---
title: "Cushing's Syndrome"
type: clinical-overview
specialty: ENDO
tags: [adrenal-disorders, cushing-syndrome, hypercortisolism, ODST, IPSS, osilodrostat]
created: 2026-08-11
updated: "2026"
modified: 2026-08-11
exam_topic: Adrenal
---

# 🔍 Cushing's Syndrome — Clinical Overview

> [!info] **本篇為 adrenal 拆分子篇**
> 母篇（anatomy／steroidogenesis、adrenal mass 與 ACC、incidentaloma）：[[Endocrinology(ENDO)/adrenal-disorders/adrenal-disorders_overview|Adrenal Disorders（總覽）]]
> 姊妹篇：[[Endocrinology(ENDO)/adrenal-disorders/adrenal-insufficiency_overview|Adrenal Insufficiency]]｜[[Endocrinology(ENDO)/adrenal-disorders/cushing-syndrome_overview|Cushing's Syndrome]]｜[[Endocrinology(ENDO)/adrenal-disorders/primary-aldosteronism_overview|Primary Aldosteronism]]｜[[Endocrinology(ENDO)/adrenal-disorders/pheochromocytoma-paraganglioma_overview|Pheochromocytoma / Paraganglioma]]

---

## 定義與分類

**endogenous vs exogenous**：
- **exogenous**（最常見）：外用/口服corticosteroid → Exogenous Cushing's
- **endogenous**（自發性）：ACTH-dependent vs ACTH-independent

| 類型 | ACTH | 常見原因 | 比例 |
|------|------|---------|------|
| **ACTH-dependent** | ↑ | Cushing's Disease（pituitaryACTH腺瘤，**最常見**）| 70% |
| | ↑ | Ectopic ACTH（SCLC最常見）→ 通常更嚴重 | 15% |
| **ACTH-independent** | ↓ | Adrenal Adenoma/Carcinoma | 15% |

## 臨床表現

**Cortisol過多的特徵**：
- Central obesity、Buffalo hump（fat pad on back of neck）
- **Moon face**（facial plethora）
- **Purple striae**（>1cm寬，腹部；因 skin thinning 使 dermis 下 vessel 透見呈紫紅色，與一般妊娠紋粉白色不同）
- skin 變薄、易 bruising
- Proximal myopathy（gluteal/upper leg muscle atrophy，蹲站/上樓困難最明顯）
- Osteopenia/osteoporosis（vertebral fracture）、兒童 linear growth 減緩
- [[Cardiology(CV)/hypertension/hypertension_overview|Hypertension]]、hypokalemia、edema、atherosclerosis、diabetes/glucose intolerance、dyslipidemia
- menstrual irregularity（amenorrhea，cortisol 抑制 gonadotropin release）、acne、hirsutism
- 精神症狀（irritability、emotional lability、depression、insomnia、cognitive defect，重症可 paranoid psychosis）
- infection 風險增加、WBC↑、eosinopenia、**hypercoagulable state（VTE/PE 風險明顯升高）**

**Ectopic ACTH vs Cushing's Disease**：Ectopic ACTH（如SCLC）通常更嚴重、進展更快，更多 hypokalemic alkalosis、hyperpigmentation（ACTH極高刺激melanocyte）。

![[adrenal-harrison22e-fig398-9-cushing-clinical-features.jpg]]

> 圖：Clinical features of Cushing's syndrome——(A) central obesity + broad purple striae，(B) striae close-up，(C) 老年病人的 thin/brittle skin，(D) ectopic ACTH 病人的 knuckle hyperpigmentation (Harrison 22e Fig. 398-9；PDF p.12-13)。

## 診斷（三步驟）

**重要前提**：Cushing's評估通常在門診進行；住院患者因acute疾病引發的 hypercortisolemia 干擾診斷。多數診斷錯誤/不必要影像檢查或手術，源自**未先確立 Cushing's 診斷就跳去做 differential diagnosis 影像**——正確流程是先排除 iatrogenic（exogenous glucocorticoid）病因，再確診 cortisol excess，最後才進入病因鑑別。

