 insulin-treated T2D 可提供 AID，不以 C-peptide、autoantibody 或既往 insulin duration 作為必要門檻。（ADA 2026 Ch. 9 Recommendations 9.1–9.29）

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## T1D：physiologic replacement

- 成人 T1D 必須持續 **basal + prandial insulin**，以 MDI、CSII 或 AID 實現；除非 severe hypoglycemia 等特殊狀況，不能因 NPO、honeymoon 或住院而完全停 basal insulin。
- ADA 2026 的 usual starting **TDD 0.4–0.5 U/kg/day**，初始約 basal 50% / prandial 50%；Harrison 給較寬的 0.4–1.0 U/kg/day range，反映 puberty、illness、pregnancy、honeymoon 與 insulin sensitivity 差異。以 CGM/SMBG pattern titrate，不把公式當固定處方。
- Mealtime dose = carbohydrate coverage + correction，並依 premeal glucose、anticipated activity、fat/protein content 與 active insulin 調整。可用 `I:C ≈ 1 U/10–15 g carbohydrate`、`correction factor ≈ 1500/TDD`（mg/dL per 1 U）作起始估計，再個別化。
- Rapid/ultrarapid analog 通常優先於 regular insulin；pump/AID 只使用 rapid-acting insulin 時，infusion interruption 可在數小時內導致 ketosis，因此一定要有 ketone plan、backup pen/syringe 與 long-acting backup protocol。
- 每次追蹤都要看 injection/pump technique、lipohypertrophy/site rotation、missed bolus、insulin stacking、exercise、sick-day/ketone rule、hypoglycemia prevention、ready-to-use glucagon 與 access/cost。

![[diabetes-ada2026-fig9-1-t1dm-insulin-plans.png]]

> 圖：成人 T1D insulin treatment plan（ADA 2026 Ch. 9 Fig. 9.1；`dc26s009` PDF p.4）。

![[diabetes-ada2026-fig9-2-t1dm-mdi-titration.png]]

> 圖：T1D MDI initiation and adjustment（ADA 2026 Ch. 9 Fig. 9.2；`dc26s009 (1)` PDF p.6）。Hypoglycemia 或 hyperglycemia 時，依發生時段分別調 basal/prandial，常用調幅 1–4 U 或 5–10%，但仍需依 insulin deficiency/resistance 個別化。

## Insulin preparations：個論

![[diabetes-harrison22e-table416-5-insulin-preparations.png]]

> 表：insulin preparation 的 approximate onset、peak 與 effective duration（Harrison's 22e Ch. 416 Table 416-5；PDF pp.10–12）。數值受 dose、site、temperature、exercise 與個體差異影響；degludec/glargine 應視為 relatively peakless，而不是精準時鐘。

| Preparation | Clinical role | Distinguishing precautions |
|-------------|---------------|----------------------------|
| **Aspart / lispro / glulisine** | prandial、correction、pump/AID；onset 約 <15 min，duration 約 3–5 h | meal timing 彈性較 regular 好；仍須避免 bolus stacking。Faster aspart / ultra-rapid lispro 的 onset 更快 |
| **Regular U-100** | prandial，通常餐前約 30 min；IV insulin 的標準製劑 | onset/offset 較慢，late postmeal hypoglycemia 較多；可與 NPH 混合 |
| **NPH** | lower-cost basal；常需 BID | 有明顯 peak、variable absorption 與 nocturnal hypoglycemia；可混合但 cloudiness/technique 增加 error |
| **Glargine U-100 / U-300** | relatively peakless basal；U-300 duration 較長、volume 較小 | 不能與其他 insulin 同 syringe 混合；不同濃度不是逐 mL 等量抽取，應用專用 pen |
| **Degludec U-100 / U-200** | ultra-long basal（>42 h），day-to-day timing 較彈性 | steady state/long tail 使 titration 不宜太頻繁；U-200 使用專用 pen，按「units」而非自行換算 volume |
| **Regular U-500** | severe insulin resistance、每日需求極高時減少 injection volume | 同時具有 prandial + basal-like profile；concentration/dose error 可致 catastrophic hypo，必須專用 device 與清楚記錄 units |
| **Premixed insulin** | 固定 meal schedule、需要較簡化 regimen 的 T2D | basal/prandial 不能獨立調整；**不適合 T1D physiologic replacement** |
| **Inhaled human insulin** | rapid prandial option；仍需 separate basal insulin | baseline/serial spirometry；chronic lung disease 或 smoking 禁用/避免，可能 cough/bronchospasm；DKA 不用 |

