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title: "Transfusion in the ICU"
type: clinical-overview
specialty: ICU
tags: [ICU, transfusion, RBC, restrictive-transfusion, platelets, plasma, massive-transfusion, TACO, TRALI, AABB]
created: 2026-06-15
updated: "2026"
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# 🔍 Transfusion in the ICU — Clinical Overview

> ⚡ 資料更新至：2026（整合 AABB 2023 RBC guideline + TRICC / TRISS / PROPPR trials + Marino ICU Book 5e）

> [!tip] 核心心法
> RBC 是 **oxygen-content therapy, not resuscitation fluid**。輸血增加 CaO₂，但不一定增加 VO₂ 或改善 outcome，且有 TACO/TRALI/hemolysis/infection/immunomodulation 風險。多數 stable ICU 病人採 **restrictive strategy**；active hemorrhage 則用 protocol + source control，不靠單一 Hb。

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## 📊 RBC Transfusion — Restrictive Strategy

Anemia 降低 arterial oxygen content；代償依賴 increased cardiac output 與 oxygen extraction。`(Marino 5e Ch12)` 多數 hemodynamically stable ICU 病人不需要把 Hb 拉高。

| 情境 | 常見 transfusion threshold |
|---|---|
| Stable non-bleeding ICU anemia | **Hb < 7 g/dL**（restrictive） |
| Cardiac surgery | 可考慮 Hb < 7.5 g/dL |
| Orthopedic surgery / preexisting cardiovascular disease | 常用 **Hb < 8 g/dL** |
| Acute coronary syndrome / active ischemia | 證據較不確定；個別化、避免 severe anemia |
| Active massive hemorrhage | 不要等 Hb；啟動 MTP（早期 Hb 可能假性正常） |

- Stable non-bleeding：**single-unit transfusion → 重新評估**。
- 減少 ICU anemia：減 unnecessary phlebotomy、用 smaller tubes、查 occult bleeding、不為 lab cosmetics 輸血。

> [!warning] 關鍵試驗
> **TRICC（NEJM 1999）**：restrictive（Hb 7）vs liberal（Hb 10），整體 30-day mortality 無差異，restrictive 在較年輕/較不嚴重者甚至較佳 → 確立 restrictive strategy。**TRISS（NEJM 2014）**：septic shock 中 Hb 7 vs 9 threshold，90-day mortality 無差異 → restrictive 同樣適用。

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## 🩺 Platelets & Plasma

Platelet / plasma transfusion 是 **hemostatic therapy，不是把 lab number 修漂亮**。先問：有沒有 bleeding？要不要 invasive procedure？缺的是 platelet count、platelet function、coagulation factors、fibrinogen，還是 anticoagulant reversal？

| 問題 | 處理方向 |
|---|---|
| Isolated thrombocytopenia | 找原因（sepsis、drug、HIT 4Ts、DIC、TMA）；只在 bleeding / 極低 count / procedure threshold 才輸 |
| Elevated INR without bleeding | 避免 reflex FFP（liver disease 的 INR 不能完整代表 bleeding risk，FFP 常只增加 volume） |
| DIC with bleeding | source control + component therapy（依 bleeding 與 labs） |
| Major bleeding | MTP、balanced products、fibrinogen、calcium、warming、source control |

> [!warning] HIT / TTP / HUS 避免 platelet transfusion
> 除非 life-threatening bleeding 或 urgent procedure。Platelet count ≠ platelet function：uremia、antiplatelet drugs、hypothermia、acidosis 都重要。

- **FFP** 適合 active bleeding + clinically important coagulopathy 或 urgent procedure with factor deficiency；不為 mild INR correction routine 使用。
- Major bleeding fibrinogen 低 → cryoprecipitate 或 fibrinogen concentrate。
- Procedure-specific platelet thresholds（neuraxial、neurosurgery、ophthalmic、ECMO cannulation）依 institution（待查證）。

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## 🧪 Massive Transfusion Protocol (MTP)

> [!note] Balanced 1:1:1
> **PROPPR（JAMA 2015）**：trauma 中 plasma:platelet:RBC = **1:1:1 vs 1:1:2**，24h/30d mortality 無顯著差異，但 1:1:1 組 **exsanguination death 較少、更快達成 hemostasis** → 支持 early balanced component therapy。
>
> MTP 成功的關鍵 adjuncts：**calcium**（citrate 結合 → ionized Ca↓）、**temperature**（保溫）、**pH** correction、early **TXA**（trauma）、viscoelastic testing（TEG/ROTEM）if available。忘記 calcium / temperature / pH correction 會讓 MTP 失敗。