**Step 1：screening/confirmation（多測一致性）**：
- **24小時尿游離cortisol（UFC）× 3次收集**、增高2倍以上
- **Overnight Dexamethasone Suppression Test（ODST，1 mg Dex 11pm → AM 8-9am Cortisol）**：Cortisol >50 nmol/L（>1.8 μg/dL）= 陽性（未受抑制）
- **Late-night/midnight salivary cortisol × 2**（≥2倍升高為陽性）
- 若需進一步確認：**Low-dose DST**（0.5 mg dexamethasone q6h × 2天，cortisol >50 nmol/L = 未受抑制）
- 需排除干擾因素：24h尿收集不完整、CYP3A4 inducer（如 antiepileptics、rifampin）加速 dexamethasone 代謝致假陽性未受抑制；口服雌激素↑CBG致 total cortisol 假性升高（應停用 4–6 週後複測）；pseudo-Cushing states（alcohol-related、major depression、morbid obesity）與 cyclic Cushing's 需進一步測試釐清

**Step 2：確定是否為ACTH-dependent**：
- ACTH < 5 pg/mL → ACTH-independent（adrenal腫瘤）→ **unenhanced CT adrenals**
- ACTH normal-or-high >15 pg/mL → ACTH-dependent（pituitary或Ectopic）→ 進入 Step 3

**Step 3：鑑別pituitary vs Ectopic**：
- **MRI pituitary**（大多數pituitary腺瘤<10mm、~90%為microadenoma，MRI可能陰性）
- **CRH Stimulation Test**：100 μg IV；⊕ = ACTH於15-30分上升>40% 且 cortisol於45-60分上升>20%（pituitary有反應）
- **High-Dose DST（HD DST）**：q6h 2mg Dex×2天 或 單次8mg overnight；cortisol抑制>50% = pituitary
- **Desmopressin test**：10 μg IV；⊕ = ACTH上升>33% + cortisol上升>18%
- 陽性結果 + pituitary lesion >6-9mm at MRI → 診斷 **Cushing's disease**；陰性結果 → 考慮 **ectopic ACTH production**；equivocal → 需 **IPSS（Inferior Petrosal Sinus Sampling）**：中央（petrosal）:周邊 ACTH比 baseline ≥2 或 CRH刺激後2-5分 ≥3 = pituitary來源，敏感性/特異性>90-95%；陰性則繼續尋找 ectopic ACTH 來源

![[adrenal-harrison22e-fig398-10-cushing-diagnostic-algorithm.png]]

> 圖：Management of the patient with suspected Cushing's syndrome——完整三步驟演算法，自 clinical suspicion → screening/confirmation → differential diagnosis 1（plasma ACTH）→ differential diagnosis 2（pituitary MRI/CRH/HD-DST/desmopressin）→ equivocal 時走 IPSS，最終導向 transsphenoidal pituitary surgery、locate ectopic ACTH source、或 adrenalectomy (Harrison 22e Fig. 398-10；PDF p.13-14)。

## 治療

| 類型 | 治療 |
|------|------|
| **Cushing's Disease** | 經蝶竇手術（Transsphenoidal Surgery, TSS）→ 放療（效果延遲6個月-2年，有全pituitary功能低下風險）→ Bilateral adrenalectomy |
| **Adrenal Adenoma/Tumor** | 腹腔鏡adrenalectomy |
| **Adrenal Carcinoma（ACC）** | 見四、Adrenocortical Carcinoma |
| **Ectopic ACTH** | 治療原發腫瘤；藥物橋接控制cortisol |
| **藥物控制（術前/無法手術）** | Steroidogenesis inhibitors：Ketoconazole、Metyrapone、**Osilodrostat（11β-hydroxylase inhibitor；FDA 2020 核准 Cushing's disease，2025 擴大至 endogenous hypercortisolemia / Cushing's syndrome）**；pituitary-directed：Cabergoline、Pasireotide；**Mifepristone**（阻斷cortisol在GR的作用，控制hyperglycemia）|

**術後管理**：
- TSS後需glucocorticoid替代 **6–36個月**（對側/殘餘 corticotroph 因長期高cortisol抑制須時間恢復，須逐步減量並監測至HPA軸恢復）
- 單側/雙側 adrenalectomy 者：終身glucocorticoid（雙側另加）mineralocorticoid替代；單側切除後對側因長期抑制而萎縮，術後仍須補 hydrocortisone 直到 HPA 軸恢復，否則有 adrenal crisis 風險
- ACTH stim test通過時間越快（< 12個月）→ 復發風險較高
- 術前應評估 VTE 預防（hypercoagulable state）；術後共病（HTN、hyperglycemia、hypokalemia）常隨cortisol來源移除而改善，降壓/降糖藥物常需**減量**（非增量）
- 長期健康：即使治癒，health-related quality of life 與 cardiovascular/osteoporosis 風險可能因過去 cortisol exposure 程度與時間持續受影響