> [!warning] Concentrated insulin
> U-200/U-300/U-500/U-700 的 `units` 不等於 syringe volume。只能使用相容 pen/device，交接時同時寫 **generic name + concentration + units + frequency**；不要自行用一般 U-100 syringe 換算。

## T1D adjunctive therapy：pramlintide

Pramlintide 是 amylin analog，抑制 postprandial glucagon、延緩 gastric emptying、增加 satiety；可作為已最佳化 mealtime insulin 仍未達標的 T1D/T2D adjunct，但 **不能取代 insulin**。

- T1D：major meal 前 **15 mcg SC** 起始，若至少 3 days 無 clinically significant nausea，依序增至 30、45、60 mcg；T2D 使用 mealtime insulin 者由 60 mcg 起，可增至 120 mcg。
- 開始時先將 **mealtime insulin 減 50%**，密集監測 pre/postmeal 與 bedtime glucose，再依反應回調；pramlintide 與 insulin 必須分開 injection、不可混合。
- Contraindications：**hypoglycemia unawareness、confirmed gastroparesis、serious hypersensitivity**。Common adverse effects 為 nausea/vomiting/anorexia；T1D 最重要風險是 injection 後約 2–3 h severe hypoglycemia。
- 只在能遵守 insulin adjustment、frequent glucose monitoring 與 close follow-up 的患者使用；若 recurrent severe hypoglycemia、persistent nausea 或 adherence 不足則停藥。（FDA Symlin label）

## Disease-modifying / β-cell replacement

- **Teplizumab-mzwv**：anti-CD3 monoclonal antibody，可用於 age ≥8 years、已確認的 **Stage 2 T1D**，目標是延後而非永久防止 Stage 3；需由 experienced center 完成 staging、infection/vaccine 評估、14-day IV course 與 lymphopenia/cytokine-release/rash monitoring。
- **Pancreas transplantation**：可恢復 insulin independence，常見情境為合併 kidney transplantation；pancreas-alone 只考慮極少數經最佳化 AID/CGM 仍有 recurrent severe metabolic complications 的患者。Surgical morbidity 與 lifelong immunosuppression 使它不是一般 T1D treatment。
- **Donor islet transplantation**：可改善 severe hypoglycemia 與 impaired awareness，部分患者達 insulin independence；但 donor scarcity、immunosuppression toxicity 與 graft function 隨時間下降限制普及。Stem-cell–derived islet replacement 仍屬 rapidly evolving specialized therapy，不能當 routine care。

## T2D：何時開始與如何 titrate

- **立即 insulin**：catabolic features、symptomatic hyperglycemia、A1C >10% 或 glucose ≥300 mg/dL；先排除 T1D、DKA/HHS。
- 沒有上述情況但需要 injectable therapy：通常先選 GLP-1–based therapy；若仍未達標再加入 basal insulin。
- **Basal start**：10 U/day 或 0.1–0.2 U/kg/day；可每 3 days +2 U 至 fasting target，unexplained hypoglycemia 時減 10–20%。
- **Prandial start**：最大一餐前 4 U/day 或 basal dose 的 10%；每週 2 次 +1–2 U 或 10–15%，hypoglycemia 時減 10–20%。
- 若 fasting glucose 已達標但 A1C 仍高，先找 postprandial hyperglycemia、missed dose 或 overbasalization（basal >0.5 U/kg/day、bedtime-to-morning differential 大、hypoglycemia 或 high variability）。

![[diabetes-ada2026-fig9-5-injectable-intensification.png]]

> 圖：T2D injectable intensification 與 basal/prandial titration（ADA 2026 Ch. 9 Fig. 9.5；`dc26s009` PDF p.21）。