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## ⚠️ Transfusion Reactions — TACO vs TRALI

| 特徵 | **TACO**（circulatory overload） | **TRALI**（acute lung injury） |
|---|---|---|
| 機轉 | volume overload / cardiogenic | immune-mediated lung injury |
| 時間 | 輸血中 ~ 6 h 內 | 通常 < 6 h |
| BP | 常 **hypertension** | 常 **hypotension** |
| BNP | 升高 | 正常/不升 |
| 利尿反應 | 有效 | 無效 |
| 處理 | 停輸血、利尿、O₂、坐起 | 停輸血、supportive / lung-protective ventilation |

- 其他反應：acute hemolytic reaction（fever/chills/back pain/hemoglobinuria → 查 DAT、hemolysis labs）、allergic/anaphylaxis、febrile non-hemolytic、infection。
- **Reversal**：warfarin 致命性出血優先 **4-factor PCC + IV vitamin K**；DOAC reversal 依 drug / timing / renal function / assay / formulary（idarucizumab for dabigatran；andexanet / PCC for factor Xa inhibitors）。

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## ⚠️ Clinical Pearls

1. **Stable ICU：Hb < 7 g/dL 是常見 consider-transfusion point，不是自動醫囑**；single-unit then reassess。
2. 🆕 **TRICC + TRISS**：restrictive strategy 在 general ICU 與 septic shock 皆 non-inferior。
3. Active bleeding 由 **protocol + source control** 處理，不靠 Hb（早期 Hb 可假性正常）。
4. 🆕 **PROPPR**：massive bleeding 早期 balanced 1:1:1 勝過 late lab chasing；別忘 calcium / temperature / pH。
5. RBC 可透過 TACO 或 TRALI **惡化 respiratory failure**；low ScvO₂ 不應在評估 cardiac output / SaO₂ / fever / shivering 前自動觸發輸血。
6. Liver disease 的高 INR 不需 reflex FFP；transfuse hemostatic components for bleeding risk, not prettier labs。

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## 🔗 相關筆記

- [[Hematology(HEMA)/blood-transfusion/blood-transfusion_overview|Blood Transfusion]]
- [[Critical care medicine(ICU)/icu-prophylaxis/icu-prophylaxis_overview|ICU Prophylaxis（SUP/VTE）]]
- [[Critical care medicine(ICU)/shock/shock_overview|Shock]]

> 寫完記得到上面這些筆記補一條反向連結指回本篇（雙向）。

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## 📚 Key References

| 類型 | 標題 | 期刊 | 年份 |
|------|------|------|------|
| 🆕 Guideline | AABB — Red Blood Cell Transfusion（Carson JL et al.） | JAMA 2023;330:1892-1902 | 2023 |
| RCT | **TRICC** — Hebert PC et al. Restrictive vs liberal transfusion. **PMID: 9971864** | N Engl J Med 1999;340:409-417 | 1999 |
| RCT | **TRISS** — Holst LB et al. Transfusion in septic shock. **PMID: 25270275** | N Engl J Med 2014;371:1381-1391 | 2014 |
| RCT | **PROPPR** — Holcomb JB et al. 1:1:1 vs 1:1:2 in trauma. **PMID: 25647203** | JAMA 2015;313:471-482 | 2015 |
| Textbook | Marino's The ICU Book 5e — Ch12 Anemia & RBC Transfusion, Ch13 Platelets and Plasma | LWW | 2014 |

> DOI（PubMed）：[AABB 2023](https://doi.org/10.1001/jama.2023.12914) ｜ [TRICC](https://doi.org/10.1056/NEJM199902113400601) ｜ [TRISS](https://doi.org/10.1056/NEJMoa1406617) ｜ [PROPPR](https://doi.org/10.1001/jama.2015.12)

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> 📌 本筆記僅供學習參考，臨床決策請依最新指引及 attending 意見為準。

*筆記建立：2026-06-15 ｜ 來源：AABB 2023 + ICU transfusion RCTs + Marino ICU Book 5e*