---

---

## ⚠️ Clinical Pearls

> [!tip] **Cushing's最常見原因**：exogenous corticosteroid（Exogenous）；endogenous則是pituitaryACTH腺瘤（Cushing's Disease）

> [!tip] **ODST（1mg Dex）後Cortisol<1.8 μg/dL**：幾乎排除Cushing's

> [!tip] **Ectopic ACTH（如SCLC）**：cortisol更高，低鉀代謝性alkalosis，病程快速

> [!tip] **MACS（Mild Autonomous Cortisol Secretion）取代「subclinical Cushing's」**：1mg ODST 後 cortisol > 1.8 µg/dL（>50 nmol/L）即是；須評估治療 HTN/T2DM/骨鬆等共病

> [!tip] **Osilodrostat（Isturisa）**：11β-hydroxylase inhibitor，FDA 2020 核准 Cushing's disease（2025 擴大適應症）

> [!question]+ 🎯 內專考點
> - **Cushing 的blood cell與thrombosis**：glucocorticoid 過量造成 **neutrophilia + lymphopenia（不是WBC減少）**，並**增加 DVT/PE 與infection風險**。 ﹝考 [114-101](https://taiwanimboard.dirtywolf1213.workers.dev/#q=114-101)﹞
> - **Iatrogenic Cushing 的 ACTH/cortisol**：exogenous steroid → **ACTH 被抑制（低）、內源 cortisol 低**；若 ACTH 與 cortisol「皆高」就不是醫源性。 ﹝考 [114-103](https://taiwanimboard.dirtywolf1213.workers.dev/#q=114-103)﹞
> - **ACTH-dependent Cushing：pituitary瘤 vs 異位性 ACTH 鑑別細節**：①**性別**——Cushing disease 女性居多（約 3–4:1），異位性（支氣管類癌/SCLC）男性比例較高；②**病程**——pituitary瘤較緩，**異位性進展快、常見嚴重 hypokalemic myopathy、體重減輕、hyperpigmentation**；③**ACTH 濃度**——異位性平均約為pituitary瘤的 8 倍，但**範圍重疊高，單憑 ACTH 不能鑑別**；④**hypokalemia**——異位性遠較常見（pituitary瘤僅約 10%）。 ﹝考 [112-098](https://taiwanimboard.dirtywolf1213.workers.dev/#q=112-098)﹞
> - **IPSS（下岩竇採樣）判讀**：**基礎中心:周邊 ACTH 比 > 2、CRH 刺激後 > 3 → 支持pituitary（中樞）來源**，sensitivity/specificity高（約 > 90–95%）；比值低 → 異位性。是pituitary vs 異位鑑別的金標準。 ﹝考 [112-098](https://taiwanimboard.dirtywolf1213.workers.dev/#q=112-098)﹞
> - **單側 adrenalectomy 治 ACTH-independent Cushing：術後必補 glucocorticoid**：長期高cortisol會**抑制對側adrenal與 HPA 軸**，患側切除後對側萎縮無法立即接手 → **術後須補 hydrocortisone 並逐步減量，監測至 HPA 軸恢復（常需數月以上）**，否則發生 adrenal crisis。 ﹝考 [110-100](https://taiwanimboard.dirtywolf1213.workers.dev/#q=110-100)﹞
> - **Cushing 屬高凝血狀態 → VTE/PE 風險升高**：高cortisol使凝血因子（VIII、vWF、fibrinogen）↑、纖溶↓，**圍術期 DVT/PE 風險明顯升高**，須評估預防。 ﹝考 [110-100](https://taiwanimboard.dirtywolf1213.workers.dev/#q=110-100)﹞
> - **LDDST 判讀切點**：低劑量 dexamethasone（0.5 mg q6h × 2 天）抑制試驗後，**serum cortisol < 50 nmol/L（≈1.8 µg/dL）可先排除 Cushing's syndrome**（正常受抑制）；未受抑制才續查病因。 ﹝考 [111-099](https://taiwanimboard.dirtywolf1213.workers.dev/#q=111-099)﹞
> - **Cushing's disease 多為 microadenoma**：約 **90% 為 < 1 cm 的微腺瘤**（非「40% > 1 cm」），故 pituitary MRI 常陰性、需靠 IPSS 定位。 ﹝考 [111-099](https://taiwanimboard.dirtywolf1213.workers.dev/#q=111-099)﹞