## Once-weekly insulin icodec（Awiqli）

FDA 於 **2026-03-26** 核准 Awiqli（insulin icodec）用於 **adult T2D**；不是 T1D indication。製劑為 U-700 prefilled pen，每週同一天皮下注射。

- **Insulin-naive**：70 U once weekly。
- **由 once/twice-daily basal insulin 轉換**：第一週 loading dose 為原 daily basal total dose ×7×1.5，round 至最接近 10 U；第二週起為原 daily total dose ×7，並依 fasting glucose titrate。
- weekly dosing error 可能造成 severe hypoglycemia；long half-life 使恢復延遲。轉換與 titration 必須 close glucose monitoring，並確認 pen concentration、week/day 與 dose。

> [!warning] Awiqli 不能當成「把每日劑量直接每週打一遍」。其 loading/maintenance conversion 與 U-700 concentration 都需依 FDA label 執行。

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## ⚠️ Clinical Pearls

> [!tip] **GLP-1–based therapy before insulin**：沒有 catabolism/severe hyperglycemia 時，需 injectable intensification 通常先選 GLP-1 RA 或 dual GIP/GLP-1 RA；不要與 DPP-4 inhibitor 併用。

> [!tip] **Awiqli 是 2026 FDA approval**：adult T2D only，U-700、once weekly；insulin-naive 70 U/week，從 daily basal 切換需 label-specific loading dose。

> [!tip] **HFpEF evidence ≠ label indication**：ADA 2026 對 obesity + symptomatic HFpEF 推薦有 outcome benefit 的 GLP-1–based agent，但 semaglutide/tirzepatide 不應寫成 FDA-labeled HFpEF indication。

> [!question]+ 🎯 內專考點
> - **Diabesity 生活型態實證**：**DPP（Diabetes Prevention Program）**生活型態介入可大幅降低 prediabetes 進展為 T2DM；**Look AHEAD** 在已罹病的過重/肥胖 T2DM 改善體重與 HbA1c，**但未降低主要cardiovascular事件/mortality**。「運動強度愈高就愈能降糖、愈降 CV 死亡」過度簡化（劑量、型態、可持續性與整體體適能都重要）。**central abdominal obesity 比 BMI 更貼近 insulin resistance 與 CV risk**。 ﹝考 [114-105](https://taiwanimboard.dirtywolf1213.workers.dev/#q=114-105)﹞
> - **TZD 與fracture/骨鬆**：diabetes藥物中 **TZD（pioglitazone/rosiglitazone）增加 fracture/bone流失風險**（抑制 osteoblastogenesis），高fracture風險者、停經後女性應避免；SU/metformin/SGLT2i/insulin 不是此題答案。 ﹝考 [114-106](https://taiwanimboard.dirtywolf1213.workers.dev/#q=114-106)﹞
> - **DPP-4i 與 GLP-1 RA 不可合併**：兩者同屬 **incretin-based therapy**，合併額外降糖有限、增加成本/副作用，**不建議併用**（要換 GLP-1 RA 時應停 DPP-4i）。 ﹝考 [114-111](https://taiwanimboard.dirtywolf1213.workers.dev/#q=114-111)﹞
> - **T2DM + HFrEF 用藥**：**SGLT2i 優先**（降 HF 住院與 CV death）；**saxagliptin（及 alogliptin）有 HF 住院風險警示（SAVOR-TIMI 53），HFrEF 應避免**；TZD（pioglitazone）造成 fluid retention 會加重 HF 須避免；metformin 在穩定 HF 且腎功能允許時可續用。 ﹝考 [114-112](https://taiwanimboard.dirtywolf1213.workers.dev/#q=114-112)﹞
> - **GDM 機轉 = placental hormone 致「insulin resistance」（非 insulin 分泌不足）**：孕中後期 hPL/cortisol/progesterone↑ → 阻抗↑、β 細胞代償失敗 → hyperglycemia；**孕初期（first trimester）即達diabetes標準者 = 孕前未診斷的既存（overt）diabetes**，GDM 典型於 **24–28 週**以 75g OGTT 篩出（空腹 ≥92、1h ≥180、2h ≥153 任一即診斷）；治療**首選 insulin**；產後 **4–12 週 75g OGTT**、之後每 1–3 年screening；子代長期代謝風險↑。 ﹝考 [110-110](https://taiwanimboard.dirtywolf1213.workers.dev/#q=110-110)﹞
> - **insulin生理與最符合生理之補充**：endogenous insulin**直接分泌入門靜脈、先經liver first-pass**（肝濃度高）；外源皮下/靜脈insulin繞過 first-pass，肝暴露相對偏低（subphysiologic）；**最符合生理 = basal-bolus（長效 basal＋三餐速效 bolus）或insulin幫浦 CSII，而非「一天一次長效基礎insulin」**；住院起始 TDD 約 0.4–0.5 U/kg/day，**basal ≈ 50%、bolus ≈ 50% 分三餐**。 ﹝考 [110-111](https://taiwanimboard.dirtywolf1213.workers.dev/#q=110-111)﹞
> - **Pioglitazone 副作用補充：黃斑部edema；UTI 屬 SGLT-2i 不是 TZD**：TZD（pioglitazone）副作用含**體液滯留/心衰（NYHA III–IV 禁用）、fracture、體重增加、黃斑部edema、膀胱癌（爭議）**；**尿道infection（UTI）是 SGLT-2i 的典型副作用**而非 TZD；**腦中風非 TZD 副作用**（IRIS 反而降中風再發）。 ﹝考 [110-105](https://taiwanimboard.dirtywolf1213.workers.dev/#q=110-105)﹞
> - **SGLT2i 具排尿鈉（natriuresis）機轉**：抑制近端小管 SGLT2 同時減少**鈉與葡萄糖**再吸收 → 排鈉利尿、降血壓、經管球回饋（tubuloglomerular feedback）降腎小球內壓（心腎保護核心）。對照：**TZD 與 insulin 反而促腎小管保鈉 → 易edema**；SU/biguanide 無排鈉作用。 ﹝考 [112-109](https://taiwanimboard.dirtywolf1213.workers.dev/#q=112-109)﹞
> - **降糖藥機轉分類（insulin相關 vs 不相關）**：**SGLT2i = non-insulin dependent**（腎近曲小管阻斷葡萄糖再吸收、排尿糖，與insulin分泌/敏感性無關，T1DM 亦能降糖）；對照 metformin/TZD（insulin敏化）、SU/GLP-1 RA/DPP-4i（促insulin分泌）。 ﹝考 [113-105](https://taiwanimboard.dirtywolf1213.workers.dev/#q=113-105)﹞
> - **TZD 致下肢edema機轉**：**PPAR-γ 活化 → 遠端腎小管鈉/水再吸收↑ → 體液滯留、下肢edema**，可惡化心衰（NYHA III–IV 禁用）；合併insulin時更明顯。 ﹝考 [113-106](https://taiwanimboard.dirtywolf1213.workers.dev/#q=113-106)﹞
> - **Metformin 最高劑量**：**速效（IR）最高約 2550 mg/day（常 850 mg TID）、緩釋（XR）約 2000 mg/day**——「一律最高 2000 mg」為錯誤陳述；另可致 **B12 吸收不良**、eGFR <30 禁用、prediabetes 可延緩進展（DPP）、MALA mortality約 30–50%。 ﹝考 [113-110](https://taiwanimboard.dirtywolf1213.workers.dev/#q=113-110)﹞
> - **膀胱癌病人禁用 TZD**：**pioglitazone 與膀胱癌風險相關（隨累積劑量/療程上升），active膀胱癌禁用、有病史者避免**；metformin/SGLT2i/DPP-4i/insulin glargine 無此禁忌。 ﹝考 [113-111](https://taiwanimboard.dirtywolf1213.workers.dev/#q=113-111)﹞
> - **Diabesity 與 Look AHEAD**：運動以**總量與規律**為重，「運動強度愈強愈能降病發率與 CV 死亡」過度簡化（為錯誤敘述）；**Look AHEAD 強化生活型態改善體重/HbA1c 但未降主要 CV 終點**；糖胖症優先用有減重與心腎效益的藥（GLP-1 RA/SGLT2i），減重手術對diabetes緩解與長期存活有實證。 ﹝考 [111-105](https://taiwanimboard.dirtywolf1213.workers.dev/#q=111-105)﹞
> - **Pioglitazone 副作用三選（edema＋fracture＋增重）**：TZD 主要副作用為**edema/心衰惡化（NYHA III–IV 禁用）、脆弱性fracture、體重與脂肪組織增加**；「認知障礙、腦中風」非其典型副作用（IRIS 對insulin阻抗者反而降中風/MI）。 ﹝考 [111-108](https://taiwanimboard.dirtywolf1213.workers.dev/#q=111-108)﹞
> - **Incretin 生理與 GLP-1 RA 特性**：**GLP-1 由腸道 L 細胞分泌**，**葡萄糖依賴性刺激insulin並抑制（非刺激）升糖素**；GLP-1 RA 明顯**減重、延緩胃排空、抑制食慾**；**不用於第一型diabetes常規治療**；DPP-4i 抑制 GLP-1/GIP 分解、不減重、cardiovascular中性。 ﹝考 [111-110](https://taiwanimboard.dirtywolf1213.workers.dev/#q=111-110)﹞
> - **Metformin 與 DPP（找錯題）**：**DPP 研究顯示 metformin 可延緩diabetes發病（降約 31%）**——「無法延緩病程」為錯誤；其餘正確：eGFR < 30 禁用、致 B12 吸收不良、MALA 罕見但延遲診斷mortality高、孕期為可接受選項之一。 ﹝考 [111-111](https://taiwanimboard.dirtywolf1213.workers.dev/#q=111-111)﹞