---

## 🔗 相關筆記

- [[Endocrinology(ENDO)/adrenal-disorders/adrenal-disorders_overview|Adrenal Disorders（總覽）]] — adrenal steroidogenesis、HPA/RAAS 調控、adrenal mass 與 incidentaloma 評估
- [[Endocrinology(ENDO)/adrenal-disorders/adrenal-insufficiency_overview|Adrenal Insufficiency]] — 治療/術後的 glucocorticoid 補充與 HPA axis 恢復、GI-AI
- [[Endocrinology(ENDO)/pituitary-disorders/pituitary-disorders_overview|Pituitary Disorders]] — Cushing's **disease**（pituitary corticotroph adenoma）

---

## 📚 References

1. **Bornstein SR, et al. Endocrine Society Adrenal Insufficiency Guideline** — J Clin Endocrinol Metab 2016;101(2):364-389
2. **Nieman LK, et al. Endocrine Society Cushing's Syndrome Diagnosis Guideline** — J Clin Endocrinol Metab 2008;93(5):1526-1540（治療版：Nieman LK, et al. JCEM 2015;100(8):2807-2831）
3. **Funder JW, et al. Endocrine Society Primary Aldosteronism Guideline** — J Clin Endocrinol Metab 2016;101(5):1889-1916
4. **Lenders JWM, et al. Endocrine Society Pheochromocytoma & Paraganglioma Guideline** — J Clin Endocrinol Metab 2014;99(6):1915-1942
5. **🆕 Fassnacht M, et al. ESE/ENSAT Clinical Practice Guidelines: Management of Adrenal Incidentalomas（含 MACS 定義、HU≤10 benign判定）** — Eur J Endocrinol 2023;189(1):G1-G42. PMID: 37318239 | [DOI](https://doi.org/10.1093/ejendo/lvad066)
6. **Osilodrostat（Isturisa）FDA 核准** — Cushing's disease 2020/03；endogenous hypercortisolemia（Cushing's syndrome）擴大適應症 2025（來源：FDA / Recordati）
7. **Nieman LK. Cushing's Syndrome Review** — NEJM 2015;373(18):1737-1753
8. **Pocket Medicine 9th Edition** — Endocrinology, pp. 519–527
9. **🆕 Arlt W, Prete A. Disorders of the Adrenal Cortex**. In: Harrison's Principles of Internal Medicine. 22nd ed. Ch. 398. (`Chapter 398_ Disorders of the Adrenal Cortex.pdf`)
10. Beuschlein F, et al. **European Society of Endocrinology and Endocrine Society Joint Clinical Guideline: Diagnosis and therapy of glucocorticoid-induced adrenal insufficiency**. Eur J Endocrinol 2024;109:1657.
11. Claahsen-Van Der Grinten HL, et al. **Congenital adrenal hyperplasia: Current insights in pathophysiology, diagnostics, and management**. Endocr Rev 2022;43:91. PMID: 33961029.
12. Wu X, et al. **[¹¹C]metomidate PET-CT versus adrenal vein sampling for diagnosing surgically curable primary aldosteronism: a prospective, within-patient trial**. Nat Med 2023;29:190. PMID: 36646800.
13. Merke DP, Auchus RJ. **Congenital adrenal hyperplasia due to 21-hydroxylase deficiency**. N Engl J Med 2020;383:1248. PMID: 32966723.
14. **🆕 Vaidya A, Findling J, Bancos I. Adrenal Insufficiency in Adults: A Review**. JAMA. 2025;334(8):714-725. doi:10.1001/jama.2025.5485

---

最後更新：2026-08-05（整合 JAMA 2025 Review「Adrenal Insufficiency in Adults」(Vaidya et al.)：三型AI機轉對照圖、病因總覽表、診斷/治療對照總表、初步診斷流程圖、更完整 stress-dose glucocorticoid 分級表、Glucocorticoid Withdrawal Syndrome 子題、cortisol-binding protein 異常子題，5 張原始圖表）

最後更新：2026-08-05（整合 Harrison 22e Ch.398 全文：新增 Adrenocortical Carcinoma 與 Congenital Adrenal Hyperplasia 兩章、Glucocorticoid-Induced AI 子題、AI/Cushing's/PA 診斷演算法圖、9 張原始圖表）

最後更新：2026-06-15（整合 2023 ESE/ENSAT adrenal incidentaloma 指引—MACS、HU≤10；osilodrostat 適應症；Pocket Medicine 9th Ed.）