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## 🔗 相關筆記

- [[Endocrinology(ENDO)/diabetes-mellitus/diabetes-mellitus_overview|Diabetes Mellitus（總覽）]] — 分類與診斷（含 prediabetes、T1D staging、GDM）、pathophysiology、glycemic goals
- [[Endocrinology(ENDO)/diabetes-mellitus/hyperglycemic-crises_overview|Hyperglycemic Crises]] — insulin 在 DKA/HHS 的用法與 hospital care
- [[Endocrinology(ENDO)/diabetes-mellitus/diabetes-complications_overview|DM Chronic Complications]] — organ-protection 導向選藥（SGLT2i／GLP-1 RA／finerenone）
- [[Nephrology(NEP)/kidney-disease/ckd_overview|CKD]] — 依 eGFR 的降糖藥調整與 SGLT2i 腎保護
- [[Cardiology(CV)/heart-failure/heart-failure_overview|Heart Failure]] — SGLT2i 的 HF 適應症；TZD 禁忌

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## 📚 References

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最後更新：2026-08-10（補 ADA 2026 Ch.2 全文：Prediabetes 完整子題（IFG/IGT 定義沿革、A1C 風險連續性、成人/兒童篩檢準則、特殊族群篩檢）、T1D Staging、其他 diabetes 分類（monogenic/pancreatic/CFRD/PTDM/ICI-induced）、GDM 完整子題；補 2 張原始表格 Table 2.5/2.6）

最後更新：2026-08-09（補 Chow et al. BMJ Open Diab Res Care 2023：Euglycemic DKA（EDKA）完整子題——epidemiology、SGLT2 inhibitor 相關 pathophysiology、risk factor、EDKA staging system、treatment algorithm、patient education；補 2 張原始圖表）

最後更新：2026-08-03（補 Harrison's 22e Ch. 417：Chronic complications 全面擴充——DCCT/UKPDS 實證、mechanisms、retinopathy/nephropathy/neuropathy/GI-GU/cardiovascular/dyslipidemia/foot/infection/dermatologic；補 4 張原始圖表 Fig. 417-1~4）

最後更新：2026-08-02（補 Harrison's 22e Ch. 415–416：T1D pathophysiology/natural history、insulin preparations、individual drug mechanisms；補 ADA 2026 Fig. 9.2/Table 9.2 與 7 張原始圖表）